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1、四大穿刺术1腰椎穿刺2适应症早期颅内高压（中枢神经系统感染）诊断和鉴别脑和脊髓炎症性病变及血管性病变的诊断鞘内给药蛛网膜下腔出血时放少许血性脑脊液以缓解症状3禁忌症颅内压明显增高，脑疝或疑有脑疝，特别是后颅窝占位性病变穿刺部位皮肤有明显感染、外伤、硬膜外脓肿或脊柱严重病变、畸形者有明显出血倾向生命体征不平稳、休克或生命垂危者有颅底骨折脑脊液漏者4穿刺流程明确适应症、禁忌症术前准备穿刺术后事项5术前准备沟通、同意书一般准备：穿刺室准备 器械准备 患儿准备6沟通、同意书说明腰椎穿刺的必要性： 诊断需要、治疗需要。说明腰椎穿刺的风险： 出血、损伤、感染、失败、并发症及应对 措施。7一般准备穿刺室准备
2、：清洁、消毒。器械准备：物品及器械（注意有效期）：无菌腰穿包、皮肤消毒剂、灭菌棉签、胶布、注射器、利多卡因、无菌手套、无菌试管、锐器盒。操作前洗手，带帽子口罩，评估患儿生命体征。8一般准备患儿准备： 核对相关信息 术前排空膀胱 术前及术中安抚，减轻患儿疼痛，必要 时镇静 测生命体征 9体位及穿刺点患儿侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手在术者对面用一手抱住患者的头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。10体位及穿刺点确定穿刺点，以髂棘最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3-4或4-5腰椎棘突间隙
3、进行。11消毒与麻醉常规消毒皮肤（穿刺点为中心15cm，碘酒、酒精，不留白）。打开腰穿包，带无菌手套，检查器械，注意穿刺针是否通畅、倒勾，铺洞巾。双人核对药物名称、浓度、有效期。2%利多卡因自穿刺皮肤到椎间韧带逐层局部麻醉，进针-回抽-注射。12穿刺过程术者左手固定穿刺皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，感到有2个落空感后将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。在操作中助手注意和患儿交流并观察生命体征。13穿刺过程腰椎穿刺时穿刺应该依次通过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜间隙，最后进入蛛网膜下腔。14穿刺过程收集脑脊液2-5ml送检；如需作培养时（第一管送），应用无菌操作留标
4、本；术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，消毒、覆盖消毒纱布，用胶带固定；送患儿回病房，交代术后医嘱，多饮水，术后患者去枕平卧4-6小时，注意生命体征。送检标本。15骨髓穿刺16适应症不明原因的各类血细胞数量增减及形态、功能异常。各种血液系统疾病的诊断、鉴别和疗效随访。捐献干细胞。17禁忌症严重凝血机能障碍者绝对禁忌穿刺局部皮肤和软组织感染者相对禁忌18术前准备患儿准备：1、了解患儿出血情况，向患儿或家长交代骨穿的目的、可能出现的意外情况及常见并发症，签署知情同意书。2、核对姓名，安抚患儿，必要时可镇静。3、将患儿送入消毒的治疗室。4、术前测血压、脉搏。器械准备：2%碘酊、75%酒精、2%利多卡因
5、、注射器、棉签、胶布、玻片等。19穿刺部位选择胸骨穿刺术：胸骨中线（相当于第二肋骨或第二肋平面）上下各1-1.5cm平坦处20穿刺部位选择胸骨穿刺术：胸骨中线（相当于第二肋骨或第二肋平面）上下各1-1.5cm平坦处。髂前上棘穿刺术：髂前上棘最突出部位。髂后上棘穿刺术：髂前上棘与第五腰椎间圆钝或三角形骨凸起部位。脊柱棘突穿刺术：第3-4腰椎棘突胫骨穿刺术：胫骨粗隆下和胫骨脊内侧各1-2cm的平坦处。21髂后上棘穿刺术操作方法：1、常规消毒、术者戴无菌手套、铺无菌洞巾，注射2%利多卡因从皮肤逐层浸润至骨膜。2、左手拇、食指牵拉固定穿刺区皮肤，右手持穿刺套管针从局麻点入皮后，握刀式或执笔式左右旋转垂
6、直加压缓缓刺入。3、出现落空感提示刺入骨髓腔，成人进针深度为针尖大骨膜后再进针5-10mm，儿童酌减。取出针芯，接10ml注射器，负压抽吸骨髓液0.2ml立即推片数张。22注意事项1、穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。2、胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以免穿通内侧骨板。3、抽吸骨髓时，逐渐加压，抽吸量不要过多，否则骨髓稀释。4、骨髓液抽取后应立即涂片。23胸腔穿刺24适应症诊断性穿刺，确定积液性质大量胸腔积液或积气，穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏的压迫抽吸排脓，治疗胸膜腔感染，并可做病原学鉴定胸膜腔注射药物25禁忌症无绝对禁忌症多器官功能衰竭者、出血性疾病、有出血倾向及体质衰弱、病情
7、危重，难以耐受操作者应谨慎操作。26一般准备操作室准备操作室准备清洁消毒器械准备器械准备一次性灭菌胸穿包(内有接橡皮管的胸腔穿刺针2根、洞巾、纱布、血管钳)外观,审核消毒日期,外包装有无破损、漏气。皮肤消毒剂、灭菌棉签,胶布,5ml、50ml注射器各1个,2%利多卡因1支、灭菌手套2副,无菌试管若干,需做细菌培养者准备培养瓶及抢救药品。操作前洗手,带口罩、帽子27一般准备患儿准备患儿准备1、了解受试者的一般情况。向患儿和委托人交代胸腔穿刺的目的、可能出现的意外情况及常见并发症,询问有无药物过敏史,消除顾虑,签署知情同意书。2、核对确认受试者姓名。安抚患儿,消除其紧张情绪。烦躁不安及不合作者,可
8、于术前半小时肌注鲁米那或水合氯醛灌肠。嘱咐患儿在操作过程中避免深呼吸和咳嗽,术前尽量排痰,如有任何不适及时提出。3、术前测量血压、脉搏。28操作方法体位体位:年长儿年长儿:嘱患者取坐位面向椅背,骑坐在椅子上,两前臂置于椅背,前额伏于前臂上。重症患者可取半坐卧位,患侧前臂上举置于枕部或抱头。婴幼儿婴幼儿:助手坐在椅子上,将患儿面向自己抱坐在腿上,使患儿稍前倾,背部暴露并略突出。一手将患侧手臂固定在头顶,另一手固定患儿腰臀部,使其身体尽量保持不动。2930操作方法穿刺点选择穿刺点选择:胸腔积液时应根据胸片、B超显像检查结果,结合叩诊确定。一般在叩诊实音最明显部位进行。常选:肩岬线或腋后线79肋间;
9、有时也选腋中线第67助间;腋前线第56肋间为穿刺点。局灶性积液或包裹性积液时可结合X线及B超定位进行穿刺。气胸抽气减压:般选取患侧锁骨中线第2肋间偏外侧或腋前线45肋间。31操作方法穿刺方法：穿刺方法：1.消毒:分别用碘酒、酒精(或复合碘伏消毒棉签)在穿刺部位自内向外进行常规皮肤消毒3遍,消毒范围以穿刺点为中心直径15cm，消毒范围一遍比一遍小,不留空白。2.术者立于患儿患侧,取胸穿包,再次确认灭菌标识及有效期。打开穿刺包(助手打开一层或一角),戴无菌手套,观察灭菌指标卡达标准色,检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒洞巾。3.局麻:用2%利多卡因在下一肋骨上缘穿刺点自皮肤向胸膜壁层进行
10、局部浸润麻醉,一手持纱布,一手操作,每次进针均应回抽无血方可注药。麻醉时注意事项:麻醉药标签字面朝上,双人核对麻醉药名称、浓度、有效期;针头勿与瓶口周围接触:注射前将气泡排尽。32操作方法4.穿刺:检查穿刺针,夹闭针尾胶管。术者左手食指与中指固定穿刺点皮肤,右手持针在穿刺点缓缓刺入,当针体抵抗感突然消失时,表示已穿入胸腔,然后将50m注射器与橡皮管接好,助手将血管钳松开,并固定穿刺针,术者缓慢用力抽吸,即可有液体流出或抽出气体。针筒抽满后助手再夹住橡皮管,取下注射器,排掉液(气)体,注意要随时夹闭乳胶管,以防空气进入。如此反复进行。如回抽见血液,应出35ml,放置后观察是否凝固,如凝固则是误穿
11、入血管,不凝固则是血性胸水或胸腔积血。抽液或气量视病情及需要而定,记录抽出液体或气体量。如需化验或培养,用无菌试管接标本。33操作方法5.特殊要求:如需向胸腔内注药,在抽液结束后,用注射器抽取药液,接胸穿针,回抽少量胸水稀释后缓慢注入胸腔6.术后处理:抽液完毕,拔出胸穿针,再次消毒进针部位,覆盖无菌纱布,胶布固定,用手掌按压片刻,无出血等不良反应后,送回病房7.术后嘱病人卧位或半卧位，休息半小时,需密切观察反应,注意有无并发症,如气胸、血胸、复张性肺水肿等8.根据临床需要填写检验单,分送标本。清洁器械及操作场所9.做好穿刺操作记录34注意事项1.抽液(气)过程中要固定好患儿及穿刺针。进针勿过深
12、,防刺伤肺脏。2.穿刺过程中要严密观察患儿变化,一旦出现刺激性剧咳或极度烦躁、大汗、苍白、呼吸困难等虚脱现象或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰及抽出鲜血等,均应立即停止抽气放液,将患儿平卧,必要时予皮下注射0.1%肾上腺素0.305ml,并进行其他对症处理3.如抽不出液体或气体时,可将针缓慢进或退0.51cm,或改变针头方向再抽,并复核诊断是否正确35注意事项4.一次抽液不应过多、过快,避兔发生复张性肺水肿。诊断性抽液50100ml即可;减压抽液小儿一般首次不超过500ml,以后每次不超过800ml;减压抽气,首次不超过1000ml,以后每次不超过1200ml;如为脓胸,每次应尽量抽尽脓液。检查
13、瘤细胞至少需要100ml胸水,并应立即送检以免细胞自溶。5.严格无菌操作,操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。6.应避免在第9肋间以下穿刺,以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。36并发症及处理1.胸膜过敏反应:有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等,是患者胸膜受刺激引起副交感神经反射所致。应立即停止抽液,并皮下注射0.1%肾上腺素0.305ml,或进行其他对症处理。2.气胸:系针头后皮管未夹紧,漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。处理按气胸多少加以处理。由于皮管未夹紧而漏入空气,应尽量抽出；因穿破脏层胸膜所致者,按自发性气胸处理。3.血胸:可能因穿刺部位不正确,刺破肋间动静脉所致,有时
14、原因不明。处理如抽水过程中发现,应立即停止抽胸水。向患侧卧。观察血压、脉搏Q12h,如4小时后无变化,可延长观察时间。以后仍可继续抽胸水。4.肺复张后低血压:患者在抽液或抽气后会出现心慌、胸闷、出汗、面色苍白、脉搏细弱及血压下降。5.复张后肺水肿:由于过多过快的抽液或抽气,或抽吸负压过大,使离膜腔负压骤然增大,压缩的肺组织快速复张,肺血管也随之扩张,很快可造成血管外渗,形成复张后肺水肿。37腹腔穿刺38适应症1.诊断性穿刺,明确腹腔积液性质、未明的腹腔损伤2.大量腹腔积液时穿刺放液缓解症状3.腹腔注液、注药治疗4.人工气腹治疗手段等39禁忌症1.广泛腹膜黏连者2.有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵
15、巢囊肿者3.大量腹水伴严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水4.精神异常或不能配合者5.妊娠40术前指导1、穿刺前排空小便,以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特殊不良反应。2、穿刺时根据病人情况取适当体位,如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位,根据体位选择适宜穿刺点。3、向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢乱及诱发肝昏迷,因此要慎重。大量放液后需束以多头腹带,以防腹压骤降,内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围,以便观察病情变化。4、在操作过程中若感头最恶心、心悸呼吸困难,应及时告知医护人员,以便及时处理。41术前准备1、操作室消毒2、核对病人姓名,查阅病历、腹部平片及相关辅助检查料3、清洁双
16、手(双手喷涂消毒液或洗手)4、做好病人的思想工作,向患者说明穿刺目的和大致过程,消除病人顾虑,争取充分合作。5、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征。42术前准备6、术前嘱病人排尿,以防刺伤膀胱7、准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml射器、50ml射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml性理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只(留取常规生化细菌、病理标本)、多头腹带、靠背椅等。8、戴好帽子、口罩。9、引导病人进入操作室43穿刺体位及穿刺点选择穿刺体位:坐、半卧、平卧;实验性穿刺可侧卧穿刺点:1.左髂前上棘与脐连线中外1/3。2.脐水平线与腋前线
17、或腋中线交点(常用于诊断性穿刺)3.脐、耻骨联合中点上1cm旁1-1.5cm4.少数包裹性积液B超定位44穿刺步骤消毒、铺巾消毒、铺巾1.用碘伏在穿刺部位,自内向外进行皮肤消毒,消毒范围直径约15cm,待碘伏晾干后,再重复消毒一次。2.解开腹穿包包扎带,戴无菌手套,打开腹穿包(助手),铺无菌孔巾,并用无菌数料覆盖孔巾有孔部位。3.术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全:8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾。45穿刺步骤局部麻醉局部麻醉术者核对麻药名称及药物浓度,助手撕开一次性使用注射器包装,术者取出无菌注射器,助手掰开麻安瓿,术者以5ml注射器拙取麻药2ml,自皮肤至腹
18、膜壁层以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘,注药前应回抽,观察无血液、腹水后,方可推注麻醉药。46穿刺步骤穿刺穿刺术者左手固定穿刺部皮肤,右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁,待针锋抵抗感突然消失时,示针尖已穿过腹膜壁层,助手戴手套后,用消毒血管钳协助固定针头,术者抽取腹水,并留样送检。诊断性穿刺,可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时,可用8号或9号针头,并于针座接一橡皮管,以输液夹子调整速度,将腹水引入容器中记量并送化验检查。47进针技术与失误防范1.对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射,选好穿刺点后,穿刺针垂直刺入即可,但对腹水量多者的放液,穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下
19、,然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔,以防腹水自穿刺点滑出。2.定位要准确,左下腹穿刺点不可偏内,避开腹壁下血管,但又不可过于偏外以免伤及旋髂深血管。3.进针速度不宜过快,以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空肠和回肠,术前嘱病人排尿,以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定。48进针技术与失误防范4.放腹水速度不宜过快,量不宜过大。初次放腹水者,一般不要超过3000ml(但有腹水浓缩回输设备者不限此量),并在2小时以上的时间内缓慢放出,放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。5.注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化,必要时停止放液并及时处理。6.术后卧床休息24小时,以免引起穿刺伤口腹水外
20、渗。49注意事项1.术中密切观察患者,如有头晕、心悸恶心、气短脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作,并进行适当处理。2放液不宜过快、过多,肝硬化患者次放液一般不超过3000ml,过多放液可诱发开肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。3.放腹水时若流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。4.术后嘱患者平卧,并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出;对腹水量较多者,为防上漏出,在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于条线上,方法是当针尖通过皮肤到达皮下后,即在另一手协助下,稍向周围移动下针头,然后再向腹腔刺入。大量放液后,需束以多头腹带,以防腹压骤降:内脏血管扩引血压下降或休克。50注意事项5.注意无操作,以防止腹腔感染。6、放液前后均应测腹围、脉搏血压、检查腹部体征,以视察病情变化。7、腹水为血性者于取得标本后,应停止抽吸或放液。51术后休息12小时,避免朝穿刺侧卧位,观察生命体征整理物品完善操作记录注意事项: 1.术中出现头晕、心悸面色苍白等,停止操作,适当处理 2.大量放液,多头腹带 3.大腹水,斜行进针，平卧,蝶形胶布、火棉胶粘贴 4.放液不宜过快、过多,一般一次不超过3000ml,首次不超过1000-2000ml,肝硬化不超过3000ml。52
