循环系统疾病心律失常

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1、循环系统疾病心律失常传导图心律失常心律失常l定义定义 心脏冲动的起源部位、冲动传导、心搏心脏冲动的起源部位、冲动传导、心搏节律和频率任何一项异常节律和频率任何一项异常l病因病因器质性心脏病器质性心脏病电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术腔或心脏手术 药物作用和中枢系统疾病药物作用和中枢系统疾病 病因不明病因不明类别类别药物药物适应症适应症不良反应不良反应剂量与用法剂量与用法IA类类奎尼丁奎尼丁房房颤颤 房房扑扑的的复律复律Q-T间期延长间期延长 0.2-0.4q2h 5次次 /d 100次次/分分临床意义临床意义:决定于病因决定于病因(生理性、病理状

2、态、生理性、病理状态、药物影响）药物影响）治疗：祛除病因治疗：祛除病因图窦性心动过缓窦性心动过缓定义定义 窦性心律且频率窦性心律且频率60次次/分，可伴窦性心分，可伴窦性心律不齐即最长律不齐即最长P-P间期与最短间期与最短P-P间期相间期相差差0.12s以上以上病因病因1.生理性：运动员、老年人、睡眠生理性：运动员、老年人、睡眠2.病理性：颅内疾患、甲减、阻塞性黄疸、病理性：颅内疾患、甲减、阻塞性黄疸、窦房结病变、急性下壁心梗窦房结病变、急性下壁心梗3.药物影响及电解质紊乱药物影响及电解质紊乱窦性心动过缓窦性心动过缓临床意义临床意义1.临床意义取决于病因临床意义取决于病因2.无症状无需治疗无症

3、状无需治疗3.有低心排症状有低心排症状,可用阿托品、异丙肾可用阿托品、异丙肾4.病态窦房结综合征者植入永久起搏器病态窦房结综合征者植入永久起搏器图窦性停搏窦性停搏定义定义 窦房结冲动形成暂停或中断，导致心房窦房结冲动形成暂停或中断，导致心房及心室活动相应暂停的现象及心室活动相应暂停的现象病因病因1.迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏2.病态窦房结综合征、急性下壁心梗、颅病态窦房结综合征、急性下壁心梗、颅内疾患内疾患3.药物影响及电解质紊乱药物影响及电解质紊乱4.临床意义临床意义 临床意义取决于病因临床意义取决于病因图窦房阻滞l体表心电图不能诊断度窦房阻滞l度型窦房阻滞

4、：PP间期进行性缩短，直至出现长的PP间期，该长的PP间期小于最短的PP间期的2倍l度型窦房阻滞：长的PP间期是最短的PP间期的整倍数病态窦房结综合征病态窦房结综合征(SSS)定义定义 是窦房结及其邻近组织病变引起窦房结是窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和（或）窦房传导障碍，从而起搏功能和（或）窦房传导障碍，从而引起以心动过缓为主要特征的多种心律引起以心动过缓为主要特征的多种心律失常和症状的综合病征失常和症状的综合病征病因病因 凡能导致窦房结及其邻近组织发生缺血、凡能导致窦房结及其邻近组织发生缺血、炎症、纤维化和退行性变的疾病，均可炎症、纤维化和退行性变的疾病，均可引起本病引起本病临床

5、表现临床表现1.心动过缓心排血量过少所致的脑、心、心动过缓心排血量过少所致的脑、心、肾等脏器供血不足的症状肾等脏器供血不足的症状2.合并快速心律失常，慢合并快速心律失常，慢-快综合征的表现快综合征的表现3.辅助检查辅助检查心电图检查心电图检查1.持续而显著的心动过缓持续而显著的心动过缓2.窦性停搏窦性停搏 窦房阻滞窦房阻滞3.心动过缓与室上性心动过速心动过缓与室上性心动过速 房颤房颤 房扑房扑交替发生交替发生,即慢即慢-快综合征快综合征4.交界性逸搏交界性逸搏 房室阻滞房室阻滞辅助检查辅助检查动态心电图动态心电图阿托品试验阿托品试验 阿托品阿托品2mg静推静推,其前其前 后后1 3 5 7 1

6、0 15min行行ECG,心率心率90次次/min为阳性为阳性;心率心率 90次次/min为阴性为阴性 窦房结恢复时间和窦房结传导时间测定窦房结恢复时间和窦房结传导时间测定 正常正常SNRT1500ms、SACT2000ms有意义有意义诊断诊断 依据心电图和动态心电图的典型表现以依据心电图和动态心电图的典型表现以及临床症状与心电图改变存在明确关联及临床症状与心电图改变存在明确关联性，结合窦房结功能的测定，一般可作性，结合窦房结功能的测定，一般可作出诊断出诊断治疗治疗病因治疗病因治疗药物治疗药物治疗 拟交感神经药拟交感神经药(异丙肾上腺素异丙肾上腺素) 迷走神迷走神经抑制药经抑制药(阿托品阿托品

7、) 电学治疗电学治疗 临时性或永久性心脏起搏临时性或永久性心脏起搏房性心律失常房性心律失常l房性期前收缩房性期前收缩ECG特点特点提前出现的提前出现的P波波.PR间期间期0.12秒秒.P波后的波后的QRS波多波多正常正常.早博后常为不完全代偿间歇早博后常为不完全代偿间歇. 房早伴差传房早伴差传 房早未下传房早未下传治疗治疗1.偶发无症状无需治疗偶发无症状无需治疗2.去除诱因去除诱因3.发作频繁发作频繁 症状明显尤其症状明显尤其 触发室上速者首触发室上速者首选选-受体阻滞剂受体阻滞剂;次选普罗帕酮、维拉帕次选普罗帕酮、维拉帕米米图房性心动过速房性心动过速l自律性房性心动过速自律性房性心动过速l折

8、返性房性心动过速折返性房性心动过速l紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速自律性房性心动过速自律性房性心动过速l l又称早博型房性心动过速，由房内异位起搏点又称早博型房性心动过速，由房内异位起搏点又称早博型房性心动过速，由房内异位起搏点又称早博型房性心动过速，由房内异位起搏点自律性提高引起自律性提高引起自律性提高引起自律性提高引起l病因病因器质性心脏病器质性心脏病 肺心病、风心病、冠心病、肺心病、风心病、冠心病、 高高心病等心房异常负荷的情况心病等心房异常负荷的情况功能性功能性药物毒性反应药物毒性反应 洋地黄洋地黄 低血钾低血钾全身性疾病全身性疾病 甲亢甲亢临床表现临床表现 心悸心悸心电图检查心

9、电图检查l l心房率心房率150200次次/分分l l异位异位P波波,形态与窦形态与窦P不同不同,P-R0.12sl l常有常有AVB,尤其是洋地黄过量者尤其是洋地黄过量者l l兴奋迷走神经不会中止发作兴奋迷走神经不会中止发作,但会加重但会加重AVB程度程度l lP波间存在等电位线波间存在等电位线图折返性房性心动过速折返性房性心动过速l l由于心房局部组织病变由于心房局部组织病变,房内传导速度和房内传导速度和不应期不一致不应期不一致,形成房内折返形成房内折返.l l手术瘢痕、解剖缺陷手术瘢痕、解剖缺陷l l突发突止，突发突止，120240次次/分分l lP形态和激动顺序与窦性不同形态和激动顺序

10、与窦性不同l l有房内阻滞有房内阻滞l l兴奋迷走神经不能中止发作，但能减慢兴奋迷走神经不能中止发作，但能减慢房室传导房室传导紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速l l又称多源性房速，心房起搏点为多个时又称多源性房速，心房起搏点为多个时引起，常常是房颤前兆，多见于引起，常常是房颤前兆，多见于COPD患患者者l l自律性房速特点自律性房速特点l lP多种形态，多种形态，P-P间期不规则，间期不规则，P-R间间期和期和R-R间期也相应改变间期也相应改变l l部分部分P不下传不下传治疗治疗原则：终止发作、预防复发、积极治疗病因原则：终止发作、预防复发、积极治疗病因病因治疗病因治疗发作时治疗发作时治疗

11、 首选普罗帕酮首选普罗帕酮 洋地黄洋地黄 维拉帕米维拉帕米 胺碘胺碘酮酮 发作间歇期治疗发作间歇期治疗 IC II III类药物类药物心房颤动心房颤动病因病因器质性心脏病器质性心脏病 肺心病肺心病 风心病风心病 冠心病冠心病 高高心病心病 甲亢心等甲亢心等功能性功能性低温麻醉低温麻醉 胸腔或心脏手术胸腔或心脏手术 预激综合征预激综合征临床表现临床表现症状症状 与心率快慢有关与心率快慢有关;左心房或心耳附壁左心房或心耳附壁血栓脱落血栓脱落体征体征 心律绝对不整心律绝对不整;心音强弱不一心音强弱不一;脉搏脉搏短绌短绌心电图特点心电图特点l lP波消失波消失,代之以代之以f波波,350600次次/分

12、分l lR-R不等不等,100160次次/分分l lQRS波群形态正常波群形态正常.当心室率过快当心室率过快,发生室发生室内差传时内差传时,QRS波群增宽变形波群增宽变形.心电图检查图图诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l房扑房扑lP波消失波消失,代之以代之以F波波,250350次次/分分l心室率可快可慢心室率可快可慢,或规则或不规则或规则或不规则,取决于取决于房室传导比例房室传导比例lQRS波形态正常波形态正常,也可出现室内差异性传也可出现室内差异性传导导房扑房扑房颤伴室内差异性传导与室性异位搏房颤伴室内差异性传导与室性异位搏动动1.有助于室性异位搏动的诊断：有助于室性异位搏动的诊断： 畸形的畸形

13、的QRS波群与前一个心搏有固定的波群与前一个心搏有固定的配对间距，其后有完全代偿间歇；配对间距，其后有完全代偿间歇； 畸形的畸形的QRS波群在波群在V1导联呈单向或双向导联呈单向或双向波，而非波，而非rsR房颤伴室内差异性传导与室性异位搏动房颤伴室内差异性传导与室性异位搏动鉴别鉴别2.房颤伴室内差异性传导的特点房颤伴室内差异性传导的特点: 多发生在一个较长的多发生在一个较长的R-R间期后的第一间期后的第一个提早的个提早的QRS波群波群;多为右束支传导阻多为右束支传导阻滞图形滞图形,也可为双向波也可为双向波 畸形的畸形的QRS波群于心室率增快时易发波群于心室率增快时易发生生,与前一个心搏配对时间

14、间距不等与前一个心搏配对时间间距不等治疗治疗治疗原则治疗原则 有恢复窦律指征者有恢复窦律指征者,应尽量复律应尽量复律,复律后复律后维持窦律维持窦律;不能复律者应控制心室率不能复律者应控制心室率,预预防心房内血栓形成和栓塞并发症防心房内血栓形成和栓塞并发症复律复律1.指征指征 房颤时间房颤时间1年年;左房内径左房内径45mm;瓣膜瓣膜术后或甲亢治愈后房颤仍存在术后或甲亢治愈后房颤仍存在;有动脉有动脉栓塞史栓塞史;房颤伴肥厚性心肌病房颤伴肥厚性心肌病2.复律方法复律方法 同步直流电复律同步直流电复律;药物复律急性选普罗帕酮药物复律急性选普罗帕酮,超超过过2周选胺碘酮周选胺碘酮 病程超过病程超过2天

15、应于复律前后抗凝选用肝素或华天应于复律前后抗凝选用肝素或华法令法令 维持窦律维持窦律 应用普罗帕酮或胺碘酮应用普罗帕酮或胺碘酮控制心室率控制心室率 选用洋地黄选用洋地黄 -受体阻滞剂受体阻滞剂 维拉帕米维拉帕米 目标目标:活活动时动时90次次/分分,静息时静息时60-70次次/分分抗凝抗凝 阿司匹林阿司匹林 华法令华法令慢性房颤慢性房颤l阵发性l持续性:复律后维持窦律,减慢心室率,同时预防血栓栓塞l永久性:控制心室率地高辛、钙拮抗剂l注意药物的禁忌证房室交界区心律失常房室交界区心律失常l房室交界性期前收缩房室交界性期前收缩l提前出现的QRS波群，形态多为正常lP波重叠于QRS波群中，或QRS波

16、之前或之后逆行P波,P-R0.12s,或R-P70次/分,称非阵发性交界性心动过速lQRS波群与窦性相似,均为室上性图形l可无P波,或QRS波群之前或之后逆行P波lP-R间期0.12s,或R-P间期0.12秒l其前无P波,或P波与QRS波群无关l继发性ST-T改变l期前收缩后往往有完全性代偿间歇l二联律三联律成对室性期前收缩室性心动过速单形性多形性心电图并行心率:由传入阻滞的异位起搏点引起 的心率失常l各个室性期前收缩与R波联律间期不等l相邻异位激动间距,长者为最短者倍数l可见正常激动与并行心率形成的融和波治疗治疗 治疗方针治疗方针 决定于是否存在器质性心脏病决定于是否存在器质性心脏病,对血流动力学有无影响对血流动力学有无影响,是否发展成是否发展成严重的室性心律失常严重的室性心律失常 室早室早无器质性心脏病无器质性心脏病有器质性心脏病有器质性心脏病无症状无症状有症状有症状急性心肌缺血急性心肌缺血慢性心肌缺血慢性心肌缺血无需治疗无需治疗-受体阻滞受体阻滞剂剂利多卡因利多卡因II III类药物类药物