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1、应用PDCA提高患者身份识别正常率骨一科骨一科背景我院住院患者十大安全目我院住院患者十大安全目标l目目标一：一：严格格执行行查对制度，提高医制度，提高医务人人员对患者身份患者身份识别的准确性。的准确性。l目目标二：二：严格格执行在特殊情况下医行在特殊情况下医务人人员之之间有效沟通的程序，做到正确有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。行医嘱。l目目标三：三：严格格执行手行手术安全核安全核查制度和流程，防止手制度和流程，防止手术患者、手患者、手术部位及部位及术式式错误。l目目标四：四：严格格执行手行手卫生生规范，落范，落实医院感染控制的基本要求。医院感染控制的基本要求。 l目目标五：提高用五：提高用药
2、安全。安全。l目目标六：建立六：建立临床床实验室室“危急危急值”报告制度。告制度。 l目目标七：防范与减少患者跌倒事件七：防范与减少患者跌倒事件发生。生。l目目标八：防范与减少患者八：防范与减少患者压疮发生。生。l目目标九：主九：主动报告医告医疗安全（不良）事件。安全（不良）事件。l目目标十：鼓励患者参与医十：鼓励患者参与医疗安全安全。 三甲要求：3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”*（三查七对和床边两人核对制度），至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）【】 1有有标本采集、本采集、给药、输血或血制品、血或血制品、发放特殊放特殊饮食、食、诊疗活
3、活动时患者身份患者身份确确认的制度、方法和核的制度、方法和核对程序。核程序。核对时应让患者或其近患者或其近亲属属陈述患者姓名。述患者姓名。 2执行医嘱前有双人查对制度。 3.给药时患者身份确患者身份确认有床有床边双人双人查对制度。制度。 4.至少同至少同时使用两种患者身份使用两种患者身份识别方式，如姓名、年方式，如姓名、年龄、出生年月、年、出生年月、年龄、病、病历号、床号等（禁止号、床号等（禁止仅以房以房间或床号作或床号作为识别的唯一依据的唯一依据）。 5相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【】符合“”，并 1各科室严格执行查对制度。 2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改
4、进措施。【】符合“”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。现况重视不重视执行不彻底设立该话题的原因2015年1月我科两位老年患者同一天手术，带教老师将手腕带交给实习同学，让实习同学给甲病人带，该同学未核对给乙患者带了手腕带（乙患者入院已带了手腕带）。乙患者送至手术室，手术室核对发现。于是我们科为了提高患者身份识别正确率，启用PDCA。发现问题u执行错误 u辨识过程不连贯u辨识方式有误u辨识工具有缺陷原因分析人员患者身患者身份辨识份辨识操作正操作正确率低确率低人员疲劳定向思维人力资源紧张新护士经验缺乏侥幸心理法律意识淡漠患者因素患者因素配合度不高与护理人员过于熟悉影响自身休息
5、环境因素环境因素工作量大工作繁忙的时间集中加床多制度制度辨识工具不统一教育欠缺辨识时机不对电脑信息不完善 计划阶段（P）确立主题2015年1月，经过全科护士讨论，以我科护理人员的临床护理工作为观察内容，评估护理人员对患者身份识别制度的落实情况。启动“提高患者身份识别正确率”的质量改进活动。人员情况观察者：护士长、护理组长参与者：全体护士，工龄125年，平均13年数据收集数据收集的来源和方法：临床调查。样本量：每月50例。检测期限：2015.1-6月检测范围：护士行输液、肌注 、输血或血制品、发口服药、留取标本、外出检查交接、送手术转交接之前采用“至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份”的
6、方式对患者身份辨识的情况进行检测。目标目标值 90% 制定措施情景模拟加强护理风险的学习每两周进行护理风险的学习，提高护理人员对护理行为的法律认识，尤其是对护士管理办法及与护理人员密切相关的法律条款，增强护士的自律和工作责任心，做到慎独与严谨自律，从思想上端正对身份识别制度的态度，完善落实情况强化患者配合护理人员落实身份识别制度的意识减少环境因素对落实身份识别制度的影响完善腕带标识制度完善制度建立手腕带查对流程护理教育执行阶段（D）检查阶段（C）总结阶段（A）运用PDCA循环管理法6个月后，统计身 份识别制度的落实情况.调查数据项目2015.12015.22015.32015.42015.52015.6样本量505050505050正确量404245464647正确率80%84%90%92%92%94%效果评价改进效果表明，新的管理流程优于原有流程，患者身份辨识操作正确率得到明显提升，达到95%，超过了目标值，并呈持续上身趋势，并具有实际可操作性。需要进一步改进的方面：床头卡采取电脑打印，需要电脑软件的支持。谢谢
