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1、房颤介入治疗的护理新进展及临床经验分享房颤介入治疗的护理新进展及临床经验分享范雪华范雪华2014-9-27房颤的定义一类快频率的心律失常P波消失，代之以f波f波的频率通常在350-600次/分，大小、形态各不相同听诊心律绝对不齐(但心室率快时有时难以分辨)，心音强弱不等临床最常见的心律失常正常人群发病率0.152.3%，成人4%2004年流行病学调查：中国房颤发生率0.77% 发达国家房颤发生率1.1% 房颤的流行病学发病率随年龄增加而增高25-35 岁人群 90%90% 栓子来源于 左心耳4. 4. 房颤导致的卒中更易致残5. 5. 卒中卒中 是造成残疾残疾 首要原因首要原因6. 6. 卒中
2、卒中 是房颤患者死亡死亡 第三位原因第三位原因华法林华法林 治疗房颤治疗房颤 存在的挑战存在的挑战: : 华法林存在的缺陷法林存在的缺陷 1. 1. 狭窄的治狭窄的治疗窗窗 （INR 2-3INR 2-3） 2. 2. 有效性受到多种食物、有效性受到多种食物、药物影响物影响 3. 3. 需要需要频繁的繁的调整整剂量和量和监控控 主要并主要并发症症 1. 1. 主要出血主要出血事件事件 占占到到16%16%2 2 2. 2. 华法林相关出血法林相关出血 增加增加 住院死亡住院死亡率、致死性残疾率、致死性残疾 90%90%3 3应该使用华法林的房颤患者未使用使用1INR2-3达标时间未达标3达标1
3、 circulation 2007;116 2 Arch Intern Med 2007;167 (13) 3 NEJM 2009;361(12) 14左心耳封左心耳封堵术堵术 LAAO: Left Atrial Appendage Occlusion左心耳左心耳 解剖解剖： 3点钟方向、成人大拇指大小适应症适应症 1. 非瓣膜型房颤患者， 年龄18岁 2. 需要抗凝治疗 （CHADS21） 3. 不适合长期使用华法林（出血倾向、过敏、依从差）禁忌症禁忌症 1. 风湿性、退行性、先心及严重的瓣膜疾病导致的房颤 2. TEE：左房内存在附壁血栓 3. 须长期服用华法林抗凝 4. 有症状的颈动脉狭
4、窄（50%） 5. 急性心梗或不稳定心绞痛或近期心梗30天 6. 中风或TIA30天 7. 存在其他不适合导管介入的情况15左心耳左心耳封堵器封堵器-PLAATOPLAATO 第一代，因存在 残余分流 风险于2009年停产ACPACP：AmplatzerAmplatzerTMTM Cardiac PlugCardiac Plug 用于ASD，非LAAO特制，没有固定装置 9-13F 推送鞘， 不可完全回收WATCHMANWATCHMANTMTM devicedevice 仅用于封堵较深、圆形、单叶的左心耳 急剧扩张，影响周边结构 14F 推送鞘 有残余分流机会 不可以回收WaveCrestWa
5、veCrest device device 仅用于封堵较深、圆形的左心耳 不可完全回收 15F 推送鞘，有残余分流机会16左心耳封堵器-LAmbreTMDevice输送鞘管输送鞘管扩张器扩张器装载器装载器 输送钢缆输送钢缆LAmbre 封堵器封堵器封堵器封堵器输送器输送器封堵盘封堵盘固定伞固定伞/盘盘12阻流膜阻流膜1.1.两部分两部分结构设计，固定盘固定在心耳内，密封盘盖住心耳口部。结构设计，固定盘固定在心耳内，密封盘盖住心耳口部。2.2.固定盘的特殊设计允许其适应大多数心耳的解剖结构，固定牢靠，同时允许固定盘的特殊设计允许其适应大多数心耳的解剖结构，固定牢靠，同时允许完全回收完全回收。3.
6、3.密封盘和固定盘互相制约的机制，保证密封盘与心耳口部紧密贴合。密封盘和固定盘互相制约的机制，保证密封盘与心耳口部紧密贴合。4.4.密封盘为扁平设计，保证密封盘为扁平设计，保证远期低血栓缘性。远期低血栓缘性。5.5.容易操控，精确定位。容易操控，精确定位。左心耳封堵器-LAmbreTMDevice产品规格D(mm)D1(mm)输送器规格LT-LAA-162216228F-900LT-LAA-18241824LT-LAA-20262026LT-LAA-222822289F-900LT-LAA-24302430LT-LAA-26322632LT-LAA-28342834LT-LAA-3036303
7、610F-900LT-LAA-32363236LT-LAA-34383438LT-LAA-36403640产品规格D(mm)D1(mm)输送器规格LT-LAA-163016309F-900LT-LAA-18321832LT-LAA-20322032LT-LAA-22342234LT-LAA-2436243610F-900LT-LAA-26382638左心耳封堵器-LAmbreTMDeviceLAmbreLAmbreTMTM准确定位和释放准确定位和释放1.1.输送鞘管不必送鞘管不必放入心耳放入心耳过深。深。2.2.固定固定盘脚以脚以滚动模式到达固定模式到达固定区。区。左心耳封堵演示图左心耳封堵演
8、示图中国中国注册临床注册临床研究研究- -研究方案研究方案概况概况 组长单位：武汉大学人民医院 黄从新 院士 参与中心：约14家(竞争入组) 受试者例数：154例 总研究时间：18个月（6个月入选+12个月随访） 研究启动时间：2014年3月中国中国注册临床注册临床研究研究-参与单位参与单位From From 全国项目进展报告第五期，全国项目进展报告第五期，2014-7-312014-7-31实际共完成实际共完成5454例例，其中，其中5353例纳入研例纳入研究，截至究，截至2014-9-92014-9-9术前资料术前资料连续入选患者连续入选患者5454例例（4 4月月1717日日-8-8月月
9、1818日）：日）：永久性房颤 n=32、持续房颤 n=13、阵发房颤 n=8，左房源性房扑 n=1年龄年龄72.79.1472.79.14岁，最低岁，最低5252岁，最高岁，最高8686岁岁, 75 n=25, 75 n=25，6565岁岁 n=44n=442424例男性，例男性，3030例女性例女性CHADS2: CHADS2: 2.91.14, CHA2DS2-VASC: , CHA2DS2-VASC: 4.21.39, , HAS-BLED HAS-BLED 3.31.01CHF n=4，高血压 n=41，糖尿病 n=7，既往卒中或TIA病史 n=37INR INR 1.30.67，达
10、标（，达标（2-32-3）仅）仅 n=6术术前前TTETTE提示提示LVEF 628.2%，最低37%，无重度及以上瓣膜反流术前术前TEETEE提示提示LA后前径48.86.63mm，LAA分叶2.10.7叶，最大开口内径20.23.55mm手术资料手术资料5454例封堵器全部植入成功，成功例封堵器全部植入成功，成功5353例例 （定义：残余分流（定义：残余分流3mm3mm） TEE即刻测定：无残余分流 39例，微量残余（1mm） 4例，轻微残余（3mm）6例 中度残余4mm 1例平均释放平均释放次数次数 2.21.51，平均回收平均回收次数次数 1.21.5125例 一次释放即成功，9例回收
11、一次，8例回收两次，7例回收三次， 3例回收四次， 1例回收七次术中更换器械术中更换器械5例例10次次手术平均用手术平均用时时67.118分钟分钟，进鞘，进鞘- -出鞘平均用出鞘平均用时时42.616.61分钟。分钟。封堵器系统支撑力、显影性、稳定性、定位精确性及操作灵活性均封堵器系统支撑力、显影性、稳定性、定位精确性及操作灵活性均满意满意术术中造影剂（碘克沙醇）中造影剂（碘克沙醇） 8529mlml封堵封堵盘：盘： 32.73.63mm，固定伞固定伞 26.64.03mm推送鞘：推送鞘：10F 4310F 43例，例， 9F 119F 11例例术后至出院术后至出院3.81.473.81.47
12、天天54例已出院 （100%）1个月的随访（TTE、EKG）：截至2014-9-8 45/48（93.8%）3个月随访（TEE、TTE、EKG） ：截至2014-9-8 22/26（84.6%）主要事件：主要事件：缺血性脑卒中(n=0)LAA封堵成功率 (术后即刻53/54, 1月随访45/45, 3月随访22/22)器械移位/器械相关性栓塞/返流 (n=0)严重不良事件（严重不良事件（SAESAE）：非器械相关性再次住院 10例股动脉穿刺部位不分血栓 1例股动-静脉瘘 1例输血（穿刺部位出血、TEE食道出血）2例4次不良不良事件（事件（SAESAE）：少量心包积液 7例术后心肌酶升高18例肝
13、酶升高 6例误穿股动脉2例。术后随访术后随访术前24小时经食道心房超声检查排除左心房左心耳血栓完善各项辅助检查术前24小时停用低分子肝素术前48小时口服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg术前禁饮食水6-8小时右侧腹股沟区手术野备皮建立静脉通路围手术期护理围手术期护理术前护理术前护理围手术期护理围手术期护理心理护理心理护理侵入性操作，易产生焦虑、恐惧等不良情绪用通俗易懂的语言向患者及家属讲解相关知识，手术方法，治疗目的及安全性，使患者对手术过程有一定的了解，以缓解患者紧张、焦虑的情绪，从而使患者心理处于接受手术的最佳状态。28 围手术期护理围手术期护理 全麻下作股静脉插管 静脉推注肝素成人2
14、500-3000u，术中维持APTT在250s 植入食道心脏超声（TEE）探头，术中全程监控 穿刺桡动脉（左侧），行有创血压监测 穿刺股静脉（右侧），导丝导管配合进入右心房 TEE监测下，穿侧房间隔卵圆窝，进入左房。换用猪尾巴导管进入左心耳 行左心耳造影， 根据左心耳造影和TEE，选择合适型号的左心耳封堵器 将左心耳封堵器送至左心耳，在左心耳造影，透视及TEE监视下观察封堵 器位置、有无分流和残余漏道。随后释放封堵器 撤去长鞘及导管后压迫止血 苏醒后结束手术手术过程手术过程29围手术期护理围手术期护理密切心电、血压、呼吸、血氧饱和度的监测全麻病人术中管理 术中并发症的观察：传导阻滞、心脏压塞、
15、心肌穿孔术中护理术中护理30 围手术期护理围手术期护理术后患者清醒后返回普通病房术后持续心电、血压监测24小时术后抗凝48小时出院时复查心超术后伤口观察与护理并发症的观察和护理：出血、心脏压塞、卒中、 穿刺相关并发症术后护理术后护理围手术期护理围手术期护理遵医嘱使用阿司匹林和氯吡格雷至少3个月术后1，3, 6, 12个月到门诊随访：心电图、心超出院随访出院随访32典型病例61岁，女性，因“反复心悸1年余，再发8月”入院1年前，在我院初诊”房颤”，植入永久起搏器术后予华法林抗凝，服用不规律，INR未按医嘱监测高血压病10余年，155/90mmHg，“珍菊降压片”1年前“脑梗”史1次，现左下肢活动
16、不利既往曾诊断“心尖肥厚型心肌病”否认吸烟否认其他血管疾病、糖尿病史体检无特殊心电图:房颤律，心室起搏实验室检查：心肌标志物：CK-MB, ng/ml 1.27 超敏肌钙蛋白，ng/ml 0.085 (0.014 正常) INR 1.27血常规肝肾功能电解质血凝血脂未发现异常33术前经胸超声心动图TTE左房内径48mm左室后壁10-13mm，以心尖部为著LVEF=58%，二尖瓣轻度反流术前经食道超声心动图TEE心房增大（后前径55mm）左心耳呈单叶，开口内径22mm，深度37mm二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻微反流诊断心律失常（心房颤动，起搏器术后）心功能I级（NYHA）心尖肥厚型心肌病高血压（1级高危）脑梗后CHADS2评分：3分分CHA2-DS2-VASC评分：4分分处理 LAAO1.术后TEE测定残余分流，残余分流直径1mm，为III，提示封堵成功2.手术用时90min，造影剂约60ml，展开1次，回收0次，无并发症3.术后常规双联抗血小板三个月后，单抗长久Take-homemessage小小结结左心耳封堵防治房颤的心源性栓子是介入心脏病学研究的最新技术。技术本身相对复杂，需要穿刺房间隔，操作者需要严格的培训。尚需更多的样本来证实左心耳封堵技术的可靠性和安全性。有效的围手术期护理能提高手术的成功率。谢谢聆听！
