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1、定义定义肝性脑病又称为肝性昏迷肝性脑病又称为肝性昏迷是是严重的肝病严重的肝病引起的引起的以代谢紊乱为基以代谢紊乱为基础础的的神经、精神综合征神经、精神综合征，其主要的临，其主要的临床表现为床表现为意识障碍、行为失常和昏迷意识障碍、行为失常和昏迷。轻微肝性脑病（亚临床肝性脑病）轻微肝性脑病（亚临床肝性脑病）门体分流性脑病门体分流性脑病病因病因u各种严重的肝病各种严重的肝病大部分是由各型肝硬化大部分是由各型肝硬化(70%)(70%)小部分见于各种肝炎的小部分见于各种肝炎的肝功能衰竭肝功能衰竭阶段阶段极少部分是由原发性肝癌、妊娠期急性极少部分是由原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆脂肪肝、严重胆道感
2、染所致道感染所致u门体分流手术门体分流手术诱因诱因上消化道出血、进食过多蛋白质上消化道出血、进食过多蛋白质感染感染大量放腹水、大量排钾利尿大量放腹水、大量排钾利尿镇静剂、麻醉剂镇静剂、麻醉剂便秘便秘尿毒症尿毒症外科手术外科手术发病机制发病机制1 1、神经毒素、神经毒素 氨中毒学说氨中毒学说（1 1）氨的产生：）氨的产生：肠道肠道、肾和骨骼肌生、肾和骨骼肌生成的氨成的氨谷氨酰胺在肠上皮代谢后产生谷氨酰胺在肠上皮代谢后产生尿素经肠道的尿素酶分解产生尿素经肠道的尿素酶分解产生食物中的蛋白质被肠菌氨基酸氧化食物中的蛋白质被肠菌氨基酸氧化酶分解产生酶分解产生氨中毒学说氨中毒学说（2）氨的吸收：氨在肠道主
3、要以）氨的吸收：氨在肠道主要以 NHNH3 3的的形式吸收，受肠道形式吸收，受肠道PHPH值的影响值的影响（3 3）氨的转化：）氨的转化：合成尿素，合成尿素，在肝经鸟氨酸循环在肝经鸟氨酸循环以尿素或氨盐的形式由以尿素或氨盐的形式由肾脏排出肾脏排出合成合成谷氨酸谷氨酸和和谷氨酰胺谷氨酰胺（脑肝肾）（脑肝肾）经肺直接呼出（血氨过高）经肺直接呼出（血氨过高）v血氨血氨增高的原因？增高的原因？氨对神经系统的毒性作用氨对神经系统的毒性作用主要是主要是干扰脑的能量代谢干扰脑的能量代谢血氨过高可抑制血氨过高可抑制丙酮酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶的活的活性，影响性，影响乙酰辅酶乙酰辅酶A A的生成，干扰大的生成，干扰
4、大脑的三羧酸循环。脑的三羧酸循环。大脑在解毒过程中消耗大脑在解毒过程中消耗-酮戊二酸酮戊二酸和和ATPATP导致大脑细胞能量供应不足，导致大脑细胞能量供应不足，导致功能紊乱出现肝性脑病。导致功能紊乱出现肝性脑病。发病机制发病机制-酮戍二酸酮戍二酸+NH+NH3 3谷氨酸谷氨酸+ NH+ NH3 3 谷氨酸钠谷氨酸钠ATPATP辅酶辅酶ATPATP辅酶辅酶氨对神经系统的毒性作用氨对神经系统的毒性作用氨氨增加脑对中性氨基酸（酪氨酸、苯增加脑对中性氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸）的摄取，增加了脑组织丙氨酸）的摄取，增加了脑组织假性假性神经递质神经递质，影响脑组织神经传导，影响脑组织神经传导谷氨酰胺谷氨酰胺
5、增多，导致脑星形胶质细胞增多，导致脑星形胶质细胞和脑神经元细胞肿胀，发生和脑神经元细胞肿胀，发生脑水肿脑水肿谷氨酸减少，大脑兴奋性下降谷氨酸减少，大脑兴奋性下降氨直接干扰神经传导而影响大脑功能氨直接干扰神经传导而影响大脑功能发病机制发病机制2 2、神经递质的变化、神经递质的变化（1 1）芳香族氨基酸芳香族氨基酸 假性神经递质假性神经递质酪氨酸、苯丙氨酸，经肠菌作用转变为酪氨酸、苯丙氨酸，经肠菌作用转变为酪胺和苯乙胺酪胺和苯乙胺在脑内产生羟酪胺和苯乙醇胺在脑内产生羟酪胺和苯乙醇胺取代正常神经递质，兴奋不能传入大脑取代正常神经递质，兴奋不能传入大脑（2 2）支链氨基酸支链氨基酸发病机制发病机制3
6、3、其他：、其他：-氨基丁酸氨基丁酸/ /苯二氮卓苯二氮卓 （GABA/BZ) GABA/BZ) 复合体学说复合体学说氨、硫醇和短链脂肪酸协同作用学说氨、硫醇和短链脂肪酸协同作用学说色氨酸增多、锰的毒性等在本病的发色氨酸增多、锰的毒性等在本病的发病中起一定的作用病中起一定的作用临床表现临床表现取决于原有肝病的性质、肝细胞损害取决于原有肝病的性质、肝细胞损害的程度以及诱因的不同而不一致。的程度以及诱因的不同而不一致。一般根据一般根据意识障碍的程度意识障碍的程度，神经系统神经系统表现表现和和脑电图的改变脑电图的改变，将肝性脑病分，将肝性脑病分为四期。为四期。肝性脑病临床分期肝性脑病临床分期分期分期
7、意识状态意识状态神经系统改变神经系统改变脑电图脑电图一期一期（前驱期）（前驱期）轻度性格改变轻度性格改变和行为失常，和行为失常，但应答准确。但应答准确。可出现扑翼样震可出现扑翼样震颤颤轻度变化和正常轻度变化和正常二期二期（昏迷前期）（昏迷前期）意识错乱、行意识错乱、行为及睡眠失常。为及睡眠失常。出现扑翼样震颤、出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱肌张力增高、腱反射亢进、病理反射亢进、病理反射阳性。反射阳性。异常异常三期三期（昏睡期）（昏睡期）昏睡昏睡、神志不、神志不清、精神错乱清、精神错乱出现扑翼样震颤、出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱肌张力增高、腱反射亢进、病理反射亢进、病理反射阳性。反射阳性。明显
8、异常明显异常四期四期（昏迷期）（昏迷期）神志完全丧失，神志完全丧失，不能唤醒。不能唤醒。无法引出扑翼样无法引出扑翼样震颤。震颤。明显异常明显异常亚临床肝性脑病亚临床肝性脑病无明显症状、仅能用精细的智力试验无明显症状、仅能用精细的智力试验或电生理检测才能作出诊断或电生理检测才能作出诊断驾驶员或从事其他高风险职业的人在驾驶员或从事其他高风险职业的人在此期易发生事故此期易发生事故辅助检查辅助检查1 1、血氨、血氨慢性肝性脑病尤其是门体分流者多慢性肝性脑病尤其是门体分流者多有血氨增高有血氨增高急性肝性脑病血氨多正常急性肝性脑病血氨多正常2、脑电图检查、脑电图检查脑电图的演变与肝性脑病的严重程度一致，脑
9、电图的演变与肝性脑病的严重程度一致，具有早期发现和判断治疗效果的作用具有早期发现和判断治疗效果的作用 I 期：脑电图节律弥漫性减慢，波幅增高，期：脑电图节律弥漫性减慢，波幅增高，由正常的由正常的节律（节律（8-13次次/秒）变为秒）变为节律节律（4-7次次/秒）秒） II期：脑病出现期：脑病出现波波 （1-5次次/秒）秒） III期：脑病常出现三相波，期：脑病常出现三相波， 并在昏迷期消并在昏迷期消失。失。三相波的出现常提示预后不良三相波的出现常提示预后不良。辅助检查辅助检查3.3.诱发电位诱发电位 视觉、听觉、躯体感觉视觉、听觉、躯体感觉4.4.心理智能测验心理智能测验数字连接试验（数字连接
10、试验（NCTNCT）符号数字试验（符号数字试验（DSTDST）木块图试验木块图试验5.5.影像学检查：肝影像学检查：肝B B超、头颅超、头颅CTCT或或MRIMRI，MRSMRS（磁共振波谱分析）（磁共振波谱分析）6.6.血清氨基酸测定血清氨基酸测定支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）浓度降低氨酸）浓度降低芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸或色氨酸）增高，尤其是游离蛋氨酸或色氨酸）增高，尤其是游离色氨酸的增多有助于肝性脑病的诊断。色氨酸的增多有助于肝性脑病的诊断。诊断诊断严重肝病和（或）广泛门体侧支循环严重肝病和（或）广泛门
11、体侧支循环有肝性脑病的诱因有肝性脑病的诱因精神紊乱、昏睡或昏迷精神紊乱、昏睡或昏迷明显的肝功能损害或血氨增高，扑翼明显的肝功能损害或血氨增高，扑翼震颤，典型的脑电图改变有重要的参考震颤，典型的脑电图改变有重要的参考价值。价值。u对肝硬化患者进行常规的心理智能检测对肝硬化患者进行常规的心理智能检测可发现亚临床肝性脑病。可发现亚临床肝性脑病。鉴别诊断鉴别诊断以精神症状为唯一突出表现的肝性以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病，精神错乱脑病易被误诊为精神病，精神错乱患者应注意肝性脑病的可能。患者应注意肝性脑病的可能。肝昏迷还应与中枢神经系统病变肝昏迷还应与中枢神经系统病变（感染，脑血管意
12、外、肿瘤、外伤）（感染，脑血管意外、肿瘤、外伤）、糖尿病昏迷、中毒等相鉴别。、糖尿病昏迷、中毒等相鉴别。治疗治疗1 1、一般治疗、一般治疗休息休息监测监测饮食：以碳水化合物为主，每日供给饮食：以碳水化合物为主，每日供给热量和足够的维生素热量和足够的维生素加强营养加强营养治疗治疗2 2、消除诱因、消除诱因慎用镇静药及损害肝功能的药物慎用镇静药及损害肝功能的药物纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，避纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，避免快速、大量排钾利尿和放腹水免快速、大量排钾利尿和放腹水止血和清除肠道积血止血和清除肠道积血及时控制感染及时控制感染注意防止便秘注意防止便秘治疗治疗3 3、减少有毒物质的产生和
13、吸收、减少有毒物质的产生和吸收饮食：保证饮食：保证热量热量、植物蛋白植物蛋白为主为主3434期期 禁止蛋白摄入禁止蛋白摄入1212期期 20g/d 20g/d，3535天增加天增加10g10g，0.81.0g/kg0.81.0g/kg治疗治疗减少肠内减少肠内氨氨的生成和吸收的生成和吸收灌肠：忌用碱性溶液灌肠：忌用碱性溶液口服乳果糖或乳梨糖，降低结肠口服乳果糖或乳梨糖，降低结肠pHpH值值口服抗生素，抑制肠道细菌生长口服抗生素，抑制肠道细菌生长益生菌制剂：不产尿素的有益菌，可益生菌制剂：不产尿素的有益菌，可抑制有害菌的生长，减少氨的产生抑制有害菌的生长，减少氨的产生治疗治疗4 4、促进肠内氨的排出：导泻、促进肠内氨的排出：导泻5 5、促进有毒物的代谢清除，纠正氨基酸代谢、促进有毒物的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱紊乱降氨药：鸟氨酸降氨药：鸟氨酸- -门冬氨酸（门冬氨酸（OAOA），谷氨酸），谷氨酸盐，精氨酸，苯甲酸钠。盐，精氨酸，苯甲酸钠。支链氨基酸支链氨基酸6.6.人工肝人工肝血液灌注：药用碳、树脂血液灌注：药用碳、树脂血液透析：聚丙烯腈血液透析：聚丙烯腈治疗治疗7.7.调节神经递质：氟马西尼、左旋多巴调节神经递质：氟马西尼、左旋多巴8.8.其他对症支持疗法其他对症支持疗法保护脑细胞功能保护脑细胞功能保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅防治脑水肿防治脑水肿9.9.肝移植肝移植
