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1、 抗菌药物临床合理应用抗菌药物临床合理应用四川大学华西临床医学院四川大学华西临床医学院 刘自贵刘自贵 概概 述述n n 白浪多息白浪多息白浪多息白浪多息(1935)(1935)(1935)(1935)及其后有青霉素、喹诺酮、及其后有青霉素、喹诺酮、及其后有青霉素、喹诺酮、及其后有青霉素、喹诺酮、吡咯类及头孢菌素等多种类型抗菌药物吡咯类及头孢菌素等多种类型抗菌药物吡咯类及头孢菌素等多种类型抗菌药物吡咯类及头孢菌素等多种类型抗菌药物(antibacterial (antibacterial (antibacterial (antibacterial angentsangentsangentsang
2、ents) ) ) ) 用于临床使许多严重感染用于临床使许多严重感染用于临床使许多严重感染用于临床使许多严重感染 者获新生。者获新生。者获新生。者获新生。n n 结核病成为可治病结核病成为可治病结核病成为可治病结核病成为可治病n 抗菌药物不良反应：抗菌药物不良反应：n 用药目标用药目标：安全安全(s(safety)afety)，有效有效(e(efficacy)fficacy)经济经济(e(economic)conomic)， 方便方便(c(convenience)onvenience)。抗菌药物临床应用现状抗菌药物临床应用现状抗菌药物应用面临的挑战抗菌药物应用面临的挑战抗菌药物临床应用对策抗菌
3、药物临床应用对策四川省四川省6 6家医院抗菌药物使用情况家医院抗菌药物使用情况住院抗菌住院抗菌药使用药使用(%)(%) 门诊抗菌门诊抗菌 药应用药应用(%)(%)I I类切口抗菌类切口抗菌药预防用药预防用(%)(%)预防用抗菌预防用抗菌药最长药最长(%)(%)医院医院1 1 52.552.525.025.040.440.440.440.45 5医院医院2 2 80.080.050.050.050.050.045.845.845.845.86 6医院医院3 3 67.667.667.667.675.075.050.350.350.350.37 7医院医院4 4 80.280.280.280.25
4、0.550.550.550.532.232.232.232.26 6医院医院5 5 80.580.580.580.567.067.035.635.635.635.68 8医院医院6 6 78.078.078.078.065.065.030.630.630.630.66 6注：医院注：医院1 1、医院、医院4 4为综合医院，其他为专科医院为综合医院，其他为专科医院8 8家医院家医院I I类切口预防类切口预防使用使用抗菌药物情况抗菌药物情况医院医院代号代号预防使用预防使用率率(%)(%)术前术前0.5-0.5-2H2H用药用药(%)(%)术后术后72H72H病例病例(%)(%)品种合理品种合理(%
5、)(%)用药最长用药最长时间时间(d)(d)1 1100.0100.010.010.0 82.782.776.676.67 7 7 72 2100.0100.0100.0100.04.54.510.510.55 5 5 53 30.00.04 468.068.0 50.050.015.615.6 96.896.84 4 4 45 50.00.06 6100.0100.012.512.5100.0100.074.574.55 5 5 57 786.086.047.747.720.520.5 68.768.78 8 8 88 892.092.042.542.552.652.6 90.390.35
6、5 5 51 1 1 1例全麻行膈肌折叠术后胸引流管，用例全麻行膈肌折叠术后胸引流管，用例全麻行膈肌折叠术后胸引流管，用例全麻行膈肌折叠术后胸引流管，用 16d16d16d16d1 1 1 1例先心病体外循环例先心病体外循环例先心病体外循环例先心病体外循环室缺修补室缺修补术后预防用术后预防用术后预防用术后预防用 10d10d10d10d院院 号号 疾病疾病/ /手术名称手术名称联合联合用用(%)(%) 药药 物物 名名 称称用药用药(d)(d) 1 1单纯单纯卵巢切除、乳单纯单纯卵巢切除、乳腺手术腺手术20.20.头孢硫脒或氨曲南头孢硫脒或氨曲南+ +依替米依替米星星, ,哌拉西林舒巴坦哌拉西
7、林舒巴坦+ +氨曲南氨曲南 7 7 2 2额面部体表肿块额面部体表肿块额面部体表肿块额面部体表肿块1 1例例头孢硫脒头孢硫脒+ +替硝唑替硝唑替硝唑替硝唑 4 4 3 3腹股沟疝、鞘膜积液腹股沟疝、鞘膜积液 - - - - - - - - 4 4乳腺手术乳腺手术3 3头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛+ + + +替硝唑替硝唑替硝唑替硝唑 3 3 5 5腹股沟疝、鞘膜积液腹股沟疝、鞘膜积液 - - - - - - 6 6腮腺肿物、颌下腺肿瘤腮腺肿物、颌下腺肿瘤腮腺肿物、颌下腺肿瘤腮腺肿物、颌下腺肿瘤手术手术手术手术26262626头孢曲松钠头孢曲松钠+ +替硝唑替硝唑替硝唑替硝唑; ; ; ;头
8、孢替头孢替安或唑啉安或唑啉+ +奥硝唑奥硝唑奥硝唑奥硝唑; ; ; ; 4 4 7 7腹股沟疝腹股沟疝, ,鞘膜积液鞘膜积液 2222美洛西林美洛西林/ /头孢替唑头孢替唑 2 2 8 8甲状腺、乳腺手术甲状腺、乳腺手术 1515头孢替安头孢替安头孢替安头孢替安+ + + +奥硝唑奥硝唑奥硝唑奥硝唑 4 48 8家医院家医院I I类切口预防类切口预防联合使用抗菌药物情况联合使用抗菌药物情况835例抗菌药物使用情况例抗菌药物使用情况 例数例数例数例数 构成比构成比构成比构成比(%)(%)(%)(%)n n病毒或非感染性疾病病毒或非感染性疾病病毒或非感染性疾病病毒或非感染性疾病 106 12.69
9、106 12.69106 12.69106 12.69n n用作退热药用作退热药用作退热药用作退热药 75 8.9875 8.9875 8.9875 8.98n n无预防用药适应症无预防用药适应症无预防用药适应症无预防用药适应症 70 8.3870 8.3870 8.3870 8.38n n选用抗菌药不恰当选用抗菌药不恰当选用抗菌药不恰当选用抗菌药不恰当 49 5.8749 5.8749 5.8749 5.87n n术前用药时间长术前用药时间长术前用药时间长术前用药时间长 184 22.04184 22.04184 22.04184 22.04n n术后用药时间长术后用药时间长术后用药时间长术
10、后用药时间长 249 29.82249 29.82249 29.82249 29.82n n频繁换抗菌药物频繁换抗菌药物频繁换抗菌药物频繁换抗菌药物 52 6.2352 6.2352 6.2352 6.23n n疗程太长疗程太长疗程太长疗程太长 28 3.3528 3.3528 3.3528 3.35n n3 3 3 3种合用无协同或有禁忌种合用无协同或有禁忌种合用无协同或有禁忌种合用无协同或有禁忌 22 2.6422 2.6422 2.6422 2.64n n合计合计合计合计 835 100.00835 100.00835 100.00835 100.00抗菌药物使用中常见的问题抗菌药物使用
11、中常见的问题n n 1.1.1.1.选用对感染病原体无效或疗效不强的抗菌选用对感染病原体无效或疗效不强的抗菌选用对感染病原体无效或疗效不强的抗菌选用对感染病原体无效或疗效不强的抗菌药物。药物。药物。药物。n n 2.2.2.2.抗菌药物的剂量不足或过大。抗菌药物的剂量不足或过大。抗菌药物的剂量不足或过大。抗菌药物的剂量不足或过大。n n 3.3.3.3.用于无继发细菌感染的病毒感染。用于无继发细菌感染的病毒感染。用于无继发细菌感染的病毒感染。用于无继发细菌感染的病毒感染。n n 4.4.4.4.病原体产生耐药后继续用原抗菌药物。病原体产生耐药后继续用原抗菌药物。病原体产生耐药后继续用原抗菌药物
12、。病原体产生耐药后继续用原抗菌药物。n n 5.5.5.5.过早停用抗菌药物或病原菌感染已经控制过早停用抗菌药物或病原菌感染已经控制过早停用抗菌药物或病原菌感染已经控制过早停用抗菌药物或病原菌感染已经控制多日而不及时停药。多日而不及时停药。多日而不及时停药。多日而不及时停药。n n 6.6.6.6.使用抗菌药物过程中，发生二重感染时未使用抗菌药物过程中，发生二重感染时未使用抗菌药物过程中，发生二重感染时未使用抗菌药物过程中，发生二重感染时未改用其他抗菌药物。改用其他抗菌药物。改用其他抗菌药物。改用其他抗菌药物。抗菌药物使用中常见的问题抗菌药物使用中常见的问题n n 7.7.7.7.使用抗菌药物
13、的途径或给药的间隔时间不使用抗菌药物的途径或给药的间隔时间不使用抗菌药物的途径或给药的间隔时间不使用抗菌药物的途径或给药的间隔时间不正确。正确。正确。正确。n n 8.8.8.8.使用抗菌药物发生严重毒性或过敏反应时使用抗菌药物发生严重毒性或过敏反应时使用抗菌药物发生严重毒性或过敏反应时使用抗菌药物发生严重毒性或过敏反应时仍然继续用药。仍然继续用药。仍然继续用药。仍然继续用药。n n 9.9.9.9.抗菌药物组合不适当。抗菌药物组合不适当。抗菌药物组合不适当。抗菌药物组合不适当。n n 10.10.10.10.过分依赖抗菌药物的防治作用过分依赖抗菌药物的防治作用过分依赖抗菌药物的防治作用过分依
14、赖抗菌药物的防治作用而忽略必而忽略必而忽略必而忽略必需的外科处理和综合治疗。需的外科处理和综合治疗。需的外科处理和综合治疗。需的外科处理和综合治疗。n n 11.11.11.11.无指征或指征不强的预防性使用抗菌药无指征或指征不强的预防性使用抗菌药无指征或指征不强的预防性使用抗菌药无指征或指征不强的预防性使用抗菌药物。物。物。物。不合理用抗菌药物的主要原因不合理用抗菌药物的主要原因n n 医务人员医务人员医务人员医务人员：专业限制；病原送检率与阳性率：专业限制；病原送检率与阳性率：专业限制；病原送检率与阳性率：专业限制；病原送检率与阳性率低；用药观念；盲目用低；用药观念；盲目用低；用药观念；盲
15、目用低；用药观念；盲目用“高级高级高级高级”药物；医患沟药物；医患沟药物；医患沟药物；医患沟通问题，承担风险问题等。通问题，承担风险问题等。通问题，承担风险问题等。通问题，承担风险问题等。n n 病人因素病人因素病人因素病人因素：患者要求用药，普通家庭常备与患者要求用药，普通家庭常备与患者要求用药，普通家庭常备与患者要求用药，普通家庭常备与自行用抗菌药物。自行用抗菌药物。自行用抗菌药物。自行用抗菌药物。n n 管理因素管理因素管理因素管理因素：管理力度不够，相关知识培训宣：管理力度不够，相关知识培训宣：管理力度不够，相关知识培训宣：管理力度不够，相关知识培训宣传少。传少。传少。传少。n n 其
16、他：养殖业用抗菌药物普遍，导致许多食其他：养殖业用抗菌药物普遍，导致许多食其他：养殖业用抗菌药物普遍，导致许多食其他：养殖业用抗菌药物普遍，导致许多食品残留抗菌药物。品残留抗菌药物。品残留抗菌药物。品残留抗菌药物。不合理用抗菌药物的危害不合理用抗菌药物的危害n n 1.1.细菌耐药性增加细菌耐药性增加 MRSA,PRPMRSA,PRP，耐大环内酯，耐大环内酯类的链球菌等类的链球菌等G+G+球菌；产球菌；产ESBLESBL的肠杆菌科细的肠杆菌科细菌，多重耐药的志贺菌和沙门菌属，耐喹诺菌，多重耐药的志贺菌和沙门菌属，耐喹诺酮类的弯曲菌属酮类的弯曲菌属n 2.2.细菌变异细菌变异 细菌在抗生素诱导下
17、失去细胞细菌在抗生素诱导下失去细胞壁形成壁形成L L型菌型菌n 3.3.菌群失调菌群失调和二重感染和二重感染 n 4.4.真菌感染增加真菌感染增加n 5.5.诱发医院感染，诱发医院感染，增加增加痛苦、医疗费用。痛苦、医疗费用。痛苦、医疗费用。痛苦、医疗费用。抗菌药物临床应用现状抗菌药物临床应用现状抗菌药物应用面临的挑战抗菌药物应用面临的挑战抗菌药物临床应用对策抗菌药物临床应用对策感染病原体种类多感染病原体种类多n n 细菌细菌细菌细菌 G-G-G-G-杆菌杆菌杆菌杆菌: : : : 肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌( ( ( (埃稀菌属、埃稀菌属、埃稀菌属、埃稀菌属、肠杆菌、肠杆菌、肠杆菌、肠杆菌、克
18、雷伯克雷伯克雷伯克雷伯菌菌菌菌) ) ) )；流感杆菌；非发酵；流感杆菌；非发酵；流感杆菌；非发酵；流感杆菌；非发酵G-G-G-G-菌菌菌菌(NFGNB)，如，如假单胞假单胞假单胞假单胞菌属菌属菌属菌属：铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌：铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌：铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌：铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌、单胞菌、单胞菌、单胞菌、洋葱伯克霍德菌、洋葱伯克霍德菌、洋葱伯克霍德菌、洋葱伯克霍德菌、产碱杆菌属产碱杆菌属产碱杆菌属产碱杆菌属等。等。等。等。 G+G+G+G+球菌球菌球菌球菌: : : : 菌球菌属；链球菌属菌球菌属；链球菌属菌球菌属；链球
19、菌属菌球菌属；链球菌属 厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌: : : : 类杆菌属；梭杆菌属类杆菌属；梭杆菌属类杆菌属；梭杆菌属类杆菌属；梭杆菌属n n 真菌：念珠菌；曲菌；隐球菌；肺孢子菌等。真菌：念珠菌；曲菌；隐球菌；肺孢子菌等。真菌：念珠菌；曲菌；隐球菌；肺孢子菌等。真菌：念珠菌；曲菌；隐球菌；肺孢子菌等。n n 衣原体：鹦鹉热衣原体、肺炎衣原体衣原体：鹦鹉热衣原体、肺炎衣原体衣原体：鹦鹉热衣原体、肺炎衣原体衣原体：鹦鹉热衣原体、肺炎衣原体( ( ( (chlamydiachlamydiachlamydiachlamydia pneumoniae,TWARpneumoniae,TWARpneumo
20、niae,TWARpneumoniae,TWAR株株株株) ) ) )、沙眼衣原体等、沙眼衣原体等、沙眼衣原体等、沙眼衣原体等感染病原体种类多感染病原体种类多n n 支原体：肺炎支原体支原体：肺炎支原体支原体：肺炎支原体支原体：肺炎支原体( ( ( (mycoplasmamycoplasmamycoplasmamycoplasma pneumoniaepneumoniaepneumoniaepneumoniae M.pM.pM.pM.p) ) ) )、人型支原体、人型支原体、人型支原体、人型支原体( ( ( (M.M.M.M.hominishominishominishominis) ) )
21、)与与与与解脲支原体解脲支原体解脲支原体解脲支原体 、穿透支原体、穿透支原体、穿透支原体、穿透支原体( ( ( (M.M.M.M.penetranspenetranspenetranspenetrans，MpeMpeMpeMpe) ) ) )、梨形支原体、梨形支原体、梨形支原体、梨形支原体( ( ( (M.M.M.M.pirumpirumpirumpirum，MpiMpiMpiMpi) ) ) )等等等等n n 立克次体：流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤立克次体：流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤立克次体：流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤立克次体：流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒；巴通体也属立克次体，汉赛巴通
22、体寒；巴通体也属立克次体，汉赛巴通体寒；巴通体也属立克次体，汉赛巴通体寒；巴通体也属立克次体，汉赛巴通体( ( ( (BartonellaBartonellaBartonellaBartonella henselaehenselaehenselaehenselae)-)-)-)-猫抓病，柯氏巴通体猫抓病，柯氏巴通体猫抓病，柯氏巴通体猫抓病，柯氏巴通体( ( ( (B.B.B.B.koebleraekoebleraekoebleraekoeblerae)-)-)-)-心内膜炎等。心内膜炎等。心内膜炎等。心内膜炎等。n n 螺旋体：螺旋体：螺旋体：螺旋体： 钩端螺旋体，梅霉等。钩端螺旋体，梅霉等。
23、钩端螺旋体，梅霉等。钩端螺旋体，梅霉等。 n n 寄生虫：弓形虫、阿米巴等。寄生虫：弓形虫、阿米巴等。寄生虫：弓形虫、阿米巴等。寄生虫：弓形虫、阿米巴等。感染易患因素多感染易患因素多n n 严重基础病：肿瘤，血液病，内分泌等。严重基础病：肿瘤，血液病，内分泌等。严重基础病：肿瘤，血液病，内分泌等。严重基础病：肿瘤，血液病，内分泌等。n n 免疫功能降低：高龄、婴幼儿等。免疫功能降低：高龄、婴幼儿等。免疫功能降低：高龄、婴幼儿等。免疫功能降低：高龄、婴幼儿等。n n 创伤性诊疗：破坏屏障。创伤性诊疗：破坏屏障。创伤性诊疗：破坏屏障。创伤性诊疗：破坏屏障。n n 放化疗、免疫制剂：放化疗、免疫制剂
24、：放化疗、免疫制剂：放化疗、免疫制剂：n n 空气、工作人员手及空气、工作人员手及空气、工作人员手及空气、工作人员手及 物表污染：致交叉感染物表污染：致交叉感染物表污染：致交叉感染物表污染：致交叉感染n n 血液及其制品污染：血液及其制品污染：血液及其制品污染：血液及其制品污染：n n 器官移植：器官移植：器官移植：器官移植：n n 不合理用抗菌药物等。不合理用抗菌药物等。不合理用抗菌药物等。不合理用抗菌药物等。感染部位多感染部位多n n 下呼吸道下呼吸道下呼吸道下呼吸道n n 泌尿道泌尿道泌尿道泌尿道n n 手术切口手术切口手术切口手术切口n n 胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道n n 中枢神经系统
25、中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统n n 五官、口腔五官、口腔五官、口腔五官、口腔n n 皮肤软组织皮肤软组织皮肤软组织皮肤软组织n n 妇产科妇产科妇产科妇产科n n 全身感染全身感染全身感染全身感染n n 多部位感染多部位感染多部位感染多部位感染急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎( (肺肺MRSA,MRSA,血铜绿假单胞菌血铜绿假单胞菌) )耐药菌株不断增加耐药菌株不断增加n n 病原因产生灭活酶或钝化酶、渗透障碍、作病原因产生灭活酶或钝化酶、渗透障碍、作病原因产生灭活酶或钝化酶、渗透障碍、作病原因产生灭活酶或钝化酶、渗透障碍、作用靶位改变、增加代谢拮抗剂或改变代谢途径用靶位改变、增加代谢
26、拮抗剂或改变代谢途径用靶位改变、增加代谢拮抗剂或改变代谢途径用靶位改变、增加代谢拮抗剂或改变代谢途径等，使耐药菌株大量增加。等，使耐药菌株大量增加。等，使耐药菌株大量增加。等，使耐药菌株大量增加。n n 除除除除MRSAMRSAMRSAMRSA、VREVREVREVRE、PRPPRPPRPPRP外，外，外，外，耐酶铜绿假单胞菌感耐酶铜绿假单胞菌感耐酶铜绿假单胞菌感耐酶铜绿假单胞菌感染治疗难。鲍曼不动杆菌对多种抗菌药耐药，染治疗难。鲍曼不动杆菌对多种抗菌药耐药，染治疗难。鲍曼不动杆菌对多种抗菌药耐药，染治疗难。鲍曼不动杆菌对多种抗菌药耐药，耐药菌株难清除，称耐药菌株难清除，称耐药菌株难清除，称耐
27、药菌株难清除，称“Gram-negative MRSAGram-negative MRSAGram-negative MRSAGram-negative MRSA”n n 耐药性菌株在不同耐药性菌株在不同耐药性菌株在不同耐药性菌株在不同 地区之间可传播。地区之间可传播。地区之间可传播。地区之间可传播。耐药菌的确定耐药菌的确定n n MRSAMRSAMRSAMRSA的确定的确定的确定的确定 以金葡菌以金葡菌以金葡菌以金葡菌ATCC 25923 ATCC 25923 ATCC 25923 ATCC 25923 为标准质控菌株为标准质控菌株为标准质控菌株为标准质控菌株 根据根据根据根据( ( ( (
28、美美美美) ) ) )全国临床检验标准委员会全国临床检验标准委员会全国临床检验标准委员会全国临床检验标准委员会(NCCLS,(NCCLS,(NCCLS,(NCCLS, 2002 2002 2002 2002）标准：）标准：）标准：）标准： 苯唑西林苯唑西林苯唑西林苯唑西林 MIC4mg/L MRSAMIC4mg/L MRSAMIC4mg/L MRSAMIC4mg/L MRSA MIC2mg/L MSSA MIC2mg/L MSSA MIC2mg/L MSSA MIC2mg/L MSSA 1g/ 1g/ 1g/ 1g/片片片片 10mm MRSA 10mm MRSA 10mm MRSA 10mm
29、 MRSA 17 mm 17 mm 17 mm 17 mm MRCoNSMRCoNSMRCoNSMRCoNS 凡凡凡凡MRSMRSMRSMRS菌菌菌菌：不不不不管管管管MICMICMICMIC值值值值或或或或抑抑抑抑菌菌菌菌环环环环大大大大小小小小如如如如何何何何，均均均均报告该细菌对所有报告该细菌对所有报告该细菌对所有报告该细菌对所有-内酰胺类耐药。内酰胺类耐药。内酰胺类耐药。内酰胺类耐药。 耐药菌的确定耐药菌的确定n n ESBLs 判断标准判断标准KpKp 或或 EcEc 头孢噻肟头孢噻肟 头孢他啶头孢他啶 MIC 2g/ml MIC 2g/ml 纸片纸片 R 27mm R22 mmR
30、27mm R22 mm 以前以前 R15,S22 R14,S18R15,S22 R14,S18 n ESBLs 筛选试验筛选试验 确认试验确认试验（纸片法）（纸片法）纸片纸片 头孢他定头孢他定30g 头孢他定头孢他定/棒酸棒酸30/10g 头孢噻肟头孢噻肟30g 头孢噻肟头孢噻肟/棒酸棒酸30/10g接种接种 MHA标准纸片扩散法标准纸片扩散法,孵育孵育35,空气空气,16-18h结果结果 头孢他定头孢他定22mm 加加棒酸棒酸后抑菌圈直径后抑菌圈直径 头孢噻肟头孢噻肟27mm 5 mm 为为ESBL株株值得重视值得重视 的耐药菌的耐药菌n n 耐药耐药(DR)(DR)菌菌：MRS(MRS(甲
31、氧西林耐药葡萄菌甲氧西林耐药葡萄菌),VRE,),VRE, VISA( VISA(中介耐万古中介耐万古MRSA),VRSA(MRSA),VRSA(耐万古金葡菌耐万古金葡菌),), MRSA MRSA、VREVRE及及PRSPPRSP增多。增多。n 多重耐药菌多重耐药菌(multi-drug (multi-drug resistant,MDRresistant,MDR) )：MDR-TBMDR-TB，MDR-ABMDR-AB，MDR-PA.MDR-PAMDR-PA.MDR-PA感染难治疗。感染难治疗。MDR-ABMDR-AB菌株难清除，为菌株难清除，为“Gram-negative MRSAGra
32、m-negative MRSA”n 泛耐药菌泛耐药菌(PDR)(PDR)：PDR-ABPDR-ABn 极端耐药极端耐药(Extremely drug (Extremely drug resistance,XDRresistance,XDR) ) n 超级细菌超级细菌( (superbugsuperbug) )：含一种耐药基因，表达含一种耐药基因，表达“金属金属内酰胺酶内酰胺酶-1-1，NDM-1”NDM-1”，耐多数抗生素。，耐多数抗生素。抗菌药物临床应用现状抗菌药物临床应用现状抗菌药物应用面临的挑战抗菌药物应用面临的挑战抗菌药物临床应用对策抗菌药物临床应用对策掌握合理用抗菌药物关键指标掌握合
33、理用抗菌药物关键指标 卫生部卫生部卫生部卫生部2011201120112011年专项治理年专项治理年专项治理年专项治理：抗菌药物合理使用：抗菌药物合理使用：抗菌药物合理使用：抗菌药物合理使用 要求要求要求要求 全国全国全国全国/ / / /四川四川四川四川 门诊病人抗菌药物比例门诊病人抗菌药物比例门诊病人抗菌药物比例门诊病人抗菌药物比例 20% 20-40/54.4%20% 20-40/54.4%20% 20-40/54.4%20% 20-40/54.4% 住院病人抗菌药物比例住院病人抗菌药物比例住院病人抗菌药物比例住院病人抗菌药物比例 60%60%60%60% 60-70/73% 60-70
34、/73% 60-70/73% 60-70/73% 抗菌药物强度抗菌药物强度抗菌药物强度抗菌药物强度( ( ( (DDD)DDD)DDD)DDD) 40 80 40 80 40 80 40 80 类切口类切口类切口类切口预防用药比例预防用药比例预防用药比例预防用药比例 30%30%30%30% 68.25/39.1%68.25/39.1%68.25/39.1%68.25/39.1% 术前预防用药时间术前预防用药时间术前预防用药时间术前预防用药时间 0.5-2H 40-50%0.5-2H 40-50%0.5-2H 40-50%0.5-2H 40-50% 术后预防用药时间术后预防用药时间术后预防用药
35、时间术后预防用药时间 24H24H24H24H 25-40% 25-40% 25-40% 25-40% 抗菌治疗病例培养送检率抗菌治疗病例培养送检率抗菌治疗病例培养送检率抗菌治疗病例培养送检率 30% 10-30%30% 10-30%30% 10-30%30% 10-30%掌握抗菌药物掌握抗菌药物预防应用原则预防应用原则n n 预防预防预防预防1 1 1 1、2 2 2 2种特定病原菌入侵可能有效；防止种特定病原菌入侵可能有效；防止种特定病原菌入侵可能有效；防止种特定病原菌入侵可能有效；防止任何细菌入侵则无效。任何细菌入侵则无效。任何细菌入侵则无效。任何细菌入侵则无效。n n 一段时间用药可有
36、效，长期预防无效一段时间用药可有效，长期预防无效一段时间用药可有效，长期预防无效一段时间用药可有效，长期预防无效n n 原发病可愈或缓解预防用药可有效；不愈、原发病可愈或缓解预防用药可有效；不愈、原发病可愈或缓解预防用药可有效；不愈、原发病可愈或缓解预防用药可有效；不愈、缓解、纠正者避免用药。缓解、纠正者避免用药。缓解、纠正者避免用药。缓解、纠正者避免用药。n n 用药原则：用药原则：用药原则：用药原则：有效；不良反应少；易于使用；有效；不良反应少；易于使用；有效；不良反应少；易于使用；有效；不良反应少；易于使用；容易吸收。容易吸收。容易吸收。容易吸收。n n 内科适应症：内科适应症：内科适应
37、症：内科适应症：风湿热复发、流脑、疟疾、结风湿热复发、流脑、疟疾、结风湿热复发、流脑、疟疾、结风湿热复发、流脑、疟疾、结核，以及介入性操作等。核，以及介入性操作等。核，以及介入性操作等。核，以及介入性操作等。围手术期预防用抗菌药物围手术期预防用抗菌药物n n 细菌定植前细菌定植前细菌定植前细菌定植前：麻醉诱导期，静脉一剂或术前：麻醉诱导期，静脉一剂或术前：麻醉诱导期，静脉一剂或术前：麻醉诱导期，静脉一剂或术前0.5-2h0.5-2h0.5-2h0.5-2h，m m m m。n n 应用时间短应用时间短应用时间短应用时间短: : : : 长时间用药，不能降低手术部长时间用药，不能降低手术部长时间
38、用药，不能降低手术部长时间用药，不能降低手术部位感染。位感染。位感染。位感染。n n 不替代操作不替代操作不替代操作不替代操作: : : : 手术原则错不能因预防用药所手术原则错不能因预防用药所手术原则错不能因预防用药所手术原则错不能因预防用药所纠正。纠正。纠正。纠正。n n 选择合适药选择合适药选择合适药选择合适药: : : : 理想者为杀菌剂，广谱、组织理想者为杀菌剂，广谱、组织理想者为杀菌剂，广谱、组织理想者为杀菌剂，广谱、组织渗透力强等。根据不同手术部位（可能的病原渗透力强等。根据不同手术部位（可能的病原渗透力强等。根据不同手术部位（可能的病原渗透力强等。根据不同手术部位（可能的病原菌
39、）酌情选用。菌）酌情选用。菌）酌情选用。菌）酌情选用。常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 手手 术术 名名 称称 抗抗 菌菌 药药 物物 选选 择择颅脑手术颅脑手术第第1 1、2 2代头孢菌素：头孢曲松代头孢菌素：头孢曲松颈科颈科( (含甲状腺含甲状腺) )手术手术第第1 1代头孢菌素代头孢菌素经口咽切口大手术经口咽切口大手术第第1 1代头孢菌素，可加甲硝唑代头孢菌素，可加甲硝唑乳腺手术乳腺手术第第1 1代头孢菌素代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术第第1 1、2 2代头孢菌素代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第第1 1代头孢菌素代头孢菌素胃、十二指肠手术胃、十二指肠手术第第1
40、 1、2 2代头孢菌素代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第第2 2代头孢或塞肟，可加甲硝唑代头孢或塞肟，可加甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第第2 2代头孢或曲松或塞肟，可加甲硝唑代头孢或曲松或塞肟，可加甲硝唑常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 手手 术术 名名 称称 抗抗 菌菌 药药 物物 选选 择择肝胆系统手术肝胆系统手术2 2代头孢代头孢, ,反复感染可用头孢曲松或哌酮或头反复感染可用头孢曲松或哌酮或头孢哌酮孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦胸外手术胸外手术( (食管食管, ,肺肺) )第第1 1、2 2代头孢菌素，头孢曲松代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第第1 1、2 2代头
41、孢菌素代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第第1 1、2 2代头孢菌素，环丙沙星代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第第1 1代头孢菌素代头孢菌素骨折内固定、脊柱骨折内固定、脊柱融合、关节置换融合、关节置换第第1 1、2 2代头孢菌素，头孢曲松代头孢菌素，头孢曲松妇科手术妇科手术1 1、2 2代头孢或曲松代头孢或曲松, ,塞肟塞肟; ;经阴道可加甲硝唑经阴道可加甲硝唑剖宫产剖宫产第第1 1代头孢菌素（结扎脐带后给药）代头孢菌素（结扎脐带后给药）常见手术预防用抗菌药物注意常见手术预防用抗菌药物注意 1.1.1.1.类切口手术类切口手术类切口手术类切口手术常用常用常用常用预防抗菌药物为预防抗
42、菌药物为预防抗菌药物为预防抗菌药物为头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉或头孢拉定。或头孢拉定。或头孢拉定。或头孢拉定。 2.2.2.2.类切口预防抗菌类切口预防抗菌类切口预防抗菌类切口预防抗菌药单次量药单次量药单次量药单次量：头孢唑啉：头孢唑啉：头孢唑啉：头孢唑啉1-2g;1-2g;1-2g;1-2g;拉定拉定拉定拉定1-2g;1-2g;1-2g;1-2g;呋辛呋辛呋辛呋辛1.5g;1.5g;1.5g;1.5g;曲松曲松曲松曲松1-2g;1-2g;1-2g;1-2g;甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑0.5g0.5g0.5g0.5g。 3.3.3.3.对对对对内酰胺类抗菌药物过敏者，可用克林霉内酰胺类抗菌
43、药物过敏者，可用克林霉内酰胺类抗菌药物过敏者，可用克林霉内酰胺类抗菌药物过敏者，可用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可用氨曲南预防素预防葡萄球菌、链球菌感染，可用氨曲南预防素预防葡萄球菌、链球菌感染，可用氨曲南预防素预防葡萄球菌、链球菌感染，可用氨曲南预防G-G-G-G-杆菌感染。必要时可联合使用。杆菌感染。必要时可联合使用。杆菌感染。必要时可联合使用。杆菌感染。必要时可联合使用。 4.4.4.4.对对对对MRSAMRSAMRSAMRSA检出率高检出率高检出率高检出率高的医院，如人工材料植入，的医院，如人工材料植入，的医院，如人工材料植入，的医院，如人工材料植入，也可用万古或去甲万古预防。也
44、可用万古或去甲万古预防。也可用万古或去甲万古预防。也可用万古或去甲万古预防。 掌握抗菌药物治疗应用原则掌握抗菌药物治疗应用原则 1.1.尽快明确病原诊断尽快明确病原诊断 力争用抗菌药前采感染相力争用抗菌药前采感染相关标本行病原检查。根据药敏结果选药。关标本行病原检查。根据药敏结果选药。 2.2.加强耐药监测加强耐药监测，建立抗菌药应用预警机制，建立抗菌药应用预警机制n 主要目标菌主要目标菌耐药率耐药率30%30%的抗菌药应及时通报的抗菌药应及时通报n 40%40%的抗菌药，的抗菌药，慎重经验用药慎重经验用药。n 50%50%的抗菌药，应参照药敏试选用。的抗菌药，应参照药敏试选用。n 75%75
45、%的抗菌药的抗菌药，暂停用暂停用，追踪酌情恢复应用。，追踪酌情恢复应用。掌握抗菌药物治疗应用原则掌握抗菌药物治疗应用原则 3.3.掌握掌握药效学和药动学特点药效学和药动学特点 根据抗菌谱、根据抗菌谱、抗菌活性和吸收、分布、代谢、排出特点，选用抗菌活性和吸收、分布、代谢、排出特点，选用抗菌药物。充分发挥每种抗菌药的最佳成本抗菌药物。充分发挥每种抗菌药的最佳成本- -效效益作用。益作用。 4.4.经验用抗菌药物经验用抗菌药物n 疑为细菌感染疑为细菌感染/ /肯定细菌感染肯定细菌感染n 院内感染院内感染/ /院外感染院外感染( (耐药菌耐药菌/ /敏感菌敏感菌) )n 浅表感染浅表感染/ /深部感染
46、深部感染n 全身感染全身感染/ /局部感染局部感染n 膈肌以上膈肌以上/ /膈肌以下感染膈肌以下感染(G+(G+菌菌/G-/G-菌菌) )掌握抗菌药物治疗应用原则掌握抗菌药物治疗应用原则 5 5. .掌握掌握联合用抗菌药指征联合用抗菌药指征： 1).1).病原菌未明的中度以上感染。病原菌未明的中度以上感染。 2).2).混合感染，一种抗菌药物难以控制：混合感染，一种抗菌药物难以控制：盆腔盆腔盆腔盆腔感染，基础病并感染。感染，基础病并感染。感染，基础病并感染。感染，基础病并感染。 3).3).严重感染：严重感染：化脑、败血症、化脑、败血症、化脑、败血症、化脑、败血症、SIESIESIESIE等。
47、等。等。等。 4).4).4).4).难治性感染，难治性感染，难治性感染，难治性感染，特殊部位感染。特殊部位感染。 5).5).长期用药易耐药长期用药易耐药：多种抗结核合用可阻止多种抗结核合用可阻止或延缓抗药性。或延缓抗药性。 6).6).减轻毒副作用减轻毒副作用: : 如如AMB+5-FCAMB+5-FC治隐脑等。治隐脑等。 掌握抗菌药物治疗应用原则掌握抗菌药物治疗应用原则 6 6 6 6. .掌握降阶梯治疗适应症掌握降阶梯治疗适应症 1).1).高度怀疑耐药菌感染及有明显死亡危险高度怀疑耐药菌感染及有明显死亡危险 2).2).重症肺炎、院内获得肺炎重症肺炎、院内获得肺炎( (特别曾接受特别
48、曾接受抗菌治疗、住院时间长、进行机械通气抗菌治疗、住院时间长、进行机械通气) )患者患者 3).3).感染性休克者。感染性休克者。 4).4).免疫功能低下免疫功能低下( (如白血病化疗后骨髓抑如白血病化疗后骨髓抑制、器官移植后长期用免疫抑制剂等制、器官移植后长期用免疫抑制剂等) )发生中、发生中、重度感染者。重度感染者。 5).5).年龄大，脏器功能差，急性中重度感染年龄大，脏器功能差，急性中重度感染 掌握抗菌药物治疗应用原则掌握抗菌药物治疗应用原则 7 7 7 7. . . .使用方法使用方法使用方法使用方法( ( ( (剂量、途径、疗程剂量、途径、疗程剂量、途径、疗程剂量、途径、疗程)
49、) ) )适当：适当：适当：适当：抗菌抗菌抗菌抗菌药用至体温正常、症状消退后药用至体温正常、症状消退后药用至体温正常、症状消退后药用至体温正常、症状消退后3-5d3-5d3-5d3-5d。n n 下列疾病延长使用时间：下列疾病延长使用时间：下列疾病延长使用时间：下列疾病延长使用时间： 金葡菌肺炎、脓毒血症金葡菌肺炎、脓毒血症金葡菌肺炎、脓毒血症金葡菌肺炎、脓毒血症4-6W4-6W4-6W4-6W；肺脓肿；肺脓肿；肺脓肿；肺脓肿8-12W8-12W8-12W8-12W 肝脓肿肝脓肿肝脓肿肝脓肿4-6W4-6W4-6W4-6W；SIE6-8WSIE6-8WSIE6-8WSIE6-8W； 伤寒伤寒伤
50、寒伤寒2-3W2-3W2-3W2-3W； 败血症用至体温正常、症状消退后败血症用至体温正常、症状消退后败血症用至体温正常、症状消退后败血症用至体温正常、症状消退后10-14d10-14d10-14d10-14d。 一般抗菌药用一般抗菌药用一般抗菌药用一般抗菌药用72h72h72h72h后体温高峰应有下降后体温高峰应有下降后体温高峰应有下降后体温高峰应有下降( ( ( (除外除外除外除外退热药影响退热药影响退热药影响退热药影响) ) ) )，感染表现有一定好转。若病情无，感染表现有一定好转。若病情无，感染表现有一定好转。若病情无，感染表现有一定好转。若病情无好转或加重，应及早调整更换抗菌药。好转
51、或加重，应及早调整更换抗菌药。好转或加重，应及早调整更换抗菌药。好转或加重，应及早调整更换抗菌药。特殊情况抗菌药应用原则特殊情况抗菌药应用原则 1. 1.肝功能减退时抗菌药物应用：肝功能减退时抗菌药物应用：肝功能减退时抗菌药物应用：肝功能减退时抗菌药物应用：n n 考虑肝功能减对药物药动学的影响考虑肝功能减对药物药动学的影响考虑肝功能减对药物药动学的影响考虑肝功能减对药物药动学的影响n n 考虑肝病对药物发生毒性反应的可能性考虑肝病对药物发生毒性反应的可能性考虑肝病对药物发生毒性反应的可能性考虑肝病对药物发生毒性反应的可能性 2. 2.肾功能损伤者抗菌药物选用：肾功能损伤者抗菌药物选用：肾功能
52、损伤者抗菌药物选用：肾功能损伤者抗菌药物选用：n n 考虑经肾排泄的药物及其代谢产物在体内积考虑经肾排泄的药物及其代谢产物在体内积考虑经肾排泄的药物及其代谢产物在体内积考虑经肾排泄的药物及其代谢产物在体内积聚引起毒性反应聚引起毒性反应聚引起毒性反应聚引起毒性反应 3. 3.特殊生理状态下抗菌药物应用：特殊生理状态下抗菌药物应用：特殊生理状态下抗菌药物应用：特殊生理状态下抗菌药物应用： 老年、新生儿、孕妇、免疫缺陷老年、新生儿、孕妇、免疫缺陷老年、新生儿、孕妇、免疫缺陷老年、新生儿、孕妇、免疫缺陷 抗微生物药物妊娠期应用抗微生物药物妊娠期应用 危险性分类危险性分类(FDA(FDA分类分类) )
53、A. A. A. A. 孕妇中研究证实无危险性孕妇中研究证实无危险性孕妇中研究证实无危险性孕妇中研究证实无危险性( ( ( (可安全用可安全用可安全用可安全用):):):):无无无无 B.B.B.B.动物研究无危险，人类研究不充分或对动动物研究无危险，人类研究不充分或对动动物研究无危险，人类研究不充分或对动动物研究无危险，人类研究不充分或对动物有毒性，人类研究无危险物有毒性，人类研究无危险物有毒性，人类研究无危险物有毒性，人类研究无危险( ( ( (有明确指征时慎有明确指征时慎有明确指征时慎有明确指征时慎用用用用) ) ) )： 青霉素、头孢、青霉素青霉素、头孢、青霉素青霉素、头孢、青霉素青霉
54、素、头孢、青霉素/内酰胺酶制剂、内酰胺酶制剂、内酰胺酶制剂、内酰胺酶制剂、氨曲南、美罗培南、厄他培南、红霉素、阿奇氨曲南、美罗培南、厄他培南、红霉素、阿奇氨曲南、美罗培南、厄他培南、红霉素、阿奇氨曲南、美罗培南、厄他培南、红霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素、两性霉素霉素、克林霉素、磷霉素、两性霉素霉素、克林霉素、磷霉素、两性霉素霉素、克林霉素、磷霉素、两性霉素B B B B、特比特比特比特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇、甲硝唑、呋喃妥萘芬、利福布丁、乙胺丁醇、甲硝唑、呋喃妥萘芬、利福布丁、乙胺丁醇、甲硝唑、呋喃妥萘芬、利福布丁、乙胺丁醇、甲硝唑、呋喃妥因。因。因。因。 抗微生物药物妊娠期应用抗微生
55、物药物妊娠期应用 危险性分类危险性分类(FDA(FDA分类分类) ) C.C.C.C.动动动动物物物物研研研研究究究究示示示示毒毒毒毒性性性性，人人人人体体体体研研研研究究究究资资资资料料料料不不不不充充充充分分分分，但但但但用用用用药药药药时时时时可可可可能能能能患患患患者者者者受受受受益益益益大大大大于于于于危危危危险险险险性性性性( ( ( (有有有有指指指指征征征征，充分权衡利弊决定是否用充分权衡利弊决定是否用充分权衡利弊决定是否用充分权衡利弊决定是否用) ) ) ) ： 亚亚亚亚胺胺胺胺培培培培南南南南/ / / /西西西西司司司司他他他他丁丁丁丁、氯氯氯氯霉霉霉霉素素素素、克克克克
56、拉拉拉拉霉霉霉霉素素素素、万万万万古古古古霉霉霉霉素素素素、氟氟氟氟康康康康唑唑唑唑、伊伊伊伊曲曲曲曲康康康康唑唑唑唑、酮酮酮酮康康康康唑唑唑唑、氟氟氟氟胞胞胞胞嘧嘧嘧嘧啶啶啶啶、SMZ/TMPSMZ/TMPSMZ/TMPSMZ/TMP、氟氟氟氟喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮、利利利利奈奈奈奈唑唑唑唑胺胺胺胺、乙乙乙乙胺嘧啶、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺。胺嘧啶、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺。胺嘧啶、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺。胺嘧啶、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺。 抗微生物药物妊娠期应用抗微生物药物妊娠期应用 危险性分类危险性分类(FDA(FDA分类分类) ) D.D.证证实实对对人人有有危危险险，但但仍仍可可
57、能能受受益益多多( (避避免免用用，确确有有指指征征、且且患患者者受受益益大大于于可可能能的的风风险险时时严严密密观观察下慎用察下慎用) )：氨基苷类、四环素类：氨基苷类、四环素类 X.X.对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益( (禁用禁用) )：奎宁、奎宁、乙硫异烟胺、利巴韦林乙硫异烟胺、利巴韦林。 妊妊娠娠期期患患者者接接受受氨氨基基苷苷类类、万万古古霉霉素素、去去甲甲万万古古霉霉素素、氯氯霉霉素素、磺磺胺胺药药、氟氟胞胞嘧嘧啶啶时时须须血血药药浓浓度监测，据以调整给药方案。度监测，据以调整给药方案。特殊情况抗菌药应用原则特殊情况抗菌药应用原则 4.4.4.4.免疫功能缺陷
58、时用药免疫功能缺陷时用药免疫功能缺陷时用药免疫功能缺陷时用药 n n 肾、肝或肺移植后肾、肝或肺移植后肾、肝或肺移植后肾、肝或肺移植后4W4W4W4W内常为细菌或真菌感染，内常为细菌或真菌感染，内常为细菌或真菌感染，内常为细菌或真菌感染，第第第第8W8W8W8W常为常为常为常为CMVCMVCMVCMV感染，器官植活前感染，器官植活前感染，器官植活前感染，器官植活前24W24W24W24W内感染保持一内感染保持一内感染保持一内感染保持一定水平，其后少见，定水平，其后少见，定水平，其后少见，定水平，其后少见，24W24W24W24W后与普通人群基本同。后与普通人群基本同。后与普通人群基本同。后与普
59、通人群基本同。n 肾、肝移植后肾、肝移植后感染：抗菌药物选择宜主要针对感染：抗菌药物选择宜主要针对G-G-菌。菌。n 肝移植后感染：需兼顾厌氧菌肝移植后感染：需兼顾厌氧菌，用甲硝唑或替，用甲硝唑或替硝唑，如腹膜炎需腹腔引流。获病原及药敏调方硝唑，如腹膜炎需腹腔引流。获病原及药敏调方案，杀菌、低毒性、不耐药。案，杀菌、低毒性、不耐药。特殊情况抗菌药应用原则特殊情况抗菌药应用原则n 艾滋病继发感染艾滋病继发感染 细菌细菌( (结核结核) )： 真菌真菌( (肺孢菌肺孢菌) )：SMZ/TMPSMZ/TMPSMZ/TMPSMZ/TMP，或喷他脒，或喷他脒，或喷他脒，或喷他脒4mg/(kg.d)4mg
60、/(kg.d)4mg/(kg.d)4mg/(kg.d) 弓形虫病：林可霉素弓形虫病：林可霉素弓形虫病：林可霉素弓形虫病：林可霉素(0.5g (0.5g (0.5g (0.5g tidtidtidtid) ) ) )或或或或 SMZ/TMPSMZ/TMPSMZ/TMPSMZ/TMPn 粒细胞缺乏感染粒细胞缺乏感染 N N N N500/dL500/dL500/dL500/dL或或或或WBCWBCWBCWBC：阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星+ + + +哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林( ( ( (或或或或+ + + +他他他他定、定、定、定、+ + + +哌酮哌酮哌酮哌酮) ) ) )，或氨曲
61、南，或氨曲南，或氨曲南，或氨曲南+ + + +万古万古万古万古n n N N N N500/dL500/dL500/dL500/dL：阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星+ + + +苯唑西林或氯唑西林或苯唑西林或氯唑西林或苯唑西林或氯唑西林或苯唑西林或氯唑西林或唑林，或唑林，或唑林，或唑林，或3 3 3 3代头孢或泰能；代头孢或泰能；代头孢或泰能；代头孢或泰能；G+细菌感染抗菌治疗细菌感染抗菌治疗 1.1.葡萄球菌葡萄球菌 非耐菌可用苯唑西林或头孢唑林，非耐菌可用苯唑西林或头孢唑林，头孢噻吩，头孢硫脒等。头孢噻吩，头孢硫脒等。 MRSAMRSA：万古霉素万古霉素30mg/kg/d,30mg/kg
62、/d,分分2-32-3次静滴。次静滴。n 壁霉素壁霉素( (teichoplaninteichoplanin) )对转糖酶和转肽酶双对转糖酶和转肽酶双重抑制阻止肽聚糖形成，重抑制阻止肽聚糖形成，万古无效者万古无效者第第1 1天天400mg,iv,q12h.400mg,iv,q12h.第第2 2天后天后400mg/d,400mg/d,可合用利福平可合用利福平 n 其他：氟氧头孢、阿米卡星、链阳菌素类、其他：氟氧头孢、阿米卡星、链阳菌素类、恶唑烷酮类恶唑烷酮类( (利奈唑胺利奈唑胺) )等。等。n 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌：常耐许多抗菌药，尤：常耐许多抗菌药，尤MRSEMRSE感染治疗
63、困难。方案同感染治疗困难。方案同MRSAMRSA。 G+细菌感染抗菌治疗细菌感染抗菌治疗 2 2. .肠球菌肠球菌 一般用一般用氨苄或万古霉素。氨苄或万古霉素。 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)(VRE) SIESIE选用：选用： 氨苄氨苄: : 对庆大、链霉素高度耐药且对庆大、链霉素高度耐药且-内酰酶内酰酶(-)(-)者者. 12g/d,8-12W. 12g/d,8-12W。 万古万古+ +庆大庆大: -: -内酰胺酶内酰胺酶(+)(+)而氨基苷敏感株，而氨基苷敏感株，疗程疗程6W6W。 链阳菌素：普鲁斯丁链阳菌素：普鲁斯丁链阳菌素：普鲁斯丁链阳菌素：普鲁斯丁/ / / /喹奴斯丁
64、喹奴斯丁喹奴斯丁喹奴斯丁QinuspristinQinuspristinQinuspristinQinuspristin/ / / / dalfopristindalfopristindalfopristindalfopristin，0.5g(7.5mg/kg)0.5g(7.5mg/kg)0.5g(7.5mg/kg)0.5g(7.5mg/kg)，v,q12hv,q12hv,q12hv,q12hG-细菌感染抗菌治疗细菌感染抗菌治疗 1.1.1.1.产产ESBLsESBLs菌株菌株感染感染 主要是肠杆菌科：主要是肠杆菌科：产酸产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、肠杆菌属，克雷伯菌、大肠埃希菌、肠杆菌属，沙门
65、菌、沙门菌、粘质沙雷菌、弗劳地枸橼酸菌、奇异变形杆菌粘质沙雷菌、弗劳地枸橼酸菌、奇异变形杆菌, ,以及非发酵菌：铜绿假单胞菌、恶臭单胞菌以及非发酵菌：铜绿假单胞菌、恶臭单胞菌 经验治疗：经验治疗：碳青霉烯类碳青霉烯类(IMP(IMP、MRP)MRP) 氨基糖苷类氨基糖苷类(AMK)(AMK) - -内酰胺内酰胺/ /酶抑制剂酶抑制剂 头霉素类头霉素类(FOX):(FOX):氨曲南氨曲南 氟喹诺酮类氟喹诺酮类(FQNS)(FQNS)G-细菌感染抗菌治疗细菌感染抗菌治疗 2.2.2.2.产产头孢菌酶头孢菌酶( (AmpCAmpC) )菌株菌株: : 常见肠杆菌属、常见肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷
66、菌属、铜绿假单胞菌弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌属、铜绿假单胞菌, ,对对PNCPNC类、类、1-31-3代头孢及酶抑制剂，头霉素类代头孢及酶抑制剂，头霉素类R R，多为，多为MDRMDR。经验治疗可选。经验治疗可选 FQNSFQNS、头孢吡肟，、头孢吡肟，或泰能或泰能+/-+/-氨基苷类氨基苷类 3 3 3 3. .鲍曼不动杆菌：鲍曼不动杆菌：总耐药性强，总耐药性强，总耐药性强，总耐药性强，70%-80%70%-80%70%-80%70%-80%耐耐耐耐1 1 1 1、2 2 2 2代头孢、半合成青霉素及环丙沙星，代头孢、半合成青霉素及环丙沙星，代头孢、半合成青霉素及环丙沙星，代头孢、半合成青霉素及
67、环丙沙星，50%50%50%50%耐第耐第耐第耐第3 3 3 3代头孢菌素，可选泰能，阿米卡星、哌拉西代头孢菌素，可选泰能，阿米卡星、哌拉西代头孢菌素，可选泰能，阿米卡星、哌拉西代头孢菌素，可选泰能，阿米卡星、哌拉西林林林林/ / / /舒巴坦等。舒巴坦等。舒巴坦等。舒巴坦等。G-细菌感染抗菌治疗细菌感染抗菌治疗 4 4 4 4. .嗜麦芽窄食黄单胞菌：嗜麦芽窄食黄单胞菌：总体耐药性强，总体耐药性强，对青霉素类、头孢类和碳青霉烯类抗生素的对青霉素类、头孢类和碳青霉烯类抗生素的耐药率均很高，对耐药率均很高，对泰能耐药。泰能耐药。敏感率敏感率(S%)(S%)较较高的高的( (可选用可选用) )：复
68、方新诺明，环丙沙星，替：复方新诺明，环丙沙星，替卡西林卡西林/ /棒酸，头孢哌酮棒酸，头孢哌酮/ /舒巴坦等。舒巴坦等。 5.5.超超广谱超超广谱内酰胺酶酶内酰胺酶酶(SSBL)(SSBL)菌菌:ESBL:ESBL + +AmpCAmpC 常为常为MDR,MDR,目前无肯定方法确证目前无肯定方法确证 6.6.“超级细菌超级细菌”：替加环素，多黏菌素替加环素，多黏菌素E E，磷霉素磷霉素+ +异帕米星异帕米星( (isepamicinisepamicin) )或阿贝卡星或阿贝卡星( (arbakacinarbakacin) )，或万古霉素。，或万古霉素。 常见真菌感染的治疗常见真菌感染的治疗 1
69、. 1. 1. 1. 侵袭性假丝酵母病侵袭性假丝酵母病侵袭性假丝酵母病侵袭性假丝酵母病n n FCZFCZFCZFCZ：400-800mg/d 400-800mg/d 400-800mg/d 400-800mg/d 或或或或ICZ 400mg/dICZ 400mg/dICZ 400mg/dICZ 400mg/d，7 7 7 7天。天。天。天。n n 或或或或AmBAmBAmBAmB 0.01mg/kg/d 0.01mg/kg/d 0.01mg/kg/d 0.01mg/kg/d，渐增至，渐增至，渐增至，渐增至0.3-1mg/kg/d0.3-1mg/kg/d0.3-1mg/kg/d0.3-1mg/
70、kg/d，可联合，可联合，可联合，可联合5-FC 150mg/d5-FC 150mg/d5-FC 150mg/d5-FC 150mg/d；可用；可用；可用；可用LAmBLAmBLAmBLAmB。n n 伏利康唑伏利康唑 400mg/d 2400mg/d 2400mg/d 2400mg/d 2次次次次/D/D/D/D，1 1 1 1日后减半，对日后减半，对日后减半，对日后减半，对其它咪唑类耐药株也有效。其它咪唑类耐药株也有效。其它咪唑类耐药株也有效。其它咪唑类耐药株也有效。n n 或酮康唑或酮康唑或酮康唑或酮康唑(100-400mg/d)(100-400mg/d)(100-400mg/d)(10
71、0-400mg/d)等等等等n n 卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净(50mg/d)(50mg/d)(50mg/d)(50mg/d)首日首日首日首日75mg75mg75mg75mgn n 或米卡芬净钠或米卡芬净钠或米卡芬净钠或米卡芬净钠(100mg/d) (100mg/d) (100mg/d) (100mg/d) 常见真菌感染的治疗常见真菌感染的治疗 2.2.2.2.新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎 n n AmBAmBAmBAmB：0.01mg/kg/d0.01mg/kg/d0.01mg/kg/d0.01mg/kg/d，IVIVIVIV渐至渐至渐至渐至0.6-
72、1.0mg/kg/d0.6-1.0mg/kg/d0.6-1.0mg/kg/d0.6-1.0mg/kg/d 1-2 1-2 1-2 1-2月，总量月，总量月，总量月，总量4-6g4-6g4-6g4-6g。n n 或或或或LAmBLAmBLAmBLAmB 1mg/kg/d, 1mg/kg/d, 1mg/kg/d, 1mg/kg/d, 病原清除率病原清除率病原清除率病原清除率67%-85%67%-85%67%-85%67%-85%。n n 5-FC5-FC5-FC5-FC：50-150mg/kg/d50-150mg/kg/d50-150mg/kg/d50-150mg/kg/d，分，分，分，分3-43
73、-43-43-4次服，次服，次服，次服，1-31-31-31-3月月月月, , , ,n n 或或或或FCZFCZFCZFCZ：首次：首次：首次：首次400mg400mg400mg400mg，后，后，后，后200-400mg/d200-400mg/d200-400mg/d200-400mg/d，2-42-42-42-4月月月月n n 或或或或ICZICZICZICZ：200-400mg/d200-400mg/d200-400mg/d200-400mg/d，2-42-42-42-4月，有一定效果月，有一定效果月，有一定效果月，有一定效果n n 1-31-31-31-3周腰穿一次，治疗结束后周腰穿
74、一次，治疗结束后周腰穿一次，治疗结束后周腰穿一次，治疗结束后1 1 1 1、2 2 2 2、3 3 3 3、6 6 6 6月脑月脑月脑月脑脊液培养及抗原检测。脊液培养及抗原检测。脊液培养及抗原检测。脊液培养及抗原检测。 常见真菌感染的治疗常见真菌感染的治疗 3.3.3.3.侵袭性内脏曲菌病：侵袭性内脏曲菌病：n 伏立康唑：伏立康唑：4 4mg/kg(mg/kg(首日首日6 6mg/kg)mg/kg)，IV q12hIV q12h；体重体重40kg40kg，100mg100mg，q12hq12h。n 或或LAmBLAmB 3-5mg/kg/d IV 3-5mg/kg/d IVn 或卡泊芬净或卡泊
75、芬净 50mg(50mg(首日首日70mg)/d IV70mg)/d IV。n 或米卡芬净或米卡芬净( (micafunginmicafungin): ): 100-150mg/d 100-150mg/d 。n 或白沙康唑或白沙康唑200mg 200mg qidqid 病情稳定后病情稳定后200mg bid200mg bidn 或伊曲康唑或伊曲康唑 600mg/d600mg/d，3 3日后日后400mg/d400mg/dn 肺曲菌球、鼻窦、眼眶等肺曲菌球、鼻窦、眼眶等 手术切除。手术切除。n 肺寄生性曲菌病肺寄生性曲菌病AMBAMB无效，可用氟康唑。无效，可用氟康唑。 掌握综合治疗原则掌握综合治疗原则n 维持内环境平衡：水、电解质及酸碱平衡维持内环境平衡：水、电解质及酸碱平衡n 对症处理：对症处理：物理降温，维护呼吸、心、脑、物理降温，维护呼吸、心、脑、肾功能肾功能n 清除病灶：清除病灶：任何部位的任何部位的 脓液均须引流，必要时手脓液均须引流，必要时手 术处理。术处理。n 加强营养：加强营养：n 提高免疫功能：提高免疫功能： 谢 谢
