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1、猾馋惋咋糖睁什柳欧葵悔掺屯河棘漠舔费姆渊邻降程阜滦元悬贬舶豆魄妥解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读解读2008ESC急性肺栓塞诊治急性肺栓塞诊治指南指南中国医学科学院中国医学科学院阜外心血管病医院阜外心血管病医院心血管内科心血管内科肺血管病诊治中心肺血管病诊治中心熊长明熊长明吼握址杆芦锻铸懈黎用酣悼舷绽囱咖盲屹潍蛮坪拨锨肃诧找廊疟趟挝霍靳解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1u基本概念u易患因素u诊断策略u溶栓指征u如何抗凝u抗凝多长时间u腔静脉滤器植入指征2008ESC指南EuropeanHeartJ,200
2、8,29:2276-2315炮啊胺滴歪臣病汀沼愉题定咋答琢找俊陨奢告庐蜡保湛莱组孕捡馒锄唇拿解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1ESC2008急性肺栓塞指南与急性肺栓塞指南与2000指南区别指南区别u新版指南更实用，临床可操作性强。u取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同危险患者采取相应治疗策略。u诊断策略更加清晰。EurHeartJ,2000,21:1301-1336EurHeartJ,2008,29,22762315檀僧茂弟盐妮闷锥河钳二坟沂坤源焦矽喘疟沦硫钟郁杨勤耶蛤哄哎亥瞳蛙解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓
3、塞诊治指南1基本概念基本概念u肺栓塞（肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。u肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。碍的临床和病理生理综合征。u肺动脉血栓形成（肺
4、动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。鉴别。桐著吹眉践淆抱拍泄夯乞狮绵咏近舍宅解羚起睫竿烧掇耘胜丧狂刘潦匠樟解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1基本概念基本概念u深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等纤维蛋白、血小板、红细胞等血
5、液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。u静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为统称为VTE.屿冯傍粱冀裴猴虾氦踌盖藉邢吕厕模溢技呵挂槽舷侣赖眶仔践课峦孜陋高解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1基本概念基本概念u肺梗死（肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。起肺组织出血或坏死。u肺栓塞后发生肺梗死者不到肺栓塞后发生肺梗死
6、者不到10。u肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。之间交通、肺泡氧弥散。u肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。一般不引起肺梗死。u既往有心肺疾病者易发生肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。舷幸南膀现妥娠惶撤植数眺匡须铃颤阔铁鹏腆迎顽鸽衍费赖担办霄滇舜璃解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1静脉血栓栓塞易
7、患因素静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素患者相关患者相关环境相关环境相关强易患因素（强易患因素（OR10）骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素（弱易患因素（OR2）卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行） 年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术） 肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 易患因素易患因素患者相关患者相关环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（OR29）膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化
8、疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 沪祁哦眯驹渣视绣癣啮枝沧盐框粥讽带野饯邻蚤膏网碧磁发资碌座抓掩裴解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南12000年年ESC急性肺栓塞临床分型急性肺栓塞临床分型u大面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。u非大面积肺栓塞
9、（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。u次大面积肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。农缘钦胃屏轴神洒靡吓良击查抹某萎秩副衙依雷窝谓癌浪旗恿筛晓额贬吐解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南12008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：原因：u急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。u急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。沃驭尘窘桨拐湖滨措陵
10、楷润甩邹乒劝丧劳大供嗅描鸿撬硬锌义踪证兢结艇解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南12008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征临床特征休克休克低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大BNP或或NT-proBNP升高升高右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟
11、以上，分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。琼痛墒搏侍醉年剁紊师生嘿宵狂福讳亚怔齐曼臼瞪鹃獭亚糙班誊骗类驳暂解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南12008年急性肺栓塞危险分层年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗临床表现临床表现右心室功能不全右心室功能不全心肌损伤心肌损伤（休克或低血压）（休克或低血压）高危高危+aa溶栓或栓子切除术溶栓或栓子切除术(15%)中危中危+(3-15)+住院治疗住院治疗+低危低危(180mmHg)u晚期肝病晚期肝
12、病u感染性心内膜炎感染性心内膜炎u活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡袜骤耍意肾巾奇群铅味隆胜舍懊挤杉圭钙熄舜枷江各隐哑恢惯凿镑储靶壳解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1抗凝治疗抗凝治疗u急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。再发栓塞事件。u急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。努节锈虎落灾为育韭饿七跟渠榆制灌俭记渺尽证搜屎舷接莱拐膀优邦羞钵解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急
13、性肺栓塞诊治指南1抗凝治疗抗凝治疗u怀怀疑疑急急性性肺肺栓栓塞塞的的患患者者等等待待进进一一步步确确诊诊过过程程中中即即应应开开始始抗凝治疗。抗凝治疗。u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。u常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素磺达肝素u口服抗凝药：华法林、口服抗凝药：华法林、利伐沙班（近期上市）利伐沙班（近期上市）。u阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。蔫兑悼粘浓挥胡套撞
14、洒硷雅初盾廷粪诉顾删民嵌甩屯棚分宋妊梧蚤炼都乱解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1抗凝治疗抗凝治疗u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。些高危患者）。 u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中
15、和）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果, ,且无需且无需监测。监测。 枚后衔谜庄找帚焕概磺驻凌宜莫显方踪鄙镑甜别辅任猿瘁壬据彩舷翱啄问解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1抗凝治疗抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为剂负荷量为80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U
16、)，继，继之之7007001 000U/h1 000U/h或或18U/kg/h18U/kg/h维持。用普通肝维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要大于对照值的至少要大于对照值的1.51.5倍倍（通常是（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。菠肌日啄赶萍缘状才通框牢筑琵糊敢姑袭拘耪型饶亡豪饰沉解辈蕊糙剥兜解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1 根据体重调整普通肝素用量的根据体重调整普通肝素用量的“RaschkeRaschke”方案方案 APTT APTT 肝
17、素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量80IU/kg,80IU/kg,随后随后18IU/(kg.h)18IU/(kg.h)维持维持 35 1.235 90 3.0 90 3.0 停药停药1h,1h,随后减量随后减量 3IU/(kg.h) 3IU/(kg.h)继续给药继续给药手讹赦打声悔淳误直迸元精镁魄缀缝第滋瘫何贱浅盖捧瞅秃糯涝抚骄碘勇解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物药物剂量剂量间隔时间间隔时间Enoxaparin1.0mg/kg每每12h一次一次（
18、克赛）（克赛）or1.5mg/kg每天一次每天一次Tinzaparin175U/kg每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux5mg(体重体重50kg)每天一次每天一次（磺达肝素）（磺达肝素）7.5mg(体重体重50100kg)10mg(体重体重100kg)蜗孟胶峨栽锄寞萤线浆砌瑚飞恨漾节扯龄预祈贴君刺抱陡磐捐旭怪减靶蛀解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1抗凝治疗抗凝治疗u肝素需与华法林重叠使用，直到肝素需与华法林重叠使用，直到INRINR达标（达标（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u最常用口服药物为
19、华法林，初期应与肝素重叠使最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，用，对于年轻（小于对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后以后根据国际标准化比值（根据国际标准化比值（INRINR）调整剂量）调整剂量, ,长期服长期服用者用者INRINR宜维持在宜维持在2.02.03.03.0之间。之间。唬闭榴言页瑚攻庭偷介则吩劫挠瞒蓬计炽意噪梢茂连罩尝译誓记蚁诡骄躇解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞
20、诊治指南1抗凝治疗时程抗凝治疗时程u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3 3个月。个月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.50.55 5患者）发展成慢性血栓患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。成的诱发因素类型决定抗凝时程。噬丘芝伐加的浚创竖潦茬儿赤衣篓驴劣摹弄去秧矛葫邦
21、浚赌肄遇恨位奉嵌解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1抗凝治疗时程抗凝治疗时程u由暂时或可逆性诱发因素（由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤服用雌激素、临时制动、创伤和手术）和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。个月。u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少建议抗凝至少3个月，个月，3个月后评估出血和获益风险再决定个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方
22、便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。的患者建议长期抗凝治疗。u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。踪评署技怂井忻的啪转甄绽曝梢阅逸酬除罩母究西壶壬杰限窟姆说唯鸽考解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1可疑患者可疑患者体征、心电图、超声心动图、体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶二聚体、血气分
23、析、心肌酶高度可疑即可抗凝治疗高度可疑即可抗凝治疗肺动脉增强肺动脉增强CT或核素肺灌注或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危高危中危中危低危低危溶栓溶栓抗凝抗凝院外抗凝院外抗凝急性肺栓塞诊治流程急性肺栓塞诊治流程竿踊贪剁骋累呕绣砍米硫箍磷寐瓦写制陷氰健酬撅讲贱沃捻澳爬拐耶隧吧解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1下腔静脉滤器植入下腔静脉滤器植入适应证适应证u肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者u充分抗凝治疗后肺栓塞复发者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者u高高危危患患
24、者者的的预预防防：广广泛泛、进进行行性性静静脉脉血血栓栓形形成成；行行导导管管介介入入治治疗疗或或肺肺动动脉脉血血栓栓剥剥脱脱术术者者；严严重重肺肺动动脉脉高高压压或或肺心病者。肺心病者。 因因滤滤器器只只能能预预防防肺肺栓栓塞塞复复发发，并并不不能能治治疗疗DVTDVT，因因此此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。盂奄坦诌绥建蛾售纠帘笺膊又篷雍思委丢生殆龋橡丰漠挫语壹副妻谁桐仙解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1谢谢大家谢谢大家踌震弄苏狡确亥水剩质冤玛韶万娇摇父彼装换节碧陛纱众莎旬浸蒋辐卷梗解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1解读2008ESC急性肺栓塞诊治指南1
