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1、手足口病重症患儿早手足口病重症患儿早期识别及处置期识别及处置手足口病诊疗依据手足口病诊疗依据n n卫生部手足口病诊疗指南（2010年版）n n湖北省小儿手足口病重症病例临床救治指导意见（2011年版）n n肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）n n肠道病毒71型（EV71）感染处置流程图（2011年版）手足口病诊疗依据手足口病诊疗依据n n湖北省医疗机构手足口病实验室检测方案（2011年版）n n湖北省手足口病防控工作实施方案（2012年版）n n湖北省手足口病社区排查方案n n湖北省3岁及以下发热或皮疹病例管理方案（试行）20082012指南比较指南比较n
2、n20082008肠道病毒（肠道病毒（EV71EV71）感染诊疗指南（）感染诊疗指南（20082008年年版）（我院于版）（我院于4 4月月2929日首例报告）将临床表现分为日首例报告）将临床表现分为普通病例和重症病例，危重病例普通病例和重症病例，危重病例 归纳为归纳为8 8条条 （一）年龄小于（一）年龄小于3 3岁；岁；（二）持续高热不退；（二）持续高热不退；（三）末梢循环不良；（三）末梢循环不良；（四）呼吸、心率明显增快；（四）呼吸、心率明显增快；（五）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；（五）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；（六）外周血白细胞计数明显增高；（六）外周血白细胞计数明显增
3、高；（七）高血糖；（七）高血糖；（八）高血压或低血压。（八）高血压或低血压。 20082012指南比较指南比较n n20102010年年手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（20102010年版）年版）病原学为肠道病原学为肠道病毒病毒coxA16,EV71,coxA16,EV71,临床也分为普通和重症病例，但在重临床也分为普通和重症病例，但在重症病例中分为重型和危重型症病例中分为重型和危重型 (1)(1)重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤
4、、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。(2)(2)危重型：出现下列情况之一者危重型：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。休克等循环功能不全表现。20082012指南比较指南比较20082012指南比较指南比较n n20112011肠道病毒肠道病毒肠道病毒肠道病毒7171型（型（型（型（EV71EV71）感染重症病例临床救治专
5、）感染重症病例临床救治专）感染重症病例临床救治专）感染重症病例临床救治专家共识（家共识（家共识（家共识（20112011年版）年版）年版）年版）指出重症病例多由肠道病毒指出重症病例多由肠道病毒指出重症病例多由肠道病毒指出重症病例多由肠道病毒7171型型型型（EV71EV71）感染引起，病情凶险，病死率高）感染引起，病情凶险，病死率高）感染引起，病情凶险，病死率高）感染引起，病情凶险，病死率高 。将临床表。将临床表现分为五期，指出了重病例时期识别的现分为五期，指出了重病例时期识别的6 6个要点个要点 1 1持续高热持续高热 2 2神经系统表现神经系统表现 3 3呼吸异常呼吸异常 4 4循环功能障
6、碍循环功能障碍 5 5外周外周WBCWBC66血糖升高（血糖升高（8.3mmol/L)8.3mmol/L)手足口病的概念及概况手足口病的概念及概况n n手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。n n引发手足口病的肠道病毒有20多种(型)，柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体，其中以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见。n n重症病例多由肠道病毒71型（EV71）感染引起，病情凶险，病死率高。手足口病病毒手足口病病毒传染源和传染途径传染源和传染途径n n传染源为病人和隐性感染者n n传染途径主要是通
7、过密切接触感染者的粪便、口腔分泌物、皮肤疱疹液中的病毒，经粪口途径或呼吸道（主要是口腔粘膜和鼻腔粘膜）传播。（接触传播、空气中飞沫被污染水经口传播、门诊交叉感染和口腔器械消毒不严造成的传播）n n潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。普通病例表现普通病例表现 n n急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。（相当于手足口出疹期手足口出疹期）手足口病临床表现手足口病临床表现临床分期临床分
8、期 n n第第1期（手足口出疹期）：期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹（早期皮个别病例可无皮疹（早期皮疹不明显）疹不明显）。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。第2期（神经系统受累期）n n少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现
9、，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。第第3期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期） n n多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键第第4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期） n n病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑病情继续发展，会出现心肺功能衰竭
10、，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程多发生在病程5 5天内，年龄以天内，年龄以0-30-3岁为主。临床表岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）现为心动过速（个别患儿心动过缓）, ,呼吸急促，呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。压降低或休克。 n n亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。呼吸循环衰竭等
11、。n n此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。较高。 第第5期（恢复期）期（恢复期） n n体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。二、重症病例早期识别二、重症病例早期识别 n nEV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型：n n（一）持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。n n（二）神经系统表现：现精神出萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。二、重症病例早期识别
12、二、重症病例早期识别n n（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。n n（四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。n n（五）外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。二、重症病例早期识别二、重症病例早期识别n n（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。n n可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。三、早期识别的关键点三、早期识别的关键点n nEV71EV71感染重症病例甄别
13、的关键是密切观测患儿的感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并呼吸、心率、血压等，并及时记录及时记录及时记录及时记录。n nEV71EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第确认第2 2期、第期、第3 3期。出现第期。出现第4 4期存活困难。期存活困难。n n EV71EV71感染重症病例从第感染重症病例从第2 2期发展到第期发展到第3 3期多在期多在1 1天天以内，偶尔在以内，偶尔在2 2天或以上。从第天或以上。从第3 3期发展到第期发展到第
14、4 4期有期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。理生理过程，采取相应救治措施。四、治疗要点四、治疗要点n n第第1期：期：以对症治疗为主，密切观察病情变化，向家长交代病情，做好住院的准备。n n第第2期：期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。 四、治疗要点四、治疗要点n n第第4期：期：在第3期治疗基础上，及早应用呼
15、吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。四、治疗要点四、治疗要点n n第第5期：期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。五、处理措施五、处理措施n n（一）一般治疗。（一）一般治疗。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平
16、衡。五、处理措施五、处理措施n n2 2、传染病报卡并做病原学监测取样（咽拭子）。手足口、传染病报卡并做病原学监测取样（咽拭子）。手足口病病原学核酸检测病病原学核酸检测 具备核酸检测资质的医院，可以开展具备核酸检测资质的医院，可以开展疑似病例的核酸检测，包括肠道病毒、疑似病例的核酸检测，包括肠道病毒、EV71EV71、CA16CA16病毒病毒的检测；具体操作方法按照检测的检测；具体操作方法按照检测 试剂盒使用说明书、实验试剂盒使用说明书、实验室操作室操作SOPSOP进行，一般医院均应开展血清抗进行，一般医院均应开展血清抗EV71IgMEV71IgM抗体抗体金快速法检测（方法包括金快速法检测（方
17、法包括ELISAELISA法和金标快速法）（法和金标快速法）（新增新增）n n3 3、有选择的送检以下实验室检测项目：血常规、肝肾功、有选择的送检以下实验室检测项目：血常规、肝肾功能、心能、心 肌酶谱、肌酶谱、CRPCRP、血糖、血电解质、肌钙蛋白、凝血、血糖、血电解质、肌钙蛋白、凝血像、尿分析、大便像、尿分析、大便 常规、血气分析。常规、血气分析。 血常规、血电解质前三天每天检查一次。血常规、血电解质前三天每天检查一次。 血生化（肝肾功能、心肌酶谱）头三天隔天一次。血生化（肝肾功能、心肌酶谱）头三天隔天一次。 监测血糖监测血糖Q12hQ12h（根据血糖变化调整监测时间）。（根据血糖变化调整监
18、测时间）。五、处理措施五、处理措施n n4、胸部X线检查：一旦出现明显呼吸系统症状，应连续三日胸片检查。n n5、脑脊液检查（腰穿刺操作前10分钟使用甘露醇静注）。n n6、神经系统受累病例做脊髓MRI和头颅CT、脑电图。n n7、心电图检查。n n8、心电监测：密切监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度。五、处理措施五、处理措施n n9、吸氧（鼻导管）。n n10、开辟两条静脉通道。n n11、降温处理（物理降温，持续高热应用冰帽、冰枕、冰床降温。药物退热应用布洛芬等，禁用安乃静、阿司匹林类）。n n12、危重型病例应头肩抬高15-30度，保持中立位，留置导尿管、胃管。五、处理措施五、处理措施n
19、n1313、凡危重型病例，及重型病例有向危重型发展、凡危重型病例，及重型病例有向危重型发展征象（临床有神征象（临床有神 经系统症状，并出现呼吸或循环经系统症状，并出现呼吸或循环系统受累）应立即气管插管。危重系统受累）应立即气管插管。危重 型病例出现呼型病例出现呼吸困难、节律异常（呼吸暂停，呼吸次数明显减吸困难、节律异常（呼吸暂停，呼吸次数明显减少，少， 双吸气、叹息样吸气）以及以下情况，不必双吸气、叹息样吸气）以及以下情况，不必等待血气监测结果即应等待血气监测结果即应 气管插管机械通气气管插管机械通气。（1 1）安静时与体温无关的呼吸频率增快（婴儿大于）安静时与体温无关的呼吸频率增快（婴儿大于
20、 6060次次/ /分，分， 幼儿大于幼儿大于5050次次/ /分）分） （2 2）短时间内肺部出现湿）短时间内肺部出现湿性啰音或胸片肺部渗出性改变性啰音或胸片肺部渗出性改变 （3 3）频繁抽搐、深度昏迷）频繁抽搐、深度昏迷 （4 4）面色苍白、苍灰、紫绀、血压下降）面色苍白、苍灰、紫绀、血压下降 五、处理措施五、处理措施n n14、危重型病例应用大剂量短疗程糖皮质激素，如：甲基强的松龙，20mg/kg/d,连用2-3天（注意静脉输注时间不少于2小时，单次最大剂量不大于1g）n n15、危重型病例或3岁以下有向危重型发展征象的重型病例，应用免疫球蛋白总量2g/kg,一次给予。五、处理措施五、处
21、理措施n n16、危重型病例，应根据血压及循环情况，有选择地应用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药。n n17、在维持血压稳定情况下，控制输液量60-80ml/kg/d，全程微泵输注。降低颅内压，应用20%甘露醇0.5-1g/kg，q4-8h，20-30分钟静脉输注。根据病情变化调整甘露醇剂量及延长用药时间。必要时加用呋塞米1mg/kg/次。五、处理措施五、处理措施n n18、频繁抽搐或烦躁不安时应予镇静、止痉苯。（苯巴比妥钠、安定）n n19、监测血糖变化，连续2天血糖增高可应用胰岛素治疗，血糖高于16mmol/l采用胰岛素0.1u/kg/h，血糖高于12mmol/l胰岛素剂量0.05u
22、/kg/h，加生理盐水静脉泵入。n n20、抑制胃酸分泌可应用胃粘膜保护剂和抑酸剂洛赛克0.7mg/kg/d。五、处理措施五、处理措施n n21、抗病毒治疗采用静脉滴注病毒唑10-15mg/kg或雾化吸入。n n22、继发感染给予抗生素治疗。典型病例介绍典型病例介绍n n患儿徐俊哲，男，患儿徐俊哲，男，3 3岁月个月。于岁月个月。于20102010年年5 5月以发月以发热二天、手、足、口腔疱疹入院，入院热二天、手、足、口腔疱疹入院，入院T38.8T38.8度度, ,神清神清, ,精神尚可精神尚可, ,心肺末闻及异常心肺末闻及异常, ,入院后给予退热、入院后给予退热、抗炎抗病毒治疗。入院第二天上
23、午抗炎抗病毒治疗。入院第二天上午8 8时查房时见患时查房时见患儿精神萎靡，肢冷汗出，肢体抖动，皮肤花纹，儿精神萎靡，肢冷汗出，肢体抖动，皮肤花纹，脑膜刺激征（脑膜刺激征（+ +），立即查），立即查EKGEKG提示提示HR147HR147次次/ /分，分，WBC13.4*10WBC13.4*109 9/L,GLU6.65mmol/L,/L,GLU6.65mmol/L,心肌酶谱增高心肌酶谱增高, ,考虑手足口病重症考虑手足口病重症, ,经广水市专家会诊后专人专车经广水市专家会诊后专人专车送入随州中心医院送入随州中心医院, ,于第二天凌晨死亡。于第二天凌晨死亡。nn患儿黄自立，男，患儿黄自立，男，5 5个月，于个月，于20102010年年7 7月月9 9日入院，入院第三天出现病情日入院，入院第三天出现病情手足口病的困惑手足口病的困惑n n没有预防性疫苗n n发病机理尚不清楚，免疫损伤？n n重症患儿病情变化快，第三欺进展第四期快，死亡率高，故早期识别重症患儿尤为重要。
