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1、糖皮质激素在风湿病中的糖皮质激素在风湿病中的合理应用合理应用南方医科大学中医药学院李 娟 肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症糖皮质激素应用的不良反应糖皮质激素应用的不良反应糖皮质激素类药物风湿病应用的基本原糖皮质激素类药物风湿病应用的基本原则则 糖皮质激素的合理使用糖皮质激素的合理使用 糖皮质激素是糖皮质激素是双刃剑双刃剑l糖皮质激素是糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂；最强大的抗炎药和免疫抑制剂；l临
2、床上应用最多的药物之一；临床上应用最多的药物之一；l正正是是由由于于其其强强大大的的免免疫疫抑抑制制作作用用，在在改改变变病病理理过过程的同时也会导致副作用；程的同时也会导致副作用；l目目前前自自身身免免疫疫性性疾疾病病患患者者生生存存期期明明显显延延长长，只只有有少少数数患患者者死死于于原原发发病病，而而多多数数死死于于长长期期、大大剂剂量量药物使用后的并发症其中包括药物使用后的并发症其中包括糖皮质激素。糖皮质激素。生理生理: HPA 轴轴下丘脑下丘脑（H） - 垂体垂体（P） - 肾上腺轴肾上腺轴（A）垂体垂体下丘脑下丘脑蝶鞍下丘脑垂体视交叉生理生理HPA 轴轴刺激和刺激和GCS的合成和分
3、泌由的合成和分泌由ACTH直接控制直接控制ACTH 的分泌由的分泌由CRF调节调节刺激和刺激和 夜间节律夜间节律ACTH 按照一定的节律产生按照一定的节律产生 光强度光强度皮肤温度皮肤温度应急应急焦虑焦虑疾病疾病手术手术突发事件突发事件工作负荷工作负荷 ACTH的产生被加强的产生被加强 生理 HPA 轴糖皮质激素糖皮质激素生理作用生理作用 提高行为兴奋及欣快感提高行为兴奋及欣快感 血糖升高，肝糖原合成增加血糖升高，肝糖原合成增加 引起胰岛素抵抗引起胰岛素抵抗 抑制甲状腺功能抑制甲状腺功能 抑制生殖功能及其激素的合成抑制生殖功能及其激素的合成 促进肌肉分解作用促进肌肉分解作用 提高各种解毒酶的活
4、力提高各种解毒酶的活力 延缓创口愈合延缓创口愈合 抑制急性炎症抑制急性炎症 抑制抑制I型免疫应答型免疫应答(即细胞介导迟发性过敏型即细胞介导迟发性过敏型)糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用抗炎作用抗炎作用免疫抑制作用免疫抑制作用抗毒作用抗毒作用抗休克作用抗休克作用抗炎作用抗炎作用 膜磷脂花生四烯酸磷脂酶磷脂酶A A2 2甲强龙甲强龙脂氧化酶脂氧化酶环氧化酶环氧化酶白三烯白三烯前列腺素前列腺素 NSAIDNSAIDs sCOX ICOX ICOX IICOX II保护性保护性 PGPG致炎症致炎症PGPG糖皮质激素作为糖皮质激素作为抗炎抗炎药物药物下调促炎因子：下调促炎因子：IL-1、IL
5、-1淋巴毒素淋巴毒素IL-8IFN-、IFN-Mcp24上调抑制促炎因子：上调抑制促炎因子：vTGF-vIL-10、IL-10RvIL-1R 抑制炎症抑制炎症糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制免疫抑制抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化调节淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别干扰和阻断淋巴细胞的识别阻碍补体成分附于细胞表面阻碍补体成分附于细胞表面抑制炎症因子的生成抑制炎症因子的生成抑制抗体反应抑制抗体反应糖皮质激素类药物适应证糖皮质激素类药物适应证自身免疫性疾病自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合系统性红斑狼
6、疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病征、多发性肌病/ /皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗最基本治疗自身免疫相关性疾病自身免疫相关性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病和淀粉样变间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病和淀粉样变等疾病等疾病过敏性疾病过敏性疾病 急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎/ /枯草热、枯草热、花粉症、血清病、
7、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等以及过敏性休克等肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证器官移植排异反应器官移植排异反应异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗严重感染或炎性反应严重感染或炎性反应严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，
8、进行辅助治疗治疗病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征(SARS)(SARS)，作为辅助治疗，作为辅助治疗感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，都要注意严格掌握适应证都要注意严格掌握适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证预防某些炎性反应后遗症预防某些炎性反应后遗症早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等如组织粘连、瘢痕挛缩等抗休
9、克抗休克广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可补充性应用肾上腺糖皮质激素类药物治疗可补充性应用肾上腺糖皮质激素类药物治疗血液系统疾病血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生及再生障碍性贫血、粒细胞减少症等障碍性贫血、粒细胞减少症等作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证眼病眼病虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特虹膜炎、角膜炎、
10、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎异性眼炎皮肤疾病皮肤疾病重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮肤疾患皮肤疾患肾脏疾病肾脏疾病新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等其他疾病其他疾病结节病、脑水肿、高钙血症、溃疡性结肠炎、结节病、脑水肿、高钙血症、溃疡性结肠炎、特发性肺纤维化等；特发性肺纤维化等；局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等肾上腺糖皮质激素类药物使用肾上腺糖皮质激素类药物使用慎用慎用库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良患者及手术后患者不宜使用
11、不良患者及手术后患者不宜使用肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染感染性疾患必须与
12、有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用患者慎用长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用肾上腺糖皮质激素类药物使用肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌禁忌对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。血压、严重糖尿病者应禁用。如必须用肾上腺糖皮质激素类药
13、物才能控制疾病挽救如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。肾上腺糖皮质激素类药物。应用糖皮质激素的风湿性疾病应用糖皮质激素的风湿性疾病系统性红斑狼疮、多肌炎皮肌炎、血管炎、系统性红斑狼疮、多肌炎皮肌炎、血管炎、Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎、风湿性多肌肉芽肿、结节性多动脉炎、风湿性多肌痛等。痛等。 类风湿关节炎、赖特综合征、风湿热等常规治疗类风湿关节炎、赖特综合征、风湿热等常规
14、治疗无效或伴有脏器损伤时；干燥综合征并间质性肺无效或伴有脏器损伤时；干燥综合征并间质性肺炎，或胆汁性肝硬化；硬皮病并嗜酸性筋膜炎炎，或胆汁性肝硬化；硬皮病并嗜酸性筋膜炎;成成人人StiIl病、儿童慢性关节炎等。病、儿童慢性关节炎等。糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗风湿性疾病风湿性疾病糖皮质激素是最有效的抗炎药物糖皮质激素是最有效的抗炎药物 急性期治疗急性期治疗- -短期内大剂量糖皮质激素治疗短期内大剂量糖皮质激素治疗 慢性期治疗慢性期治疗- -小剂量糖皮质激素长期维持小剂量糖皮质激素长期维持它们的快速作用使之成为它们的快速作用使之成为DMARDsDMARDs起效前的桥梁起效前的桥梁药物药物对于关节
15、外病变（如血管炎，巩膜炎）往往需对于关节外病变（如血管炎，巩膜炎）往往需要大剂量的糖皮质激素要大剂量的糖皮质激素此时需要更多关注一些预防措施，如二磷酸酯此时需要更多关注一些预防措施，如二磷酸酯对骨质疏松的预防对骨质疏松的预防ODell JR. Rheumatoid arthritis. Goldman L , ODell JR. Rheumatoid arthritis. Goldman L , AusielloAusiello D, eds. In: D, eds. In: Cecil Textbook Cecil Textbook of Medicine.of Medicine. 22 2
16、2ndnd ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 2004:1644-1653. ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 2004:1644-1653.小剂量：小剂量： 强的松强的松7.5mgd-1以下以下 中剂量：中剂量： 强的松强的松7.5mgd-1-30mgd-1 大剂量：大剂量： 强的松大于强的松大于30mgd-1 冲击疗法：冲击疗法： 甲基强的松龙甲基强的松龙1gd-1， 静脉滴注，连用静脉滴注，连用3天天 维持治疗量：维持治疗量： 强的松强的松10mgd-1以下以下 糖皮质激素的用量糖皮质激素的用量甲泼甲泼尼龙大
17、剂量静脉冲击疗法尼龙大剂量静脉冲击疗法(IVMP(IVMP)一般使用甲基强的松龙一般使用甲基强的松龙(MEP)MEP 1g/d3d，临床反应可持续，临床反应可持续4-12周周短期内短期内(3-5天天)大剂量大剂量(每日每日10-20mg/kg或或500-1,000mg)应用甲泼尼龙迅速控制病情恶化的一种静脉应用甲泼尼龙迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法。给药方法。静脉冲击静脉冲击(IV)MEP(IV)MEP适应证适应证适用于有器官和适用于有器官和/或危及生命临床表现的或危及生命临床表现的SLE如：如：神经精神狼疮神经精神狼疮肺出血肺出血严重血液疾患严重血液疾患心肌病变心肌病变血管炎血管炎急性肾
18、功能损害等急性肾功能损害等 静脉冲击静脉冲击(IV)MEP(IV)MEP适应证适应证风湿性疾病只有在危重或难治性的情况风湿性疾病只有在危重或难治性的情况下才选用下才选用大剂量糖皮质激素冲击疗法。大剂量糖皮质激素冲击疗法。大多数为感染大多数为感染低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大标准用法标准用法1g/d3d可引起严重感染并发症可引起严重感染并发症MEPMEP（IVIV）出现的不良反应）出现的不良反应糖皮质激素剂量方案糖皮质激素剂量方案治疗疾病突发治疗疾病突发; ; 然后逐渐减少然后逐渐减少剂量剂量 以减轻副作用和撤退性以减轻副作用和撤退性保护保护大剂量静
19、脉皮质类固醇准大剂量静脉皮质类固醇准备后口服小剂量皮质类固备后口服小剂量皮质类固醇醇阶梯治疗阶梯治疗一种有限的治疗方法，可控制严重一种有限的治疗方法，可控制严重的炎症性疾病，而副作用明显下降的炎症性疾病，而副作用明显下降短期超大剂量治疗短期超大剂量治疗 (例如例如 3天天)激素冲击激素冲击再次设定炎症恒温器，允许其他药再次设定炎症恒温器，允许其他药物可以在长时间的活动潜伏期保持物可以在长时间的活动潜伏期保持有效有效小剂量皮质类固醇小剂量皮质类固醇过渡治疗过渡治疗持续控制疾病并对持续控制疾病并对 下丘脑下丘脑-垂垂体体-肾上腺皮质功能轴副作用肾上腺皮质功能轴副作用最小最小治疗日剂量加倍，非治疗治
20、疗日剂量加倍，非治疗日剂量为日剂量为0 0，依次间隔，依次间隔隔天治疗隔天治疗快速控制炎症，保护组织快速控制炎症，保护组织损伤损伤每天每天1-3次大剂量治疗；一次大剂量治疗；一旦疾病控制，剂量逐渐减旦疾病控制，剂量逐渐减至每日单次剂量至每日单次剂量大剂量激素大剂量激素治疗目标治疗目标描述描述方案类型方案类型皮质激素的作用强度与下丘脑皮质激素的作用强度与下丘脑垂体轴受抑垂体轴受抑制的时间有相互关联，现将其抑制作用强度制的时间有相互关联，现将其抑制作用强度由弱到强由弱到强排列如下：排列如下： 间歇性口服间歇性口服 隔日给药隔日给药 早晨一次口服早晨一次口服 间歇性静脉给药间歇性静脉给药 日数次口服
21、日数次口服糖皮质激素用药特点糖皮质激素用药特点8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM皮质醇波动曲线皮质醇波动曲线Avec MP隔天隔天Avec地塞米松地塞米松正常正常Demi-vie biol.12 - 36 hDemi-vie biol.36 - 54 h药物名称药物名称抗炎强度抗炎强度水钠潴留强度水钠潴留强度等效剂量等效剂量(mg)短效糖皮质激素短效糖皮质激素( t1/2 36h )地塞米松地塞米松20-3000.75倍他米松倍他米松25-3000.6糖皮质激素糖盐代谢作用糖皮质激素糖盐代谢作用皮质激素皮质激素抗炎症能力抗炎症能力相似剂
22、量相似剂量对对HPA轴的轴的抑制作用抑制作用氢化考的松氢化考的松1201强的松强的松3.554强的松龙强的松龙454甲强龙甲强龙545氟羟强的松龙氟羟强的松龙545贝他米松贝他米松250.8050地塞米松地塞米松25-300.75 - 0.8050药药 理理肾上腺皮质激素过量！肾上腺皮质激素过量！抑制成骨细胞的骨钙蛋抑制成骨细胞的骨钙蛋白转录白转录诱导成骨细胞凋亡诱导成骨细胞凋亡增加破骨细胞活性增加破骨细胞活性骨质疏松、坏死骨质疏松、坏死GCs主要副作用主要副作用 (1)骨骼改变骨骼改变GCs主要副作用主要副作用 (2)心血管系统心血管系统钠潴留，血容量增加钠潴留，血容量增加血管壁对血管紧张素
23、血管壁对血管紧张素和和儿茶酚胺反应增加儿茶酚胺反应增加高血压高血压GCs主要副作用主要副作用 (3) 糖尿病糖尿病促进肝糖异生促进肝糖异生蛋白质与脂肪分解蛋白质与脂肪分解血糖、血脂升高血糖、血脂升高GCs主要副作用主要副作用(4) 免疫抑制免疫抑制淋巴细胞具有淋巴细胞具有GCs高亲和力受体高亲和力受体GR, GC与与GR结合后激活核酸内切酶，结合后激活核酸内切酶， DNA断裂，淋巴细胞溶解断裂，淋巴细胞溶解广泛抑制细胞因子和抗体合成广泛抑制细胞因子和抗体合成嗜酸细胞凋亡嗜酸细胞凋亡GCs主要副作用主要副作用(5)消化道出血消化道出血GCs 抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡抑制细胞因子和胶原合成
24、，原有溃疡不愈、加重不愈、加重;GCs 促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造成大出血可造成大出血GCsGCs引起的副作用与服用剂量的关系引起的副作用与服用剂量的关系 Pinar Ce等於等於2006年观察了年观察了33例多发性硬化的患者，例多发性硬化的患者，他们在两年中服用了他们在两年中服用了10g以上的甲泼尼龙，以上的甲泼尼龙，5例例（15.5%）发生了骨坏死。对照组未接受）发生了骨坏死。对照组未接受GC的的27例例MS患者无一例发生骨坏死。患者无一例发生骨坏死。 (Eur J Neurology, 2006: 13(8): 857-61)GCsGCs引起
25、的副作用与服用剂量的关系引起的副作用与服用剂量的关系据英国据英国Panoulas等报告：在等报告：在400例例RA患者中患者中,有高血压者有高血压者282例，例，占占70.5%. 其中：其中： 281例未曾服用或服用例未曾服用或服用GC少于少于3个月者，个月者，189例（例（67.3%）患有）患有高血高血压。 58例例 每日服用每日服用 Prednisolone 7.5mg/日、持续日、持续6个月以上者个月以上者, 41例（例（70.7%）发生高血压；）发生高血压；而而59例每日服用例每日服用 Prednisolone 7.5mg/日、持日、持续6个月以上者个月以上者50例（例（84.7%）
26、发生高血生高血压。 (Rheumatology, 2008 47(1): 72-75) 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 中小剂量中小剂量(强的松强的松5-10mg/d或美卓乐或美卓乐4-28mg/d): 改善改善SLE的一般症状、关节炎、浆膜炎、皮肤病变等的一般症状、关节炎、浆膜炎、皮肤病变等 大剂量冲击大剂量冲击(甲强龙甲强龙500-1000mg/d,3-5d): 多系统严重受累或出现严重的肾炎、脑病、血液系统异常多系统严重受累或出现严重的肾炎、脑病、血液系统异常 局部使用局部使用: 皮肤病损、关节腔注射皮肤病损、关节腔注射糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮对于幼年型对于
27、幼年型SLESLE，联合治疗比强的松单药治疗更有效联合治疗比强的松单药治疗更有效对于严重的幼年型对于严重的幼年型SLE (JOSLE)患者，甲泼尼龙患者，甲泼尼龙(MP)和环磷和环磷酰胺酰胺(CTX)联合治疗优于强的松治疗联合治疗优于强的松治疗30例患者例患者 (女性占女性占90% ；平均年龄；平均年龄123 岁岁)治疗组治疗组:MP+CTX间断静脉冲击间断静脉冲击 (n=18)MP静脉冲击，继用强的松和雷公藤多甙静脉冲击，继用强的松和雷公藤多甙(n=7)强的松单独使用强的松单独使用 (n=5)甲泼尼龙加环磷酰胺冲击治疗或在甲基强的松龙冲击后甲泼尼龙加环磷酰胺冲击治疗或在甲基强的松龙冲击后继以
28、强的松和雷公藤多甙比单用强的松的预后更好继以强的松和雷公藤多甙比单用强的松的预后更好HuHu J, Li CW, Zhang X, Pi SH, Zhao JS, Chen XY, Liu Y. J, Li CW, Zhang X, Pi SH, Zhao JS, Chen XY, Liu Y. ZhonghuaZhonghua ErEr KeKe ZaZa ZhiZhi. 2003;41:430-434. MP, . 2003;41:430-434. MP, methylprednisolonemethylprednisolone; CPA, ; CPA, cyclophosphamidec
29、yclophosphamide; IV, intravenous; TWHF, ; IV, intravenous; TWHF, tripterygiumtripterygium wilfordiiwilfordii hook. hook.类风湿 关节炎小剂量GC作为二线药物 特发性肌炎激素作为首选,起始剂量为强的松起始剂量为强的松1mg/kg或美卓乐或美卓乐0.8mg/kg复发性 多软骨炎激素用于重症患者,起始剂量为强的松起始剂量为强的松30-60mg或美卓乐或美卓乐24-48mg上述疾病处于危重期时上述疾病处于危重期时,可给予甲强龙冲击治疗可给予甲强龙冲击治疗应用糖皮质激素的风湿性疾病应用
30、糖皮质激素的风湿性疾病系统性血管炎系统性血管炎1.重症血管炎如重症血管炎如WG:激素为治疗基础激素为治疗基础, 强的松强的松1-2mg/kg或美卓乐或美卓乐0.8-1.6mg/kg2.风湿性多肌痛、巨细胞动脉炎风湿性多肌痛、巨细胞动脉炎: 激素有明显疗效激素有明显疗效3.大动脉炎大动脉炎:激素首选激素首选, 强的松强的松40-60mg/d或美卓乐或美卓乐32-48mg/d开始开始血清阴性脊柱血清阴性脊柱 关节病关节病炎性活动性关节腔内注射炎性活动性关节腔内注射全身应用激素对有全身炎性活动患者有效全身应用激素对有全身炎性活动患者有效疾病处于危重期时疾病处于危重期时,可给予甲强龙冲击治疗可给予甲强
31、龙冲击治疗应用糖皮质激素的风湿性疾病应用糖皮质激素的风湿性疾病糖皮质激素临床应用注意糖皮质激素临床应用注意l针对不同疾病采用不同剂量；针对不同疾病采用不同剂量；l病情平稳后应用维持量维持；病情平稳后应用维持量维持；l因人而异寻找最低的维持量因人而异寻找最低的维持量,以避免医源性肾以避免医源性肾上腺皮质功能亢进或不全上腺皮质功能亢进或不全.l逐渐减药，防止反跳逐渐减药，防止反跳.l强烈的应激反应强烈的应激反应-必要时加药必要时加药.l激素用量过大，不易减撤应及早联合用药激素用量过大，不易减撤应及早联合用药(免免疫抑制剂疫抑制剂).l低钠、高钾饮食，补蛋白质低钠、高钾饮食，补蛋白质.lVitD2
32、5,000 U及补钙及补钙.l防感染防感染.中药与中药与GCs的相互的相互作用作用治疗初期治疗初期- -协同作用协同作用针对本病辨证施治针对本病辨证施治; ;如如RARA风寒湿热、夹瘀风寒湿热、夹瘀 ；SLESLE初期多以清热解毒、凉血消斑为主初期多以清热解毒、凉血消斑为主粘膜净、五味消毒饮、犀角地黄汤粘膜净、五味消毒饮、犀角地黄汤中药与中药与GCs的相互的相互作用作用治疗中期治疗中期- -增效、减付作用增效、减付作用本病辨证施治本病辨证施治; ;补肾健脾活血补肾健脾活血 ；小小四四五五汤汤、四四四四五五汤汤、参参苓苓白白术术散散、五五苓苓散散、肾气丸等肾气丸等中药与中药与GCs的相互的相互作
33、用作用治疗晚期治疗晚期- -减副作用减副作用大剂量补肾健脾活血大剂量补肾健脾活血; ;小小四四五五汤汤、泽泽泻泻汤汤、地地黄黄汤汤类类、参参精精固固本本丸丸、 左左右右归归丸丸、金金匮匮肾肾气气丸丸、复复方方丹丹参参滴滴丸丸、丹丹七片等七片等 ；狗狗脊脊、菟菟丝丝子子、淫淫羊羊藿藿、肉肉苁苁蓉蓉、土土鳖鳖虫虫、泽泻等泽泻等抑制自身糖皮质激素抑制自身糖皮质激素的分泌的分泌1Cushing 征征 2感染感染1骨质疏松骨质疏松1，2无菌性骨坏死无菌性骨坏死 2消化道溃疡消化道溃疡1眼部病变眼部病变 ，如白内障，青，如白内障，青光眼光眼1，2 高血压高血压1，2高血糖高血糖1脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱1
34、，2肌病肌病1，2精神异常精神异常1，2针对激素副作用配合中医中药治疗,可以明显减轻不可以明显减轻不良反应良反应1.1.LaanLaan RF, Jansen TL, van Riel PL. RF, Jansen TL, van Riel PL. Rheumatology (Oxford).Rheumatology (Oxford). 1999;38:6-12. 1999;38:6-12.2.2.van van VollenhovenVollenhoven RF. RF. PostgradPostgrad Med Med. 1998;103:137-142. 1998;103:137-142
35、.针对糖皮质激素副作用针对糖皮质激素副作用首始治疗阶段首始治疗阶段激素为阳刚之品，多会导激素为阳刚之品，多会导致阴虚阳亢致阴虚阳亢当滋阴降火，用黄柏、知当滋阴降火，用黄柏、知母、生地、丹皮、甘草、母、生地、丹皮、甘草、旱莲草、太子参、女贞子旱莲草、太子参、女贞子等滋阴清热之药可缓解激等滋阴清热之药可缓解激素带来的口干、汗多、痤素带来的口干、汗多、痤疮；疮； 激素减量治疗阶段激素减量治疗阶段多伴有气阴两虚多伴有气阴两虚当加用滋阴补肾，生地、当加用滋阴补肾，生地、山萸肉、丹皮、茯苓、党山萸肉、丹皮、茯苓、党参、黄芪、补骨脂，有助参、黄芪、补骨脂，有助于减少机体对激素的依赖，于减少机体对激素的依赖，
36、防止症状反跳；防止症状反跳； 激素联合中药治疗激素联合中药治疗MCNS 激素维持阶段激素维持阶段由激素所致的阴虚火旺之证以大为减少，由激素所致的阴虚火旺之证以大为减少，为防止复发，当重益气固表，黄芪、防为防止复发，当重益气固表，黄芪、防风、甘草可补气固表，防止风风、甘草可补气固表，防止风 邪外侵，预防感冒，减少复发。邪外侵，预防感冒，减少复发。 激素联合中药治疗激素联合中药治疗MCNS 使用环磷酰胺时使用环磷酰胺时配伍黄芪、当归、肉配伍黄芪、当归、肉苁蓉、何首乌等益气苁蓉、何首乌等益气生血之品生血之品;可预防和治疗骨髓抑可预防和治疗骨髓抑制造成的白细胞减少制造成的白细胞减少症。症。使用免疫抑制剂使用免疫抑制剂全过程加入活血化瘀全过程加入活血化瘀中药，改善高凝状态，中药，改善高凝状态，防止血栓形成。防止血栓形成。伍以丹参、桃仁、红伍以丹参、桃仁、红花、川芎、地龙、三花、川芎、地龙、三七、水蛭、全蝎中二七、水蛭、全蝎中二三味。三味。激素联合中药治疗激素联合中药治疗MCNS
