淋巴瘤 Lymphoma 临床表现 目的与要求目的与要求 1 掌握霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）的临床表现、分期2 熟悉淋巴瘤的诊断、鉴别诊断和治疗方法3 了解淋巴瘤的病因和发病机制、病理分型、治疗进展和预后 教学内容教学内容（一）详细讲解HD与NHL的临床表现特点及Ann Arbor分期二）重点讲解淋巴瘤的诊断、HD的Rye分型、NHL的IWF分型、2000年WHO淋巴肿瘤的分型；淋巴瘤与其他临床表现类似疾病的鉴别诊断；以化疗为主的淋巴瘤综合治疗原则三）一般讲解淋巴瘤的病因和发病机制、各种病理分型、生物治疗和预后 概述•在我国，恶性淋巴瘤的发病率在各种恶性肿瘤中居第十一位但在儿童和青年中所占比例较高，是儿童最常见的恶性肿瘤之一•男性多于女性 定义起源于淋巴结和淋巴组织，是免疫系统的恶性肿瘤可发生在身体的任何部位以实体瘤的形式生长结外淋巴组织包括：扁桃体、鼻咽部、胃肠道、 骨骼或皮肤等 特征性临床表现•无痛性进行性淋巴结肿大和局部肿块•全身症状：发热、消瘦、盗汗 分类霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma,HL) 非霍奇金淋巴瘤 (non -Hodgkin lymphoma,NHL) 病因：与病毒感染有关•Burkitt淋巴瘤→EB病毒•T细胞白血病／淋巴瘤→人类T淋巴细胞病毒(HTLV-1)•T细胞皮肤淋巴瘤→HTLV-2•胃粘膜淋巴瘤(MALT)→幽门螺杆菌•免疫缺陷 病理•HL：R-S细胞是其特点•NHL：切面呈鱼肉样，结构破坏，多为B细胞性，易早期扩散，多中心起源 霍奇金淋巴瘤 定义HL具有以下共同的特征：① 通常发生于淋巴结，特别好发于颈部淋巴结。
② 多见于年轻人③在组织学中HL由少数散在体积大的单核和多叶核瘤细胞（称为HRS细胞）和其周围大量非肿瘤性的反应性细胞组成④ 肿瘤细胞常常被T细胞围绕形成花环样图案HL占所有淋巴瘤的30%左右 霍奇金淋巴瘤的分型（Rye）•淋巴细胞为主型 (LP)预后好•结节硬化型(NS)预后较好•混合细胞型(MC)预后较差•淋巴细胞减少型(LD)预后最差 病理图片 NHL的国际工作分型(IWF)•低 度 恶 性 小 细 胞 型 淋 巴 瘤 （ SLL）滤泡性小裂细胞为主型淋巴瘤（FSCL）滤泡性小裂细胞与大裂细胞混合性淋巴瘤（FML） •中度恶性 滤泡性大细胞型淋巴瘤（FLL）弥漫性小裂细胞为主型淋巴瘤（DSCL）弥漫性小裂细胞与大细胞混合型淋巴瘤（DML）弥漫性大细胞型淋巴瘤（DLL NHL的国际工作分型(IWF)高度恶性 免疫母细胞型淋巴瘤（IBL） 淋巴母细胞型淋巴瘤（LBL） （曲折核或非曲折核） 小无裂细胞型淋巴瘤（SNCL） （Burkitt或非Burkitt淋巴瘤） 其他 杂类 复合型、蕈样肉芽肿病、 组织细胞型、髓外浆细胞瘤、未能分型及其他 预后一般以小淋巴细胞型、浆细胞样淋巴细胞型和有核裂的滤泡中心细胞型，尤其是早期瘤细胞呈滤泡样增生者比弥漫增生者预后较好。
无核裂细胞型预后较差免疫母细胞型和曲折核T细胞淋巴瘤预后最差 淋巴组织肿瘤WHO分型•霍奇金淋巴瘤•B细胞•T细胞和NK细胞 淋巴瘤常见亚型•边缘区淋巴瘤：B细胞来源，属于惰性淋巴瘤•滤泡性淋巴瘤：B细胞来源，t(14;18),属于惰性淋巴瘤•套细胞淋巴瘤：B细胞来源，CD5+, t(11;14),bcl-1+,属于侵袭性淋巴瘤，老年男性多见•弥漫性大B细胞淋巴瘤：最常见，侵袭性 淋巴瘤亚型•Burkitt淋巴瘤: t(8;14),恶性程度高•血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤•间变性大细胞淋巴瘤•周围性T细胞淋巴瘤：CD4＋ 或CD8+，胸腺T细胞CD4＋ CD8+•蕈样肉芽肿：成熟辅助性T细胞,CD3+、CD4＋ 、CD8－ 临床表现： 局部症状＋全身症状肿块：浅表，深部压迫症状：神经，纵隔，输尿管器官侵犯：肺，骨骼，胸、腰椎，脊髓压迫，肝脾肿大，黄疸带状疱疹周期性发热 •血常规：HL：贫血、WBC↑、N↑、E↑，全血↓骨髓中找到R-S细胞NHL：晚期→淋巴瘤性白血病•生化：活动期ESR↑，LDH↑→预后不良B细胞NHL→溶贫，抗人球蛋白实验阳性•影像学：浅表淋巴结：B超纵隔与肺：CT腹腔、盆腔淋巴结；肝脾：B超、CT 辅助检查 •病理：活检是确诊的金标准。
免疫组化，T细胞受体、B细胞H链的基因重排•淋巴结穿刺仅适于：深部淋巴结，活检困难；已确诊、为明确新发肿瘤性质•活检部位选择：生长快、最大、中心部位淋巴结，尽量不选颌下、腹股沟易受炎症影响的淋巴结•剖腹探查：指征：高度怀疑，浅表淋巴结无肿大，但影像学发现淋巴结肿大 目的：确诊及明确分期 淋巴瘤Ann Arbor分期 根据淋巴瘤的分布范围分四期 Ⅰ期：病变涉及一个淋巴结区（Ⅰ）或一个淋巴系统以外的器官或部位的局部侵犯（ⅠE） Ⅱ期：病变涉及膈肌一侧的两个或更多的淋巴结区（Ⅱ）或一个以上的淋巴结区伴发一个结外器官或组织的局部侵犯（ⅡE） 淋巴瘤分期•Ⅲ期：病变涉及膈肌两侧的淋巴结区（Ⅲ）或伴发结外器官或组织的局部侵犯（ⅢE），或脾脏的侵犯（ⅢS）或两者都受侵犯（ Ⅲ ES）•Ⅳ期：在淋巴结、脾脏、咽淋巴环外，一个或多个结外器官或组织的广泛侵犯如骨髓（M）、肺实质（L）胸膜（P）肝脏（H）、骨骼（O）、皮肤（D）等，分别以相应字母注明 附注•每期又再分为“A”或“B”•根据解剖部位，淋巴结确定如下：膈肌以上为咽淋巴环、颈部、纵隔或肺门、锁骨下、腋或胸部、滑车上与臂部；膈肌以下为脾脏、主动脉旁、髂部、腹股沟与股部、肠系膜、腘窝。
诊断一个完整的诊断应包括：病理类型、临床分期、有无全身症状如：霍奇金淋巴瘤，混合细胞型，Ⅲ期，A根据淋巴瘤累及范围，分Ⅰ－Ⅳ期： 淋巴瘤分期 鉴别诊断淋巴结炎淋巴结核恶性肿瘤转移 治疗化疗为主，化、放疗结合•HL：ⅠA、ⅡA放疗，其余化、放疗结合•化疗方案：MOPP；COPP ；ABVD•缓解后巩固2周期，至少6周期•NHL：以化疗为主，COP；CHOP•靶向治疗：利妥昔单抗，针对CD20+B细胞NHL，联合化疗•造血干细胞移植•手术•放疗 预后•HL取决于分期，NHL取决于病理类型•年龄（６０岁），B症状，分期Ⅲ期或Ⅳ期，LDH NHL的国际预后指标(IPI)•年龄>60岁•分期：Ⅲ，Ⅳ期•结外病变1处以上•卧床或生活需别人照顾•血清LDH↑ 思考题简述霍奇金病的病变特点及组织学类型 病例讨论• 病史摘要： 男，16岁，发现右颈部淋巴结肿大半年，不痛，伴间歇性低热在当地按结核病治疗未见明显效果近两月低热不退，伴盗汗、疲乏、贫血，且颈部淋巴结逐渐增大体查：患者贫血，消瘦，右颈部稍隆起，扪及约8cm×7cm×5.5cm大小肿大淋巴结，边界不清，不活动，呈分叶状(或姜块状)，质地硬，局部皮肤无溃破，左颈部及双锁骨上淋巴结不大。
心肺检查未见异常B超检查，肝、脾及深部淋巴结不大•讨论题： 1、根据临床表现，提出诊治意见，并列出诊断依据 2、作为临床医生，当遇到颈部淋巴结肿大时，应考虑哪些疾病的可能?怎样鉴别诊断。