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1、痞痞满诊治概述及病案分享治概述及病案分享一、概一、概 述述痞痞满是是由由外外邪邪内内陷陷，饮食食不不化化，情情志志失失调，脾脾胃胃虚虚弱弱等等导致致中中焦焦气气机机不不利利，或或虚虚气气留留滞滞，升升降降失失常常而而成成的的胸胸腹腹间痞痞闷、满胀不舒的一种病不舒的一种病证。按按部部位位分分胸胸痞痞、心心下下痞痞等等，心心下下即即胃胃脘脘部部，故故又又可可称称为胃胃痞痞。内内经中中称称为痞痞、满、痞痞满、痞痞塞塞等等，素素问异异法法方方异异论说：“脏寒寒生生满病病。”素素问至至真真要要大大论：“太太阳阳之之复复，厥厥气气上上行行，心心胃胃生生寒寒，胸胸膈膈不不利利，心心痛痛痞痞满。” 这些均是胸
2、膈些均是胸膈满闷，心下痞塞的症状。，心下痞塞的症状。汉张仲仲景景在在伤寒寒论中中提提出出痞痞的的基基本本概概念念，如如“但但满而而不不痛痛者者，此此为痞痞，柴柴胡胡不不中中与与也也，半半夏夏泻泻心心汤主主之之。”，并并对本本病病的的理理法法，方方药论述述颇详，指指出出该病病病病机机是是正正虚虚邪邪陷陷，升升降降失失调。拟定定了了寒寒热并并用用，辛辛开开苦苦降降的的治治疗大大法法，其其创诸泻心泻心汤乃治痞乃治痞满之祖方，一直之祖方，一直为后世医家所后世医家所赏用。用。张介介宾景景岳岳全全书痞痞满对本本病病的的辨辨证颇为明明细：“痞痞满一一证，大大有有疑疑辨辨，则在在虚虚实二二字字，凡凡有有邪邪有
3、有滞滞而而痞痞者者，实痞痞也也；无无物物无无滞滞而而痞痞者者，虚虚痞痞也也。有有胀有有痛痛而而满者者，实满也也；无无胀无无痛痛而而满者者，虚虚满也也。实痞痞、实满者者可可散散可消；虚痞、虚可消；虚痞、虚满者，非大加温者，非大加温补不可。不可。”张氏氏医医通通对本本病病的的治治疗，应充充分分考考虑到到患患者者的的体体质：“肥肥人人心心下下痞痞闷，内内有有湿湿痰痰也也”；“瘦瘦人人心心下下痞痞闷，乃乃郁郁热在中焦在中焦”；“老人、虚人老人、虚人”则多多为“脾胃虚弱，脾胃虚弱，转运不及运不及”等。等。痞痞满是是脾脾胃胃肠病病证中中较为常常见的的病病证，常常见于于现代代医医学学中中的的十十二二指指肠胃
4、胃反反流流，糖糖尿尿病病胃胃轻瘫，胃胃下下垂垂，功功能能性性消化不良等疾病。消化不良等疾病。 二、病二、病 象象是是以以心心下下胃胃脘脘自自觉痞痞满不不舒舒，闷塞塞不不通通为主主症症，按按之之柔柔软，触触之之无无形形，压之之无无痛痛，望望无无胀大大，常常伴伴胸胸膈膈满闷，得食得食则胀，嗳气气则舒。舒。 三、病三、病 位位在脾胃，与肝关系密切。在脾胃，与肝关系密切。因因为脾脾主主升升，胃胃主主降降，清清升升浊降降则气气机机畅通通。或或为脾脾胃胃之之虚虚，或或为病病邪邪所所阻阻，均均可可导致致气气机机升升降降失失常常，中中焦焦痞痞塞塞不不畅而而发，所所以以病病位位在在脾脾胃胃。而而脾脾胃胃的的运运
5、化化转输又又靠靠肝肝的的疏疏泄泄条条达达，故故与与肝肝关关系系密密切切。亦亦即即内内经中中所所言言：“浊气在上气在上则生瞋生瞋胀”之意。之意。四、病四、病类分分实痞，虚痞两痞，虚痞两类。五、病五、病性性有虚有虚实寒寒热之分，常之分，常为虚虚实夹杂之候。之候。六、六、病病程程较长，起病，起病缓，时轻时重，反复重，反复发作。作。七、病因病机七、病因病机病机关病机关键：中焦气机不利，升降失中焦气机不利，升降失职。痞痞满的成因有虚的成因有虚实之分，之分，实即即实邪内阻，包括外邪入里，邪内阻，包括外邪入里，食滞中阻，痰湿阻滞与七情失和；虚即中虚不运，脾胃食滞中阻，痰湿阻滞与七情失和；虚即中虚不运，脾胃虚
6、弱。虚弱。1表邪入里表邪入里：伤寒邪在肌表，医者反攻其里，以致寒邪在肌表，医者反攻其里，以致误下下伤中，邪气乘虚中，邪气乘虚结于心下，而成痞于心下，而成痞满。2食滞中阻食滞中阻：暴：暴饮暴食，或恣食生冷，暴食，或恣食生冷，损伤中阳，影中阳，影响脾胃的运化升清降响脾胃的运化升清降浊功能，而致胃脘痞塞不通，功能，而致胃脘痞塞不通，发生痞生痞满。3痰痰湿湿阻阻滞滞：脾脾胃胃失失健健，水水湿湿不不化化，酿生生痰痰浊，痰痰气气交交阻阻，中焦气机不利，升降失司，而成痞中焦气机不利，升降失司，而成痞满。4七七情情失失和和：多多思思则气气结，暴暴怒怒则气气逆逆，悲悲忧则气气郁郁，惊惊恐恐则气气乱乱等等，造造成
7、成气气机机逆逆乱乱，升升降降失失职。其其中中以以肝肝郁郁气气滞滞，横横逆犯脾，肝脾不和，气机郁滞而成之痞逆犯脾，肝脾不和，气机郁滞而成之痞满多多见。5脾脾胃胃虚虚弱弱：素素体体脾脾胃胃虚虚弱弱，中中气气不不足足，或或饥饱不不均均，饮食食不不节，损伤脾胃，健运失脾胃，健运失职，气机不利，而成痞，气机不利，而成痞满。八、八、诊断与断与鉴别 (一一)诊断断1病病史史：胃胃脘脘自自觉痞痞满不不舒舒，闷塞塞不不通通为主主症症，时轻时重重，呈呈反反复复发作作的的慢慢性性过程程。发病病常常与与饮食食、情情志志、起居、寒温等起居、寒温等诱因有关。因有关。2典典型型临床床病病象象：痞痞满以以胃胃脘脘部部痞痞塞塞
8、，满闷不不舒舒为主症，并有按之柔主症，并有按之柔软，压之不痛，望无之不痛，望无胀形的特点。形的特点。3上消化道上消化道X线检查、胃液分析、胃液分析、纤维胃胃镜检查等助等助于于本本病病的的诊断断。需需除除外外胃胃癌癌，以以及及其其它它病病证中中出出现的的痞痞满症状。症状。(二二)鉴别1与与胃胃痛痛鉴别:痞痞满与与胃胃痛痛二二者者临床床症症状状相相似似，二二者者部部位位均均在在胃胃脘脘部部，且且胃胃痛痛常常兼兼胀满，胃胃痞痞时有有隐痛痛，应加加以以鉴别。胃胃痛痛以以疼疼痛痛为主主，胃胃痞痞以以满闷为主主，胀甚甚者者属属胃胃痛痛，满剧者者属属胃胃痞痞；胃胃痛痛者者胃胃脘脘部部可可有有压痛痛，胃胃痞痞
9、者者则压之之无无痛痛；胃胃痛痛起起病病可可急急，胃胃痞痞发病病较缓。然然而而就就症症状状而而言言，胃胃痛痛与与痞痞满常常同同时出出现，或或在在胃胃病病的的某某一一阶段段表表现程程度度不不同同，此此时应以以证候候特特征征为辨辨证依据。依据。2.与与鼓鼓胀鉴别:二二者者在在临床床上上症症状状相相似似，鼓鼓胀与与胃胃痞痞同同为腹腹部部病病证，且且均均有有胀满之之苦苦，但但鼓鼓胀以以腹腹部部外外形形胀大大如如鼓鼓为特特征征，胃胃痞痞则自自觉满闷，外外无无胀大大之之形形；鼓鼓胀病病在在大大腹腹，或或有有形形或或无无形形，胃胃痞痞病病在在胃胃脘脘，均均为无无形形；鼓鼓胀按按之之腹腹皮皮急急，胃胃痞痞按按之
10、之柔柔软。证治治汇补痞痞满：“痞痞与与胀满不不同同，胀满则内内胀而而外外亦亦有有形形，痞痞满则内内觉满塞而外无形迹。塞而外无形迹。”3.与与胸胸痹痹心心痛痛鉴别胸胸痹痹是是指指胸胸中中闷塞塞不不通通。痞痞满常常兼兼有有胸胸膈膈不不适适，胸胸痹痹偶偶有有脘脘腹腹不不舒舒。但但胸胸痹痹属属胸胸阳阳痹痹阻阻，心心脉脉瘀瘀阻阻，心心脉脉失失养养为患患，以以胸胸痛痛，胸胸闷，短短气气为主主，而而胃胃痞痞则为脾脾胃胃气气机机升升降降失失职所所致致，以以胃胃脘脘痛痛闷为主主症症，当当然然，老老年年人人突突然然出出现胃胃脘脘痞痞满，应警警惕惕真真心心痛痛的的发生，而胃痞出生，而胃痞出现胸膈痞塞，胸膈痞塞，满闷
11、不舒不舒则属兼症。属兼症。 九、辨九、辨证论治治(一一)辨辨证要点要点1辨有邪无邪辨有邪无邪有邪者有邪者为实，无邪者，无邪者为虚。虚。2辨虚辨虚实寒寒热虚：痞虚：痞满不能食，或食少不化，大便溏薄，痞不能食，或食少不化，大便溏薄，痞满时减，减，喜揉喜按喜揉喜按为者者为虚；虚；实：痞：痞满能食，大便能食，大便闭结，痞，痞满不减，按之不减，按之满甚者甚者为实。热：痞：痞满急迫，渴喜冷急迫，渴喜冷饮，苔黄，脉数者，苔黄，脉数者为热；寒：痞寒：痞满绵绵，得，得热则舒，口淡不渴，苔白，脉沉者舒，口淡不渴，苔白，脉沉者属属寒。寒。(二二)治治疗原原则实者泻之：泻者泻之：泻热、消食，化痰，理气等法；、消食，化
12、痰，理气等法；虚虚则补之：温之：温补脾胃。脾胃。虚虚实夹杂：补消并用。消并用。(三三)分分证论治治实痞痞1.邪邪热内陷内陷临床表床表现：胃脘痞：胃脘痞满，灼，灼热急迫，按之痛急迫，按之痛甚，心中甚，心中烦热，咽干口燥，渴，咽干口燥，渴喜喜饮冷，身冷，身热汗出，大便干汗出，大便干结，小便短赤，舌小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。苔黄，脉滑数。治法：泻治法：泻热消痞，和胃开消痞，和胃开结。方方剂：大黄黄：大黄黄连泻心泻心汤。加减：可酌加枳加减：可酌加枳实、厚朴、木香等以助行、厚朴、木香等以助行气消痞之力。气消痞之力。2饮食停滞食停滞临床表床表现：脘腹：脘腹满闷，痞塞不舒，按之尤，痞塞不舒，按之尤甚，甚，
13、嗳腐吞酸，腐吞酸，恶心呕吐，心呕吐，厌食，大便不食，大便不调，苔厚，苔厚腻，脉弦，脉弦滑。滑。治法：消食和胃，行气消痞。治法：消食和胃，行气消痞。方方剂：保和丸。：保和丸。加减与加减与备选方：方：食食积较重，加枳重，加枳实、厚、厚朴；朴；食食积化化热，加大黄、，加大黄、槟榔；榔；食食积脾虚，加白脾虚，加白术、黄芪。、黄芪。3痰湿内阻痰湿内阻临床表床表现：脘腹痞：脘腹痞满，闷塞不舒，胸膈塞不舒，胸膈满闷，头晕目目眩眩，头重重如如裹裹，身身重重肢肢倦倦，咳咳嗽嗽痰痰多多，恶心心呕呕吐吐，不不思思饮食食，口口淡淡不不渴渴，小小便便不不利利，舌舌体体胖胖大大，边有有齿痕，痕，苔白厚苔白厚腻，脉沉滑。脉
14、沉滑。治法：除湿化痰，理气治法：除湿化痰，理气宽中。中。方方剂：二：二陈汤。加减与加减与备选方：若胃气虚弱，痰方：若胃气虚弱，痰浊内阻，气逆不内阻，气逆不降降而而见心心下下痞痞硬硬，噫噫气气不不除除者者，可可用用旋旋覆覆代代赭赭汤益益气气和和胃，降气化痰。胃，降气化痰。4肝郁气滞肝郁气滞临床表床表现：脘腹不舒，痞塞：脘腹不舒，痞塞满闷，胸，胸胁胀满，心，心烦易易怒怒，喜喜长叹息息，恶心心嗳气气，大大便便不不爽爽，常常因因情情志志因因素而加重，苔薄白，脉弦。素而加重，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，理气消痞。治法：疏肝解郁，理气消痞。方方剂：越鞠丸。：越鞠丸。加减与加减与备选方：气郁方：气郁较重，
15、重，胀满明明显，加柴胡、，加柴胡、郁金、枳壳；气郁化火，口苦咽干，加郁金、枳壳；气郁化火，口苦咽干，加左金丸或左金丸或栀子、子、龙胆草、黄芩。胆草、黄芩。虚痞虚痞脾胃虚弱脾胃虚弱临床表床表现：脘腹痞：脘腹痞闷，时缓时急，喜温喜按，不知急，喜温喜按，不知饥，不欲食，身倦乏力，四肢不温，少气不欲食，身倦乏力，四肢不温，少气懒言，言，大便溏薄，舌大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。淡，苔薄白，脉沉弱。治法：治法：补气健脾，升清降气健脾，升清降浊。方方剂：补中益气中益气汤。加减与加减与备选方：方：脾阳不振，手足不温可加附子、干姜；脾阳不振，手足不温可加附子、干姜；气气虚虚失失运运，满闷较重重，可可加加木
16、木香香、枳枳壳壳、厚厚朴朴；若若表表邪邪内内陷陷，与与食食、水水、痰痰相相合合，出出现虚虚实夹杂之之候候，心心下下痞痞满，呕呕吐吐下下痢痢，可可加加半半夏夏泻泻心心汤；若若中中虚虚较甚甚，加加甘甘草草泻泻心心汤；水水热互互结，心心下下痞痞满，干干噫噫食食臭臭，肠鸣下利，可加生姜泻心下利，可加生姜泻心汤。(四四)其它其它疗法法1外用外用烫熨法：麸皮一两，拌灼生姜渣五熨法：麸皮一两，拌灼生姜渣五钱，灼，灼热后用布包裹，揉后用布包裹，揉熨患熨患处，适用于脾胃虚弱，适用于脾胃虚弱，脏寒痞寒痞满。2双手烘双手烘热，按摩患，按摩患处。十、十、转归与与预后后转归：痞痞满的的转归有有二二：一一是是痞痞满患患者
17、者经过正正确确的的调治治，多多能能痊痊愈愈；二二是是少少数数患患者者由由于于久久病病失失治治，或或治治疗不不当当，常常使使病病程程迁迁延延，并并可可慢慢性性进展展，发展展为胃胃痛痛、鼓鼓胀，甚甚至胃癌、瘕至胃癌、瘕痞痞满一一般般预后后良良好好，只只要要保保持持心心情情舒舒畅，饮食食有有节，并并坚持治持治疗，多能痊愈。，多能痊愈。本本病病多多为慢慢性性过程程，常常反反复复发作作，经久久不不愈愈，应坚持持长期期治治疗。久久病病失失治治，常常使使病病程程迁迁延延，并并可可慢慢性性进展展，发展展为胃痛、鼓胃痛、鼓胀，甚至胃癌、癥瘕，甚至胃癌、癥瘕积聚等。聚等。十一、十一、预防与防与调护痞痞满患患者者饮
18、食食宜宜清清淡淡，勿勿暴暴饮暴暴食食，贪凉凉饮凉凉，力力戒戒烟酒，以免烟酒，以免损伤脾胃。另外保脾胃。另外保持心情舒持心情舒畅，避免精神刺激，以防气机郁滞。，避免精神刺激，以防气机郁滞。太阴太阳同主开方治愈胃痞太阴太阳同主开方治愈胃痞1例病案分享例病案分享病情介病情介绍：王某，女，：王某，女，28岁，因，因“反复反复发热伴腹伴腹胀纳差差半月半月”2016年年9月月7日日经朋友介朋友介绍微信微信远程会程会诊。患者。患者诉近半月反复出近半月反复出现低低热，最高体温，最高体温37.4，发热无明无明显规律，伴随乏力、律，伴随乏力、纳差，腹部差，腹部胀满明明显，全身多，全身多处酸痛，酸痛，以手足酸痛明以
19、手足酸痛明显，近期，近期脸部皮疹增多，瘙痒，色暗部皮疹增多，瘙痒，色暗红，以腮部以腮部为重，无汗出重，无汗出恶寒，无腹中雷寒，无腹中雷鸣干呕，无食谷不干呕，无食谷不化等不适，大便日一解，便溏，小便及睡眠正常。化等不适，大便日一解，便溏，小便及睡眠正常。曾在上海大医院就曾在上海大医院就诊，查血常血常规、胸片等未、胸片等未见明明显异常，异常，诊断断为“不明原因不明原因发热及慢性胃炎及慢性胃炎”可能，可能，给予制酸予制酸护胃、胃、调节肠道菌群及抗生素等道菌群及抗生素等药物口服，症状无改善。物口服，症状无改善。症症见：精神疲：精神疲惫，自，自觉低低热，测T37.3，纳差，腹差，腹胀满不适，全身多不适，
20、全身多处阵发酸痛，面部散在暗酸痛，面部散在暗红色丘疹，瘙色丘疹，瘙痒明痒明显，偶口干，大便溏，余无明，偶口干，大便溏，余无明显不适。舌淡不适。舌淡红，苔，苔白厚，脉未及。白厚，脉未及。既往体健。平素月既往体健。平素月经规律。目前未律。目前未处于于经期。期。诊断：断：发热、胃痞太阴虚、胃痞太阴虚热化，甲胆不降。治化，甲胆不降。治则：补中中气、开太阴、降甲胆。气、开太阴、降甲胆。处方：麻黄方：麻黄3、石膏、石膏30（包煎）、蝉（包煎）、蝉蜕5、乌梅梅12、淡、淡竹叶竹叶10、炙甘草、炙甘草15、法半夏、法半夏10、淡附片、淡附片10（先煎）、（先煎）、甘草甘草15、细辛辛3、党参、党参15、当、当
21、归10、黄芪、黄芪60、熟地、熟地15、生地、生地15、赤芍、赤芍15、白芍、白芍152剂，水煎服，日一，水煎服，日一剂，日，日2次。次。疗效：服效：服药1剂，病衰大半，病衰大半，续服第服第2剂，诸症皆除！症皆除！20天后随天后随访，患者无不适。，患者无不适。按按语：患者因：患者因发热、纳差、腹差、腹胀、皮疹、皮疹为主症，考主症，考虑病病机机为太阴虚化太阴虚化热，甲胆不降，局部火，甲胆不降，局部火热燥形成，治燥形成，治疗立立足土气，以开太阴，降甲胆，清解局部火足土气，以开太阴，降甲胆，清解局部火热燥，重新恢燥，重新恢复一身之复一身之圆运运动。处方方“太阴太阳同主开方太阴太阳同主开方”源自于李可
22、中医源自于李可中医药学学术流派国流派国家家传承基地，方中以黄芪承基地，方中以黄芪为主主药，配合当，配合当归活血，活血，为当当归补血血汤，作用，作用为立足于太阴地土、阳明中土，立足于太阴地土、阳明中土，针对肌肌肉肉层存在但未存在但未进入厥阴血脉的入厥阴血脉的层次的血虚生次的血虚生风生燥生生燥生热，可加可加强血行的推血行的推动之力，改善微循坏。之力，改善微循坏。赤芍开血脉郁赤芍开血脉郁热，生地滋阴养血清，生地滋阴养血清热，同，同时阴分不足，阴分不足，燥燥热火在上在外，甲胆不降，生地熟地同用滋阴的同火在上在外，甲胆不降，生地熟地同用滋阴的同时加加强了阴抱阳之力，白芍、炙甘草降甲胆，小了阴抱阳之力，白芍、炙甘草降甲胆，小剂麻黄附麻黄附子子细辛拖透伏邪，开腠理，辛拖透伏邪，开腠理，给出路，佐以石膏、蝉出路，佐以石膏、蝉蜕，清解太阴虚清解太阴虚热，党参、炙甘草，党参、炙甘草补益中气，益中气，乌梅梅阖厥阴、厥阴、开太阳，收开太阳，收敛离位之相火而无离位之相火而无敛邪气之弊，配合适量生邪气之弊，配合适量生甘草解毒、清解土中之甘草解毒、清解土中之热。诸药合用，直达病机，效如桴鼓！合用，直达病机，效如桴鼓！谢谢！
