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1、第十一章第十一章心包疾病心包疾病 2学时考纲要求考纲要求n n主要病因；临床表现；典型心电图和超声心动图；诊断与鉴别诊断 1. 掌握心包炎的临床表现、诊断及治疗原则 2. 掌握心脏压塞的诊断及急诊处理方法 3. 熟悉心包炎的病因和常见类型 4. 了解缩窄性心包炎的诊断与鉴别诊断讲授目的和要求案例案例n n 病例：男,25岁,发热1周伴胸痛，用硝酸甘油无效, 体检：心音低沉,有舒张期附加音,血压100/70mmHg ，肘部静脉压170mmH2O。心电图：ST段抬高,弓背向下,未见病理性Q波,n n思考：诊断最可能为？概述概述n n原发性感染性心包炎，肿瘤，代谢性疾病，自身免疫性疾病，尿毒症等非感
2、染性心包炎。急性心包炎（伴有或不伴心包积液），慢性心包积液，粘连性心包炎，亚急性渗出性缩窄性心包炎，慢性缩窄性心包炎等。以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎为最常见，据统计，心包疾病占心脏疾病住院患者的1.5%-5.9%。急性心包炎急性心包炎n n急性心包炎（acute pericarditis）为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌，病毒，自身免疫，物理，化学等因素引起。心包炎可以是某种疾病表现的一部分或为其并发症。单独或合并其他疾病出现。 n n病因 常见病因 n n过去风湿热，结核以及细菌感染，现在病毒感染，肿瘤，尿毒症以及心肌梗死性心包炎增多。 病因病因n n1 1 急性非特异性急性非特异性n
3、 n2 2 感染：病毒，细菌，真菌，寄生虫，立克次体感染：病毒，细菌，真菌，寄生虫，立克次体n n3 3 自身免疫：风湿热及结缔组织病，系统性红斑狼疮，结自身免疫：风湿热及结缔组织病，系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎，类风湿关节炎，白塞病，艾滋病，梗死后节性多动脉炎，类风湿关节炎，白塞病，艾滋病，梗死后综合征，心包切开后综合征以及药物青霉素，普鲁卡因胺综合征，心包切开后综合征以及药物青霉素，普鲁卡因胺n n4 4 肿瘤：原发性，继发性肿瘤：原发性，继发性n n5 5 代谢性疾病：尿毒症，痛风代谢性疾病：尿毒症，痛风n n6 6 物理因素物理因素 外伤，放射性外伤，放射性n n7 7 邻近器官疾病
4、：急性心肌梗死，胸膜炎，主动脉夹层，邻近器官疾病：急性心肌梗死，胸膜炎，主动脉夹层，肺梗死肺梗死病理病理n n纤维蛋白性或渗出性两种。急性期心包脏层和壁层上纤维蛋白，白细胞以及少许内皮细胞渗出，无明显液体积聚，为纤维蛋白性心包炎；随后液体增加，转为渗出性心包炎，为浆液纤维蛋白性，液量可达100ml至2-3L，颜色为黄而清亮，化脓性或血性。积液一般在数周至数月内吸收，或形成粘连，增厚及缩窄等。或心包压塞。或形成心肌心包炎。或累及纵隔，横膈和胸膜等 病理生理病理生理n n正常时心包腔压力接近零或低于大气压，吸气时负压，呼气时正压。急性纤维蛋白性心包炎或少量渗液不引起心包腔压力升高。大量积液时心包腔
5、内压力急骤升高，引起心脏受压，导致心室舒张期充盈受阻，使外周静脉压升高，最终使心排血量降低，血压下降，表现为急性心脏压塞的临床表现。 临床表现临床表现n n一 纤维蛋白性心包炎 症状 心前区疼痛，性质尖锐，与呼吸运动有关，转换体位后加重。位于心区，可放射到颈部，或上腹部。n n结核和肿瘤引起者，疼痛可不明显。需与心绞痛鉴别。 临床表现临床表现n n体征 心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征，呈抓刮样粗糙音，与心音的发生无关，盖过心音，较心音更接近耳边；可听到与心房收缩，心室收缩和心室舒张一致的三个成分，但多数呈双相性摩擦音；在心前区，胸骨左缘3-4肋间最明显；座位身体前倾，深吸气或听诊器胸件
6、加压更明显；持续时间数小时，数天，或数周。 临床表现临床表现n n二 渗出性心包炎 症状 呼吸困难是最突出症状，与支气管，肺受压及肺淤血有关。端坐，身体前倾，呼吸浅速，发绀等，干咳，声音嘶哑及吞咽困难。上腹闷胀等。 临床表现临床表现n n体征 心脏浊音界向两侧扩大；心尖搏动减弱；心音低而遥远；大量积液时左肩胛骨下叩诊浊音以及左肺受压出现支气管呼吸音，即心包积液征（Ewart征）；少数胸骨左缘可闻及心包叩击音。脉压差变小。脉搏可正常，减弱或出现奇脉。大量积液时颈静脉怒张，肝肿大，腹水或下肢水肿 临床表现临床表现n n三 心脏压塞 急性心脏压塞时可出现明显心动过速，血压下降，脉压差变小和静脉压明显
7、上升；心排血量显著下降可产生急性循环衰竭，休克等。亚急性或慢性心脏压塞时表现为体循环静脉淤血，颈静脉怒张，静脉压升高，奇脉等。 临床表现临床表现n n奇脉 是指大量心包积液患者在触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气时复原的现象。也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmhg或更多，而正常人吸气时收缩压仅稍有下降 实验室检查实验室检查n n一 化验检查 白细胞增高，血沉增快 n n二 X线检查 渗出性心包炎时可见心脏阴影向两侧扩大，心脏搏动减弱或消失；肺部无充血而心影显著增大可与心力衰竭鉴别；心包积液量成人超过250mL，儿童超过150mLX线可识别。 三 心电图 1
8、 ST段抬高，呈弓背向下型，aVR导联ST段压低；2 一天至数日ST段回到基线，出现T波低平或倒置，持续数周至数月后T波恢复正常； 实验室检查实验室检查n n3 3 心包积液时有心包积液时有QRSQRS低电压，和电交替；低电压，和电交替；4 4 无病理无病理性性Q Q波，无波，无QTQT间期延长；间期延长；5 5 常有窦性心动过速。常有窦性心动过速。 n n四四 超声心动图超声心动图 诊断心包积液简单可靠，见到液诊断心包积液简单可靠，见到液性暗区可确定诊断。心脏压塞的特征是：右心房性暗区可确定诊断。心脏压塞的特征是：右心房及右心室舒张期塌陷；吸气时右心室内经增大，及右心室舒张期塌陷；吸气时右心
9、室内经增大，左心室内经减少，室间隔左移等。左心室内经减少，室间隔左移等。 n n五五 心包穿刺心包穿刺 证实积液的存在并对液体作生物学，证实积液的存在并对液体作生物学，生化，细胞分类检查，肿瘤细胞检查等；解除心生化，细胞分类检查，肿瘤细胞检查等；解除心脏压塞症状，注入抗菌药或化疗药。主要指征是脏压塞症状，注入抗菌药或化疗药。主要指征是心脏压塞和未能明确病因的渗出性心包炎。心脏压塞和未能明确病因的渗出性心包炎。 心包心包积液积液实验室检查实验室检查n n心包镜及心包活检心包镜及心包活检 明确病因明确病因 n n常见病因分类，诊断和鉴别诊断常见病因分类，诊断和鉴别诊断 急性非特异性，急性非特异性，
10、结核性心包炎，化脓性心包炎，肿瘤性心包炎，结核性心包炎，化脓性心包炎，肿瘤性心包炎，心脏损伤后综合征等心脏损伤后综合征等 n n治疗和预后治疗和预后 治疗与预后取决于病因，早期诊断治疗与预后取决于病因，早期诊断及治疗。出现心脏压塞综合症时，应行心包穿刺及治疗。出现心脏压塞综合症时，应行心包穿刺减压以缓解症状。减压以缓解症状。 n n急性非特异性心包炎和心脏损伤后综合征患者，急性非特异性心包炎和心脏损伤后综合征患者，初次发作后可有心包炎症反复发作，称复发性心初次发作后可有心包炎症反复发作，称复发性心复发性心包炎复发性心包炎n n发生率约20%-30%。临床表现与急性心包炎相似，初次发病后数月或数
11、年反复发病并伴严重的胸痛。治疗可用大剂量非甾体类抗炎药物，或糖皮质激素。顽固性复发性心包炎伴严重胸痛患者可外科心包切除术。秋水仙碱对预防复发性心包炎似乎有效。 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 n n缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病征。 病因 常继发于急性心包炎，以结核最常见，其次是化脓性或创伤性心包炎，少数肿瘤，急性非特异性心包炎及放射性心包炎等。部分原因不明。 病理 急性渗液吸收后纤维组织增生，心包增厚粘连，壁层与脏层融合钙化，使心脏和大血管根部受限。局部或全面增厚。长期缩窄，心肌可萎缩 病理及病理生理病理及病理生理n n组织学显
12、示 为透明样变性组织，非特异性；发现结核性肉芽组织提示结核性病因。 n n病理生理 心室舒张充盈受限，心排血量下降，心率加快；腔静脉回流受阻，静脉压升高，颈静脉怒张，肝大，腹水，下肢水肿等。吸气时周围静脉回流增加，心室失去适应性扩张能力，导致静脉压增高，吸气时颈静脉扩张更明显，称Kussmaul征临床表现临床表现n n心包缩窄多在急性心包炎后1年内形成，少数数年，常见症状 呼吸困难，疲乏，食欲不振，上腹胀满或疼痛。常为劳力性呼吸困难。 临床表现临床表现n n体征 颈静脉怒张，肝大，腹水，下肢水肿，心率增快，以及Kussmaul征。腹水较皮下水肿出现早且明显与心衰相反，可能与心包局部缩窄累及肝静
13、脉回流以及静脉压长期持续升高有关。心尖搏动不明显，可闻及心包叩击音；窦性心律或房颤，收缩降低及脉压变小 实验室检查实验室检查n nX X线检查心影偏小，正常或增大；上腔静脉常扩张，线检查心影偏小，正常或增大；上腔静脉常扩张，可见钙化；可见钙化；n n心电图心电图 QRSQRS低电压，低电压，T T波低平或倒置；波低平或倒置；n n超声心动图可见心包增厚，室壁活动减弱，间隔超声心动图可见心包增厚，室壁活动减弱，间隔矛盾运动等。矛盾运动等。n n右心导管检查右心导管检查 特征性表现是肺毛细血管压力，肺特征性表现是肺毛细血管压力，肺动脉压力，右心室舒张末期压力，右心房压力均动脉压力，右心室舒张末期压
14、力，右心房压力均升高且在同一高水平；右心房压力曲线呈升高且在同一高水平；右心房压力曲线呈M M或或W W波波形，右心室收缩压轻度增高，呈舒张早期下陷及形，右心室收缩压轻度增高，呈舒张早期下陷及高原形曲线。高原形曲线。 诊断诊断n n典型临床表现和实验室检查诊断。与肝硬化，充血性心力衰竭及结核性腹膜炎鉴别。与限制性心肌病鉴别需要心内膜心肌活检。 治疗治疗n n早期心包切除避免 严重肝功能不全，通常在心包感染控制，结核活动静止就手术。 知识小结和学习要点知识小结和学习要点n n1病因。病毒和结核。n n2、纤维蛋白性心包炎的主要症状胸痛；体征以心包摩擦音为特征；渗出性心包炎以 呼吸困难是最突出。缩窄性心包炎劳力性呼吸困难为最早症状，严重者为心脏压塞表现。n n3心脏压塞最紧急的处理是心包穿刺抽液。
