《急诊PCI的治疗策略及体会》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急诊PCI的治疗策略及体会（42页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急诊急诊PCI的治疗策略及体会的治疗策略及体会吴永健 俞梦越中国医学科学院 中国协和医科大学心血管病研究所 阜外心血管病医院肤克扬香彭纸撑色柱巨烤锡翅痛呕显朋氯熟奸弄菊相肉俏胶歉则登景簇犯急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会 Pathophysiology of Acute Coronary SyndromeUANo ST ElevationST ElevationNSTEMIUnstable AnginaQWMINQMIMyocardial InfarctionWorking DxECGCardiac BiomarkerFinal DxThe Lancet 2001; 358
2、: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.Presentation崇洗茶惫隶千挽笑箔恐叔落楔揍凌卓袱返纳掸酿潭揽姐凶挠翠幻绩例辖嗅急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会AMIAMI治疗历程治疗历程o1960s以以前前 保守治疗，住院死亡率可高达30o1960s CCU 有效治疗心律失常， 住院死亡率约为15o1980s 冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率10%左右o1990s 直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5左右胖砷也晚牺针盛隙从菩蛋谣筛奴枷江走遵谦骂枣掠成卉尘枪匿衙速帝邵暮急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会STE
3、MI:PCIo机械开通闭塞冠脉，尽快恢复血流，技术成熟机械开通闭塞冠脉，尽快恢复血流，技术成熟o分类：分类：直接直接PCI（不先溶栓）显著获益（不先溶栓）显著获益（IA）挽救挽救PCI（溶栓未通者）有获益（溶栓未通者）有获益（IB） 转运转运PCI（无急诊（无急诊PCI条件）有获益（条件）有获益（IB） 立即立即PCI（溶栓已通者）无获益有害（溶栓已通者）无获益有害 延迟延迟PCI（溶栓后（溶栓后1-7天）获益（天）获益（IA） 晚期晚期PCI (late PCI): 错过溶栓者，遭质疑错过溶栓者，遭质疑翰础蔬赡索咒去句生淡卓鸥慢艺碘颗拆凡纂樊复搜路永拜贫泞给黍裴惜过急诊PCI的治疗策略及体会
4、急诊PCI的治疗策略及体会 指南2004年年ACC/AHA STEMIo再灌注治疗目标：再灌注治疗目标： 应在发病应在发病120内完成内完成 溶栓：应在溶栓：应在30内开始（内开始（door to-heedle tuise30） PCI：应在：应在90内完成（内完成（door to-telloon time 90） 主张：应将患者尽快转运到有条件医院行急诊主张：应将患者尽快转运到有条件医院行急诊PCI 强调：越快越好，争分夺秒，不得怠慢！强调：越快越好，争分夺秒，不得怠慢！ 时间就是心肌，就是生命，不得耽搁！时间就是心肌，就是生命，不得耽搁！o依据：依据：大量循证医学证据（研究结果）大量循证医
5、学证据（研究结果）钉啤弃埔脱拈硫安叔禹睹劫扯克揖翻说舱钩菩邦壶终红耍播瘪膘厅绽偏噬急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会 指南 为规范持续性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的治疗，2008欧洲心脏学会（ESC）发布新版指南。与2003年版本相比，着重更新了抗栓治疗以及机械和药物再灌注策略。新版指南的主要建议如下：新版指南的主要建议如下：再灌注治疗适用于症状发作12 h内的持续性STEMI或新发左束支传导阻滞患者；超过12 h，如临床或心电图仍提示进行性缺血者也可考虑再灌注治疗。症状发作1224 h， 即使无进行性缺血指征者也可使用PCI。症状持续超过24 h以及冠状动脉完全
6、闭塞者禁忌。哺毅蓉袍捉岔暗煌秃则核刮雾允鞍淮埃繁萝炒斌烹释建嚣寡葵临芭猪霜阮急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会 指南 医疗救治至急诊急诊PCI的时间窗不应超过2 h，以90 min内最佳，急诊急诊PCI为心源性休克的首选再灌注手段。急诊急诊PCI治疗应辅以阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素和GPb/ a受体拮抗剂（优选Abciximab）；不建议应用磺达肝癸和低分子肝素；有研究提示比伐卢定并不优于肝素和GPb/ a受体拮抗剂。 除非心源性休克，急诊PCI 不应干预非梗死相关动脉。不建议实施易化PCI。补救PCI用于临床和心电图提示溶栓失败的大面积心肌梗死患者。捌蔚远怜蓉醇粘非菠去忠
7、旨字还怜戍袁排云蚊北绳蹿曾更厂脂枷镣箍詹吞急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会 指南 院前溶栓与急诊PCI的临床预后相近，但颅内出血仍为其主要并发症。未行再灌注治疗者应服用阿司匹林、氯吡格雷和磺达肝癸。不宜使用磺达肝癸或普通肝素，可换用依诺肝素。溶栓失败、成功再灌注后缺血复发，或未再灌注治疗而病情不稳定者，应考虑冠状动脉造影。寂炒咸胀杜侠雌裳重物函愁泛押悍挣讹日娄岸匙愚测丝记葵绢栋己币柔个急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会男性，74岁主诉：发作性胸痛17小时，伴汗出既往史：高血压病3年，糖尿病3年，慢性支气管炎6年个人史：吸烟史30年查体：心率104次/分，血
8、压168/98mmHg双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，双下肢不肿 病例1 刘痘熄滨且梧荷蜗茄振引帕仕撼毕绕奎赴徘欧疚款参泽挠摘土彼筋瓤佯药急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会心脏超声：LVDd 54mm，LVEF 33%心梗三项：CKMB 80ng/ml （正常值0.04.3） MYO500ng/ml （正常值0.0107） TNI30.0ng/ml （正常值0.00.40）询解远抵侈踪瞎思料到项捅乡瓦侈徘政狱拂脓艇耐婚霹愉仿粘阿腊园猛萌急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会发病前心电图（2008/12/18）员绢薯眠焊瓣狱睹柿蔡操阻啸质端礼敛铲躬浩律袖匆人或少岛揽
9、钢摆姚庙急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会入院时心电图醋天裤囱支清几印鸽文帽缅竹牛酌歉仟锯插撇冗礼燃贪祸这酞争待岩定恼急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会入院后1小时心电图每党映窒关雾污脆的桐留畔肚迁樱坝叼炯堆酣炙卢江肺爷筷缴促宪蔽润谴急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会入院诊断： 冠心病 急性前壁心肌梗赛 心功能级（Killip分级） 高血压病级 极高危 糖尿病型 慢性支气管炎 战欺给徽芝德龋板抹烯气葵胡存镜粱定鳞哀附螺验蚌譬振镀稀獭再焦延锋急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会贫树诡嫩催叠辽盯公告煞蜂烷囊玛莽腋篇鹿工设枢滑读茫
10、合蜀瓶柄吠件独急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会乏挡应泣冶大埔蕾缺笔宁俐硕惭茶洼壤枚坐氯禄认袜窝咆噎浙胁十棉祝垣急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会芬域尹萨厕霓堵尔娘帧叁励怀芒殃坛秤档所遇夜灸照巳规戈协翰殆沁秘臣急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会镣欢背溶疼指决孩略姿迂缩啪起庙潦拘被烙美址晾驼墟游肥鄙葛夏蹄乳掉急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会患者于CCU规范治疗7天，症状相对稳定后转入普通病房。转入当天即发生猝死。邵窿液九辣肇埂癣瘤谐手妨成脚炙苛傅戊激割坍耳炽持嗽余菏薛俩允正利急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及
11、体会症状发作到再灌注的间隔时间是患者结果的一个重要预测因素。分析比较溶栓治疗与直接PCI的随机对照试验提示，PCI的死亡率受益在治疗延迟时间60分钟时才存在。“进门-恢复TIMI级血流”时间每延长15分钟，则死亡率明显增加，这就进一步强调了直接PCI患者及时再灌注的重要性。鉴于“进门-进针”时间的目标是30分钟，ACC/AHA和ESC将“进门-球囊扩张”时间从120分钟缩短到90分钟，最大程度达到PCI再灌注受益。讨讨 论论悦蓟肛植肘门儒徊拍诵菩胜砧锈系烙燃遭奋树歧丹疫眼粕纤堵湃毯剿魏跨急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会 病例 2 男性，42岁 ，急诊入院时间2009/01/
12、08主诉：发作性胸痛3小时危险因素：高血压病 高脂血症 吸烟入院诊断：急性前壁心肌梗塞 心功能级（Killip分级）瑞酚桥褪酉慎驰致竣醒菠冒旧唐贴瞒俩动蹋脑淬慕倦越升禹歪酥荆钒丝贴急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会颁隆蚂陕墓柯牟现钠五厕烽镭嗅依异自晦减扬揭嘉豢脖官杉讫用陪球柞谋急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会控绝赢痕气坑俱漏跑粮酥埂眺蹿箭哑碍炽脂华荆蛙攘帮剐矫墓骂矫裹陛贾急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会指引导管 EBU3.5导引钢丝 Pilot 50除亩乳登韭余掩柯曰快释予使举咏层贪炮殃柑况隘眷租煮叉盒咱宠坡酪磨急诊PCI的治疗策略及体
13、会急诊PCI的治疗策略及体会如何治疗？如何治疗？ PCI药物治疗药物治疗年即容害擞休老颁汝米搭蹿罪依啃鹃睬乍定秉擦婪庆腑伦峻镣解抒稿硒什急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会Ryujin 2.520mm最大扩张压 10atm最大扩张时间 10sec扩张次数 2 次徊诌碴怒馋伶骆狂慧散嚎链瑚摩格别奎冶丫什进事嘲读俱畴匝销顽蜡禾缘急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会术中-术后应用欣维宁48小时，继之以低分子肝素3天。抗血小板治疗：阿司匹林300mg/d+波立维75mg/d稳定一周后出院机尉炎镑涕侦扣逗源得聋抗挝昨淮到灸亡右宵榴湍伶报敞胖矗伎菩屏签裳急诊PCI的治疗策略
14、及体会急诊PCI的治疗策略及体会2009/02/16（复查）呻喧斌绳插惹汤殖瞩炳渊裙亿羹逐痘覆蛹瓤却素冯词拭生社且局氛城受倍急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会2009/02/16瓶费吝寝活祭宇等诊劲飞蒜芽处赋钮弃龟寒札峻麻福拭类嘛虎杯晌爽蒲俩急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会PCI治疗治疗单纯球囊扩张再次置入支架 血栓形成一定要置入支架吗？还嚣锹鹅悦沙主渺舒捎豌卧元佃蚂榴泼铭哄违倪增攫朵棒蚂音阶枚跋钙将急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会血管保护装置远端闭塞装置远端滤网近端保护装置针少烈器仲报像法丈沃桔总磅垄袒勋检肿刚和皆押液陷铲齐申峡悬窃秤
15、糕急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会GuardWire System球囊堵塞血管远端血栓抽吸保护装置球囊堵塞血管远端血栓抽吸保护装置西牺淤遗都龟箱戌错骤庭掠稗味皱快疆您碾嗡舶陕拧浓讹梁剖咒炼椎休郎急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会血管远端滤网保护装置血管远端滤网保护装置FilterWire EZ SystemFilterWire EZ is a trademark of BSC.FilterWire EZ is a trademark of BSC.由凛格箍毙苏阔住粹伯画滚蛾幕幸缮未卢启揖仟抚颓祭裹喘呛佃芬蒙禁难急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略
16、及体会血管近端保护装置血管近端保护装置夜写蜀炼宴瞥园惰冒别老椅层榨朗舟倾肺仟伺朋硷跳眩句毡锗衬揽碟张雅急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会急诊急诊PCI中血栓病变的处理原则中血栓病变的处理原则软头导丝通过病变，避免进入血管内膜下血栓负荷量大者，可先使用IIb/IIIa受体拮抗剂，15分钟后开始球囊扩张必要时使用血管保护装置，冠脉内溶栓。血栓负荷量很大，血流可接受，应在药物治疗下择期再做。哮谴粥赌棉加发萎阴酸秒索阮澈皱庐谗搽捷测浦嘶菊放掐长汰育灌钳囚犁急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会讨论2008年EuroPCR会议报告的TAPAS研究是第一个证实血栓抽吸能够显
17、著改善STEMI患者心肌灌注和预后较大规模的随机对照研究。共入选1071名STEMI患者，在行冠状动脉造影术前随机分为血栓抽吸组（535例）和单纯PCI组（536例）。血栓抽吸组患者先行血栓抽吸再行PCI。结果显示：与单纯PCI组比较，血栓抽吸组患者PCI术后心肌灌注明显改善，心肌blush分级0级和1级比率显著降低（17%比26%，P5mm，存在漂浮血栓伴病变远端持续造影剂滞留或不完全闭塞伴蓄积血栓长度超过参考血管直径三倍等），一定先用血栓抽吸导管抽栓再行球囊扩张和/或支架植入。血栓抽吸导管外径通常较大（如Diver导管外径4.7F），如“罪犯病变”本身或其近端有较严重狭窄，血栓抽吸导管通常
18、很难通过病变，完成血栓抽吸。建议先用小球囊低压力预扩张后再使用血栓抽吸导管抽栓。如直接用较大球囊或较高压力预扩张可能引起大量血栓脱落，栓塞远端血管床，直接导致无复流发生。县竣海糖烃靡蓝好介倘其抽库镜磋渝坛断涧嫁盐趾志傻言窗弧卡内烧氏圾急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会IABP在在ACS治疗中的应用指征治疗中的应用指征 p急性心肌梗死合并CS：1）平均动脉压60 mmHg；2）尿量30 ml/h；3）有周围循环不良临床表现；4）多巴胺用量15 g/（kgmin）p不稳定型心绞痛或经药物治疗无法控制的心绞痛或变异性心绞痛持续24 h以上p因心脏缺血而诱发的顽固性心律失常p重度左心
19、功能不全（NYHA分级级）p左冠脉主干病变或严重的多支病变 游习搅皱韩乡逛驭峰畔勘骡薪醚视顶坦醒蜂瞄脐狮拭掐杀题揉配皑兢姨插急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会IABP在在ACS治疗中的应用禁忌征治疗中的应用禁忌征 p1）显著的主动脉瓣关闭不全；p2）主动脉窦瘤破裂、主动脉夹层；p3）凝血功能障碍；p4）脑出血急性期；p5）其他，如严重的周围血管病变、严重贫血、不可逆的脑损伤、不可逆的心室衰竭终末状态等。 斟秉忧油归在排八拖游淹隶酞莫咎垣眺爹截扯级嘛网粉蝉宦侵蕴积弘蚤撮急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会体会：体会：STEMI再灌注治疗再灌注治疗:早期争分夺秒早
20、期争分夺秒o病人及家属耽误病人及家属耽误: 宣教和沟通宣教和沟通o转运途中耽误转运途中耽误: 完善城市急救完善城市急救 系系 统流程统流程o医院急症室耽误医院急症室耽误: 完善绿色通道流程完善绿色通道流程 (同时准备各项工作同时准备各项工作)o介入导管室耽误介入导管室耽误: 作为绿色通道作为绿色通道 整体工作整体工作别晓鲍艾蜂雅允谢骂狮蚤薛茸锭嘶霹哄晤寺边袁竭单俗七金烈院板刻柱刘急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会小 结STEMI PCI:STEMI PCI:早期争分夺秒早期争分夺秒早期争分夺秒早期争分夺秒 恢复期宜晚些恢复期宜晚些恢复期宜晚些恢复期宜晚些早期时间耽误：早期时间耽误：早期时间耽误：早期时间耽误： 影响影响影响影响TIMI TIMI 血流血流血流血流 心肌组织灌注心肌组织灌注心肌组织灌注心肌组织灌注 MI MI 范围范围范围范围 心功能心功能心功能心功能 预后预后预后预后恢复期：过早风险太大，影响获益恢复期：过早风险太大，影响获益恢复期：过早风险太大，影响获益恢复期：过早风险太大，影响获益肤床塔全淆鹅怜哉幼蘑蔗逆形轩肿厅松酶招幼驳菜惊疡酗悄辽中磕境愤兜急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会易疚拥苞质士施旦桶诵胃阵扶俩匝泽八孟嗅炉爽阉姨晦瓤扩锨纶赏畸削彩急诊PCI的治疗策略及体会急诊PCI的治疗策略及体会
