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1、急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血概述据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。其中第一位是消化道出血性溃疡，第二位是急性胃粘膜病变，再次为食管胃底静脉曲张，住院死亡率分别为25%、18%、7%，发病率为36/10万。急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB)ANVUGIB)是指屈氏韧带以上的消化是指屈氏韧带以上的消化道道( (食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道、食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道、空肠上段空肠上段) )非静脉曲张性疾病引起的急非静脉曲张性疾病引起的急性出血。性出血。属于内外科常见
2、的急诊。属于内外科常见的急诊。主要表现为呕血、黑便，常伴血容量主要表现为呕血、黑便，常伴血容量减少引起的急性周围循环衰竭，若出减少引起的急性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或治疗不及时，血量过大、出血不止或治疗不及时，可导致死亡，应及时识别和治疗。可导致死亡，应及时识别和治疗。病因病因（一）上消化道疾病：（一）上消化道疾病：食管疾病：食管炎伴糜烂、食管溃食管疾病：食管炎伴糜烂、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门粘膜撕裂疡、食管肿瘤、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝等。症、食管裂孔疝等。胃、十二指肠疾病：出血性胃炎、胃、十二指肠疾病：出血性胃炎、消化性溃疡、胃、十二指肠憩室炎、消化性溃疡、胃、十二指
3、肠憩室炎、胃肠吻合术后空肠溃疡等胃肠吻合术后空肠溃疡等（二）上胃肠道临近器官病变：（二）上胃肠道临近器官病变：胆道出血胆道出血胰腺疾患累及十二指肠胰腺疾患累及十二指肠主动脉瘤主动脉瘤纵膈肿瘤纵膈肿瘤（三）全身性疾病：（三）全身性疾病：血液病：血友病、血小板减少性紫血液病：血友病、血小板减少性紫癜、再障、癜、再障、DIC急性感染急性感染尿毒症尿毒症结缔组织病结缔组织病血管性疾病血管性疾病应激性溃疡应激性溃疡（四）药物和其他：（四）药物和其他：服用非甾体消炎药、阿司匹林或其服用非甾体消炎药、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。（化道出血的重要
4、病因。（20092009）其他如误服强酸、强碱及其他其他如误服强酸、强碱及其他化学、刺激剂化学、刺激剂 （五）不明原因消化道出血（五）不明原因消化道出血（2009）是指经常规内镜不能明确病因的持续是指经常规内镜不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为隐性出血或反复发作的出血。可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者表现为呕血和黑便、血便等肉眼可者表现为呕血和黑便、血便等肉眼可见的出血。见的出血。可行下列检查：可行下列检查：仍有活动性出血的患者，应急诊行仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹
5、腔动脉造影或放射性核素选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描，以明确出血部位和病因，必扫描，以明确出血部位和病因，必要时同时做栓塞止血治疗。要时同时做栓塞止血治疗。在出血停止，病情稳定后可行小肠在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影。钡剂造影。有条件的单位，可以考虑做胶囊内镜或有条件的单位，可以考虑做胶囊内镜或单（双）气囊小肠镜检查，以进一步明单（双）气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠有否病变。确小肠有否病变。对经各种检查仍未能明确诊断而出血不对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。在术中结合内镜检查，明
6、确出血部位。上消化道出血对全身各脏器和组织的影响上消化道出血对全身各脏器和组织的影响（一）对心脏的影响（一）对心脏的影响出血可引起休克、使冠脉血流量出血可引起休克、使冠脉血流量减少、减少、PaO2降低、心肌缺氧、代谢性降低、心肌缺氧、代谢性酸中毒、促使心功能不全，并且胰腺酸中毒、促使心功能不全，并且胰腺分泌心肌抑制因子，使心功能进一步分泌心肌抑制因子，使心功能进一步降低降低（二）对肺脏的影响（二）对肺脏的影响肺小血管收缩，毛细血管通透肺小血管收缩，毛细血管通透性增加，以及肺表面活性物质和弥性增加，以及肺表面活性物质和弥漫性血管内凝血等因素，引起微循漫性血管内凝血等因素，引起微循环障碍，导致休克
7、肺环障碍，导致休克肺（三）对肾脏的影响（三）对肾脏的影响当收缩压降至当收缩压降至80mmHg以下时，以下时，肾血流量可减少肾血流量可减少6080；当收缩；当收缩压降至压降至50mmHg以下时可出现无尿，以下时可出现无尿，长期缺血可引起肾小管坏死。长期缺血可引起肾小管坏死。（四）对肝脏的影响（四）对肝脏的影响出血后血压下降至出血后血压下降至40mmHg以下以下时，门静脉血流量显著减少肝细胞缺时，门静脉血流量显著减少肝细胞缺氧引起肝脏中心型坏死。氧引起肝脏中心型坏死。（五）对周围循环的影响（五）对周围循环的影响出血后有效循环血量不足，静脉回心血出血后有效循环血量不足，静脉回心血量相应减少，使心排血
8、量明显降低，致使各量相应减少，使心排血量明显降低，致使各脏器和外周血管收缩和组织灌注不足，组织脏器和外周血管收缩和组织灌注不足，组织缺氧，功能障碍，由于机体存在防御机制，缺氧，功能障碍，由于机体存在防御机制，在出血后能使交感神经、肾上腺皮质系统反在出血后能使交感神经、肾上腺皮质系统反应活跃以维持有效循环血量，并使儿茶酚胺应活跃以维持有效循环血量，并使儿茶酚胺释放增加，肾血流量减少，肾素释放，血管释放增加，肾血流量减少，肾素释放，血管紧张素、醛固酮增加，使血管收缩，血压上紧张素、醛固酮增加，使血管收缩，血压上升，尿量减少，钠潴留以维持有效循环血量。升，尿量减少，钠潴留以维持有效循环血量。临床表现
9、临床表现上消化道出血的症状和体征决上消化道出血的症状和体征决定于出血病变性质、部位、出血量、定于出血病变性质、部位、出血量、出血速度、出血前患者的全身状况、出血速度、出血前患者的全身状况、有无贫血及心肺肾等疾病。有无贫血及心肺肾等疾病。一一症状症状（一）呕血与黑便（一）呕血与黑便是是上上消消化化道道出出血血的的特特征征，幽幽门门以以上上出出血血常常为为呕呕血血，幽幽门门以以下下出出血血常常表表现现为为黑黑便便，如如果果呕呕出出鲜鲜血血或或血血块块，表表示示出出血血量量大大、速速度度快快、在在胃胃内内停停留留时时间间短短；如如果果呕呕出出咖咖啡啡色色，表表示示出出血血量量少少而而慢慢，在在胃胃内
10、内停停留留时时间间长长，血血液液经胃酸作用成正铁血红素所致。经胃酸作用成正铁血红素所致。黑黑便便色色泽泽取取决决于于出出血血量量与与速速度度、肠肠蠕蠕动动、在在肠肠内内停停留留的的时时间间，如如果果出出血血量量大大、速速度度快快、肠肠蠕蠕动动强强，在在肠肠内内停停留留的的时时间间短短，可可排排除除暗暗红红色色稀稀便便，反反之之为为黑黑便便；柏柏油油样样便便是是由由于于血血红红蛋蛋白白中中铁铁经经肠肠内内细细菌菌作作用用与与硫硫化化物物结结合合形形成成硫硫化化铁铁所所致致；一一次次出出血血量量50-70ml即可出现黑便。即可出现黑便。（二）（二）失血性周围循环衰竭的症状失血性周围循环衰竭的症状常
11、常见见于于上上消消化化道道出出血血量量大大时时首首先先出出现现，如如头头晕晕、心心悸悸、出出汗汗、恶恶心心、口口渴渴、乏乏力力、黑黑朦朦、晕晕厥厥、病病人人常常有有便便意意，在在排排便便或或便便后后起起立立时时晕晕厥厥倒倒地地，如如果果患患者者在在短短时时间间内内失失血血量量超超过过全全身身血血量量的的25%，会会引引起起血血容容量量的的急急剧剧减减少，上述症状明显少，上述症状明显。（三）（三）氮质血症的症状氮质血症的症状如如恶恶心心呕呕吐吐、乏乏力力、少少尿尿、无无尿尿等等。上上消消化化道道出出血血后后，血血液液蛋蛋白白分分解解产产物物被被肠肠道道吸吸收收，使使血血中中的的尿尿素素氮氮升升高
12、高为为肠肠源源性性氮氮质质血血症症，出出血血后后，一一般般于于数数小小时时血血中中尿尿素素氮氮开开始始升升高高，2448小小时时达达高高峰峰，多多数数不不超超过过14mmol/L。此此外外，如如周周围围循循环环衰衰竭竭引引起起肾肾血血容容量量减减少少，肾肾小小球球滤滤过过和和肾肾小小管管排排泄泄功功能能降降低低，是是造造成成氮氮质质潴潴留的另一原因。留的另一原因。（四）发热（四）发热一般在一般在24小时发热，体温小时发热，体温不超过不超过38.5，可持续，可持续35天，天，随后自行退热。随后自行退热。（五）贫血（五）贫血早期可无贫血，一般于出血早期可无贫血，一般于出血35小时后才出现血容量的下
13、降，至出小时后才出现血容量的下降，至出血后血后2432小时，血红蛋白可被稀小时，血红蛋白可被稀释到最大程度，其程度取决于出血释到最大程度，其程度取决于出血量、速度和时间，出血后液体平衡量、速度和时间，出血后液体平衡状态及出血前有无贫血。状态及出血前有无贫血。（六六）上上消消化化道道出出血血对对消消化化性性溃溃疡疡疼疼痛痛的影响的影响患患者者在在疼疼痛痛前前疼疼痛痛加加重重，出出血血后后减轻或消失，其机理：减轻或消失，其机理：1.出出血血后后溃溃疡疡及及其其周周围围充充血血、水水肿肿消消失。失。2.溃溃疡疡部部位位的的痛痛觉觉神神经经末末稍稍被被血血液液层层所保护，不受胃酸刺激。所保护，不受胃酸
14、刺激。3.3.血液形成的血液形成的“蛋白质餐蛋白质餐”，在胃排，在胃排空延迟的情况下中和胃酸而解除疼空延迟的情况下中和胃酸而解除疼痛。痛。（七）上消化道出血对肝硬化患者的（七）上消化道出血对肝硬化患者的影响影响出血后出现周围循环衰竭、丢出血后出现周围循环衰竭、丢失大量蛋白质，贫血和缺氧等促使失大量蛋白质，贫血和缺氧等促使肝细胞损害加重、肝功能衰竭。肝细胞损害加重、肝功能衰竭。二、体征二、体征贫血貌、精神萎糜，烦躁不安、贫血貌、精神萎糜，烦躁不安、意识模糊、皮肤四肢湿冷呈灰紫色意识模糊、皮肤四肢湿冷呈灰紫色斑，皮肤上加压后皮肤裉色恢复慢，斑，皮肤上加压后皮肤裉色恢复慢，静脉充盈差或蹋陷，脉细数，
15、血压静脉充盈差或蹋陷，脉细数，血压下降，心动过速，心音低钝，尿少下降，心动过速，心音低钝，尿少尿闭，出血量小于尿闭，出血量小于400ml可没有明显可没有明显体征，出血量大则周围循环衰竭体体征，出血量大则周围循环衰竭体征明显。征明显。三实验室及其它三实验室及其它检查检查 （一）血象（一）血象1、血血红红蛋蛋白白、红红细细胞胞压压积积 ：早早期期无无 变化变化2、白白细细胞胞：因因失失血血后后的的应应激激性性反反应，在失血后可迅速升高。应，在失血后可迅速升高。3、红红细细胞胞、网网织织红红细细胞胞数数：在在出出 血血24小小时时内内增增高高，出出血血停停止止后后逐逐渐渐降降至至正正常常，如如出出血
16、血不不止止，可可继继续升高续升高 （二）便潜血实验（二）便潜血实验阳性提示活动性出血阳性提示活动性出血（三）吞棉线实验（三）吞棉线实验一一般般用用普普通通棉棉线线，吞吞下下端端，次次日日取取出出观观察察血血染染点点，根根据据血血染染距距门门齿部位来判断血染所在。齿部位来判断血染所在。（四）急诊内窥镜检查（四）急诊内窥镜检查内镜检查是病因诊断中的关键：内镜检查是病因诊断中的关键：应在出血应在出血2448小时内进行，原则小时内进行，原则上应该先纠正休克，在止血的基础上应该先纠正休克，在止血的基础上进行检查，但在病情危急情况下，上进行检查，但在病情危急情况下，则在纠正休克等治疗同时进行胃镜则在纠正休
17、克等治疗同时进行胃镜检查，发现病变可在镜下采取措施。检查，发现病变可在镜下采取措施。（五）（五）X线钡餐检查线钡餐检查应在出血停止，病情稳定后进行。应在出血停止，病情稳定后进行。（六）选择性动脉造影（六）选择性动脉造影经急诊胃镜检查不能确诊，如经急诊胃镜检查不能确诊，如持续性出血，但需仍在出血，而出持续性出血，但需仍在出血，而出血量在血量在0.5ml/min以上，才易发现外以上，才易发现外渗现象，可帮助明确出血部位渗现象，可帮助明确出血部位（七）放射性核素显像（七）放射性核素显像诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一诊断（一）确定是否为上消化道出血（一）确定是否为上消化道出血 呕血与黑便是上消化道出血
18、的依据，但有些患者先出现周围循环衰竭的症状，如头晕、心悸、出汗、晕厥、休克等，应仔细询问病史和体检，并做有关实验室检查，以及早识别上消化道出血。 （二）（二）出血病因和部位的诊断出血病因和部位的诊断根据临床表现和有关实验室根据临床表现和有关实验室等检查分析，可初步估计病因和部等检查分析，可初步估计病因和部位。举例见下页：位。举例见下页：例如，有消化性溃疡的症状和例如，有消化性溃疡的症状和体征，考虑消化性溃疡的出血；如体征，考虑消化性溃疡的出血；如有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹臂静脉有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹臂静脉曲张、腹水等，考虑肝硬化所致的曲张、腹水等，考虑肝硬化所致的食道胃底静脉曲张破裂出血；如呕
19、食道胃底静脉曲张破裂出血；如呕吐物为咖啡色、厌食、恶病质、贫吐物为咖啡色、厌食、恶病质、贫血，考虑胃癌，如先有呕吐，吐出血，考虑胃癌，如先有呕吐，吐出物为食物，以后吐出物为血，考虑物为食物，以后吐出物为血，考虑食管、贲门撕裂综合征食管、贲门撕裂综合征（三）估计出血量（三）估计出血量1.1.根据血压、脉搏，如病人出根据血压、脉搏，如病人出现急性循环衰竭，血压下降，表示现急性循环衰竭，血压下降，表示血循环量减少至少血循环量减少至少20%。休克指数。休克指数（脉搏（脉搏/收缩压）正常值为收缩压）正常值为0.54.指数指数为为1,失血约失血约1000ml,指数为指数为2,失血约失血约2000ml。2.
20、根据出血后症状、体征根据出血后症状、体征出血后出血后15min内无症状，表内无症状，表示出血量少；一次出血量小于示出血量少；一次出血量小于400ml时可无症状；当出血量超过时可无症状；当出血量超过500ml且速度快，则出现头晕、无且速度快，则出现头晕、无力、心悸、心动过速血压下降，甚力、心悸、心动过速血压下降，甚至休克；当血压降至至休克；当血压降至100mmHg以以下，脉搏超过下，脉搏超过100次次/分钟，表示失分钟，表示失血量达血量达20%，另外，静脉充盈情况（特别是颈静脉）、肢体温暖、皮肤和指甲色泽、每小时尿量等均可提示出血量大小。胃内储血量达250300ml，可引起呕血，出现黑便表示出血
21、量达5070ml，柏油便提示出血量约5001000ml，大便隐血试验阳性表示出血量为35ml。3.3.根据化验根据化验如血红蛋白低于100g/L时红细胞已丢失50%。当血BUN8.5mmol/L而血肌酐正常时，提示上消化道出血已达到1000ml以上。（四）出血是否继续的判断（四）出血是否继续的判断如患者每日排便一次，大约三天后粪便恢复正常。但一次出血后黑便持续天数还可受其排便次数的影响，故不应以粪色来判断出血停止与否，应该观察全面情况，下列情况提示继续出血或再出血：1.反复呕血，甚至由咖啡色转为鲜红色，提示出血量多，血液还未能与胃酸作用即呕出。2.黑便次数增多而变为稀薄，由柏油样转为暗红色，因
22、出血量多，血红蛋白的铁未能与肠内硫化物作用，血液在肠腔内推进快，粪便转为暗红色，甚至鲜红色，并有肠鸣音亢进等体征。3.周围循环衰竭持续存在，虽经24小时充分补充血容量，仍未见改善，或好转后又恶化，或经积极治疗，但脉搏、血压仍不稳定，中心静脉压暂时恢复后又下降；4.血红蛋白浓度、红细胞计数和压积不断下降，网织红细胞持续升高或再次上升5.第一次出血量大者易发生再出血，呕血为主者较黑便为主者再出血机会多，第一次出血后48小时未再出血者则再出血机会少。6.中心静脉压： 0.49kPa(5cmH2O); 7.胃管抽出物有较多新鲜血。8.在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾脏病变患者的BUN持续或再次升高
23、。9.还应注意：单凭血红蛋白下降及柏油便来判断是否继续出血是不准确的，因出血后血红蛋白下降有一定过程；且出血量1000ml柏油便可持续13天左右，大使潜血阳性可持续1周，如出血2000ml，柏油便可持续45天左右，大便潜血阳性可达2周。二、病情危重指标二、病情危重指标根据出血严重程度判断（一）重度出血（一）重度出血表现烦躁不安、出冷汗、四肢厥冷、尿少或尿闭，意识模糊等周围循环衰竭的征象，检查：1、心率120次/分以上；2、 收 缩 压 在 8.010.7kPa(6080mmHg)以下，或比原来基础血压降低25%以上；3、血红蛋白低于70g/L(7g/dl)左右，红细胞计数低于3.01012/L
24、（3.0106/l）红 细 胞 压 积 低 于 30%容 积 ， 失失 血血 量量1500ml；4、中心静脉压降低，急性大出血患者，一般先表现为脉率增快，然后血压下降，612小时后血红蛋白及红细胞减少（二）中度出血（二）中度出血表现眩晕、口渴、烦躁不安、心慌、尿少，经卧体休息，症状减轻，但脉率大于100次/分，血压降至12kPa(90mmHg)，血红蛋白70-100g/L左右，出血量为5001000ml，失血量占全身总量的20%。（三）轻度出血（三）轻度出血可无症状或有轻度头晕，脉搏、血压正常，血红蛋白、红细胞计数和压积正常，随之可出现怕冷、皮肤苍白、头晕、疲乏、脉搏和血压随体位改变，颈静脉塌
25、陷，尿色深，出血量小于500ml，失血量占全身总量的10%15%。三、鉴别诊断（一）如先出现周围循环衰竭征象而未出现呕血、黑便前应与其他病因引起的周围循环衰竭征象鉴别如中毒性休克、过敏性休克、急性出血性坏死型胰腺炎、自发性或创伤性脾破裂、心源性休克、动脉瘤破裂、异位妊娠、黄体破裂等等。（二）假性呕血、黑便区别（二）假性呕血、黑便区别鼻、咽、口腔等部位出血后吞下，如鼻衄、拔牙出血以及吃家禽、畜的血液引起黑粪。口服某些药物，如铁剂、铋剂或某些中药等可使大便呈黑色但无光泽，但隐血试验阴性治疗治疗一、一般治疗平卧位：头侧向一边，保持呼吸道通畅，以防呕吐物窒息保暖：禁食吸氧和镇静，但肝病所致的出血则禁用
26、吗啡、巴比妥类观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、皮肤、指甲四肢等周围循环衰竭征象，颈静脉充盈情况、尿量、呕吐物、排便情况，并动态观察血红蛋白、红细胞、红细胞压积、中心静脉压、尿素氮等。必要时留置尿管。胃管：留置胃管，可监测有无活动出血，抽出胃内容物、胃液、血液、减轻胃内压力，改善胃粘膜循环，降低胃内酸度，防止血凝块消化，有力止血，也可减轻日后吸收热、氮质血症、吸入性肺炎以及便于急诊内镜检查，并且可用胃管进行鼻饲鼻饲营养，也可给予药物治疗二、迅速补充血容量有休克表现者，应尽快补充血容量和纠正周围循环衰竭，及早输血，在未准备好输血前应先输晶体液或用血浆代替品，以恢复和维持血容量及有效循环。输血指征
27、：输血指征：1.改变体位出现晕厥,血压下降（幅度1520mmHg）和心率加快（幅度10次/分）2.失血性休克3. 血 红 蛋 白 低 于 70g/L或 血 细 胞 比 容低于25%在补充血容量过程中应注意在补充血容量过程中应注意：输血量以不超过正常红细胞压积为宜对高龄、伴心肺肾疾病患者应防止输液输血过多、过快而引起再次出血或急性肺水肿，出血过程中，维持中心静脉压在0.490.59kPa，尿量在30ml/小时以上收缩压在11.9kPa左右，较为适宜三、止血措施三、止血措施（一）胃内降温止血（一）胃内降温止血 下胃管用4冰盐水反复灌洗胃腔，使其降温而血管收缩，血流减少，胃酸分泌及消化受抑制，出血部
28、位纤维蛋白溶解酶活力减弱而达到止血目的；灌洗液每次约200300毫升，灌洗后禁食12小时，24小时内不进热食； 下胃管有以下优点： 可知是否已经止血灌注药物将血吸出可促进止血（二）药物止血（二）药物止血1.去甲肾上腺素可使局部血管收缩，减少胃酸分泌，但对动脉硬化者慎用，方法如下：口服法：用去甲肾上腺素8毫克加生理盐水100毫升分次口服；或去甲肾上腺素12毫克加5.5氢氧化铝胶20毫升口服，每日34次。胃内灌洗法：去甲肾上腺素8毫克加冰盐水100毫升自胃管内灌入，待3045分钟吸出后在灌注。或用去甲肾上腺素16毫克加5葡萄糖500毫升，由胃管滴入胃内，5小时滴完。2.2.抑酸药物抑酸药物抑酸药能
29、提高胃内PH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。胃液pH在4.05.0以上时止血效果较好，最理想为pH7.0。临床常常用用的的抑抑酸酸剂剂包包括括质质子子泵泵抑抑制制剂剂 （ PPI） 和和 H2受受 体体 拮 抗 剂（H2RA），常用的PPI针剂有：埃索美拉唑(耐信）、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，常用的H2RA针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。临床资料表明临床资料表明：1、PPI的止血效果显著优于的止血效果显著优于H2RA，它起效快并可显著降低再出血的发生它起效快并可显著降低再出血的发生率。率。2、尽可能早期应
30、用、尽可能早期应用PPI，内镜检查前，内镜检查前应用应用PPI可以改善出血病灶的内镜表可以改善出血病灶的内镜表现，从而减少内镜下止血的需要。现，从而减少内镜下止血的需要。3、内镜介入治疗后，应用大剂量、内镜介入治疗后，应用大剂量PPI可以降低患者再出血的发生率，并降可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率。低病死率。4、静脉注射、静脉注射PPI剂量的选择：剂量的选择：推荐大剂量推荐大剂量PPI治疗，如埃索美拉唑治疗，如埃索美拉唑80mg静脉推注后，以静脉推注后，以8mg/h速度持续速度持续输注输注72h，适用于大量出血患者。，适用于大量出血患者。常规剂量常规剂量PPI治疗，如埃索美拉唑治疗，如
31、埃索美拉唑40mg静脉输注，每静脉输注，每12h一次，实用性一次，实用性强，适于基层医院开展。强，适于基层医院开展。止血药物3.3.凝血酶凝血酶促使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，起止血作用，用800040000u凝血酶，以温水稀释至60100ml口服，对出血部位不明者，应更换体位，使药液与出血部位接触而起止血作用，大出血者可46小时一次。4.4.其他药物止血其他药物止血如止血敏、止血环酸、6氨基乙酸、血管加压素等；对肝硬化伴凝血酶原时间延长者可选用维生素K。止血药物对急性非静脉曲张性上消化道出血的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物5.生长抑素是来自胃
32、窦和胰的胃肠道激素，具有抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素分泌，减少内脏及粘膜血流量和刺激胃液分泌等作用，对上消化道出血有止血作用，对食道静脉破裂出血作用比垂体后叶素作用快，用药35秒钟即起作用，效果好，且对心血管方面没有明显副作用，但半衰期短，需持续静脉滴注。6.6.中药中药云南白药、三七、白芨粉适用于粘膜糜烂及溃疡出血。（三）纤维内窥镜下止血（三）纤维内窥镜下止血1.向出血处喷洒药物法 （1）去甲肾上腺素8mg加冰盐水100ml使用。每次喷洒2040ml，使局部血管收缩，去甲肾上腺素经门静脉入肝，被肝灭活，因此无升压效应。（2）凝血酶40008000u溶于48ml生理盐水，可使出血部位形成一层保护
33、膜而止血。或溶于1020ml生理盐水中应用。（3）510孟氏液（碱式硫酸铁溶液）1015ml喷洒，该药有强烈收敛、促进血液凝固、闭塞出血血管作用，该药有强烈的胃肠食管平滑肌收缩作用，故每次使用不宜超过100ml 。2.出血处注入药物止血有血管收缩剂和硬化剂（1）肾上腺素1mg稀释至10ml后向出血处注射，每次注射0.52ml，总量可达20ml。血管收缩剂使血管痉挛和血小板聚集，有助于出血血管血栓形成而止血。（2）硬化剂5鱼肝油酸钠，使蛋白组织凝固，促进血小板聚集而起止血作用。主要用于食道静脉曲张破裂出血。3.3.电凝止血电凝止血利用高频电热效应原理，使组织蛋白凝固而止血。对溃疡底部小血管出血或
34、周围渗血效果理想。 4.机械止血机械止血 主要采用各种止血夹，尤其适应于活动性出血但对某些部位的病灶难以操作。 5.激光止血利用激光光凝止血原理激光能转变为热能使组织脱水，蛋白质凝固和血管闭塞而止血。适用于糜烂、溃疡、癌肿、血管畸形、食道静脉曲张破裂出血。本法组织损伤大，并发症多，应严格之。6.微波止血利用微波热能而止血。使组织蛋白变性、凝固，疗效佳。临床证据表明，在药物注射治疗的基临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。可以进一步提高局部病灶的止血效果。（四）动脉灌注药物或栓塞物选择性血管造影向动脉内注入药物或栓塞物，使局部血管闭塞止血1.动脉灌注药物法在选择性动脉造影证实出血仍在继续后，由导管输注血管收缩药物，如肾上腺素、血管加压素，使小动脉和毛细血管收缩而止血。2.动脉栓塞疗法本法适用于内科治疗无效、动脉灌注失效又不能耐受手术者。四、手术治疗其指征：经内科积极治疗48h以上,仍有继续出血；24h内输血1500ml仍不能纠正及维持血压的稳定者,保守治疗期间发生再次出血者,内镜下发现有动脉活动出血而止血无效者,中老年患者原有高血压、动脉硬化,出血不易控制者。The end
