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1、肝炎病毒肝炎病毒 第第22章章肝炎病毒的种类肝炎病毒的种类甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（hepatitis D virus，HDV）戊型肝炎病毒（戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）核酸核酸包膜包膜传播途径传播途径慢性带毒慢性带毒检测病毒抗原检测病毒抗原HAVRNA无无粪口途径粪口途径 少少 粪便粪便HBVDNA有有非胃肠道、母非胃肠道、母-婴婴 多多 血液血液
2、HCVRNA有有非胃肠道非胃肠道 多多 血液血液HDVRNA有有非胃肠道、母非胃肠道、母-婴婴 多多 血液血液HEVRNA有有粪口途径粪口途径 少少 几种肝炎病毒的比较几种肝炎病毒的比较一、甲型肝炎病毒一、甲型肝炎病毒Hepatitis A viruses 1. 1. 球形球形, ,单正链单正链RNARNA病毒病毒, , 直径直径27-30nm27-30nm，无包膜无包膜，二十面体立体对称。二十面体立体对称。（一）生物学特性（一）生物学特性甲型肝炎病毒结构示意图甲型肝炎病毒结构示意图HAV, EM电镜下两种颗粒同时存在：电镜下两种颗粒同时存在： 实心实心-有感染性，有抗原有感染性，有抗原性性
3、空心空心-无感染性，有抗原无感染性，有抗原性性2. HAV2. HAV抗原性稳定，只有抗原性稳定，只有一个血清型一个血清型。3. 3. 培养特性培养特性易感动物：黑猩猩、猕猴、红面猴。易感动物：黑猩猩、猕猴、红面猴。组织培养：狨猴原代肝细胞组织培养：狨猴原代肝细胞 恒河猴胚肾细胞株恒河猴胚肾细胞株 人胚肺二倍体细胞株人胚肺二倍体细胞株 人肝癌细胞株人肝癌细胞株病毒增殖缓慢，不引起明显的细胞病变病毒增殖缓慢，不引起明显的细胞病变强。强。100 5100 5分钟分钟 失去传染性失去传染性对甲醛、过氧乙酸、对氯处理敏感。对甲醛、过氧乙酸、对氯处理敏感。4. 4. 抵抗力抵抗力（二）致病性与免疫性（二
4、）致病性与免疫性1.1.传染源及传播途径：传染源及传播途径：2.2.传染源：传染源：甲肝病人、甲肝病人、HAVHAV隐性感染者隐性感染者3.3.传播途径传播途径：粪：粪- -口途径。口途径。HAVHAV的致病性的致病性粪口途径传播粪口途径传播口咽部或唾液口咽部或唾液腺中早期增殖腺中早期增殖肠道与局部肠道与局部淋巴结中大淋巴结中大量增殖量增殖入血并形入血并形成病毒血成病毒血症症肝脏为最终靶肝脏为最终靶器官（病毒直器官（病毒直接损伤或免疫接损伤或免疫病理作用）病理作用）通过胆汁随粪通过胆汁随粪便排出体外便排出体外常见症状常见症状n n流感样症状流感样症状流感样症状流感样症状n n厌食厌食厌食厌食n
5、 n恶心恶心恶心恶心n n黄疸（眼部及皮肤呈黄色）黄疸（眼部及皮肤呈黄色）黄疸（眼部及皮肤呈黄色）黄疸（眼部及皮肤呈黄色）n n尿黄尿黄尿黄尿黄n n腹痛腹痛腹痛腹痛n n乏力乏力乏力乏力3. 3. 免疫性：免疫性：病后或隐性感染后获得牢固的免疫力病后或隐性感染后获得牢固的免疫力。 2. 2. 肝炎细胞损伤机制：免疫损伤为主肝炎细胞损伤机制：免疫损伤为主（三）（三）微生物学检查微生物学检查n n抗体检测抗体检测: -RIA/ELISAn n抗抗抗抗-HAV -HAV IgMIgM-早期诊断早期诊断早期诊断早期诊断n n抗抗抗抗-HAV -HAV IgGIgG- -回顾诊断回顾诊断回顾诊断回顾诊
6、断/ /流行病学调查流行病学调查流行病学调查流行病学调查n n抗原检测抗原检测: n n粪便粪便粪便粪便IEM/ELISA/IEM/ELISA/核酸杂交核酸杂交核酸杂交核酸杂交（四）特异性预防（四）特异性预防n n一般预防一般预防一般预防一般预防n n主动免疫主动免疫主动免疫主动免疫n n国产国产国产国产: : 减毒活疫苗（减毒活疫苗（减毒活疫苗（减毒活疫苗（H2H2株）株）株）株） 灭活疫苗已研制成功灭活疫苗已研制成功灭活疫苗已研制成功灭活疫苗已研制成功n n美国美国美国美国: : 灭活疫苗灭活疫苗灭活疫苗灭活疫苗n n被动免疫被动免疫被动免疫被动免疫n n胎盘球蛋白胎盘球蛋白胎盘球蛋白胎盘
7、球蛋白/ /丙种球蛋白丙种球蛋白丙种球蛋白丙种球蛋白 据估计全世界据估计全世界HBVHBV感染者及携带者已超过感染者及携带者已超过5 5亿，非洲西亿，非洲西北部和南部，东南亚包括我国为北部和南部，东南亚包括我国为HBVHBV的高发区，的高发区，HBVHBV携带者携带者超过超过10%10%。我国。我国HBVHBV感染者及携带者已超过感染者及携带者已超过1.21.2亿。亿。二、乙型肝炎病毒二、乙型肝炎病毒（一）生物学性状（一）生物学性状（一）生物学性状（一）生物学性状1. 1. 形态结构形态结构（ Hepatitis B virus ）n电镜下病人血清中电镜下病人血清中 有三种病毒颗粒有三种病毒颗
8、粒大球形颗粒大球形颗粒（Dane颗粒）颗粒）小球形颗粒小球形颗粒管形颗粒管形颗粒DaneDane颗粒颗粒核心：双股核心：双股DNADNA聚合酶聚合酶内衣壳：内衣壳： f f 27nm，20面面体，（体，（HBcAg、HBeAg）外衣壳：外衣壳： 脂质双层脂质双层 蛋白质（蛋白质（HBsAg）（2 2）小球形颗粒：球形，直径）小球形颗粒：球形，直径22nm22nm。（3 3）管形颗粒：直径）管形颗粒：直径 22nm 10022nm 100500nm500nm。外衣壳成分，外衣壳成分，无传染性无传染性有有HBsAg（1 1）大球形颗粒（大球形颗粒（DaneDane颗粒）：颗粒）：球形，球形， 直径
9、直径42nm42nm。Dane颗粒是完整的、颗粒是完整的、有传染性有传染性的的HBV颗粒。颗粒。2. 2. 基因结构基因结构双链非闭合环状双链非闭合环状DNADNA含含3.2kb3.2kb短链（短链（+ +）：不含）：不含ORFORF长链（长链（）：含）：含4 4个个ORFORF （S S、C C、P P和和X X区）区）HBVHBV基因结构示意图基因结构示意图C 区区X 区区S 区区P 区区乙型肝炎病毒基因结构模式乙型肝炎病毒基因结构模式正链正链负链负链重复序列重复序列S S区：区：区：区： S S基因基因基因基因 、PreS1. 2PreS1. 2基因基因基因基因 HBsAgHBsAg P
10、reS1. 2 PreS1. 2C C区：区：区：区：C C基因基因基因基因 、 Pre-CPre-C基因基因基因基因 HBcAgHBcAg Pre-C Pre-C 蛋白经切割蛋白经切割蛋白经切割蛋白经切割HBeAgHBeAgP P区：编码区：编码区：编码区：编码DNADNA多聚酶（逆转录酶功能）多聚酶（逆转录酶功能）多聚酶（逆转录酶功能）多聚酶（逆转录酶功能）X X区：编码区：编码区：编码区：编码x x蛋白（蛋白（蛋白（蛋白（HBxAgHBxAg）激活原癌基因，与肝癌激活原癌基因，与肝癌激活原癌基因，与肝癌激活原癌基因，与肝癌发生发展有关发生发展有关发生发展有关发生发展有关ORF基因基因编码
11、抗原编码抗原基基复 制 方 式 1 1、HBVHBV吸吸吸吸附附附附并并并并进进进进入入入入肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞后后后后，脱脱脱脱去去去去衣衣衣衣壳壳壳壳，病病病病毒毒毒毒的的的的核酸进入肝细胞核内。核酸进入肝细胞核内。核酸进入肝细胞核内。核酸进入肝细胞核内。2 2、病病病病毒毒毒毒正正正正股股股股DNADNA在在在在DNADNA多多多多聚聚聚聚酶酶酶酶作作作作用用用用下下下下，以以以以负负负负股股股股DNADNA为为为为模模模模板板板板，延延延延长长长长以以以以修修修修补补补补裂裂裂裂隙隙隙隙区区区区，使使使使形形形形成成成成完完完完整整整整的的的的环状双股环状双股环状双股环状双股DNA
12、DNA。 HBV 复复 制制 周周 期期3、双双股股DNA继继而而形形成成超超螺螺旋旋环环状状DNA，在在细细胞胞RNA多多聚聚酶酶作作用用下下,以以负负股股DNA转转录录形形成成二二种种不不同同长长短短的的RNA，分分别别为为2.1kbRNA和和3.5kbRNA。前前者者作作为为信信使使RNA，转转译译病病毒毒的的外外衣衣壳壳蛋蛋白白，后后者者除除作作为为转转译译病病毒毒内内衣衣壳壳蛋蛋白白的的信信使使RNA外外，还还作作为为HBV DNA复制的模板，故亦称为前基因组。复制的模板，故亦称为前基因组。4、病病毒毒的的前前基基因因组组，蛋蛋白白引引物物及及DNA多多聚聚酶酶一一起起进进入组装好的
13、病毒内衣壳中。入组装好的病毒内衣壳中。5、在在病病毒毒DNA多多聚聚酶酶的的逆逆转转录录酶酶等等活活性性作作用用下下，自自DR区区开开始始，以以前前基基因因组组RNA为为模模板板，逆逆转转录录全全长长的的HBV DNA负负股股。在在负负股股DNA合合成成过过程程中中，前前基基因组被因组被RNA酶降解而消失。酶降解而消失。 6、病病毒毒以以新新合合成成的的负负股股DNA为为模模板板，也也自自DR区区开开始始复复制制互互补补的的正正股股DNA。 7、复制中的正股复制中的正股DNA（长短不等）与长短不等）与完整的负股完整的负股DNA包装于内衣壳中并包装于内衣壳中并包有外衣壳成为病毒体，从细胞浆包有外
14、衣壳成为病毒体，从细胞浆释放至细胞外，因此释放至细胞外，因此HBV的的 DNA呈双股，但又有单股区。呈双股，但又有单股区。 由由于于HBV复复制制过过程程有有逆逆转转录录过过程程，与与逆逆转转录录病病毒毒相相似似。病病毒毒的的DNA可可整整合合于于靶靶细细胞胞的的染染色色体体中中。已已知知整整合合区区约约有有50%以以上上为为负负股股的的5，末末端端区区。此此外外，S基基因因可可通通过过2.1kbRNA为为信信使使RNA而而转转译译HBsAg，故故在在部部分分HBV者者中中，虽虽无无病病毒毒复复制制，但但都都长长期期产产生生HBsAg，HBsAg产产生的量可远远超过病毒体数。生的量可远远超过病
15、毒体数。 DNA RNA DNA 转录转录逆转录逆转录 HBV的复制方式很特殊的复制方式很特殊,在复制过程中在复制过程中有逆转录过程有逆转录过程,与逆转录病毒相似与逆转录病毒相似,逆转录逆转录后的后的DNA可整合至靶细胞的染色体可整合至靶细胞的染色体 3 3、HBVHBV的复制的复制复制方式复制方式HBV的的DNAS+延长修补延长修补DNA聚合酶聚合酶完整双股环状完整双股环状DNA超螺旋环状超螺旋环状DNA 以以DNA-为模板为模板RNA聚合酶聚合酶转录转录两种两种RNA短短mRNA转译转译外衣壳蛋白外衣壳蛋白不不同步、过剩同步、过剩结合成结合成Dane长长mRNA转译转译内衣壳蛋白内衣壳蛋白
16、DNA复制模板复制模板DNA聚合酶逆转录活性聚合酶逆转录活性子代子代L-模板模板复制复制子代子代S+结合结合结合结合超螺旋超螺旋DNA转录转录2.1kbRNA3.5kbRNA 转译外衣壳蛋白转译外衣壳蛋白 转译内衣壳蛋白转译内衣壳蛋白及子代及子代DNA逆转录逆转录复制复制逆转录的逆转录的DNA可可整合至细胞染色体整合至细胞染色体HBV复制周期示意图复制周期示意图 表面抗原表面抗原 HBsAgHBsAgn n外衣壳抗原外衣壳抗原外衣壳抗原外衣壳抗原 前前前前S1S1S1S1抗原抗原抗原抗原 前前前前S2S2S2S2抗原抗原抗原抗原n n内衣壳抗原内衣壳抗原内衣壳抗原内衣壳抗原 核心抗原核心抗原
17、HBcAgHBcAg e e抗原抗原 HBeAgHBeAg3. 3. 抗原组成抗原组成n n三种颗粒上均有三种颗粒上均有n n大量存在于患者血中，是大量存在于患者血中，是HBV感染的主要标志感染的主要标志n n具有抗原性（弱），其抗体具有抗原性（弱），其抗体HBsAb为中和抗体，为中和抗体，建立免疫标志建立免疫标志n n是制备疫苗的最主要成分是制备疫苗的最主要成分（1 1）HBsAgHBsAg（表面抗原）（表面抗原）n n存在于存在于存在于存在于DaneDane颗粒上颗粒上颗粒上颗粒上n n血中不能检出（仅存在于肝细胞内）血中不能检出（仅存在于肝细胞内）血中不能检出（仅存在于肝细胞内）血中不能
18、检出（仅存在于肝细胞内）n n抗原性强，其抗体抗原性强，其抗体抗原性强，其抗体抗原性强，其抗体HBsAbHBsAb无中和作用无中和作用无中和作用无中和作用 IgMIgM提示提示提示提示HBVHBV正在复制正在复制正在复制正在复制 IgGIgG持续时间长持续时间长持续时间长持续时间长（2 2）HBcAgHBcAg （核心抗原）：（核心抗原）：n n存在于内衣壳，为可溶性蛋白，可游离存在于血中存在于内衣壳，为可溶性蛋白，可游离存在于血中存在于内衣壳，为可溶性蛋白，可游离存在于血中存在于内衣壳，为可溶性蛋白，可游离存在于血中 与与与与DaneDaneDaneDane颗粒出现平行颗粒出现平行颗粒出现平
19、行颗粒出现平行n n其消长其消长其消长其消长 与与与与DNADNADNADNA聚合酶消长一致聚合酶消长一致聚合酶消长一致聚合酶消长一致n n有抗原性，抗体有抗原性，抗体有抗原性，抗体有抗原性，抗体HBeAbHBeAbHBeAbHBeAb n n无无无无中和作用中和作用中和作用中和作用n n与肝细胞表面与肝细胞表面与肝细胞表面与肝细胞表面HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg结合，破坏受感染细胞，建立部结合，破坏受感染细胞，建立部结合，破坏受感染细胞，建立部结合，破坏受感染细胞，建立部分免疫力分免疫力分免疫力分免疫力n nPre-CPre-CPre-CPre-C突变株，不被突变株，不被突变株，
20、不被突变株，不被HBeAbHBeAbHBeAbHBeAb识别识别识别识别故作为故作为HBV复制及复制及血清具有强感染性血清具有强感染性的标志的标志 （3 3）HBeAgHBeAg（e e抗原）：抗原）：HBeAg3）HBeAg可可刺刺激激机机体体产产生生抗抗体体，此此抗抗体体对对HBV感感染染有有一一定定的的保保护护作作用用。但但变变异异的的毒毒株株在在PreC区区出出现现终终止止密密码码子子，因因不不产产生生HBeAg，不不能能被被抗抗-HBe及及相相应应的的细细胞胞免免疫疫所所识识别别而而清清除除。变变异异株株可可在在抗抗-HBe阳阳性性的的情况下仍大量增殖。情况下仍大量增殖。 4. 4.
21、 动物模型及细胞培养动物模型及细胞培养（1）敏感动物：黑猩猩）敏感动物：黑猩猩鸭肝炎病毒鸭肝炎病毒鸭鸭土拨鼠肝炎病毒土拨鼠肝炎病毒土拨鼠土拨鼠地松鼠肝炎病毒地松鼠肝炎病毒地松鼠地松鼠（2）动物模型）动物模型n n动物模型与细胞培养动物模型与细胞培养n n动物模型动物模型动物模型动物模型黑猩猩黑猩猩黑猩猩黑猩猩n n细胞培养细胞培养细胞培养细胞培养不成功不成功不成功不成功4. 4. 动物模型及细胞培养动物模型及细胞培养n n煮沸煮沸100,10minn n高压灭菌高压灭菌121, 20minn n干烤干烤160,2hn n0.5%过氧乙酸、过氧乙酸、3%漂白粉浸泡漂白粉浸泡30minn n-20
22、0C20年、年、370C7天仍有传染性。天仍有传染性。强强! !5. 5. 抵抗力抵抗力（二）致病性和免疫性（二）致病性和免疫性1. 1. 传染源传染源2. 2. 传播途径传播途径乙肝病人、乙肝病人、 HBsAgHBsAg 无症状携带者无症状携带者。（1 1）血液、血制品传播）血液、血制品传播（2 2）母）母- -婴传播婴传播（3 3）接触传播：性接触、密切接触）接触传播：性接触、密切接触 0.00004ml含病毒血液足以使人含病毒血液足以使人感染。感染。HBsAg阳性患者血液中阳性患者血液中HBsAg浓度可达浓度可达10121014/ml。传播方式传播方式1、输血传播、输血传播2、性接触传播
23、、性接触传播3、垂直传播、垂直传播4、口、口-口传播（唾液检测口传播（唾液检测HBV-DNA）3. 3. 致病机制致病机制HBV感染的肝细胞感染的肝细胞（1 1）细胞免疫）细胞免疫HBV机体机体致敏致敏T细胞细胞攻击攻击（2 2）自身免疫损伤）自身免疫损伤HBV持续感染持续感染肝肝特异性脂蛋白（特异性脂蛋白（LSP）暴露暴露自身抗原自身抗原自身免疫应答自身免疫应答肝肝细胞损伤细胞损伤（3 3）型超敏反应型超敏反应HBV抗原抗原相应抗体相应抗体中等大小免疫复合物中等大小免疫复合物炎症损伤炎症损伤沉积沉积肝肝肝外肝外脏器（肾、关节）脏器（肾、关节） （4 4）免疫耐受状态：无反应状态）免疫耐受状态
24、：无反应状态 无症状携带者无症状携带者 免疫性与致病性的关系免疫性与致病性的关系 （1 1）免疫功能正常：）免疫功能正常：HBVHBV清除清除 隐性感染或急性肝炎隐性感染或急性肝炎 （2 2）免疫功能低下：）免疫功能低下： HBVHBV持续存在持续存在 慢性肝炎，可转为原发性肝癌慢性肝炎，可转为原发性肝癌 （3 3）免疫功能过强：肝细胞大量坏死）免疫功能过强：肝细胞大量坏死 重症肝炎，肝昏迷等重症肝炎，肝昏迷等 4. HBV4. HBV与原发性肝癌与原发性肝癌（1 1）动物模型）动物模型HBVHBV感染与感染与PHCPHC有密切关系有密切关系. .土拨鼠肝炎病毒土拨鼠肝炎病毒地松鼠肝炎病毒地松
25、鼠肝炎病毒土拨鼠土拨鼠地松鼠地松鼠肝癌肝癌（2 2）流行病学研究）流行病学研究HBV感染率高的地区，感染率高的地区，PHC发病率高发病率高80%的肝癌病人有的肝癌病人有HBV感染的证据感染的证据HBV携带者发生肝癌的危险性为非携带者发生肝癌的危险性为非HBV携带者的携带者的217倍倍（3 3）实验室研究）实验室研究肝癌组织中发现有肝癌组织中发现有HBV DNA的整合的整合HBxAg具有激活肝细胞内的原癌基因具有激活肝细胞内的原癌基因（1 1）诊断：诊断： HBsAgHBsAg (+) (+)、 HBeAgHBeAg(+)(+)、抗抗- -HBcHBc（+ +） 称俗大三阳称俗大三阳 可确诊为乙
26、肝。可确诊为乙肝。 （三）、微生物学检查（三）、微生物学检查1 1、血清学检查乙肝三系血清学检查乙肝三系的的AgAg、AbAb( (二对半抗原抗体系统二对半抗原抗体系统) ) 病毒抗原抗体系统检测结果分析病毒抗原抗体系统检测结果分析HBsAgHBsAgHBeAgHBeAg抗抗- -HBsHBs抗抗- -HBeHBe抗抗- -HBcHBc结果分析结果分析+ +- - - - -HBVHBVHBVHBV感染或无症状携带者感染或无症状携带者感染或无症状携带者感染或无症状携带者+ + +- - - -急急急急性性性性或或或或慢慢慢慢性性性性乙乙乙乙型型型型肝肝肝肝炎炎炎炎，或或或或无无无无症症症症状状
27、状状携带者携带者携带者携带者+ + +- - -+ +急性或慢性乙型肝炎（传染性强，急性或慢性乙型肝炎（传染性强，急性或慢性乙型肝炎（传染性强，急性或慢性乙型肝炎（传染性强，“ “大三阳大三阳大三阳大三阳” ”）+ +- - -+ + +急性感染趋向恢复（急性感染趋向恢复（急性感染趋向恢复（急性感染趋向恢复（“ “小三阳小三阳小三阳小三阳” ”）- - -+ + + +既往感染恢复期既往感染恢复期既往感染恢复期既往感染恢复期- - -+ + +- -既往感染恢复期既往感染恢复期既往感染恢复期既往感染恢复期- - - - -+ +既往感染或既往感染或既往感染或既往感染或“ “窗口期窗口期窗口期窗
28、口期” ”- - -+ +- - -既往感染或接种过疫苗既往感染或接种过疫苗既往感染或接种过疫苗既往感染或接种过疫苗 HBsAgHBsAg(+)(+)、HBeAgHBeAg(+)(+)、抗抗- -HBcHBc（+ +） 持续持续6 6个月以上，个月以上，-慢肝。慢肝。 HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg转阴转阴-恢复期恢复期（2 2）判断预后：）判断预后：2 2、HBV-DNAHBV-DNA检测检测3 3、DNADNA多聚酶检测多聚酶检测（四）防治原则（四）防治原则1.1.一般预防一般预防隔离治疗乙肝病人隔离治疗乙肝病人管理管理HBsAgHBsAg 无症状携带者：不能从事接触食品、无症状携带者：不能从事接触食品、自来水及幼托工作，不能献血。自来水及幼托工作，不能献血。严格筛选献血员严格筛选献血员医疗器械的消毒灭菌医疗器械的消毒灭菌 （1 1）人工自动免疫人工自动免疫：乙肝疫苗：乙肝疫苗 （2 2）人工被动免疫：乙肝免疫球蛋白）人工被动免疫：乙肝免疫球蛋白 2 2、特异性预防、特异性预防（高效价乙肝免疫球蛋白（高效价乙肝免疫球蛋白HBIgHBIg）第一代疫苗：第一代疫苗：HBsAgHBsAg血源疫苗血源疫苗第二代疫苗第二代疫苗：HBsAgHBsAg基因工程疫苗基因工程疫苗 谢谢谢谢 thank you
