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1、阑阑 尾尾 炎炎appendicitis 解剖与生理解剖与生理 手术中沿结肠带向下追踪可找到手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾。阑尾。 部位：盲肠末端延续，回盲瓣下；部位：盲肠末端延续，回盲瓣下； 长长5-10cm5-10cm，直径：，直径： 体表投影体表投影: :McBurenyMcBureny点点 阑尾位置常见六种阑尾位置常见六种: :回肠前位、回肠前位、回肠后位、盲肠后位、盲肠下位、回肠后位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位、盆位等盲肠外位、盆位等 ( (图图) )。回肠前位回肠前位回肠后位回肠后位盆位盆位盲肠下位盲肠下位盲肠外侧位盲肠外侧位盲肠后位盲肠后位异位阑尾异位阑尾发育：胚胎 6周 中
2、肠远端，盲囊； 10周 盲囊尖端阑尾 左下方开始逆时针旋转，270 盲肠、阑尾转到右髂部。异位原因：旋转不全：不旋转 -左下腹；旋转不全 -左、右上腹。中肠固定不完全 ：盲肠、阑尾游离，位置多变。解剖与生理解剖与生理血供腹主动脉肠系膜上动脉回结肠动脉阑尾动脉；终末血管供给，缺乏侧支循环。阑尾静脉回结肠静脉肠系膜上静脉门静脉。神经：动脉旁交感神经丛、腹腔丛、内脏小神经胸髓9-11 系膜：三角形，短于阑尾本身。阑尾长，系膜短扭曲。组织学：1、粘膜；2、粘膜下；3、肌层：环肌、纵肌；4、浆膜。功能1、儿童时，B淋巴细胞的细胞免疫功能12-20岁顶峰 成人无免疫功能；2、蠕动、吸收水分；3、分泌功能分
3、泌少量的粘液。急性阑尾炎急性阑尾炎acute appendicitis【概述】急腹症的首位。青少年多见 。1886年Fitz首先命名。1889年McBureny提出外科手术治疗。以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。 死亡率已降至0.1左右。转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。【病因学】【病因学】阑尾管腔阻塞阑尾管腔阻塞阑阑尾尾管管腔腔细细，开开口口狭狭小小，卷卷曲曲成成弧弧形形导导致致管管腔腔易易于于阻塞，戏称为特殊的肠梗阻。阻塞，戏称为特殊的肠梗阻。淋淋巴巴滤滤泡泡增增生生占占60%60%、粪粪石石占占35%35%、异异物物、炎炎性性狭狭窄窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。食物残渣、蛔
4、虫、肿瘤等少见。管管腔腔阻阻塞塞后后，阑阑尾尾粘粘膜膜分分泌泌粘粘液液积积聚聚，腔腔内内压压力力上上升升，淋淋巴巴回回流流受受阻阻静静脉脉回回流流受受阻阻，血血栓栓形形成成影影响动脉供血响动脉供血阑尾坏疽、穿孔，使阑尾炎症加剧。阑尾坏疽、穿孔，使阑尾炎症加剧。 细菌入侵细菌入侵多为多为GG和厌氧菌。和厌氧菌。 转归转归消退：疤痕性愈合，腔狭、壁厚、扭曲，易复发；局限：形成阑尾周围脓肿或吸收；扩散：弥漫性腹膜炎，门静脉炎，感染性休克。正常正常阑尾阑尾急性阑尾炎 慢性阑尾炎慢性阑尾炎 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿吸收吸收急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎弥
5、蔓性弥蔓性腹膜炎腹膜炎死死亡亡【病理类型】【病理类型】 急性单纯性阑尾炎:阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎:病变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，外表覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎:阑尾壁的全部或一局部全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿。阑尾粘膜大部已溃烂，腹腔内脓液积聚。阑尾周围脓肿：在化脓或坏疽根底上，阑尾被大网
6、膜和肠管所包裹，形成局部炎性包块。【临床表现】【临床表现】 急性腹痛:开开始始于于脐脐周周和和上上腹腹部部，开开始始痛痛不不严严重重，位位置置不不固固定定，呈呈阵阵发发性性，系系阑阑尾尾管管腔腔阻阻塞塞后后扩扩张张、收收缩缩引引起起的的内内脏神经反射性疼痛。脏神经反射性疼痛。数数小小时时(6-8(6-8h)h)后后，腹腹痛痛转转移移并并固固定定在在右右下下腹腹部部，呈呈持持续续性性，这这是是阑阑尾尾炎炎症症侵侵及及浆浆膜膜，壁壁层层腹腹膜膜受受到到刺刺激引起的体神经定位疼痛。激引起的体神经定位疼痛。70708080转移性，也有一开始就表现右下腹痛。转移性，也有一开始就表现右下腹痛。不不同同位位
7、置置、不不同同病病理理类类型型阑阑尾尾炎炎的的腹腹痛痛也也有有差差异异，穿穿孔孔性性阑阑尾尾炎炎因因阑阑尾尾管管腔腔压压力力骤骤减减，腹腹痛痛可可暂暂时时减减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。 消化道病症：消化道病症： 全身病症：全身病症：恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关。便秘或腹泻。盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频。腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐。乏力、头痛、发热等乏力、头痛、发热等全身中毒病症，体温全身中毒病症，体温多在多在37.5-3937.5-39之间。之间。化脓性、坏疽性阑尾化脓性、坏疽性
8、阑尾炎或腹膜炎炎或腹膜炎: :畏寒、畏寒、高热，体温可达高热，体温可达39-4039-40以上。以上。门静脉炎门静脉炎: :黄疸。黄疸。体征：体征： 强迫体位:弯腰行走，双手按压右下腹部。平卧时，右髋常呈屈曲位。右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但一定是局限性固定压痛。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反响，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。特殊检查特殊检查结肠充气试验结肠充气试验(Rovsin
9、g(Rovsing征征): ):用一手压住左下腹降结用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。阑尾，引起右下腹痛为阳性。腰大肌试验腰大肌试验psoaspsoas征征: :左侧卧位后将右下肢向后过左侧卧位后将右下肢向后过伸，伸，右下腹痛右下腹痛说明阑尾在盲肠后位。说明阑尾在盲肠后位。闭孔内肌试验闭孔内肌试验obturatorobturator征征): ):仰卧位，右髋、右膝屈仰卧位，右髋、右膝屈曲曲9090，向内旋转，向内旋转右下腹痛右下腹痛阑尾靠近闭孔内肌。阑尾靠近闭孔内肌。直肠指诊直肠指诊: :直肠右
10、前方触痛。有时可触及痛性肿块。直肠右前方触痛。有时可触及痛性肿块。腹部包块腹部包块: :阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿边界不清、有触痛。边界不清、有触痛。结肠充气试验结肠充气试验(Rovsing征征) 腰大肌试验psoas征闭孔内肌试验闭孔内肌试验obturator征征)实验室检查血常规： WBC N%老年病人因反响能力差，白细胞总数增高可不显著，但仍有中性白细胞核左移现象。尿常规 ： 正常 但当感染较重的阑尾直接刺激到输尿管和膀胱时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。影像学检查影像学检查腹部平片B超CT【诊断【诊断】 急性腹痛 转移性右下腹痛:注意约注意约1/31/3的病人开始就是右下腹痛，的病人开始
11、就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时。特别是慢性阑尾炎急性发作时。右下腹固定压痛和腹膜刺激征:早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。辅助检查:WBC、N排除其他疾病【鉴别诊断】【鉴别诊断】与内科急症的鉴别与内科急症的鉴别右右下下肺肺炎炎和和胸胸膜膜炎炎: :可可反反射射性性引引起起右右下下腹腹痛痛。但但肺肺炎炎及及胸胸膜膜炎炎常常常常有有咳咳嗽嗽，咳咳痰痰及及胸胸痛痛等等呼呼吸吸道道病病症症，胸胸部部体体征征如如呼呼吸吸音音改改变变及及湿湿罗罗音音等等。腹腹部部体体征不明显，右下腹压痛不存在。胸部征不明显，右下腹压痛不存在。胸部X X线确诊
12、。线确诊。急急性性肠肠系系膜膜淋淋巴巴结结炎炎: :多多见见于于儿儿童童上上感感后后，临临床床上上可可表表现现为为右右下下腹腹痛痛及及压压痛痛。但但本本病病伴伴有有高高烧烧，腹腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。急急性性胃胃肠肠炎炎：多多有有不不洁洁饮饮食食史史，主主要要表表现现为为呕呕吐吐及及腹腹泻泻，腹腹部部压压痛痛不不固固定定，主主要要局局限限在在脐脐周周，大大便检查常有阳性发现。便检查常有阳性发现。与妇产科急腹症的鉴别与妇产科急腹症的鉴别右侧输卵管妊娠:常有停经及早孕史，发病前可有阴道出血，有内出血及休克现象。常误认为月经，妇检可见阴道
13、内有血液，右侧附件肿大和后穹窿穿刺抽出不凝血，尿HCG+。卵巢囊肿扭转:有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，B超证实有囊性包块。卵巢滤泡破裂:月经中期发病，因腹腔内出血引起右下腹痛，体征轻，可出现休克。急性盆腔炎:不洁性生活史，妇科检查可见阴道有脓性分泌物，宫颈摇举痛，查白带可找到G-双球菌淋球菌。与外科急腹症的鉴别与外科急腹症的鉴别溃溃疡疡病病急急性性穿穿孔孔: :穿穿孔孔后后，胃胃内内容容物物流流注注右右髂髂窝窝，引引起起右右下下腹腹急急性性腹腹痛痛。但但多多有有溃溃疡疡病病史史，多多有有暴暴饮饮暴暴食食的的诱诱因因，发发病病突突然然且且腹腹痛痛剧剧
14、烈烈。查查体体腹腹肌肌强强直直如如木木板板，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹膜刺激征以剑突下最明显。X X线膈下游离气体。线膈下游离气体。急急性性胆胆囊囊炎炎、胆胆石石症症: :胆胆囊囊炎炎常常有有胆胆绞绞痛痛发发作作史史，伴伴右右肩肩和和背背部部放放散散痛痛。检检查查时时可可有有莫莫菲菲氏氏征征阳阳性性，可可触触到肿大的胆囊，到肿大的胆囊，B B超显示胆囊肿大和结石声影。超显示胆囊肿大和结石声影。右右侧侧输输尿尿管管结结石石: :绞绞痛痛沿沿输输尿尿管管向向外外阴阴部部、大大腿腿内内侧侧放放散散。右右下下腹腹压压痛痛和和肌肌紧紧张张不不明明显显，腹腹部部平平片片或或B B超超可发现阳性结石，尿常
15、规有大量红细胞。可发现阳性结石，尿常规有大量红细胞。急急性性美美克克尔尔憩憩室室炎炎: :为为先先天天畸畸形形，主主要要位位于于回回肠肠的的末末端端。当当临临床床诊诊断断阑阑尾尾炎炎而而术术中中阑阑尾尾外外观观根根本本正正常常时时，应仔细检查末段回肠至少应仔细检查末段回肠至少1 1米，以免遗漏发炎的憩室米，以免遗漏发炎的憩室其他：结肠癌、附睾炎，睾丸扭转，嵌顿疝。其他：结肠癌、附睾炎，睾丸扭转，嵌顿疝。治疗治疗原那么：一经确诊，立即手术手术适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3个月后仍有病症者及非手术治疗无效者。 术前准备:禁饮食4-6小时，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和
16、穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。麻醉：腰麻，连硬外麻、特殊病例需全麻。手术治疗手术治疗 手术方法:阑尾切除、电视腹腔镜行阑尾切除。坏疽或穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。残端包埋不满意，那么放置平安引流术后9天拔除。 术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，防治并发症。 手术过程手术过程切口：麦氏切口、下腹正中切口；皮肤，皮下组织，腹外斜肌腱膜，腹内斜肌，腹横肌，腹横筋膜，腹膜；寻找阑尾：推开小肠- 沿结肠带-充分暴露；处理系膜；处理根部：，包埋荷包，8字；腹膜后，逆行切除- 内翻
17、、间断缝合，覆盖；阑尾切除图解阑尾切除图解逆行切除阑尾逆行切除阑尾抗生素应用预防性用抗生素术前30分钟单剂用，坏疽穿孔性阑尾炎，术后继续使用3-5天；针对革兰氏阴性杆菌和厌氧菌； 氨基甙类庆大、丁卡、妥布或喹诺酮类环丙、氧氟或头孢类三代头孢 +甲硝唑急性阑尾炎的并发症急性阑尾炎的并发症腹腔脓肿，盆腔、膈下、肠间，B超，切开引流；内外瘘需造影了解瘘道情况；门静脉炎，肝肿大，压痛，黄疸，高热，肝脓肿；阑尾切除术的并发症阑尾切除术的并发症切切口口感感染染: :最最常常见见。未未穿穿孔孔1%1%，穿穿孔孔达达7-9%7-9%，穿穿孔孔并并弥弥漫漫性性腹腹膜膜炎炎时时高高达达30%30%。多多因因手手术
18、术时时污污染染切切口口、存存留留血血肿肿和和异异物物、引引流流不不畅畅所所致致。表表现现为为手手术术后后2 23 3日日体体温温升升高高，切切口口局局部部胀胀痛痛或或跳跳痛痛，局局部部有有红肿、压痛。应撤除缝线，充分引流。红肿、压痛。应撤除缝线，充分引流。腹腹膜膜炎炎、腹腹腔腔脓脓肿肿: :粪粪瘘瘘或或腹腹腔腔剩剩余余脓脓肿肿，表表现现为为手手术术后后体体温温持持续续升升高高、腹腹痛痛、腹腹胀胀，全全身身中中毒毒病病症症加加剧。剧。腹腹腔腔内内出出血血：阑阑尾尾动动静静脉脉结结扎扎不不牢牢靠靠，须须立立即即手手术术止血；止血；粪瘘：如已局限可非手术治疗；粪瘘：如已局限可非手术治疗；阑尾残株炎：
19、阑尾残株炎： 1cm 1cm，可再次手术；，可再次手术；粘连性肠梗阻：多可非手术治疗。粘连性肠梗阻：多可非手术治疗。特殊类型阑尾炎特殊类型阑尾炎新生儿急性阑尾炎少见；漏斗状阑尾厌食、呕吐、腹泻、脱水；发热、WBC均不明显；易延误，80%穿孔。处理：仔细检查，早期手术。特殊类型阑尾炎特殊类型阑尾炎小儿急性阑尾炎开展快，病情重；穿孔率达30%；死亡率高达2-3%；小儿的大网膜发育不健全，局限能力差；临床不典型:高热、呕吐突出，也有腹泻；上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因；小儿查体常不合作，体征不明显；右下腹体征不明显，压痛位置偏高；应立即手术切除阑尾。 特殊类型阑尾炎特殊类型阑尾炎老年急性阑尾炎老
20、年急性阑尾炎主主诉诉不不强强烈烈、体体征征不不典典型型: :腹腹痛痛不不明明显显，常常无无转转移移特特点点，已已穿穿孔孔刺刺激激征征也也不不明明显显，有有时时右右下下腹腹已已出出现现包块，临床很似回盲部肿瘤；包块，临床很似回盲部肿瘤；临床表现轻而病理改变重；临床表现轻而病理改变重；老年人阑尾壁薄，阑尾动脉硬化，穿孔率高；老年人阑尾壁薄，阑尾动脉硬化，穿孔率高；老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限；老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限；死亡率较高，随年龄的增大而增高；死亡率较高，随年龄的增大而增高；高龄不是手术的禁忌症；高龄不是手术的禁忌症；但但伴伴心心血血管管疾疾病病、肺肺部部疾疾病病、糖
21、糖尿尿病病等等，应应注注意意围围手术期处理。手术期处理。妊娠期急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎 胎儿死亡约胎儿死亡约2020，孕妇死亡，孕妇死亡2 2；随随子子宫宫增增大大，阑阑尾尾尖尖端端呈呈逆逆时时针针方向旋转，压痛点上移；方向旋转，压痛点上移；盆盆腔腔器器官官充充血血，穿穿孔孔的的时时机机多多，刺激子宫易流产、早产；刺激子宫易流产、早产；大大网网膜膜上上移移，炎炎症症不不易易局局限限而而扩扩散；散；腹膜刺激征不明显，容易误诊；腹膜刺激征不明显，容易误诊；妊娠妊娠6 6月内，急诊切除阑尾；月内，急诊切除阑尾；围围手手术术期期用用黄黄体体酮酮、不不用用腹腹腔腔引引流、抗生素应注意对胎儿影响。流、抗
22、生素应注意对胎儿影响。临临产产期期并并发发穿穿孔孔、全全身身感感染染重重可可剖宫产并切除阑尾。剖宫产并切除阑尾。图图 妊娠期阑尾的位置妊娠期阑尾的位置最低点为妊娠二个月最低点为妊娠二个月最高点为妊娠八个月最高点为妊娠八个月慢性阑尾炎慢性阑尾炎chronic appendicitis 多由急性演变而来；多有粪石虫卵、扭曲粘连、淋巴结增生；阑尾壁纤维化、增厚，管腔狭窄；急性发作、反复发作史；常发右下腹痛，右下腹压痛是唯一体征；钡灌阑尾不显影为特征；手术是唯一有效的治疗；阑尾肿瘤非常少见，多在手术或尸检中发现；包括：粘液囊性肿瘤、类癌、腺癌；阑尾肿瘤阑尾粘液囊肿粘液性肿瘤：阑尾粘液囊肿粘液性肿瘤：7
23、5%-85%75%-85%为良性，为良性，行阑尾切除可治愈；恶性可发生腹腔内播散转移。行阑尾切除可治愈；恶性可发生腹腔内播散转移。阑尾类癌：起源于嗜银细胞，占阑尾肿瘤阑尾类癌：起源于嗜银细胞，占阑尾肿瘤90%90%，多为典型急性阑尾炎表现。多为典型急性阑尾炎表现。 肉眼观：直径肉眼观：直径1-2cm1-2cm，坚硬、边界清楚、黄褐色、，坚硬、边界清楚、黄褐色、多位于阑尾远端。多位于阑尾远端。 治疗：治疗：1 1、肿块小，无转移者可单纯阑尾切除；、肿块小，无转移者可单纯阑尾切除； 2 2、肿块大，有转移者右半结肠切除、肿块大，有转移者右半结肠切除+ +化疗；化疗；阑尾腺癌：起源于粘膜上皮，分结肠型及粘液型，阑尾腺癌：起源于粘膜上皮，分结肠型及粘液型，表现同急性阑尾炎或右半结肠癌；表现同急性阑尾炎或右半结肠癌；治疗原那么：右半结肠切除术，预后与盲肠癌相近。治疗原那么：右半结肠切除术，预后与盲肠癌相近。复习题复习题最多见的外科急腹症是急性阑尾炎最常见的病因是急性阑尾炎致病菌多为阑尾切除术后最常见的并发症是急性阑尾炎最常见的重要体征门静脉炎 阑尾残株炎McBureny点急性阑尾炎的并发症有哪些?阑尾炎切除术后并发症有哪些?急性阑尾炎应与哪些疾病相鉴别?
