《外科感染内部》课件

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1、外外 科科 感感 染染Surgical Infection 第一节 概 论2 外科感染在外科领域中最常见外科感染在外科领域中最常见, , 占所有占所有外科疾病（外科疾病（Injury tumor infection Injury tumor infection malformation malformation ）的的1/31/31/2 1/2 。外科感染外科感染-概念概念感染感染：微生物：微生物入侵入侵机体，机体，滞留滞留与与繁殖繁殖，并引起局部和并引起局部和/或全身或全身炎症反应炎症反应的过程。的过程。外科感染外科感染：是指需要：是指需要外科治疗外科治疗的感染，的感染，也包括也包括创伤创伤

2、、手术手术、烧伤烧伤、器械检查器械检查等等并发的感染。并发的感染。4常为多种细菌的混合感染常为多种细菌的混合感染常为多种细菌的混合感染常为多种细菌的混合感染局部症状明显局部症状明显局部症状明显局部症状明显多多多多为为为为器器器器质质质质性性性性病病病病变变变变，常常常常有有有有组组组组织织织织化化化化脓脓脓脓坏坏坏坏死死死死，而而而而需需需需外科处理外科处理外科处理外科处理 外科感染的外科感染的特点特点5一、一、一、一、外科感染的外科感染的外科感染的外科感染的分类分类分类分类( (classificationclassification）( (一一) )按病菌种类和病变性质分类：按病菌种类和病

3、变性质分类：n n非特异性感染非特异性感染(nonspecific infection)：又称一般感染或化脓性感染。又称一般感染或化脓性感染。又称一般感染或化脓性感染。又称一般感染或化脓性感染。如：疖、痈、阑尾炎等。如：疖、痈、阑尾炎等。如：疖、痈、阑尾炎等。如：疖、痈、阑尾炎等。常见的致病菌有：常见的致病菌有：常见的致病菌有：常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。变形杆菌等。变形杆菌等。变形杆菌等。n n特特异异性性感感染染(specific infe

4、ction)：是是是是指指指指某某某某种种种种感感感感染染染染性性性性疾疾疾疾病病病病只只只只能能能能由由由由某某某某种种种种致致致致病病病病菌菌菌菌引引引引起起起起。如：破伤风、结核病、如：破伤风、结核病、如：破伤风、结核病、如：破伤风、结核病、气性坏疽气性坏疽等等等等。 6（二）按（二）按（二）按（二）按病程长短分类：病程长短分类：病程长短分类：病程长短分类：急性感染（病程急性感染（病程3 3周以内）周以内）慢性感染（病程超过慢性感染（病程超过2 2个月）个月）亚急性感染（病程介于前二者之间）亚急性感染（病程介于前二者之间）7( ( ( (三三三三) ) ) ) 其他分类其他分类其他分类其

5、他分类: : : :1.1.按发生条件按发生条件二重感染：二重感染：条件性感染：条件性感染：医医院院内内感感染染：指指病病人人在在医医院院治治疗疗过过程程中中所所发发生生的的一一切切感染（呼吸、泌尿系感染，创伤、手术后感染等）。感染（呼吸、泌尿系感染，创伤、手术后感染等）。82.2.2.2.按病原体来源及入侵时间按病原体来源及入侵时间按病原体来源及入侵时间按病原体来源及入侵时间vv原发性感染：伤口直接污染造成的感染。伤口直接污染造成的感染。 vv继发性感染：在在伤伤口口愈愈合合过过程程中中出出现现的的病病原菌感染。原菌感染。vv内源性感染：由由原原存存体体内内病病原原体体，经经空空腔腔脏器如肠

6、道、胆道、肺或阑尾造成的感染。脏器如肠道、胆道、肺或阑尾造成的感染。vv外源性感染：病病原原体体由由体体表表或或外外环环境境侵侵入入体内造成的感染。体内造成的感染。9二、病原体致病因素与宿主防疫机制二、病原体致病因素与宿主防疫机制二、病原体致病因素与宿主防疫机制二、病原体致病因素与宿主防疫机制（一）病菌的致病因素一）病菌的致病因素qq病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜 能附着于人体组织细胞以利入侵；许多病菌有荚膜或微荚膜，能抗拒吞噬细胞的作用而在组织内生存繁殖；或在吞噬后抵御杀灭仍能在细胞内繁殖，导致组织细胞损伤、病变。10q侵入组织病菌的数量与增值速率 在健康个体，伤口污染的细菌数如果超过105

7、常引起感染，低于此数量则较少发生感染。 q病菌毒素：胞外酶、外毒素、内毒素，致病菌的作用与其有关。多种病菌可释出蛋白酶、磷脂酶、胶原酶等胞外酶，侵蚀组织细胞；玻璃质酸酶可分解组织，使感染更容易扩散。脓液的臭味、脓栓、气泡等，常与病菌胞外酶的作用相关。外毒素有很强的毒性作用。如破伤风毒素作用于神经而引起肌痉挛等。内毒素是革兰阴性菌细胞壁的脂多糖成分，可激活补体、凝血系统与释放细胞因子等，引起发热、代谢改变、休克、白细胞增多或减少等全身反应。 11（二）宿主的抗感染免疫二）宿主的抗感染免疫二）宿主的抗感染免疫二）宿主的抗感染免疫1.天然免疫n宿主屏障：皮肤屏障、细菌屏障n吞噬细胞与自然杀伤（NK）

8、细胞：吞噬细胞有单核一巨噬细胞与中性粒细胞两类。吞噬细胞与NK 细胞能够识别多种病原体的共同成分，吞噬、杀伤病原体或病原体感染的细胞，这类免疫也称为固有免疫。 n补体：病原体进入体内首先遇到体液中的补体。在感染早期，补体通过替代途径激活，形成膜攻击复合物，发挥溶细胞作用。补体还具有免疫调理作用。n细胞因子：TNF、IFN、IL-1、IL-6122.获得性免疫 T T细胞免疫应答细胞免疫应答细胞免疫应答细胞免疫应答T T 细胞经抗原识别激活后成为效应细胞，细胞经抗原识别激活后成为效应细胞，细胞经抗原识别激活后成为效应细胞，细胞经抗原识别激活后成为效应细胞，T T 细胞只能细胞只能细胞只能细胞只能

9、识别与识别与识别与识别与MHC MHC 分子结合在一起的抗原肤，经由分子结合在一起的抗原肤，经由分子结合在一起的抗原肤，经由分子结合在一起的抗原肤，经由APC APC 细细细细胞和胞和胞和胞和T T 细胞表面分子结合提供刺激信号，使细胞表面分子结合提供刺激信号，使细胞表面分子结合提供刺激信号，使细胞表面分子结合提供刺激信号，使T T 细胞激细胞激细胞激细胞激活。活。活。活。在细胞因子的作用下分化成熟为细胞毒性在细胞因子的作用下分化成熟为细胞毒性在细胞因子的作用下分化成熟为细胞毒性在细胞因子的作用下分化成熟为细胞毒性T T 细胞、细胞、细胞、细胞、Th1 Th1 、Th2 Th2 等效应等效应等

10、效应等效应T T 细胞。细胞。细胞。细胞。细胞毒性细胞毒性细胞毒性细胞毒性T T 细胞细胞细胞细胞对病原体感染细胞具有杀伤作用。对病原体感染细胞具有杀伤作用。对病原体感染细胞具有杀伤作用。对病原体感染细胞具有杀伤作用。Th1Th1诱发以单核诱发以单核诱发以单核诱发以单核巨噬细胞浸润为主的局部炎症，介巨噬细胞浸润为主的局部炎症，介巨噬细胞浸润为主的局部炎症，介巨噬细胞浸润为主的局部炎症，介导抗病毒和抗胞内菌感染的细胞免疫。导抗病毒和抗胞内菌感染的细胞免疫。导抗病毒和抗胞内菌感染的细胞免疫。导抗病毒和抗胞内菌感染的细胞免疫。Th2Th2 的功能是促进抗体形成，介导以体液免疫为主的功能是促进抗体形成

11、，介导以体液免疫为主的功能是促进抗体形成，介导以体液免疫为主的功能是促进抗体形成，介导以体液免疫为主的抗胞外菌和寄生虫感染。的抗胞外菌和寄生虫感染。的抗胞外菌和寄生虫感染。的抗胞外菌和寄生虫感染。132.获得性免疫 B细胞免疫应答B 细胞表面受体可直接识别抗原与之结合，B 细胞活化后，经克隆扩增转变为浆细胞，分泌抗体与细胞因子。抗体能中和抗原使之失去毒性；抗体与抗原结合形成复合体，使补体活化杀伤病原体，或发挥调理作用，使病原体易被吞噬清除；粘膜下浆细胞生成的分泌型IgA 可以阻止病原体在粘膜表面粘附与入侵，防止呼吸道与消化道感染发生。142.获得性免疫 免疫记忆免疫记忆 获得性免疫产生的记忆性

12、获得性免疫产生的记忆性T 、B 细胞可发挥细胞可发挥远期保护作用，当相同病原体再次入侵时，远期保护作用，当相同病原体再次入侵时，免疫应答比初次感染更快速、强烈和持久免疫应答比初次感染更快速、强烈和持久。促进促进T 、B 细胞增殖和分泌抗体类型的转换，细胞增殖和分泌抗体类型的转换，使细胞、体液免疫功能得到进一步提高。使细胞、体液免疫功能得到进一步提高。15（三）人体易感染的因素三）人体易感染的因素三）人体易感染的因素三）人体易感染的因素1 1、局部情况：、局部情况：皮肤粘膜病变或缺损；如开放性创伤、烧伤、胃肠穿孔、手术、穿刺等使屏障破坏，病菌易于入侵；留置血管或体腔内的导管处理不当为病菌侵入开放

13、了通道；管腔阻塞；管腔阻塞内容物淤积，使细菌繁殖侵袭组织。如：乳腺导管阻塞、乳汁淤积后发生急性乳腺炎。16异物或坏死组织存在使得吞噬细胞不能有效发挥功能；局部组织缺血。局部组织血流障碍或水肿、积液，使得吞噬细胞、抗体等不能到达病原体入侵部位，降低了组织防御和修复的能力；局部组织缺血缺氧不仅抑制吞噬细胞的功能还有助于致病菌的生长，例如褥疮、下肢静脉曲张发生溃疡均可继发感染。17 2 2、全身抗感染能力降低：、全身抗感染能力降低： 严重损伤、大面积烧伤或休克,可使机体抗感染能力降低； 严重慢性病变（糖尿病、尿毒症、肝衰），严重营养不良、贫血、低蛋白血症等,使病人易受感染； 特殊治疗（激素、化疗、放

14、疗）,使免疫功能显著降低； 高龄老人与婴幼儿抵抗力差，属易感人群； 爱滋病病人。183 3 3 3条件性感染条件性感染条件性感染条件性感染 n n条件性或机会性感染条件性或机会性感染条件性或机会性感染条件性或机会性感染 : : : :在人体局部或（和）全身的在人体局部或（和）全身的在人体局部或（和）全身的在人体局部或（和）全身的抗感抗感抗感抗感染能力降低的条件染能力降低的条件染能力降低的条件染能力降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群下，本来栖居于人体但未致病的菌群下，本来栖居于人体但未致病的菌群下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称为条件性或机会可以变成致病微

15、生物，所引起的感染称为条件性或机会可以变成致病微生物，所引起的感染称为条件性或机会可以变成致病微生物，所引起的感染称为条件性或机会性感染性感染性感染性感染 。n n二重感染或菌群交替症二重感染或菌群交替症二重感染或菌群交替症二重感染或菌群交替症：在使用广谱抗生素或联合使用在使用广谱抗生素或联合使用在使用广谱抗生素或联合使用在使用广谱抗生素或联合使用抗菌药物治疗感染过程中抗菌药物治疗感染过程中抗菌药物治疗感染过程中抗菌药物治疗感染过程中，原来的致病菌被抑制，但耐，原来的致病菌被抑制，但耐，原来的致病菌被抑制，但耐，原来的致病菌被抑制，但耐药菌株如金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白念珠菌等大量繁药菌株如金

16、黄葡萄球菌、难辨梭菌或白念珠菌等大量繁药菌株如金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白念珠菌等大量繁药菌株如金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。这种情况称为二重感染或菌群交替殖，致使病情加重。这种情况称为二重感染或菌群交替殖，致使病情加重。这种情况称为二重感染或菌群交替殖，致使病情加重。这种情况称为二重感染或菌群交替症。症。症。症。19三、三、三、三、感染发生的感染发生的感染发生的感染发生的感染发生的感染发生的病理病理病理病理致病菌致病菌侵入机体侵入机体68h病原菌繁殖病原菌繁殖并产生毒素并产生毒素炎症反应发热白细胞升高等血管反应炎症介质炎症渗出红、肿、热痛、功能障碍年龄年龄营养不良营

17、养不良创伤或手术创伤或手术免疫抑制剂免疫抑制剂疾病疾病20（一）（一）（一）（一）病理过程病理过程病理过程病理过程n n血管反应：早期充血，后期淤血。n n炎症介质：组胺和5羟色胺、白细胞三烯、前 列腺素、氧自由基、补体成分裂解 物、激肽系统n n炎性渗出：炎性细胞和血浆渗出增多21（二）结（二）结（二）结（二）结 局局局局1.非特异性感染非特异性感染炎症好转炎症好转：局限、吸收、治愈：局限、吸收、治愈 经有效药物的治疗，吞噬细胞和免疫成分能较快地制止病原体，清除组织细胞崩解产物与死菌，炎症消退，感染就可以治愈。局部化脓局部化脓：形成脓肿：形成脓肿 人体抵抗力占优势，感染局限化，组织细胞崩解物

18、和渗液可形成脓性物质，积聚于创面或组织间，或形成脓肿。在有效的治疗下，炎症病变或小的脓肿可以吸收消退；比较大的脓肿破溃或经手术引流脓液后感染好转。肉芽组织生长，形成瘢痕愈合。22炎症扩展炎症扩展：感染扩散为全身性感染：感染扩散为全身性感染 病菌毒性大、数量多或（和）宿主抵抗力明病菌毒性大、数量多或（和）宿主抵抗力明病菌毒性大、数量多或（和）宿主抵抗力明病菌毒性大、数量多或（和）宿主抵抗力明显不足，感染迅速扩展，病菌可定植于血液出现显不足，感染迅速扩展，病菌可定植于血液出现显不足，感染迅速扩展，病菌可定植于血液出现显不足，感染迅速扩展，病菌可定植于血液出现菌血症；机体对于感染的过度反应还可引起全

19、身菌血症；机体对于感染的过度反应还可引起全身菌血症；机体对于感染的过度反应还可引起全身菌血症；机体对于感染的过度反应还可引起全身炎症反应综合征（炎症反应综合征（炎症反应综合征（炎症反应综合征（SIRS SIRS ）成为脓毒症，对宿主造）成为脓毒症，对宿主造）成为脓毒症，对宿主造）成为脓毒症，对宿主造成很大的损害。成很大的损害。成很大的损害。成很大的损害。转为慢性感染转为慢性感染转为慢性感染转为慢性感染 病菌大部分被消灭，但尚有少量残存；组织病菌大部分被消灭，但尚有少量残存；组织病菌大部分被消灭，但尚有少量残存；组织病菌大部分被消灭，但尚有少量残存；组织炎症持续存在，中性粒细胞浸润减少而成纤维细

20、炎症持续存在，中性粒细胞浸润减少而成纤维细炎症持续存在，中性粒细胞浸润减少而成纤维细炎症持续存在，中性粒细胞浸润减少而成纤维细胞和纤维增加，变为慢性炎症。在人体抵抗力减胞和纤维增加，变为慢性炎症。在人体抵抗力减胞和纤维增加，变为慢性炎症。在人体抵抗力减胞和纤维增加，变为慢性炎症。在人体抵抗力减低时，病菌可再次繁殖，感染可重新急性发作。低时，病菌可再次繁殖，感染可重新急性发作。低时，病菌可再次繁殖，感染可重新急性发作。低时，病菌可再次繁殖，感染可重新急性发作。232. 2. 特异性感染特异性感染 此类感染的病菌各有特别的致病作用，其病理改变各有特点，较常见者有：结核病的局部病变， 形成比较独特的

21、浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿等。破伤风和气性坏疽都成急性过程，但两者的病变完全不同。外科的真菌感染一般发生在病人的抵抗力低下时，常为二重感染。有局部炎症，可形成肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞。四、临床表现四、临床表现红（充血-鲜红；淤血-暗红）肿（渗出，脓肿）热（充血、淤血）痛（压迫、介质刺激）功能障碍（痛、肿限制；组织 破坏）25四、临床表现四、临床表现2.器官一系统功能障碍：泌尿系统感染时有尿频、尿急；肝脓肿时可有腹痛、黄疸。3.全身状态：发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适、食欲减退；严重时有脓毒症和MODS表现。4.特殊表现：如破伤风肌强直性痉挛；气性坏疽皮下捻发音；皮肤炭疽发痒

22、性黑色脓疱。26五、诊断五、诊断初步诊断：局部初步诊断：局部+ +全身症状全身症状+ +白细胞计数增高白细胞计数增高定定 位：位：深部组织间及脏器内的脓肿，常需超声波深部组织间及脏器内的脓肿，常需超声波 检查及检查及CTCT等影像学检查；骨、关节的感染等影像学检查；骨、关节的感染 常需进行常需进行X X线检查；必要时作诊断性穿刺。线检查；必要时作诊断性穿刺。病原诊断病原诊断：细菌培养细菌培养+ +药敏药敏27六、预防六、预防 （一）防止病原微生物侵入（一）防止病原微生物侵入 认真实施卫生管理；认真实施卫生管理； 认真实施消毒灭菌技术；认真实施消毒灭菌技术； 坚持无菌术原则；坚持无菌术原则； 及

23、时正确处理伤口。及时正确处理伤口。28（二）增强机体的抗感染能力（二）增强机体的抗感染能力 改善病人的营养状态，纠正贫血与低蛋白血症等。改善病人的营养状态，纠正贫血与低蛋白血症等。 积极治疗降低抗感染能力的原发病；糖尿病、尿积极治疗降低抗感染能力的原发病；糖尿病、尿毒症、肿瘤化疗、皮质激素类药物应用。毒症、肿瘤化疗、皮质激素类药物应用。 特异性免疫疗法，如特异性免疫疗法，如TATTAT、狂犬病可接种疫苗、狂犬病可接种疫苗（RVRV RVRV ）与注射免疫球蛋白（）与注射免疫球蛋白（RIG RIG ）；）； 有明确指征时合理使用抗菌药物预防感染。有明确指征时合理使用抗菌药物预防感染。（三）切断病

24、原菌传播环节（三）切断病原菌传播环节院内交叉感染的预防院内交叉感染的预防29七、治疗七、治疗原则：原则：去除感染病因和毒性物质，制止病菌生长去除感染病因和毒性物质，制止病菌生长 增强人体的抗感染和修复能力增强人体的抗感染和修复能力（一）局部治疗（一）局部治疗1 1保护感染部位保护感染部位：避免受压，局部制动避免受压，局部制动，减轻疼痛减轻疼痛2 2理疗与外用药物，促进局部炎症吸收理疗与外用药物，促进局部炎症吸收 外敷中药外敷中药鱼石脂软膏、金黄膏鱼石脂软膏、金黄膏 局部热敷、理疗局部热敷、理疗3 3手术治疗手术治疗 ：切除切除(阑尾炎，胆囊炎，等）阑尾炎，胆囊炎，等） 切开引流（脓肿、痈、乳腺

25、炎等）切开引流（脓肿、痈、乳腺炎等） 30（二）抗感染药物的应用（二）抗感染药物的应用 范围较大或有扩展趋势的感染，需全身用药。范围较大或有扩展趋势的感染，需全身用药。应应根根据据细细菌菌培培养养与与药药敏敏试试验验选选用用有有效效药药物物，在在培培养养与与药药敏敏尚尚无无明明确确结结果果时时，可可以以根根据据感感染染部部位位、临临床床表表现现、脓脓液液性性状状等等估估计计病病原原菌菌种种类类，选选用用适适当抗菌药物。当抗菌药物。对对厌厌氧氧菌菌感感染染可可用用过过氧氧化化氢氢溶溶液液、高高锰锰酸酸钾钾溶溶液等。液等。清热解毒药为主的中药，如血必净。清热解毒药为主的中药，如血必净。31（三）全

26、身支持疗法：（三）全身支持疗法：休息休息 维维持持机机体体水水、电电解解质质与与酸酸碱碱平平衡衡；加加强强营营养养支支持持，加强高热量、高维生素加强高热量、高维生素输血、输液、输蛋白输血、输液、输蛋白 降温降温治疗原有病症（如糖尿病、肾功能不全等）治疗原有病症（如糖尿病、肾功能不全等）加强监护治疗加强监护治疗糖糖皮皮质质激激素素和和胸胸腺腺素素、丙丙种种球球蛋蛋白白、干干扰扰素素等等免免疫疫制剂制剂32第二节 浅部组织急性化 脓性感染33一、疖（furuncle)（一）病因和病理：疖（furuncle ）是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌致病。感

27、染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位。因金黄葡萄球菌的毒素含凝固酶，脓栓形成是其感染的一个特征。局部皮肤有红、肿、痛的小硬结结节中央组织结节中央组织坏死、软化坏死、软化 触之稍有波动触之稍有波动中心处出现黄白色中心处出现黄白色的脓栓的脓栓 脓栓脱落脓栓脱落破溃流脓破溃流脓 （二）临床表现35n n面疖特别是鼻、上唇及周围所谓面疖特别是鼻、上唇及周围所谓“ “危险三角区危险三角区” ”的疖的疖症状症状常较重，病情加剧或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静常较重，病情加剧或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎化脓性海绵状

28、静脉窦炎，出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等，病情严重，死亡率很高。昏迷等，病情严重，死亡率很高。n n不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为称为疖病疖病。与病人的抗感染能力较低（如有糖尿病），或。与病人的抗感染能力较低（如有糖尿病），或皮肤不洁且常受擦伤相关。皮肤不洁且常受擦伤相关。 （三）预防：（三）预防： 注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。 （四）治疗：（四）治疗： 早期热敷、外敷鱼石脂软膏；早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓

29、后有波动感时可切开引化脓后有波动感时可切开引流流； 口服抗菌素。口服抗菌素。（一）病因和病理（一）病因和病理 痈指痈指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成融合而成。 致病菌以致病菌以金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌为主。为主。二、痈(carbuncle)病人年龄一般在中年以上，老年居多；部分病人原有糖尿病。病人年龄一般在中年以上，老年居多；部分病人原有糖尿病。病变好发于皮肤较厚的部位，如项部和背部（俗称病变好发于皮肤较厚的部位，如项部和背部（俗称“ “对口疔对口疔” ”和和“ “搭搭背背” ”）。）。局部：局部：微隆起，红

30、紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排出，中央塌陷如脓液排出，中央塌陷如“ “火山口火山口” ” 状。状。 全身：全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数 。（二）临床表现全身治疗：全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。休息、营养、镇痛剂、抗菌素。（三）治疗局部治疗：早期热敷，鱼石脂软膏外敷；出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时，需要及时切开改善引流。在静脉麻醉下作“十”或“+ + ”形切口切开引流，深达筋膜，切断皮下纤维小梁，清除坏死组织，充分引流，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。（一）病因：（一）

31、病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。（二二）病病理理：是是皮皮下下、筋筋膜膜下下、肌肌间间隙隙或或深深部部蜂蜂窝窝组组织织的的一一种种急急性性弥弥漫漫性性化化脓脓性性感感染染。特特点点是是：病病变变不不易易局局限限，扩扩散散迅迅速速，与与正正常常组组织织无无明明显显界界限。限。三、三、急性蜂窝织炎（急性蜂窝织炎（acute cellulitis)acute cellulitis)43局部：局部：一般皮下蜂窝织炎一般皮下蜂窝织炎 红肿、剧痛明显，红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常

32、向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死。组织界限不清，中央部分常坏死。产产气气性性皮皮下下蜂蜂窝窝织织炎炎 由由厌厌氧氧菌菌（肠肠球球菌菌、兼兼性性大大肠肠杆杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起。菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起。新新生生儿儿皮皮下下坏坏疽疽 是是一一种种由由金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌引引起起的的急急性性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感。蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感。（三）临床表现（三）临床表现44 全身：全身： 高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数高热、寒战、头痛、乏力、白

33、细胞计数高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数； 口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼 吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔。隔。4546（四）治疗（四）治疗1.1.全身及局部早期治疗同一般原则。患部休息、全身及局部早期治疗同一般原则。患部休息、全身及局部早期治疗同一般原则。患部休息、全身及局部早期治疗同一般原则。患部休息、早期热敷理疗；抗菌素治疗；早期热敷理疗；抗菌素治疗；早期热敷理疗；抗

34、菌素治疗；早期热敷理疗；抗菌素治疗；2.2.严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开。严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开。严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开。严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开。3.3.口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎应早期切开。口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎应早期切开。口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎应早期切开。口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎应早期切开。4.4.对有捻发音者要早期切开。对有捻发音者要早期切开。对有捻发音者要早期切开。对有捻发音者要早期切开。四、四、丹毒（丹毒（erysipelas)erysipelas)（一一）病病因因病病理理：致病菌为乙型溶血型链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性

35、炎症，很少有组织化脓坏死。（二）临床表现：（二）临床表现：好发于面部和下肢， 局部片状红疹， 颜色鲜红，中间较淡， 边缘清楚、略隆起，指压可退色，红 肿区皮肤可有张力性水疱，引流区域 淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发 热等全身症状。足癣和丝虫病可引起 下肢丹毒反复发作。48（三）治疗（三）治疗v休息、抬高患肢。休息、抬高患肢。v50%50%硫酸镁湿热敷。硫酸镁湿热敷。v静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。v下肢丹毒有足癣者应同时治疗。下肢丹毒有足癣者应同时治疗。49五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎（一）病理和临床表现（一）

36、病理和临床表现 急性淋巴结炎（急性淋巴结炎（acute lymphadenitis) 早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。 晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿。 急性淋巴管炎（急性淋巴管炎（acute lymphangitis) 表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。 深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。50（二）治疗（二）治疗1、局部理疗、热敷2、处理原发病灶3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流4、应用抗菌素51第三节 手部化脓性感染手手部部小的损伤：擦伤、刺伤、逆剥和切伤均可致急急性性化化脓脓性性感染。处理不当可遗留功能障碍或残废。感染。处理不当

37、可遗留功能障碍或残废。手的解剖特点决定了手部感染的特殊性手的解剖特点决定了手部感染的特殊性1. 1. 手的掌面皮肤表皮层厚，角化明显。手的掌面皮肤表皮层厚，角化明显。因此，皮下脓肿穿入皮内层，一般难因此，皮下脓肿穿入皮内层，一般难从表面溃破，而可形成从表面溃破，而可形成哑铃状脓肿哑铃状脓肿。542. 2. 2. 2. 手的掌面皮下有很致密的纤维组织索，与皮肤垂手的掌面皮下有很致密的纤维组织索，与皮肤垂手的掌面皮下有很致密的纤维组织索，与皮肤垂手的掌面皮下有很致密的纤维组织索，与皮肤垂直，一端连接真皮层，另一端固定在骨膜直，一端连接真皮层，另一端固定在骨膜直，一端连接真皮层，另一端固定在骨膜直，

38、一端连接真皮层，另一端固定在骨膜( ( ( (在末在末在末在末节手指部位节手指部位节手指部位节手指部位) ) ) )、腱鞘、腱鞘、腱鞘、腱鞘( ( ( (在近节、中节手指部位在近节、中节手指部位在近节、中节手指部位在近节、中节手指部位) ) ) )或或或或掌筋膜掌筋膜掌筋膜掌筋膜( ( ( (在掌心部位在掌心部位在掌心部位在掌心部位) ) ) )。这些纤维将掌面皮下组织。这些纤维将掌面皮下组织。这些纤维将掌面皮下组织。这些纤维将掌面皮下组织分成许多坚韧密闭的小腔。分成许多坚韧密闭的小腔。分成许多坚韧密闭的小腔。分成许多坚韧密闭的小腔。感染化脓后很难向四感染化脓后很难向四感染化脓后很难向四感染化

39、脓后很难向四周扩散，而往往向深部组织蔓延周扩散，而往往向深部组织蔓延周扩散，而往往向深部组织蔓延周扩散，而往往向深部组织蔓延，引起腱鞘炎；，引起腱鞘炎；，引起腱鞘炎；，引起腱鞘炎；在手指末节则直接延及指骨，形成骨髓炎。在手指末节则直接延及指骨，形成骨髓炎。在手指末节则直接延及指骨，形成骨髓炎。在手指末节则直接延及指骨，形成骨髓炎。553.3.3.3.掌面组织较致密，手背部皮下掌面组织较致密，手背部皮下掌面组织较致密，手背部皮下掌面组织较致密，手背部皮下组织较松弛，淋巴引流大部分组织较松弛，淋巴引流大部分组织较松弛，淋巴引流大部分组织较松弛，淋巴引流大部分从手掌到手背，故从手掌到手背，故从手掌到

40、手背，故从手掌到手背，故手掌面感染手掌面感染手掌面感染手掌面感染时，手背常明显肿胀时，手背常明显肿胀时，手背常明显肿胀时，手背常明显肿胀，易误诊，易误诊，易误诊，易误诊为手背感染。为手背感染。为手背感染。为手背感染。4.4.4.4.手部尤其是手指，组织结构致手部尤其是手指，组织结构致手部尤其是手指，组织结构致手部尤其是手指，组织结构致密，感染后组织内张力很高，密，感染后组织内张力很高，密，感染后组织内张力很高，密，感染后组织内张力很高，神经末梢受压，神经末梢受压，神经末梢受压，神经末梢受压，疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛剧烈。5.5.5.5.手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互手

41、部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通相沟通相沟通相沟通，发生感染后常可蔓延，发生感染后常可蔓延，发生感染后常可蔓延，发生感染后常可蔓延全手，累及前臂。全手，累及前臂。全手，累及前臂。全手，累及前臂。56一、甲沟炎、甲周围炎、甲下脓肿一、甲沟炎、甲周围炎、甲下脓肿 甲沟炎：甲沟炎：甲沟或其周围组织的急性化脓性感染。甲沟或其周围组织的急性化脓性感染。甲周围炎：甲周围炎：围绕指甲根部两侧组织的急性化脓性感染。围绕指甲根部两侧组织的急性化脓性感染。指甲下脓肿形成称指甲下脓肿形成称甲下脓肿甲下脓肿 病因：病因：甲沟周围组织的损伤、异物、血肿感染，致病菌多甲沟周围组织的损伤、异物、血肿

42、感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌为金黄色葡萄球菌临床表现：临床表现：指甲一侧组织发生红、肿、痛、继而出现白色指甲一侧组织发生红、肿、痛、继而出现白色脓点，炎症沿指甲根部蔓延形成脓肿。脓肿向指甲下蔓延，脓点，炎症沿指甲根部蔓延形成脓肿。脓肿向指甲下蔓延，形成甲下脓肿，此时疼痛剧烈。甲下可见黄白色脓液蓄积，形成甲下脓肿，此时疼痛剧烈。甲下可见黄白色脓液蓄积，指甲浮动，可形成慢性指骨骨髓炎指甲浮动，可形成慢性指骨骨髓炎 57治疗治疗早期：浸泡、理疗早期：浸泡、理疗皮下脓肿：皮下脓肿：两侧作纵行切口，甲根上皮两侧作纵行切口，甲根上皮片翻起，切除指甲根部，创口用无菌凡片翻起，切除指甲根部，创口用无菌凡士林

43、纱布复盖引流士林纱布复盖引流甲下脓肿：甲下脓肿：沿甲沟两侧作纵行切口，拔沿甲沟两侧作纵行切口，拔除指甲，创面用无菌凡士林纱布复盖包除指甲，创面用无菌凡士林纱布复盖包扎扎慢性甲沟炎：慢性甲沟炎：在指甲患侧作纵形切口，在指甲患侧作纵形切口，拔除相应半侧指甲，并将过多的肉芽组拔除相应半侧指甲，并将过多的肉芽组织切除织切除拔除指甲时注意勿损伤甲床！拔指甲后拔除指甲时注意勿损伤甲床！拔指甲后34月能重新生长月能重新生长58 二、脓二、脓 性性 指指 头头 炎炎手指末节掌面的皮下组织急性化脓性感染，俗称手指末节掌面的皮下组织急性化脓性感染，俗称“蛇头疔蛇头疔” 病因：病因：指头刺伤指头刺伤+金葡菌感染。金

44、葡菌感染。解剖病理：解剖病理：手指末节指髓部皮肤和指骨骨膜间纵形纤维索使指髓分成许手指末节指髓部皮肤和指骨骨膜间纵形纤维索使指髓分成许多小腔，感染时小腔内形成高压，压迫神经多小腔，感染时小腔内形成高压，压迫神经末末稍，引起稍，引起剧痛剧痛，压迫血管，压迫血管造成造成末末节指骨缺血性坏死。节指骨缺血性坏死。临床表现：临床表现：突然发病，突然发病，针刺样疼痛针刺样疼痛，指动脉受压出现搏动性疼痛，疼痛，指动脉受压出现搏动性疼痛，疼痛难忍。多伴有全身症状。难忍。多伴有全身症状。 晚期，晚期，末末指节大部组织因缺血坏死，神经指节大部组织因缺血坏死，神经末末稍麻痹，疼痛反而减轻，稍麻痹，疼痛反而减轻，此时

45、常伴有此时常伴有末末指节骨坏死并出现慢性骨髓炎。指节骨坏死并出现慢性骨髓炎。末末节指头溃烂、露骨。节指头溃烂、露骨。59治疗治疗初期：初期：肿痛不明显时，浸泡患指或外肿痛不明显时，浸泡患指或外敷中药金黄散。敷中药金黄散。中期：中期：指头肿胀，呈搏动性跳痛，指指头肿胀，呈搏动性跳痛，指压增高时，应切开减压引流，减轻痛压增高时，应切开减压引流，减轻痛苦和避免末节指骨发生缺血性坏死。苦和避免末节指骨发生缺血性坏死。不能等待出现波动后才手术不能等待出现波动后才手术！切开引流：切开引流：应在患指侧面作纵形切口，应在患指侧面作纵形切口，切断指髓内的纤维间隔，引流畅通，切断指髓内的纤维间隔，引流畅通，必要时

46、行对口引流，如有死骨形成，必要时行对口引流，如有死骨形成，尽量将死骨取出。尽量将死骨取出。术后全身治疗给予抗生素。术后全身治疗给予抗生素。60 病因：病因：手掌或手指掌面深部刺手掌或手指掌面深部刺伤伤+金葡菌感染金葡菌感染解剖病理：解剖病理：手指的肌腱在掌面手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包绕。小指腱鞘与各自有腱鞘包绕。小指腱鞘与尺侧滑液囊相通，拇指的腱鞘尺侧滑液囊相通，拇指的腱鞘与挠侧滑液囊相通。食指、中与挠侧滑液囊相通。食指、中指及无名指的腱鞘感染则局限指及无名指的腱鞘感染则局限于各自的腱鞘内不易蔓延到滑于各自的腱鞘内不易蔓延到滑液囊，但有时可扩散到手掌深液囊，但有时可扩散到手掌深部间隙部间隙三

47、、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎三、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎611.患指疼痛剧烈，活动受限2.患指除末节指外均出现肿胀，皮肤极度紧张3.患指因屈指肌腱受刺激，手指呈半屈曲状4.患指任何轻微的被动伸直，患者疼痛难忍5.患指沿腱鞘部位均有明显压痛6.常伴有全身症状临床表现临床表现急性化脓性腱鞘炎急性化脓性腱鞘炎62631.1.尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，分别由尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，分别由小小指和拇指腱鞘炎指和拇指腱鞘炎引起。引起。2.2.桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外展和伸直，压痛区在展和伸直，压痛区在拇指及大鱼际处拇指及大鱼际处。3.

48、3.尺侧滑液囊感染时尺侧滑液囊感染时小鱼际处和小指腱鞘区小鱼际处和小指腱鞘区压压痛，以痛，以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显显。小指及无名指呈半屈位，如试行伸直可。小指及无名指呈半屈位，如试行伸直可引起剧烈疼痛。引起剧烈疼痛。临床表现临床表现化脓性滑囊炎化脓性滑囊炎641.切开引流减压，可在肿胀腱鞘的远端与近端各作一纵形小切口，分别插入一根细塑料管作对口引流，切口应当避开手指、掌的横纹。从一根细塑料管持续滴注加有利多卡因的抗生素溶液，另一根作持续引流，伤口覆以湿敷料。2.桡侧滑液囊感染时在拇指中节侧面以及大鱼际掌面各作约1 cm 的切口，尺侧滑囊炎在小指侧面和

49、小鱼际掌面各作两个小切口，排出脓液后，用两根细塑料分别插入腱鞘与滑囊，术后的引流与灌洗方法同前所述。病人痛苦小，疗效比较满意。治治 疗疗化化脓脓性性腱腱鞘鞘炎炎和和滑滑囊囊炎炎的的切切口口线线四、手掌深部间隙感染四、手掌深部间隙感染病因：掌深间隙感染可以由腱鞘炎感染蔓延而引起，也可因直接刺伤而引发。致病菌多为金黄葡萄球菌。65临床症状临床症状1.掌中间隙感染时，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同时手背部明显肿胀，压痛明显。中指、无名指和小指呈半屈位，伸指困难，被动伸指引起剧痛。2.鱼际间隙感染时掌心凹陷仍在，大鱼际和虎口处肿胀并有压痛。示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌。3.常伴有全身症

50、状，高热，白细胞计数明显增高。66治疗治疗早期：早期：非手术治疗，全身应用非手术治疗，全身应用抗生素，局部制动休息，理疗抗生素，局部制动休息，理疗和外敷中药等和外敷中药等手术：手术：切开引流，术中注意勿损切开引流，术中注意勿损伤掌浅弓及正中神经支配鱼际肌伤掌浅弓及正中神经支配鱼际肌的返支，排脓后置橡皮片引流，的返支，排脓后置橡皮片引流，手固定在功能位置，术后抬高患手固定在功能位置，术后抬高患肢肢鱼际间隙感染的切口线鱼际间隙感染的切口线掌掌中中间间隙隙间间隙隙感感染染的的切切口口线线67第四节 全身性外科感染 68脓毒症（脓毒症（sepsis)sepsis) ：是指因感染引起的全身性炎症：是指因

51、感染引起的全身性炎症反应反应（infection+SIRSinfection+SIRS）, , 体温、循环、呼吸有体温、循环、呼吸有明显的改变者明显的改变者 , , 用以区别一般非侵入性的局部用以区别一般非侵入性的局部感染。感染。菌血症菌血症( (bacteremia)bacteremia) ： 细菌进入血液循环，血细细菌进入血液循环，血细菌培养阳性。菌培养阳性。全身炎性反应综合症（全身炎性反应综合症（SIRSSIRS） ：是机体失去控制：是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。播散性炎症细胞激活，炎性

52、介质释放。Definition 69病因病因 细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下。细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下。静脉导管感染静脉导管感染：静脉留置导管、尤其是中心静：静脉留置导管、尤其是中心静脉置管，护理不慎或留置时间过长而污染，很易脉置管，护理不慎或留置时间过长而污染，很易成为病原菌直接侵入血液的途径。成为病原菌直接侵入血液的途径。肠源性感染肠源性感染：肠道是人体中最大的：肠道是人体中最大的“储菌所储菌所”和和“内毒素库内毒素库”。健康情况下，肠粘膜有严密的。健康情况下，肠粘膜有严密的屏障功能。在严重创伤等危重的病人，肠粘膜屏屏障功能。在严重创伤等危重的病人，肠粘膜屏障功能受损或衰竭时

53、，肠内致病菌和内毒素可经障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染。肠道移位而导致肠源性感染。70脓毒症的临床表现脓毒症的临床表现 1.1.起病急、发展快、高热起病急、发展快、高热40404141。2.2.头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差）， 3.3.呼吸困难，脉搏细速。呼吸困难，脉搏细速。4.4.肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。5.5.代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。6.6.白细胞计数白细胞计数，大于，大于2 2万万-3-3万，核左移，出现中

54、毒万，核左移，出现中毒颗粒，颗粒，7.7.血细菌培养阳性。血细菌培养阳性。8.8.出现感染性休克出现感染性休克7172革兰氏染色阳性细菌脓毒症革兰氏染色阴性杆菌脓毒症主要致病菌(毒素)金黄色葡萄球菌(外毒素)大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌(内毒素)常见原发病痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症、大面积烧伤感染胆道、尿路、肠道感染、大面积烧伤感染寒战少见多见热型稽留热或驰张热间歇热，严重时体温低于正常皮疹多见少见谵妄、昏迷多见少见四肢厥冷、紫绀少见多见少尿或无尿不明显明显感染性休克发生晚，持续短，血压下降慢发生早，持续长转移性脓肿多见少见并发心肌炎多见少见革兰氏染色阳性细菌与革兰氏染色阴性杆菌脓毒症的

55、鉴别7273诊诊 断断根据临床表现作出初步诊断。根据原发感染的部位、脓液的性质，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果，判断为哪一类细菌引起的脓毒症。血培养（多次、最好在发生寒战、发热时）、脓液培养药敏试验。治治 疗疗v 原原发发感感染染灶灶的的处处理理：治治疗疗的的关关键键，要要尽尽早早、彻彻底底充充分分引引流流。静静脉脉导导管管感感染染和和肠肠源源性性感感染染的的防治。防治。v 抗菌药物的应用：抗菌药物的应用：早期、大量、广谱、联合早期、大量、广谱、联合 用用药药。对对真真菌菌性性脓脓毒毒症症，应应尽尽量量停停用用广广谱谱抗抗 生生素素，或或改改用用必必须须的的窄窄谱谱抗抗生生素素，并并

56、全全身身应应用用抗真菌药物。抗真菌药物。74v 支持治疗：输血、输液等，提高机体抵抗力。支持治疗：输血、输液等，提高机体抵抗力。v 对症处理：降温、纠正水电解质与酸碱平衡对症处理：降温、纠正水电解质与酸碱平衡 紊乱等。紊乱等。v 脏器功能支持治疗。脏器功能支持治疗。75第五节 有芽胞厌氧菌感染7677一、一、一、一、破伤风破伤风 (tetanus)(tetanus)(tetanus)(tetanus)破伤风破伤风由破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种由破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌氧性感染急性厌氧性感染。无论平时或战时均较多见，救治不当死亡无论平时或战时均较多见

57、，救治不当死亡率仍高达率仍高达2020一一4040，如能及时妥善处理死亡率可降低至，如能及时妥善处理死亡率可降低至1010。病因病因 主要致病菌是主要致病菌是破伤风梭菌破伤风梭菌78外 伤缺氧环境破伤风梭菌的特点： G+、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 生存条件缺氧环境发病机理发病机理79横纹肌紧横纹肌紧阵发性痉挛阵发性痉挛 破破伤伤风风梭梭菌菌痉挛毒素痉挛毒素溶血毒素溶血毒素缺氧组织坏死伤口繁殖交感神经大汗血压不稳心率增速至脊髓、脑干等处，至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的与联络神经细胞的突触相结合突触相结合不能释放抑制性递质不能释放抑制性递质（甘

58、氨酸、氨基丁酸）（甘氨酸、氨基丁酸）运动神经失去运动神经失去正常抑制正常抑制潜伏期潜伏期：通常是通常是7 天左右天左右，个别病人可在伤后，个别病人可在伤后12日就发病。还有在伤后数月或数年因清除病日就发病。还有在伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病的。灶或异物而发病的。潜伏期越短，症状愈重，潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高。死亡率越高。前驱期前驱期：前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、：前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等前驱症状，前驱症状，一般持续一般持续1224小时。小时。80临床表现临床表现症状期： 典型的肌紧张性收

59、缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛。病程一般34周。81颈、背、腹、四肢肌咀嚼肌面部表情肌膈肌张口困难（牙关紧闭）“苦笑”面容角弓反张通气困难（呼吸暂停）“苦笑苦笑”面容面容82特点： 每次发作持续数秒至数分。 声光、震动和触摸均能诱发。 发作间期肌肉不能完全松弛。 病人神志始终清楚，一般无高热。破伤风的并发症破伤风的并发症破伤风的并发症破伤风的并发症1.1.骨折骨折骨折骨折2.2.尿潴留尿潴留尿潴留尿潴留：膀胱括约肌痉挛：膀胱括约肌痉挛：膀胱括约肌痉挛：膀胱括约肌痉挛3.3.窒息：窒息：窒息：窒息：喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气喉头、呼吸肌持续性

60、痉挛和粘痰堵塞气喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致管所致管所致管所致4.4.肺部感染：肺部感染：肺部感染：肺部感染：呼吸道不畅，支气管分泌物淤积，呼吸道不畅，支气管分泌物淤积，呼吸道不畅，支气管分泌物淤积，呼吸道不畅，支气管分泌物淤积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因因因因5.5.循环衰竭循环衰竭循环衰竭循环衰竭6.6.酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒（代谢增加、呼吸不畅）（代谢增加、呼吸不畅）（代谢增加、呼吸不畅）（代谢增加、呼吸不畅）83破伤风的诊断和鉴别诊断破伤

61、风的诊断和鉴别诊断n n诊断：受伤史和临床表现诊断：受伤史和临床表现n n鉴别诊断：鉴别诊断：1 1 1 1 化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞呕吐，神志不清，白细胞呕吐，神志不清，白细胞呕吐，神志不清，白细胞，脑脊液检查异，脑脊液检查异，脑脊液检查异，脑脊液检查异常。常。常。常。2 2 2 2 狂

62、犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。涎。涎。涎。3 3 3 3 颞下颌关节炎、子痫、癔病等。颞下颌关节炎、子痫、癔病等。颞下颌关节炎、子痫、癔病等。颞下颌关节炎、子痫、癔

63、病等。8485预防：预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。 1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗） 第1次0.5ml皮下注射；第2次1 ml皮下注射（间隔 4-6周）；一年以后第3次1 ml皮下注射。可保持 5-10年，以后5-10年强化注射一次。 2、正确处理伤口：创伤后早期彻底清创，改善局部循环，3%双氧水冲洗。863 3、被动免疫：、被动免疫： TAT 1500u TAT 1500u 肌注（皮试、肌注（皮试、脱敏法）脱敏法） 人体破伤风免疫球蛋白250-500u 肌注87破伤风的治疗破伤风的治疗 1、消除毒素来源 彻底清创；3%双氧水、1：1

64、000高锰酸钾液 冲洗或湿敷伤口。 2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素 早期应用； TAT首次2-5万u iv ，以后1-2万u/日iv， 持续3-5日； 人体破伤风免疫球蛋白3000-6000u iv883 3、控制和解除痉挛控制和解除痉挛单人病室，环境安静，避免声光刺激。单人病室，环境安静，避免声光刺激。较较轻轻者者使使用用镇镇静静剂剂、安安眠眠药药：安安定定 5mg 5mg 口口服服10mg10mg肌肌注注,3-4,3-4次次/ /日日;Luminal ;Luminal 0.1-0.2 0.1-0.2 肌肌注注 3 3次次/ /日日;10%;10%水水合合氯氯醛醛15ml15ml口服口服,

65、20-40ml,20-40ml灌肠灌肠 3 3次次/ /日日. .较较重重者者: :冬冬眠眠灵灵50-100mg50-100mg加加5%5%葡葡萄萄糖糖250ml 250ml iv iv drip drip 4 4次次/ /日。日。抽抽搐搐严严重重者者：硫硫喷喷妥妥钠钠0.50.5肌肌注注; ;副副醛醛2-4ml2-4ml肌肌注注; ;应应用用肌肌松剂松剂: :琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等894 4、防治并发症、防治并发症 保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。 纠正水电解质、酸碱平衡紊乱。纠正水电解质、酸碱平衡紊乱。 营养支持

66、。营养支持。 抗生素：青霉素、甲硝唑。抗生素：青霉素、甲硝唑。病因及病理：病因及病理：G+厌氧杆菌厌氧杆菌,主要产气荚膜杆菌、主要产气荚膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等。水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等。病原菌分解糖类和蛋白质产生大量气体，使组织膨胀，病原菌分解糖类和蛋白质产生大量气体，使组织膨胀，蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口产生恶臭蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口产生恶臭二、气性坏疽二、气性坏疽(gas gangrene)厌氧菌感染的一种，即梭状芽孢杆菌性所致的肌厌氧菌感染的一种，即梭状芽孢杆菌性所致的肌坏死或肌炎。坏死或肌炎。90临床表现临床表现全身症状：全身症状：严重

67、的毒血症，迅严重的毒血症，迅速出现中毒性休克速出现中毒性休克局部：局部：局部组织肿胀和胀裂样局部组织肿胀和胀裂样剧痛，发展迅速，皮肤苍白剧痛，发展迅速，皮肤苍白-暗红暗红-紫黑，皮下捻发音，分紫黑，皮下捻发音，分泌液混有气泡、恶臭泌液混有气泡、恶臭伤口内肌肉呈暗红色如熟牛肉伤口内肌肉呈暗红色如熟牛肉状，无弹性，切割时不流血状，无弹性，切割时不流血91诊断：诊断：早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键1伤口剧痛，肿胀迅速伤口剧痛，肿胀迅速2皮肤苍白，捻发音皮肤苍白，捻发音3严重毒血症状及进行性贫血严重毒血症状及进行性贫血4分泌物涂片检查有大量分泌

68、物涂片检查有大量G+杆菌杆菌5X线检查伤口肌群间有气体线检查伤口肌群间有气体预防：预防：1早期彻底清创早期彻底清创2大剂量抗生素大剂量抗生素9293治治 疗疗 1 1、紧急手术清创：、紧急手术清创： 病变区做病变区做广泛多处切开广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，切除已经失活的肌肉， 伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情 严重者可考虑截肢手术。严重者可考虑截肢手术。2 2、高压氧舱疗法：、高压氧舱疗法：3 3、应用抗菌素：、应用抗菌素： 青霉素青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量 静脉注射。静脉注射。4 4、全身支

69、持疗法：、全身支持疗法：第六节 外科应用抗菌药的原则94 预防性应用抗菌素的主要适应症：预防性应用抗菌素的主要适应症：1 1、严严重重创创伤伤、开开放放性性骨骨折折、火火器器伤伤、腹腹内内脏脏器器破破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤。裂、有严重污染和软组织破坏的创伤。2 2、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。3 3、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。4 4、营营养养不不良良、全全身身情情况况差差或或接接受受激激素素、抗抗癌癌药药物物治疗的病人需手术治疗时。治疗的病人需手术治疗时。5 5、进行人造留置物手术。、进行人造留

70、置物手术。6 6、有有心心脏脏瓣瓣膜膜病病或或已已植植有有人人工工心心脏脏瓣瓣膜膜者者、因因病病需做手术时。需做手术时。95 抗菌素选择的原则：抗菌素选择的原则： 1 1、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液 的性状，病情的严重程度选用抗菌素。的性状，病情的严重程度选用抗菌素。 2 2、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素； 可用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。可用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。 3 3、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、 价格较廉和副作用较小的。价格较廉和副作用较小的。 4 4、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素。、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素。96