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1、中国慢性乙型肝炎防治指南解读中国慢性乙型肝炎防治指南解读20102010 中国慢乙肝防治指南解读国内外慢性乙肝指南陆续更新国内外慢性乙肝指南陆续更新中国慢乙肝防治指南解读本次指南更新的背景本次指南更新的背景n为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，20052005年年国内有关专家制定了国内有关专家制定了慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南。n近近5 5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得了很大进展，为此，究取得了很大进展，为此，20102010年年1212月推出了月推出了20102010年版年版中国慢
2、性乙型肝炎防治指南中国慢性乙型肝炎防治指南中国慢乙肝防治指南解读更新后的指南特点更新后的指南特点n与2005年指南比较，2010年更新版表达更简洁，条理更清晰，对抗病毒治疗和核苷(酸)类似物耐药更重视，对特殊情况的处理更具临床操作性中国慢乙肝防治指南解读指南大致内容指南大致内容n病原学n流行病学nHBV感染的自然史 nHBV感染的预防 nHBV感染的诊断 nHBV感染的治疗中国慢乙肝防治指南解读n乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA病毒科 ，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。 HBV的抵抗力较强，但6510 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对
3、HBV也有较好的灭活效果。nHBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长、修补正链，形成共价闭合环状DNA (cccDNA)；然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿 (衰) 期较长，很难从体内彻底清除。 一、病原学中国慢乙肝防治指南解读中国慢乙肝防治指南解读中国慢乙肝防治指南解读中国慢乙肝防治指南解读二、流行病学二、流行病学 nHBV感染呈世界性流行，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC。n20
4、06年流行病学调查，我国1-59岁人群HBsAg携带率为7.18%7.18%， 5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。 中国慢乙肝防治指南解读中国慢乙肝防治指南解读人群人群HBsAgHBsAg携带率下降携带率下降 中国慢乙肝防治指南解读5 5岁以下人群岁以下人群HBsAgHBsAg阳性率降至阳性率降至1%1%以下以下 Liang XF, et al. Vaccine 2009; 27 : 65507这些数字的变化反映了中国慢性乙型肝炎控制的最新的结果，也是一个伟大这些数字的变化反映了中国慢性乙型
5、肝炎控制的最新的结果，也是一个伟大的成就，中国已经从乙型肝炎病毒高流行区进入中度流行区的成就，中国已经从乙型肝炎病毒高流行区进入中度流行区中国慢乙肝防治指南解读nHBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播。nHBV不经呼吸道和消化道传播，流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播。中国慢乙肝防治指南解读三、自然史 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。婴幼儿期婴幼儿期HBVHBV感染的自然史可人为分四期：感染的自然史可人为分四期： 免疫免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期耐受期、免疫清除期、非活动
6、或低（非）复制期和再活动期和再活动期 并不是所有感染并不是所有感染HBVHBV者都经过以上四个期。青者都经过以上四个期。青少年和成年时期感染少年和成年时期感染HBVHBV，多无免疫耐受期，而直，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，他们中的大部分可自发清除接进入免疫清除期，他们中的大部分可自发清除HBVHBV（约（约90909595），少数（约），少数（约5 51010）发展）发展为为HBeAgHBeAg阳性慢性乙型肝炎。阳性慢性乙型肝炎。中国慢乙肝防治指南解读n慢性慢性HBVHBV感染者的肝硬化发生率与感染状态感染者的肝硬化发生率与感染状态有关。免疫耐受期患者只有很轻或没有肝有关。免疫耐受期
7、患者只有很轻或没有肝纤维化进展，而免疫清除期是肝硬化的高纤维化进展，而免疫清除期是肝硬化的高发时期。发时期。 n肝硬化患者中肝硬化患者中HCCHCC的年发生率为的年发生率为3%-6%3%-6%。HBeAgHBeAg阳性和阳性和/ /或或HBV DNA 2000 IU/mLHBV DNA 2000 IU/mL（相当于（相当于10104 4拷贝拷贝/mL/mL）是肝硬化和）是肝硬化和HCCHCC发生发生的显著危险因素的显著危险因素 。中国慢乙肝防治指南解读中国慢乙肝防治指南解读中国慢乙肝防治指南解读中国慢乙肝防治指南解读四、四、HBV感染的预防感染的预防n本次指南侧重了“预防为主”的内容，其中乙肝
8、预防措施包括n 乙肝疫苗接种n 传播途径预防n 意外暴露HBV后预防n 对患者和携带者的管理 中国慢乙肝防治指南解读（一）乙肝疫苗预防（一）乙肝疫苗预防n对对HBsAgHBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h24 h内尽早注射乙型肝炎免内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白疫球蛋白 (HBIG)(HBIG)，剂量应，剂量应100 IU100 IU，同时在不同部位接种，同时在不同部位接种10 g10 g重重组酵母乙型肝炎疫苗，在组酵母乙型肝炎疫苗，在1 1个月和个月和6 6个月时分别接种第个月时分别接种第2 2和第和第3 3针。针。n对对HBsAgHBsAg阴性母亲的新生
9、儿可接种阴性母亲的新生儿可接种5g5g或或10g10g酵母乙型肝炎疫苗。酵母乙型肝炎疫苗。 n对成人建议接种对成人建议接种20g20g酵母乙型肝炎疫苗。酵母乙型肝炎疫苗。n对低应答或无应答者，对低应答或无应答者，应增加疫苗的接种剂量应增加疫苗的接种剂量( (如如60 g)60 g)和针次；和针次；对对3 3针免疫无应答者可再接种针免疫无应答者可再接种3 3针，并于第针，并于第2 2次接种次接种3 3针乙型肝炎疫苗针乙型肝炎疫苗后后1212个月检测血清中抗个月检测血清中抗-HBs-HBs，如仍无应答，可接种一针，如仍无应答，可接种一针60 g60 g重组重组酵母乙型肝炎疫苗。酵母乙型肝炎疫苗。中
10、国慢乙肝防治指南解读（二）切断传播途径（二）切断传播途径n大力推广安全注射 ，并严格遵循标准防护原则。n服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。n进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。n对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。中国慢乙肝防治指南解读( (三三) )意外暴露后意外暴露后HBVHBV预防预防n在意外接触HBV感染者的血液和
11、体液后，可按照以下方法处理： n1血清学检测 应立即检测HBV DNA、乙肝两对半、肝功能，并在3和6个月内复查。n2主动和被动免疫 如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 10 mIU/mL者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs 10 mIU/mL或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG 200400 IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 (20g)，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 (各20 g)。中国慢乙肝防治指南解读（四）对患者和携带者的管理（四）对患者和携带者的管理n在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾控中心
12、报告，并建议对患者的家庭成员进行乙肝两对半的检测，并对其中的易感者 (该3种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。n乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBV DNA水平，对乙型肝炎患者和携带者进行定期随访。n对慢性HBV携带者及HBsAg携带者 ， 除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。中国慢乙肝防治指南解读n乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染五、临床诊断慢性慢性乙型肝炎乙型肝炎隐匿性隐匿性慢性乙肝慢性乙肝乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化 携带者携带者 慢性HB
13、V携带(耐受)非活动性HBsAg携带HBeAg(+)HBeAg(-)慢性慢性HBVHBV感染感染代偿期失代偿期HBsAg(-)，HBV NDA(+)根据肝功能损害程度分为轻度/中度/重度分为活动期/静止期ALT正常中国慢乙肝防治指南解读n n轻度轻度：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1-2项轻度异常者n n中度中度：症状、体征、实验室检查在轻度和重度之间n n重度重度：有明显或持续肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋
14、白32g/L，胆红素85.5mol/L、凝血酶原活动度60% - 40%三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度 介绍：慢性病毒性肝炎的临床分型中国慢乙肝防治指南解读介绍：乙肝实验室检查异常程度参考指标项项 目目轻轻 度度中中 度度重重 度度ALT(IU/L)ALT(IU/L)3ULN3-10ULN10ULNBIL(BIL( molmol/L/L) )17.1-34.234.2-85.585.5ALB(ALB(g/Lg/L) )3533-3432A/GA/G1.5-1.31.2-1.00.9 EP(%)EP(%)2122-2526PTA(%)PTA(%)79-7170-6160-40中国慢乙
15、肝防治指南解读n（一）生化学检查 - ALT、AST：一般可反映肝细胞损伤程度，最常用。 - 血清胆红素(BIL)：通常与肝细胞坏死程度有关。 - 凝血酶原时间(PT)：反映肝脏凝血因子合成功能。 - 胆碱酯酶(ChE)：反映肝脏合成功能。 - 白蛋白(ALB)：反映肝脏合成功能。 - 甲胎蛋白(AFP)：出现明显升高主要见于HCC，但也可提 示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生。六、实验室检查中国慢乙肝防治指南解读（二）（二）HBVHBV血清学检测血清学检测nHBsAg阳性表示HBV感染；抗-HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；nHBsAg转阴且抗
16、-HBs转阳，称为HBsAg血清学转换； HBeAg转阴且抗-HBe转阳，称为HBeAg血清学转换；n抗-HBc-IgM阳性提示HBV复制，多见于乙型肝炎急性期，但亦可见于慢性乙型肝炎急性发作；抗-HBc 总抗体主要是抗-HBc-IgG, 只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。 中国慢乙肝防治指南解读（三）（三）HBV DNAHBV DNA、基因型和变异检测、基因型和变异检测n1HBV DNA定量检测 可反映病毒复制水平，主要用于慢性HBV感染的诊断、治疗适应证的选择及抗病毒疗效的判断。HBV DNA的检测值可以国际单位（IU）/mL或拷贝/mL表示，1 IU相当于5.6拷贝。
17、n 2HBV基因分型和耐药突变株检测 方法有：（1）基因型特异性引物PCR法；（2）限制性片段长度多态性分析法；（3）线性探针反向杂交法；（4）基因序列测定法等。中国慢乙肝防治指南解读n可对肝脏、胆囊、脾脏进行超声显像、电子计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等检查。n影像学检查的主要目的是监测慢性乙型肝炎的临床进展、了解有无肝硬化、发现和鉴别占位性病变性质，尤其是筛查和诊断HCC。 七、影像学诊断中国慢乙肝防治指南解读n慢性乙型肝炎的病理学特点是明显的汇管区及其周围炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎，又称
18、碎屑样坏死。亦可见小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。n肝脏炎症坏死可导致肝内胶原过度沉积，形成纤维间隔。如病变进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱、假小叶形成最终进展为肝硬化。n慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括有病原学、炎症坏死活动度及肝纤维化的程度。肝组织炎症坏死的分级（G14）、纤维化程度的分期（S14）。八、病理学诊断中国慢乙肝防治指南解读介绍：H & E染色病理切片中度慢性乙型肝炎中度慢性乙型肝炎肝腺泡内炎症较明显，界面炎症向腺泡内发展成P-P桥和P-V-P桥肝小叶P PP PV V中央静脉肝细胞索门管区中国慢乙肝防治指南解读九、治疗的总体目标n “
19、最大限度地长期抑制HBVHBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCCHCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间”n （删除了20052005年指南中“或消除HBV”HBV”）n 慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。中国慢乙肝防治指南解读十、抗病毒治疗的一般适应证十、抗病毒治疗的一般适应证 （1 1）HBeAg +, HBV DNAHBeAg +, HBV DNA10105 5 拷贝拷贝/mL /mL （20000IU/mL20000IU/m
20、L） HBeAg-, HBV DNA 10 HBeAg-, HBV DNA 104 4 拷贝拷贝/mL /mL （2000 IU/mL2000 IU/mL） (2) ALT 2ULN (2) ALT 2ULN； 如用干扰素治疗，如用干扰素治疗，ALTALT应应10ULN10ULN，TB2ULNTB2ULN； (3) (3) 如如ALT 2 ULNALT 40岁者，也应考虑抗病毒治疗 ；n对ALT持续正常但年龄较大者(40岁)，应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI 4，或炎症坏死G2，或纤维化S2，应积极给予抗病毒治疗；n动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者
21、，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。中国慢乙肝防治指南解读HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应症相关肝硬化的抗病毒治疗适应症n代偿期肝硬化nHBeAg+:HBV DNA 104拷贝拷贝/mL (103 IU/mL)nHBeAg-: HBV DNA 103拷贝拷贝/mL (102 IU/mL)nALT正常或升高正常或升高n失代偿期肝硬化n只要能检出HBV DNAn不论ALT或或AST是否升高是否升高n建议在知情同意的基础上，及时应用核苷(酸)类似物抗病毒治疗中国慢乙肝防治指南解读抗病毒治疗药物抗病毒治疗药物 核苷(酸)类似物n拉米夫定n阿德福韦酯n恩替卡韦n替比夫定n替诺福韦酯干扰素类 IF
22、N -2a IFN -2b IFN -1b PEG-IFN -2a PEG-IFN -2b中国慢乙肝防治指南解读中国慢乙肝防治指南解读十一、干扰素治疗n我国已批准普通干扰素（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干扰素（2a和2b）用于治疗慢性乙型肝炎。n荟萃分析表明，普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清转换率、HBsAg清除率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经干扰素治疗者 。 中国慢乙肝防治指南解读(一) 干扰素抗病毒疗效的预测因素 有下列因素者常可取得较好的疗效：n(1) 治疗前ALT水平较高；n(2) HBV DNA 2108 拷贝ml； 4107 IU/mL n(3) 女性； n
23、(4) 病程短；n(5) 非母婴传播；n(6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；n(7) 对治疗的依从性好； n(8) 无HCV、HDV或HIV合并感染；n(9)HBV基因A型；n(10)治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出。 其中治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是预测 疗效的重要因素。中国慢乙肝防治指南解读(二) 干扰素治疗的监测和随访(三) 干扰素的不良反应及其处理 n1流感样症候群 表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN-，或在注射干扰素同时服用解热镇痛药。n2一过性外周血细胞减少 如中性粒细胞0.75109/L和（或）血小板 50109/
24、L，应降低IFN-剂量；12周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞0.5109/L和（或）血小板 30109/L，则应停药。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 等 治疗 。n3精神异常 可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状。对症状严重者，应及时停用IFN-，必要时会同精神科医师进一步诊治。n4自身免疫性疾病 一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病 、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，应请相关科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。n5其他少见的不良反应 包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭
25、等)、心血管并发症 (心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止干扰素治疗。中国慢乙肝防治指南解读(四) 干扰素治疗的禁忌证 n干扰素治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。n干扰素治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数 1.0 109/L和（或）血小板计数 50 109/L，总胆红素51 mol/L（特别是以间接胆红素为主者。）中国慢乙肝防治指南解读十二、核苷（酸）类似物治疗
26、十二、核苷（酸）类似物治疗（一）常用药物：（一）常用药物： 1. 1. 拉米夫定（lamivudinelamivudine， LAMLAM）n每日1次口服100 mg拉米夫定可明显抑制HBV DNA水平; HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年时分别为16%、17%、23%、28和35 。n拉米夫定不良反应发生率低，安全性类似安慰剂。n随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高 (第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)。中国慢乙肝防治指南解读 2. 2.阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil, ADV)(adefovir dipivox
27、il, ADV)n对HBeAg阳性患者治疗1、2、3年时，HBV DNA1000 拷贝/mL者分别为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%；耐药率分别为0%、1.6%和3.1%。对HBeAg阴性患者治疗5年，HBV DNA4040岁，特别是男性或有HCCHCC家族史者，即使ALTALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。n 非活动性HBsAgHBsAg携带者一般不需抗病毒治疗，但应每6 6个月进行一次生化、HBVDNAHBVDNA、AFPAFP及肝脏超声显像检查。中国慢乙肝防治指南解读( (二二) HBeAg) HBeAg阳性慢性乙
28、型肝炎患者阳性慢性乙型肝炎患者n1普通IFN- 35 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月 。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长。如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。n2聚乙二醇IFN- 2a 或2b，每周1次，皮下注射，疗程1年 。 中国慢乙肝防治指南解读HBeAg+ CHB应用应用NA的停药标准的停药标准 n在达到HBV DNA低于检测下限、低于检测下限、ALT复常、复常、HBeAg 血清学转换后，血清学转换后，n再巩固至少1年年(经过至少两次复查，每次间隔经过至少两次复查，每次间隔6个个月月)仍保持不变，仍保持不变，n且总疗程至少已达2年者年者，可
29、考虑停药。，可考虑停药。n但延长疗程可减少复发。中国慢乙肝防治指南解读( (三三) HBeAg) HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者阴性慢性乙型肝炎患者n此类患者复发率高，疗程宜长 。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗。n1普通IFN- 疗程至少1年 。n2聚乙二醇IFN-2a 180g 疗程至少1年 。中国慢乙肝防治指南解读HBeAg- CHB应用应用NA的停药标准的停药标准 n在达到HBV DNA低于检测下限、低于检测下限、ALT正常后，正常后，n至少再巩固1年半年半(经过至少经过至少3次复查，每次间隔次复查，每次间隔6个月个月)仍保持不变仍保持不变n且总疗程至少已达到2
30、年半者年半者，可考虑停药。，可考虑停药。n由于停药后复发率较高，可以延长疗程。中国慢乙肝防治指南解读( (四四) ) 代偿期乙型肝炎肝硬化患者代偿期乙型肝炎肝硬化患者nHBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA 104拷贝/mL，HBeAg阴性者为HBV DNA 103拷贝/mL，ALT正常或升高。治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，其停药标准尚不明确。n干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 。中国慢乙肝防治指南解读( (五五
31、) ) 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者失代偿期乙型肝炎肝硬化患者n对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。应选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 。n干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证 。中国慢乙肝防治指南解读（六）核苷（六）核苷( (酸酸) )类似物耐药的预防和治疗类似物耐药的预防和治疗n严格掌握治疗适应证严格掌握治疗适应证n谨慎选择核苷谨慎选择核苷( (酸酸) )类药物类药物n
32、治疗中密切监测、及时联合治疗治疗中密切监测、及时联合治疗n尽量避免单药序贯治疗尽量避免单药序贯治疗n一旦发现耐药，尽早给予救援治疗一旦发现耐药，尽早给予救援治疗n拉米夫定，替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，加用阿德福韦酯联合治疗n对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定联合治疗，亦可换用恩替卡韦n对于NA发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN 联合应用中国慢乙肝防治指南解读十六、特殊情况的处理 nNAIFNs, IFNs NANAIFNs, IFNs NAn应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者nHBV/HCV HBV/HCV 合并感染患者的治疗合并感染患者的
33、治疗nHBVHBV和和HIVHIV合并感染患者的治疗合并感染患者的治疗n乙型肝炎导致的肝衰竭n乙型肝炎导致的HCC HCC n肝移植患者n妊娠相关情况处理n儿童患者中国慢乙肝防治指南解读十七、抗炎、抗氧化和保肝治疗抗炎、抗氧化和保肝治疗 nHBV所致的肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础。甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标 。n抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不 能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或 肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的 基础上可适当选用抗炎保肝药物。不宜同时 应 用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负 担及因药物间相互作用而引起不良效应。中国慢乙肝防治指南解读十八、抗纤维化治疗十八、抗纤维化治疗n有研究表明，经IFN-或核苷 (酸) 类似物抗病毒治疗后，从肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻。因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。n多个抗肝纤维化中成药方剂在实验和临床研究中显示一定疗效，但需要进一步进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以进一步验证其疗效。中国慢乙肝防治指南解读慢性乙型肝炎治疗一般流程图慢性乙型肝炎治疗一般流程图 中国慢乙肝防治指南解读感谢您的关注！中国慢乙肝防治指南解读中国慢乙肝防治指南解读
