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1、1糖尿并发心血管疾病病危害严重2目目录糖尿病患者规范使用阿司匹林阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节标准药物治疗ABC是防治糖尿病心血管并发症的重要手段单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡3IDF2009IDF2009：糖尿病人数增长之快超乎想象：糖尿病人数增长之快超乎想象（年）全球糖尿病患者数量亿http:/www.idf.org/latest-diabetes-figures-paint-grim-global-picture4中国糖尿病患病人数已达到惊人的中国糖尿病患病人数已达到惊人的92409240万！万！患病人数（万）NEnglJMed2010;362:1090-101
2、.n=46,239，20岁14个省市自治区OGTT筛查，空腹及餐后2h血糖检测92409240万万万万5心血管事件每100患者-年随访7年心血管发病率(%)n=69非糖尿病患者糖尿病患者糖尿病且伴有心梗病史n=169n=8900.57.83.23.545.020.2DMDM&MI01020304050NEnglJMed.1998;339:229-34.EAST-WEST研究糖尿病患者心血管发病率显著升高糖尿病患者心血管发病率显著升高6发生致死性或非致死性心肌梗死因心血管事件死亡发生的事件/100人年无心肌梗死的非2型糖尿病患者（n=1304）无心肌梗死的2型糖尿病患者（n=890）EAST-W
3、EST研究糖尿病患者心血管疾病死亡率显著增加糖尿病患者心血管疾病死亡率显著增加NEnglJMed.1998;339:229-34.P0.001P0.001本研究共2432人，其中2型糖尿病患者1059人，非2型糖尿病患者1373人，随访7年。7糖尿病给患者带来沉重的经济负担糖尿病给患者带来沉重的经济负担2型糖尿病的次均门诊费用2型糖尿病的次均住院费用2003年12月第12期中国卫生经济第22卷（总第250期）（元）（元）2006年我国用于糖尿病的治疗费用高达208亿元，占医疗费用的108目目录规范使用阿司匹林阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节标准药物治疗AB是防治糖尿病心血管并发症
4、的重要手段单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡糖尿病危害严重9UKPDS33：探讨强化降糖：探讨强化降糖对糖尿病大血管、微血管事件发生的影响对糖尿病大血管、微血管事件发生的影响R强化治疗:氯磺丙脲、格列苯脲、胰岛素n=2729n=1138n=38672型糖尿病常规治疗随访10年p与糖尿病相关的事件终点p与糖尿病相关的死亡p全因死亡率统计分析终点事件Lancet,1998;352:837-53年龄：48-60岁10UKPDS33UKPDS33研究研究发现：强化降糖未能显著降低大血管事件及全因死亡强化降糖未能显著降低大血管事件及全因死亡主要终点RRRP值任何糖尿病相关终点12%0.029微血管
5、病变25%0.0099心肌梗死包括非致命性心肌梗死、致命性心肌梗死和猝死16%0.052全因死亡率6%0.44Lancet,1998;352:837-53微血管事件微血管事件获获益益大血管事件大血管事件并无并无获获益益UKPDS33UKPDS33研究研究1010年随年随访结访结果果11强化组（N=5128）常规组（N=5123）年龄（岁）62.26.862.26.8女性（）38.738.4病程（年）1010既往心血管事件（%）35.634.8既往充血性心力衰竭（%）4.94.8糖化血红蛋白（%）8.31.18.31.1空腹血糖（mg/dl）174.956.0175.756.5ACCORD研究：
6、血糖控制到正常水平能否减研究：血糖控制到正常水平能否减少心血管疾病死亡率？少心血管疾病死亡率？N Engl J Med 2008;358:2545-59.主要终点：非致命性心肌梗死、非致命性卒中或因其他心血管疾病死亡的复合终点。随访3.5年。ACCORD研究基线资料12N Engl J Med 2008;358:2545-59.ACCORD研究为随机、多中心、双重22析因设计，受试者为10251例2型糖尿病患者，强化血糖控制的策略为，将HbA1c降至6.0%以下。主要终点为主要心血管病事件，包括非致死性心肌梗死、脑卒中和心血管病死亡。01234562520151050常规治疗组（N=5123）
7、强化治疗组（N=5128）患者事件发生率（%）P=0.16ACCORD研究发现：研究发现：强化治疗组未能显著降低大血管事件的发生强化治疗组未能显著降低大血管事件的发生随访年限13强化治疗组N(%)标准治疗组N(%)危险比(95%CI)P主要终点352(6.86)371(7.23)0.90(0.78-1.04)0.16次要终点死亡率257(5.01)203(3.96)1.22(1.01-1.46)0.04非致命性心肌梗死186(3.63)235(4.59)0.76(0.62-0.92)0.004非致命性脑卒中67(1.31)61(1.19)1.06(0.75-1.50)0.74心血管疾病死亡13
8、5(2.63)94(1.83)1.35(1.04-1.76)0.02慢性心力衰竭152(2.96)124(2.42)1.18(0.93-1.49)0.17ACCORD研究发现：研究发现：强化降糖显著增加死亡率强化降糖显著增加死亡率注：一共随访3.5年。N Engl J Med 2008;358:2545-59.强化降糖组比常规治疗组死亡人数多54例14ADVANCEADVANCE研究：研究：强化降糖是否可降低糖尿病患者心血管并发症？强化降糖是否可降低糖尿病患者心血管并发症？主要终点事件为主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡)的复合终点,以及主要微血管事件的独立及联合
9、评估，共随访5年。 基线特征强化降糖（n=5571）标准降糖（n=5569）年龄（SD）666666女性，n（%）2376（42.6）2357（42.3）糖尿病病程，年（SD）7.96.38.06.4大血管疾病病史，n（%）1794（32.2）1796（32.3）微血管疾病病史，n（%）571（10.3）584（10.5）快速血糖（meanSD）8.512.788.482.76NewEngJMed2008;358(24):2560-72ADVANCEADVANCE研究基研究基线资线资料料15ADVANCE研究：研究：强化血糖控制未能化血糖控制未能显著减少大血管事件著减少大血管事件发生率生率Ne
10、wEngJMed2008;358(24):2560-72061218243036424854606620151050累积主要大血管事件发生率（%）标准降糖组（n=5569）强化降糖组（n=5571）随访（月）P=0.32入选全球20个国家的11140名患者，中位随访5年。随机分为强化降糖组、标准降糖组。主要终点事件为主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡)的复合终点,以及主要微血管事件的独立及联合评估。16ADVANCE研究：研究：强化血糖控制亦未能化血糖控制亦未能显著降低全因死亡率著降低全因死亡率NewEngJMed2008;358(24):2560-7206121
11、824303642485460662520151050常规治疗组强化治疗组随访（月）P=0.28全因死亡率（%）17从从ADVANCE到到ACCORD强化血糖控制并未带来获益强化血糖控制并未带来获益51015200662448123660标准降糖强化降糖随访时间（月）严重大血管事件累积发生率%P=0.32全因死亡率： %123456051015常规：HbA1c=7.0%强化：HbA1c=6.4%n=10,251治疗时间：年NewEngJMed2008;358(24):2560-72N Engl J Med 2008;358:2545-59n=11,140P=0.04ADVANCE研究ACCOR
12、D研究以以HbA1c达标为中心的治疗模式达标为中心的治疗模式大血管事件并没有带来明显的获益！大血管事件并没有带来明显的获益！18治治疗糖尿病路在何方？糖尿病路在何方？19目目录规范使用阿司匹林阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节标准药物治疗是防治糖尿病心血管并发症的重要手段单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡糖尿病危害严重20糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病高血糖高凝状态LowHDLsd-LDL高TG血症高胰岛素血症高血压高血压肥胖糖尿病糖尿病21Circulation.2008Jun10;117(23):3031-8.各种危险因素共同作用各种危险因素共同
13、作用导致糖尿病患者心血管源性死亡导致糖尿病患者心血管源性死亡22Steno-2Steno-2研究：探讨综合因素强化治疗糖尿病研究：探讨综合因素强化治疗糖尿病综合因素强化治疗:改善生活方式+药物治疗,包括控制高血压、高血糖、高血脂、微蛋白尿及阿司匹林阿司匹林抗血小板治疗抗血小板治疗n=80n=80n=1602型糖尿病常规治疗随访至13年p心血管死亡p非致死性心梗p非致死性卒中p血管再通术p截肢术统计分析终点事件NEnglJMed2008;358:580-9123NEnglJMed2008;358:580-91P0.001随访年限（年）常规治疗组强化治疗组累积任意心血管事件的发生率（%）hazar
14、dratio0.4195%CI0.25to0.67;01020304050607080012345678910111213Steno-2研究研究13年随年随访：综合因素强化治疗显著综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者心血管事件发生率降低糖尿病患者心血管事件发生率24Steno-2研究研究13年随年随访：综合因素强化治疗显著综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者死亡风险降低糖尿病患者死亡风险NEnglJMed2008;358:580-91Hazardratio=0.54综合因素强化治疗组:（24例）常规治疗组（40例）P = 0.02 50%30%患者死亡率（ % ）综合因素强化治疗组糖尿病患者死亡绝
15、对风险降低综合因素强化治疗组糖尿病患者死亡绝对风险降低20%20%绝对风险降低20%25新CVD治疗模式新的目标JHumHypertens.2008;22(2):154-7.糖尿病心血管并发症防治模式已发生转换！糖尿病心血管并发症防治模式已发生转换！降低糖尿病患者死亡率吸烟高胆固醇血症器官损害高血压糖尿病减少整体心血管风险26糖尿病心血管并糖尿病心血管并发症症预防防标准准药物治物治疗ABC策略策略AA1Ccontrol糖化血红蛋白Aspirin阿司匹林BBPcontrol血压控制CCholesterolmanagement血脂管理综合控制多重危险因素已成为核心策略。这一策略可简单概括为ABC三
16、个方面Diabetes Care January 2010 vol. 33 no. Supplement 1 S11-S6127目目录规范使用阿司匹林阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节标准药物治疗是防治糖尿病心血管并发症的重要手段单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡糖尿病危害严重28阿司匹林阿司匹林阻断糖尿病心血管事件的发生途径阻断糖尿病心血管事件的发生途径阿司匹林抑制血栓形成阿司匹林使严重血管事件风险下降约阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3阿司匹林使非致死性卒中风险下降约阿司匹林使非致死性卒中风
17、险下降约1/4阿司匹林使血管性死亡风险下降约阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71-86ATC荟萃分析结论荟萃分析结论心血管疾病二级预防心血管疾病二级预防应用阿司匹林毋庸置疑应用阿司匹林毋庸置疑糖尿病患者心血管疾病一级预防糖尿病患者心血管疾病一级预防阿司匹林证据确凿阿司匹林证据确凿PHS内科医师健康研究内科医师健康研究糖尿病亚组分析糖尿病亚组分析首次心梗发生率下降高达首次心梗发生率下降高达61%ETDRS糖尿病视网膜病糖尿病视网膜病变早期治疗研究变早期治疗研究心肌梗死危险下降达心肌梗死危险下降达
18、28%，且对伴视网膜病变者安全性良好且对伴视网膜病变者安全性良好HOT高血压最佳治疗研究高血压最佳治疗研究糖尿病亚组分析糖尿病亚组分析首次心肌梗死风险下降首次心肌梗死风险下降36%，主要心血管事件风险下降主要心血管事件风险下降15%WHS女性健康研究女性健康研究糖尿病亚组分析糖尿病亚组分析脑梗死风险下降高达脑梗死风险下降高达58%ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300HOT.Lancet.1998;351:1755-62.PHS.NEnglJMed.1989;321:129-35WHS.NEnglJMed.2005;352:1293-304.DiabetesCarePubl
19、ishAheadofPrint,publishedonlineNovember16,200931阿司匹林显著降低糖尿病患者大血管事件死亡率阿司匹林显著降低糖尿病患者大血管事件死亡率心脑血管事件死亡率（ % ）P=0.00370.08%0.8%JAMA.2008;300(18):2134-41.2539例3085岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者，随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平均随访4.37年。（n=1262）（n=1277）J-PAD研究：小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究32阿司匹林抗栓治疗提高糖尿病患者生存率阿司匹林抗栓治疗提高
20、糖尿病患者生存率AmJMed105:494-499,1998100100909080807070阿司匹林治疗组阿司匹林治疗组生存率 (%)时间（年）时间（年）对照组对照组0 01 12 23 34 45 56 6非糖尿病患者(8568)2型糖尿病患者(2368)HR=0.7(95%CI=0.6-1.0)HR=0.7(95%CI=0.6-1.0)HR=0.8(95%CI=0.7-0.9)HR=0.8(95%CI=0.7-0.9)P0.00133阿司匹林：守在糖尿病心脑血管事件的最后环节阿司匹林：守在糖尿病心脑血管事件的最后环节34目目录糖尿病患者规范使用阿司匹林阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治
21、疗的守护环节标准药物治疗是防治糖尿病心血管并发症的重要手段单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡糖尿病危害严重35为了解阿司匹林中国使用现状为了解阿司匹林中国使用现状选取四省市进行阿司匹林使用现状的调查选取四省市进行阿司匹林使用现状的调查辽宁：辽宁：2469人人四川：四川：1563人人广东：广东：1846人人湖南：湖南：2428人人阿司匹林使用调查阿司匹林使用调查基于中国糖尿病发病率调研，基于中国糖尿病发病率调研，选取广东、辽宁、湖南、四川选取广东、辽宁、湖南、四川四个地区，随机抽取四个地区，随机抽取90009000例人，例人，应答率为应答率为82.07%82.07%（共（共73867386
22、例）例）问卷调查是否服用阿司匹林？是否服用阿司匹林？服用阿司匹林的频率为？服用阿司匹林的频率为？服用阿司匹林的剂量为？服用阿司匹林的剂量为？本调研与糖尿病患病调研同时进行本调研与糖尿病患病调研同时进行35阿司匹林使用现状阿司匹林使用现状阿司匹林二级预防的使用率阿司匹林二级预防的使用率总人群总人群26.61%糖尿病亚组糖尿病亚组51.16%阿司匹林一级预防的使用率阿司匹林一级预防的使用率总人群总人群14.90%糖尿病亚组糖尿病亚组32.47%使用阿司匹林使用阿司匹林75149mg/d的比例的比例43.97%每日服用阿司匹林的比例每日服用阿司匹林的比例87.67%阿司匹林在中国四省市心血管疾病预防
23、中应用现状调查待发表糖尿病患者规范使用阿司匹林糖尿病患者规范使用阿司匹林规范使用人群规范使用剂量和时间临床常见问题38ADA2010ADA2010推荐糖尿病患者推荐糖尿病患者使用阿司匹林进行心血管事件二级预防使用阿司匹林进行心血管事件二级预防ADA2010糖尿病指南推荐：具有心血管病史的糖尿病患者应该使用阿司匹林（75-162mg/d）二级预防心血管事件Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1):S11S61392010年5月31日，ADA/AHA/ACCF就阿司匹林一级预防糖尿病患者心血管事件发表联合声明，刊登在DiabetesCare、JACC、Circulation等
24、重要杂志：ADA/AHA/ACCF发表阿司匹林一级预防糖尿病患者心血管事件的联合声明DiabetesCareJune201033:1395-1402Diabetes Care June 2010 33:1395-1402对于易发生消化道损伤人群对于易发生消化道损伤人群应采取保护措施降低出血发生应采取保护措施降低出血发生高危人群年龄65岁有消化道溃疡或出血病史合并Hp感染（幽门螺杆菌）联合抗血小板治疗或抗凝治疗联合使用非甾体类抗炎药物联合使用糖皮质激素类药物抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识明确指出：中华内科杂志中华内科杂志.2009;48(7):607-11.42肠溶剂型比普通剂型
25、胃肠道不良反应肠溶剂型比普通剂型胃肠道不良反应阿司匹林最佳剂型阿司匹林最佳剂型精确肠溶剂型精确肠溶剂型P0.05肠溶剂型14/206普通剂型28/226临床和实验医学杂志临床和实验医学杂志.2006；5（8）：）：1201不良反应发生率（ % ）BMJ. 2002;324:71-86.阿司匹林长期应用最佳剂量是阿司匹林长期应用最佳剂量是75-150mg/d危险降低危险降低(%) 血管事件血管事件(%) 阿司匹林阿司匹林 对照对照阿司匹林剂量阿司匹林剂量( mg/d)23216.012.9所有剂量13819.417.37532 615.210.975 15026314.811.516032519
26、317.214.55001500 0 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林有利于阿司匹林 不利于阿司匹林不利于阿司匹林治疗获益 P20年降低的心脑血管事件风险降低的心脑血管事件风险研究观察研究观察24年年显示：显示：阿司匹林长期使用，持续获益阿司匹林长期使用，持续获益护士健康研究，n=79，439临床常见问题临床常见问题肾功能不全的患者能否使用阿司匹林？肾功能不全的患者能否使用阿司匹林？阿司匹林通过抑制血小板聚集，抗血栓形成，防治动脉粥样硬化，可用于以下人群合并高血压和心血管疾病的慢性肾脏病CKD患者1糖尿病肾病患者2,3肾移植患者4,5膜增生性肾小球肾炎6,7使用注意高龄，原有心肾功
27、能不全，肾动脉硬化，肾脏低灌注患者应谨慎7伴有动脉硬化疾病的肾功能不全患者心血管风险明显升高,应用阿司匹林可以获益HOT研究亚组：血肌酐1.3 mg/dl的高血压患者使用阿司匹林,心血管事件和心肌梗死的发生率有较明显下降,而出血风险没有明显升高8 1.American Heart J 2002,144(2):226-232 2.Nephrol Dial Transplant,2003,18:539-542 3.Scand J urol Nephrol,2002,36(2):145 4.Transplantation Proceedings,2000,32(3):550 5.Am J Cardi
28、ovasc Drugs,2004,4(3):139-49 6.Kidney Int Suppl,1999,70:41-467.Isr Med Assoc J 2006,8(10):679-82 8.J Hypertension 2002,Vol20,No11 视网膜病变的糖尿病患者如何使用阿司匹林？视网膜病变并不是阿司匹林心脏保护的禁忌症，而且阿司匹林治疗也并未增加眼底出血的风险（A）【1】糖尿病视网膜病变早期治疗研究(ETDRS)，3711例糖尿病患者应用阿司匹林大剂量650mg/d，研究发现，阿司匹林组与安慰剂组相比，降低总死亡率20，MI降低28，重要血管事件降低18，应用阿司匹林患者没有增加玻璃体/网膜前出血发生率 【2】眼底出血活动期不建议使用临床常见问题临床常见问题1. Diabetes Care January 2010 vol. 33 no. Supplement 1 S11-S61 2.JAMA,1992;268;1292-130047
