三级精神病医院评审标准中与临床科室密切相关条款.

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1、评审办评审办 崔彦龙崔彦龙2021年年 09月月 精心效劳精心效劳 赢在品质赢在品质标准诊疗标准诊疗 温馨护理温馨护理 保障平安保障平安 与临床密切相关条与临床密切相关条款解读款解读提提 纲纲u第二章第二章 医院效劳医院效劳u第三章第三章 医患平安医患平安u第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进u第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进u第六章第六章 医院管理医院管理22024/8/27第二章第二章 医院效劳医院效劳2.6.1.1 2.6.1.1 患者或监护人对病情、诊断、医疗措施患者或监护人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，医

2、院有相关制和医疗风险等具有知情选择的权利，医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。度保证医务人员履行告知义务。p医务人员尊重患者或监护人的知情选择权利，对医务人员尊重患者或监护人的知情选择权利，对患者或监护人进行病情、诊断、医疗措施和医疗患者或监护人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。p医务人员熟知并尊重患者的合法权益。医务人员熟知并尊重患者的合法权益。32024/8/27第二章第二章 医院效劳医院效劳2.6.2.1 2.6.2.1 向患者或监护人说明病情及治疗方式、向患者或监护人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其

3、同意，说明内容应有记特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录并有患者或监护人签字。录并有患者或监护人签字。p需要实施特殊检查、特殊治疗的，医务人员应需要实施特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。情况，并取得其书面同意。42024/8/27第二章第二章 医院效劳医院效劳2.6.4.1 2.6.4.1 明确规定非自愿住院医疗措施的适用明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者能条件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者能获得适宜的治疗和平安保护，并有治疗经过的记录

4、。获得适宜的治疗和平安保护，并有治疗经过的记录。 参照参照? ?中华人民共和国精神卫生法中华人民共和国精神卫生法? ?第三十条和第三十条和第三十二条、三十五条内容。第三十二条、三十五条内容。医师必须掌握。医师必须掌握。52024/8/27第二章第二章 医院效劳医院效劳2.6.7.1 2.6.7.1 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。教信仰。 p医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。经本人同意不得向他人泄露患者情况。p例如：公共场合不讨论患者病情、办公室内患例如：公共场合不讨论患

5、者病情、办公室内患者资料不随意摆放、离开电脑前要锁屏等等。者资料不随意摆放、离开电脑前要锁屏等等。62024/8/27提提 纲纲u第二章第二章 医院效劳医院效劳u第三章第三章 医患平安医患平安u第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进u第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进u第六章第六章 医院管理医院管理72024/8/27第三章第三章 医患平安医患平安一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份3.1.4 3.1.4 完善关键流程门急诊、病房、辅助检查和治完善关键流程门急诊、病房、辅助检查和治疗部门之间流程的患者识别措施，健全转送

6、交接登记疗部门之间流程的患者识别措施，健全转送交接登记制度。制度。 使用使用“腕带腕带作为识别患者身份的标识作为识别患者身份的标识。要保证每名患者都佩戴腕带，腕带内容清晰、准确。要保证每名患者都佩戴腕带，腕带内容清晰、准确。3.1.1 3.1.1 在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度，至少同，至少同时使用姓名、年龄时使用姓名、年龄2 2项核对患者身份。项核对患者身份。82024/8/27第三章第三章 医患平安医患平安 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。的程序、步骤。 实施紧急抢救需要下达临时医嘱时，应严格按照

7、临时医实施紧急抢救需要下达临时医嘱时，应严格按照临时医嘱制度执行。护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认，嘱制度执行。护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。在执行时双人核查，事后及时补记。 3.2.3 3.2.3 接获非书面的患者接获非书面的患者“危急值危急值或其他重要或其他重要的检查验结果时，接获者必须标准、完整、准确地记的检查验结果时，接获者必须标准、完整、准确地记录患者识别信息、检查验结果和报告者的姓名与录患者识别信息、检查验结果和报告者的姓名与 ，复述确认无误前方可提供医师使用。复述确认无误前方可提供医师使用。谁报告，谁记录；谁接听，谁记录谁报告，谁记录；

8、谁接听，谁记录 92024/8/27第三章第三章 医患平安医患平安 三、执行手卫生标准，落实医院感染控制的根三、执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求。本要求。 四、特殊药物的管理，提高用药平安。四、特殊药物的管理，提高用药平安。毒、麻、精、放、易制毒化学品。毒、麻、精、放、易制毒化学品。三级管理和三级管理和“五专管理。五专管理。 五、临床五、临床“危急值报告制度。危急值报告制度。 根据医院实际情况确定根据医院实际情况确定“危急值工程，建立危急值工程，建立“危急值评价制度。危急值评价制度。有临床有临床“危急值报告制度与流程。危急值报告制度与流程。102024/8/27第三章第三章 医患平安

9、医患平安 六、六、防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生。自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生。 3.6.1.1 3.6.1.1 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院风险。跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院风险。 3.6.2.1 3.6.2.1 患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件记录报告、处置流程知晓率击、擅自离院等意外事件记录报告、处置流程知晓率1

10、00%100%。 112024/8/27 3.6.3.1 3.6.3.1 定期开展防范和处置精神科常见意外事件的相定期开展防范和处置精神科常见意外事件的相关培训和演练。关培训和演练。 第三章第三章 医患平安医患平安 八、妥善处理医疗平安不良事件八、妥善处理医疗平安不良事件 3.8.1.1 3.8.1.1 有主动报告医疗平安不良事件的制度与有主动报告医疗平安不良事件的制度与工作流程。工作流程。 3.8.2.1 3.8.2.1 对重大不平安事件进行根本原因分析。对重大不平安事件进行根本原因分析。 九、患者或家属监护人参与医疗九、患者或家属监护人参与医疗平安平安针对患者病情，提出供选择的诊疗方案。针

11、对患者病情，提出供选择的诊疗方案。提出防止非医疗因素对患者造成伤害的风提出防止非医疗因素对患者造成伤害的风险。险。 十、全员急救培训十、全员急救培训 七、预防和减少压疮发生七、预防和减少压疮发生122024/8/27提提 纲纲u第二章第二章 医院效劳医院效劳u第三章第三章 医患平安医患平安u第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进u第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进u第六章第六章 医院管理医院管理132024/8/27第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进4.5.1.1 4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者

12、提供病情评估由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/ /诊断。诊断。p 患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等与内容、时限要求、记录文件格式等4.5.2.1 4.5.2.1 按照精神科临床诊疗标准、精神疾病防治指南、按照精神科临床诊疗标准、精神疾病防治指南、临床路径，指导精神疾病的诊疗活动。临床路径，指导精神疾病的诊疗活动。如：精神障碍防止指南、精神障碍治疗标准等资料。如：精神障碍防止指南、精神障碍治疗标准等资料。4.5.2.2 4.5.2.2 根据各病种临床路径指导精神疾病的诊疗活动。根据各病种临床路径

13、指导精神疾病的诊疗活动。4.5.2.3 4.5.2.3 标准书写医疗文件。标准书写医疗文件。142024/8/274.5.3.1 4.5.3.1 有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、心有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等进行评估筛查的制度与保障措施。理创伤史等进行评估筛查的制度与保障措施。 有适用的评估筛查标准，包括有适用的评估筛查标准，包括: :入院风险评估、疾病特点评入院风险评估、疾病特点评估、等级护理评估等。估、等级护理评估等。医护评估结果如不一致，应如何处理？医护评估结果如不一致，应如何处理？第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进4.

14、5.3.2 4.5.3.2 有恰当的防范或干预措施。有恰当的防范或干预措施。p床头卡上有常见各类风险标识。床头卡上有常见各类风险标识。p风险评估结果有效的告知监护人并记录在病历中。风险评估结果有效的告知监护人并记录在病历中。p对于发生的冲动、自伤、自杀行为给予及时的干预。约束对于发生的冲动、自伤、自杀行为给予及时的干预。约束措施的实施有医嘱并及时记录在病历中。措施的实施有医嘱并及时记录在病历中。4.5.4.1 4.5.4.1 加强住院诊疗活动质量管理。加强住院诊疗活动质量管理。p三级医师查房。三级医师查房。第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进4.5.4.2 4.5

15、.4.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗方案，由高级每一位住院患者均有适宜的诊疗方案，由高级职称医师负责评价与核准。职称医师负责评价与核准。诊疗活动由高级职称精神科医师负责评价与核准签字。诊疗活动由高级职称精神科医师负责评价与核准签字。诊疗方案的更改应及时与患者及监护人沟通，并做记录诊疗方案的更改应及时与患者及监护人沟通，并做记录据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。因和背景。162024/8/274.5.5.1 4.5.5.1 有院内外会诊管理制度与流程。有院内外会诊管理制度与流程。有院内外会诊管理相关制度与流程，包括有院

16、内外会诊管理相关制度与流程，包括: :会诊医师资质会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，建立医师外出会诊与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，建立医师外出会诊管理档案。管理档案。有提供院外远程会诊的相关设施及流程我院与北大六院有提供院外远程会诊的相关设施及流程我院与北大六院建立远程会诊合作关系。建立远程会诊合作关系。第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进4.5.6.1 4.5.6.1 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求求经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、经治医师、责任护士根据病情对出院患者提

17、供服药指导、心理指导、康复训练指导等效劳，包括在生活或工作中的本心理指导、康复训练指导等效劳，包括在生活或工作中的本卷须知等。卷须知等。172024/8/274.5.6.2 4.5.6.2 对患者采用多种形式定期随访。对患者采用多种形式定期随访。随访形式至少包括随访形式至少包括: : 随访、门诊随访、书面随访、家访随访、门诊随访、书面随访、家访等中的等中的2 2种某些特定类型患者，并有记录。种某些特定类型患者，并有记录。第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进4.5.6.3 4.5.6.3 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与出院患者有出院小结，主要内容记录完整，

18、与住院病历记录内容保持一致。住院病历记录内容保持一致。p主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询咨询。182024/8/274.5.7.1 4.5.7.1 对多种同类精神药物联合使用的患者有适当指对多种同类精神药物联合使用的患者有适当指征和评估记录。征和评估记录。医师：掌握多种同类精神药物联合使用的适应症。医师：掌握多种同类精神药物联合使用的适应症。二联：科内疑难病例讨论。二联：科内疑难病例讨论。三联：全院疑难病例讨论。三联：全院疑难病例讨论。第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进4.6.5.2 4.6.5.2 对

19、住院超过对住院超过2424周的患者进行管理与评价。周的患者进行管理与评价。p 科室将住院超过科室将住院超过2424周的患者进行评价并记录。周的患者进行评价并记录。192024/8/274.5.8.1 4.5.8.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，负责本科室医疗质量和平安管理。与平安管理小组，负责本科室医疗质量和平安管理。质控体系：院科两级质控。质控体系：院科两级质控。质控小组人员资质：掌握多种质量管理工具的使用方法。质控小组人员资质：掌握多种质量管理工具的使用方法。质控小组人员分工明确，各有侧重。质控小组人员分工明确，各有侧重。

20、有质控方案、质控方案、每月质控重点。有质控方案、质控方案、每月质控重点。每月按方案开展质控工作，记录完整。每月按方案开展质控工作，记录完整。每月召开科室质控会，记录完整。每月召开科室质控会，记录完整。第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进202024/8/274.5.8.2 4.5.8.2 医院对科室有明确的质量与平安指标，医院与科医院对科室有明确的质量与平安指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。室定期评价，有持续改进的效果。科室有明确的质量与平安指标。科室有明确的质量与平安指标。定期分析质量与平安指标的变化趋势趋势图、直方图、定期分析质量与平安指标的变化趋势

21、趋势图、直方图、饼图等。饼图等。每月按方案开展质控工作，记录完整。每月按方案开展质控工作，记录完整。各项质量与平安指标呈正向变化趋势。各项质量与平安指标呈正向变化趋势。第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进4.5.8.3 4.5.8.3 根据根据? ?病历书写根本标准病历书写根本标准? ?，对住院病历质量实，对住院病历质量实施监控与评价。施监控与评价。甲级病历率甲级病历率90%90%，无丙级病历。，无丙级病历。出现丙级病历，科室应当进行分析，并有改进措施。出现丙级病历，科室应当进行分析，并有改进措施。212024/8/27第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗

22、质量平安管理与持续改进2024/8/27224.10.3.1 4.10.3.1 有开放病房管理和平安保障、知情同意、会有开放病房管理和平安保障、知情同意、会诊转诊制度，严格掌握收治和转诊适应症。诊转诊制度，严格掌握收治和转诊适应症。有患者及家属须知。有患者及家属须知。有探视及会客的管理制度。有探视及会客的管理制度。与患者或亲属充分沟通。与患者或亲属充分沟通。? ?细那么细那么? ?中，但凡提到患者中，但凡提到患者权利的，几乎全都用到了权利的，几乎全都用到了“充分这个词。充分这个词。有明确的收治和转诊适应症。医师应当知晓这项内容。有明确的收治和转诊适应症。医师应当知晓这项内容。4.14.3.2

23、4.14.3.2 医师开具处方、应按照医师开具处方、应按照? ?处方管理方法处方管理方法? ?的要求的要求执行。执行。处方书写标准、完整，处方书写标准、完整，第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进2024/8/27234.14.3.3 4.14.3.3 护士抄转录用药医嘱及执行给药医嘱应护士抄转录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、护士根据处方或医嘱

24、给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查。给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查。有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。参照有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。参照? ?住院患住院患者自备药品管理制度者自备药品管理制度? ?HBLY-ZD-B/0-331HBLY-ZD-B/0-331执行。执行。4.14.3.4 4.14.3.4 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。p患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。记录。p病程记录中有明确的用药依据

25、及分析。病程记录中有明确的用药依据及分析。第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进2024/8/27244.14.5.1 4.14.5.1 抗菌药物与精神药品临床应用管理责任制抗菌药物与精神药品临床应用管理责任制将抗菌药物与精神药品临床应用管理作为本科质量管理的将抗菌药物与精神药品临床应用管理作为本科质量管理的重要内容。重要内容。设定本科抗菌药物与精神药品应用控制执行指标，落实到设定本科抗菌药物与精神药品应用控制执行指标，落实到人。人。4.14.5.3 4.14.5.3 严格落实抗菌药物分级管理制度。严格落实抗菌药物分级管理制度。p对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严

26、格限定对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。p明确明确各级医师使用抗菌药物的处方权限各级医师使用抗菌药物的处方权限。4.14.5.7 4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。剂资格管理。医师抗菌药物处方权限制度与程序。医师抗菌药物处方权限制度与程序。医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。权落实到每名医师。第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进2024/8/27254.14.6.1 4.14.6.1 实施药品不良反

27、响和用药错误报告制度，建实施药品不良反响和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。立有效的药害事件调查、处理程序。医师、护士对患者用药情况进行监测。医师、护士对患者用药情况进行监测。将患者发生的药品不良反响如实记入病历中将患者发生的药品不良反响如实记入病历中对严重用药错误报告有分析，有整改措施。对严重用药错误报告有分析，有整改措施。注：该条款在注：该条款在? ?三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准20212021年版实施年版实施细那么细那么? ?中为核心条款，所以，也将是评审检查过程中一个中为核心条款，所以，也将是评审检查过程中一个重点内容。重点内容。4.17.3.3 4.17

28、.3.3 有医院感染爆发报告流程与处置预案。有医院感染爆发报告流程与处置预案。医护人员按要求上报医院感染爆发事件。医护人员按要求上报医院感染爆发事件。相关人员医护人员、管理人员对医院感染爆发报告流相关人员医护人员、管理人员对医院感染爆发报告流程和处置预案知晓率到达程和处置预案知晓率到达100%100%。第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进2024/8/27264.17.4.1 4.17.4.1 执行手卫生标准，实施依从性监管执行手卫生标准，实施依从性监管医务人员手卫生知识知晓率医务人员手卫生知识知晓率100%100%。有院科两级对手卫生标准执行情况的监督检查，有整

29、改有院科两级对手卫生标准执行情况的监督检查，有整改措施。措施。( (科室质控小组要对手卫生标准执行情况进行管理。科室质控小组要对手卫生标准执行情况进行管理。4.20.2.1 4.20.2.1 按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。医师要按照标准书写门诊、急诊、住院患者病历。医师要按照标准书写门诊、急诊、住院患者病历。每一位医师知晓有关病历书写的要求。每一位医师知晓有关病历书写的要求。第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进2024/8/27274.20.2.4 4.20.2.4 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者住院

30、病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断。所有与本次诊疗相关的诊断。病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，表达三级医师负责制。表达三级医师负责制。病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率到达病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率到达100%100%。病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。4.20.2.5 4.20.2.5 病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病程记录及时、完整、准确，符合卫生部? ?病病历书写根本标准历书写根本标准? ?。病程记录及时

31、、完整、准确，符合病程记录及时、完整、准确，符合? ?病历书写根本标准病历书写根本标准? ?。病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，表达医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。有判断，表达医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价。临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价。第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进2024/8/27284.20.2.6 4.20.2.6 保持病案的可获得性。保持病案的可获得性。pC C档：档：患者出院后，住院病历在患者出院后，住院病历

32、在7 7个工作日之内回归病案科达个工作日之内回归病案科达90%90%。pB B档：档：患者出院后，住院病历在患者出院后，住院病历在3 3个工作日之内回归病案科达个工作日之内回归病案科达90%90%。pA A档档：患者出院后，住院病历在：患者出院后，住院病历在2 2个工作日之内回归病案科达个工作日之内回归病案科达95%95%，在在7 7个工作日内回归病案科个工作日内回归病案科100%100%。提提 纲纲u第二章第二章 医院效劳医院效劳u第三章第三章 医患平安医患平安u第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进u第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进u第

33、六章第六章 医院管理医院管理292024/8/275.3.1.1 5.3.1.1 根据精神科分级护理的原那么和要求，实施护根据精神科分级护理的原那么和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。护理人员掌握分级护理的内容及患者的护理级别。护理人员掌握分级护理的内容及患者的护理级别。有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进5.3.2.1 5.3.2.1 优质护理效劳落实到位。优质护理效劳落实到位。有优质护理效劳的目标和内涵，护理人员知晓

34、率有优质护理效劳的目标和内涵，护理人员知晓率100%100%。定期听取患者及医护人员等多方意见和建议。定期听取患者及医护人员等多方意见和建议。患者与医护人员满意度高。患者与医护人员满意度高。302024/8/275.3.3.1 5.3.3.1 贯彻落实精神科护理核心制度，制定并完善护贯彻落实精神科护理核心制度，制定并完善护理工作标准、细化工作标准。加强病房平安管理，密切观察理工作标准、细化工作标准。加强病房平安管理，密切观察患者病情变化。患者病情变化。相关人员知晓并遵循。相关人员知晓并遵循。第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进5.3.3.2 5.3.3.2 按照按照? ?

35、病历书写根本标准病历书写根本标准? ?书写护理文件。书写护理文件。护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。护理人员知晓并掌握书写标准。护理人员知晓并掌握书写标准。患者与医护人员满意度高。患者与医护人员满意度高。312024/8/275.3.4.1 5.3.4.1 建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。p相关人员知晓并遵循。相关人员知晓并遵循。第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进5.3.4.2 5.3.4.2 实施实施“以病人为中心的整体护理，为患者提以病人为中心的整体护理，为患者

36、提供适宜的护理效劳。供适宜的护理效劳。依据患者需求制定护理方案，充分考虑患者生理、心理、依据患者需求制定护理方案，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。社会、文化等因素。责任护士掌握所负责患者的诊疗护理信息，提供根底护责任护士掌握所负责患者的诊疗护理信息，提供根底护理及专科护理效劳。理及专科护理效劳。根据患者的个体情况，提供针对性、个性化的护理效劳根据患者的个体情况，提供针对性、个性化的护理效劳322024/8/275.3.5.1 5.3.5.1 落实患者的知情同意、护理告知和隐私保护措落实患者的知情同意、护理告知和隐私保护措施，提供人性化效劳。施，提供人性化效劳。尊重患者的合法权益，有保

37、护患者隐私的具体措施。尊重患者的合法权益，有保护患者隐私的具体措施。主动与患者进行沟通，了解患者的需求及心理感受，提供主动与患者进行沟通，了解患者的需求及心理感受，提供个性化的心理护理。个性化的心理护理。第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进5.3.5.2 5.3.5.2 为患者提供心理护理、康复和健康指导。为患者提供心理护理、康复和健康指导。p有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。等资料，方便护理人员使用。p护理人员知晓主要内容护理人员知晓主要内容。332024/8/275.3.6.1

38、 5.3.6.1 护理人员具备危重患者、被约束患者护理的相护理人员具备危重患者、被约束患者护理的相关知识与操作技能。关知识与操作技能。护理人员具备的技术能力包括护理人员具备的技术能力包括: :危重患者护理常规及抢救危重患者护理常规及抢救技能、约束保护技术、沟通技巧、患者病情评估与处理、紧技能、约束保护技术、沟通技巧、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。急处置能力等。有针对危重患者、被约束患者病情变化的风险评估和平安有针对危重患者、被约束患者病情变化的风险评估和平安防范措施。防范措施。第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进5.3.6.2 5.3.6.2 有危重患者、被约束患者

39、护理常规及技术标准、有危重患者、被约束患者护理常规及技术标准、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和平安防范措施。工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和平安防范措施。 护理人员知晓主要内容。护理人员知晓主要内容。342024/8/275.3.8.1 5.3.8.1 执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理效劳，及时观察、了解患者用药及治疗反响。药等护理效劳，及时观察、了解患者用药及治疗反响。有医嘱核对与处理流程。有医嘱核对与处理流程。 。有查对制度并提供符合精神科给药标准的护理效劳，有记有查对制度并提供符合精神科给药标准的护理效劳，有记录

40、。录。有观察、了解和处置患者用药与治疗反响的制度与流程有观察、了解和处置患者用药与治疗反响的制度与流程第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进制定宣教制度和精神科标准健康教育方案，表达在患者入制定宣教制度和精神科标准健康教育方案，表达在患者入院、住院、出院各个环节中。院、住院、出院各个环节中。健康教育内容包括患者住院须知、疾病相关知识、用药、健康教育内容包括患者住院须知、疾病相关知识、用药、饮食知识、特殊检查本卷须知、康复、出院指导等。饮食知识、特殊检查本卷须知、康复、出院指导等。352024/8/275.3.10.1 5.3.10.1 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制

41、度有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。与流程。有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。护理人员熟练使用氧气、吸引器、简易呼吸器等常用仪器护理人员熟练使用氧气、吸引器、简易呼吸器等常用仪器和抢救设备。急诊护士掌握监护仪、除颤仪、心电图机等和抢救设备。急诊护士掌握监护仪、除颤仪、心电图机等。对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进362024/8/273.1.3.1 3.1.3.1 实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动如实施有

42、创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动如: :无无抽搐电休克治疗等前，管床医生必须亲自向患者或监护人抽搐电休克治疗等前，管床医生必须亲自向患者或监护人告知，取得患者或监护人的书面知情同意。告知，取得患者或监护人的书面知情同意。无抽搐电休克治疗管理无抽搐电休克治疗管理使用使用“腕带作为识别患者身份的标识，重点是抽搐电休克腕带作为识别患者身份的标识，重点是抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。实行高风险技术操作

43、的卫生技术人员授权制度。由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗检查、药物治疗、由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗检查、药物治疗、无抽搐电休克治疗等方案或方案的适宜性，并记入病历。无抽搐电休克治疗等方案或方案的适宜性，并记入病历。372024/8/274.19.5.1 4.19.5.1 有无抽搐电休克治疗前准备的相关管理制度。有无抽搐电休克治疗前准备的相关管理制度。无抽搐电休克治疗管理无抽搐电休克治疗管理4.19.5.2 4.19.5.2 有无抽搐电休克治疗患者的核对制度与工作流程。有无抽搐电休克治疗患者的核对制度与工作流程。4.19.5.4 4.19.5.4 有突发事件防范和处理预案。实行高风

44、险技术操作有突发事件防范和处理预案。实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。的卫生技术人员授权制度。5.2.3.1 5.2.3.1 无抽搐电休克治疗医生与护士之比无抽搐电休克治疗医生与护士之比1:21:2。4.19.5.3 4.19.5.3 有无抽搐电休克治疗平安核查与治疗风险评估制度有无抽搐电休克治疗平安核查与治疗风险评估制度与流程。与流程。5.3.7.1 5.3.7.1 有无抽搐电休克治疗患者护理常规和处置流程，并有无抽搐电休克治疗患者护理常规和处置流程，并有效执行。有效执行。382024/8/275.5.1.1 5.5.1.1 无抽搐电休克治疗科室布局合理、分区明确，无抽搐电休克治疗科

45、室布局合理、分区明确，符合医院感染管理要求。符合医院感染管理要求。无抽搐电休克治疗管理无抽搐电休克治疗管理5.5.1.3 5.5.1.3 无抽搐电休克治疗科室有兼职护理质量管理人无抽搐电休克治疗科室有兼职护理质量管理人员，护理部有护理质量管理标准与监测、评价记录。员，护理部有护理质量管理标准与监测、评价记录。5.5.1.4 5.5.1.4 与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作需要和与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作需要和住院患者的需求。住院患者的需求。做好病情交接，将治疗后观察情况反响给临床科室护士。做好病情交接，将治疗后观察情况反响给临床科室护士。5.5.1.2 5.5.1.2 建立无

46、抽搐电休克治疗科室各项规章制度、岗建立无抽搐电休克治疗科室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理。位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理。392024/8/27约束保护管理约束保护管理5.4.3.1 5.4.3.1 有针对精神疾病和患者需要的防护设备、约束保有针对精神疾病和患者需要的防护设备、约束保护措施，有防范护理不良事件发生的制度护措施，有防范护理不良事件发生的制度/ /标准、措施并落实。标准、措施并落实。病区有针对精神疾病患者需要的防护设备及约束保护措施病区有针对精神疾病患者需要的防护设备及约束保护措施如监控系统、防护网、隔离室、约束带、保护衣、约束背如监控系统、

47、防护网、隔离室、约束带、保护衣、约束背心等心等有防范护理不良事件发生的制度有防范护理不良事件发生的制度/ /标准、措施。标准、措施。护理人员知晓相关制度。护理人员知晓相关制度。定期对护理人员进行约束保护技术培训。定期对护理人员进行约束保护技术培训。402024/8/27提提 纲纲u第二章第二章 医院效劳医院效劳u第三章第三章 医患平安医患平安u第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进u第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进u第六章第六章 医院管理医院管理412024/8/276.9.6.2 6.9.6.2 用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在

48、用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态。待用状态。有急救类、生命支持类医学设备应急预案，保障紧急救援有急救类、生命支持类医学设备应急预案，保障紧急救援工作需要。工作需要。各科室急救类、生命支持类设备时刻保持待用状态。各科室急救类、生命支持类设备时刻保持待用状态。第六章第六章 医院管理医院管理6.9.6.3 6.9.6.3 建立全院保障设备应急调配机制。建立全院保障设备应急调配机制。p建立医学装备应急预案的应急管理程序，设备故障时有紧建立医学装备应急预案的应急管理程序，设备故障时有紧急替代流程。急替代流程。p优先保障急救类、生命支持类设备的应急调配。优先保障急救类、生命支持类设备的应

49、急调配。p医务人员知晓医学装备应急管理与替代程序。医务人员知晓医学装备应急管理与替代程序。422024/8/27一、医院上年度出院患者中前五项疾病诊断的患者。一、医院上年度出院患者中前五项疾病诊断的患者。二、可反映医疗机构的专科诊疗水平的患者。二、可反映医疗机构的专科诊疗水平的患者。阿尔茨海默病性痴呆、使用酒精引起的精神和行为障碍、精阿尔茨海默病性痴呆、使用酒精引起的精神和行为障碍、精神分裂症、神分裂症、双相情感障碍、抑郁发作或复发性抑郁、惊恐障碍、强迫性双相情感障碍、抑郁发作或复发性抑郁、惊恐障碍、强迫性障碍、障碍、严重应激反响及适应障碍、躯体形式障碍、弥漫性综合性严重应激反响及适应障碍、躯

50、体形式障碍、弥漫性综合性发育障碍。发育障碍。三、病情比较复杂的患者。三、病情比较复杂的患者。难治性精神障碍患者、入院时存在风险的患者暴力、自伤难治性精神障碍患者、入院时存在风险的患者暴力、自伤/ /自杀、物质滥用自杀、物质滥用合并多种和或严重躯体疾病的患者、发生严重并发症的合并多种和或严重躯体疾病的患者、发生严重并发症的患者、患者、其他如非自愿住院存在法律纠纷风险的患者其他如非自愿住院存在法律纠纷风险的患者四、当街接受特殊诊疗或检查的患者。四、当街接受特殊诊疗或检查的患者。五、当日或隔日出院的患者。五、当日或隔日出院的患者。六、进入临床路径的患者。六、进入临床路径的患者。七、与医院感染预防控制

51、和药物管理有关的患者。七、与医院感染预防控制和药物管理有关的患者。八、住院时间超过八、住院时间超过100100天的患者。天的患者。个案追踪患者的选择个案追踪患者的选择432024/8/27坚持坚持“5W2H What：要做什么，即诊疗活动的工程：要做什么，即诊疗活动的工程 Where：在哪里做，即诊疗活动的场所：在哪里做，即诊疗活动的场所 When：什么时候做，即诊疗活动的适应症：什么时候做，即诊疗活动的适应症 Who：什么人做，即职责、资质和授权：什么人做，即职责、资质和授权 Why：为什么做，即诊疗活动的目的：为什么做，即诊疗活动的目的 How:如何做，即相应的操作标准如何做，即相应的操作标准 How much:做到什么程度，即诊疗活动何时结束。做到什么程度，即诊疗活动何时结束。总总 结结442024/8/27