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1、糖尿病足的检查、评估与管理晋中市第一人民医院内分泌科晋中市第一人民医院内分泌科陈逍丽陈逍丽主要内容主要内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查与评估糖尿病足的检查与评估糖尿病足规范管理糖尿病足规范管理多学科协作防治糖尿病足病多学科协作防治糖尿病足病主要内容主要内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查与评估糖尿病足的检查与评估糖尿病足的规范管理糖尿病足的规范管理多学科协作防治糖尿病足病多学科协作防治糖尿病足病糖尿病糖尿病足足的概念的概念WHO的定义：发生在糖尿病患者的与局部神经异的定义：发生在糖尿病患者的与局部神经异常和
2、下肢远端外周血管病变相关的足部常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染感染、溃疡溃疡和和/或深层或深层组织破坏组织破坏。国外国外的流行病学资料的流行病学资料 糖糖尿尿病病患患者者中中足足部部溃溃疡疡的的患患病病率率为为4%-10%。其其中中欧欧美美国家更为多见。国家更为多见。 在在所所有有的的非非外外伤伤性性低低位位截截肢肢手手术术中中，糖糖尿尿病病患患者者占占40-60%。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍。倍。 在在一一些些特特殊殊人人群群和和地地区区（如如墨墨西西哥哥人人、拉拉丁丁美美洲洲人人、本本土土美美国国人人、非非洲洲裔裔美美国国人人和和加加
3、勒勒比比海海地地区区的的某某些些岛岛国国），截肢率很高。截肢率很高。 在在糖糖尿尿病病相相关关的的低低位位远远端端截截肢肢中中，有有85%是是发发生生在在足足部部溃疡后。溃疡后。 在在糖尿病糖尿病患者足溃疡中，患者足溃疡中，80%是是因为外伤而因为外伤而诱发诱发或恶化或恶化。国内的国内的流行病学资料流行病学资料范丽凤等报告范丽凤等报告352例住院糖尿病患者合并足溃疡情况例住院糖尿病患者合并足溃疡情况12.8%11.1%14.4%3.4%范丽凤，等.中国糖尿病杂志，2006，1（6）国内的国内的流行病学资料流行病学资料 常常宝宝成成等等总总结结1997年年5月月至至2001年年12月月天天津津医
4、医科科大大学学代代谢谢病病医医院院治治疗的疗的208例糖尿病足病患者的临床资料例糖尿病足病患者的临床资料2.24%8.57%17.31%常宝成，等.中华糖尿病杂志，2005,13（2）糖尿病糖尿病足足溃疡发病机制溃疡发病机制 创伤创伤 周围神经病变周围神经病变 血管病变血管病变 足溃疡足溃疡发病机制图解发病机制图解糖尿病糖尿病血管病变血管病变神经病变神经病变小血管病变小血管病变血管阻塞血管阻塞, ,局部缺氧局部缺氧溃疡溃疡感染感染坏疽坏疽自主神经病变自主神经病变感觉神经病变感觉神经病变运动神经病变运动神经病变出汗少出汗少感觉丧失感觉丧失肌肉萎缩肌肉萎缩皮肤干裂皮肤干裂创伤、烫伤创伤、烫伤异常受
5、压点异常受压点溃疡溃疡感染感染坏疽坏疽大血管病变大血管病变截肢截肢主要内容主要内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查及评估糖尿病足的检查及评估糖尿病足规范管理糖尿病足规范管理多学科协作防治糖尿病足病多学科协作防治糖尿病足病糖尿病足病检查以及评估糖尿病足病检查以及评估基础检查：如糖尿病病程、类型、治疗的控制情基础检查：如糖尿病病程、类型、治疗的控制情况、有无合并症和血脂异常、肝肾功能、营养状况、有无合并症和血脂异常、肝肾功能、营养状况、吸烟等。况、吸烟等。足的局部检查足的局部检查 溃疡检查溃疡检查 周围神经病变（周围神经病变（DPN)检查检查 血管病变检查
6、血管病变检查 足底压力检查足底压力检查足溃疡的检查足溃疡的检查鞋子鞋子溃疡深度，是否累及骨组织溃疡深度，是否累及骨组织是否合并感染是否合并感染溃疡面积溃疡面积溃疡的性质：是缺血性还是神经性溃疡的性质：是缺血性还是神经性足溃疡合并感染临床征象足溃疡合并感染临床征象 糖尿病足溃疡存在感染主要有糖尿病足溃疡存在感染主要有3个诊断依据个诊断依据 1）溃疡创面有脓性分泌物；溃疡创面有脓性分泌物； 2）溃疡周围有典型的炎性表现如红、肿、热、痛；溃疡周围有典型的炎性表现如红、肿、热、痛； 3）白细胞增多和发热等全身感染征象。白细胞增多和发热等全身感染征象。 糖尿病患者由于血管和神经损害，可能不出现炎糖尿病患
7、者由于血管和神经损害，可能不出现炎性表现，因此仅依靠临床表现可能会延误感染的性表现，因此仅依靠临床表现可能会延误感染的早期诊断和治疗。早期诊断和治疗。足溃疡合并感染实验室检查足溃疡合并感染实验室检查 常规检查：主要包括常规检查：主要包括血常规血常规、血沉、血沉、CRP（C反应蛋反应蛋白）、白）、pCT（降钙素原），需要时血培养。（降钙素原），需要时血培养。可以反映炎症可以反映炎症的严重程度。的严重程度。 判断感染最直接的方法是创面细菌学培养。判断感染最直接的方法是创面细菌学培养。不主张创面不主张创面分泌物拭子培养分泌物拭子培养。强烈。强烈推荐深部组织培养，并对所取标推荐深部组织培养，并对所取标
8、本进行革兰氏染色本进行革兰氏染色。感染严重创面，可清创后再行细菌。感染严重创面，可清创后再行细菌学培养。最好用刮匙刮取创面下组织送检。学培养。最好用刮匙刮取创面下组织送检。Bakker K, et al. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.Diabetes Metab Res Rev, 2012, Suppl 1:225-231.糖尿病足的分级糖尿病足的分级分级分级 临床表现临床表现0有发生溃疡危险因素的高危足，目前无溃疡。有发生溃疡危险因素的高危足，目前无溃疡。1表面
9、溃疡，临床上无感染。表面溃疡，临床上无感染。2较深的溃疡，常合并软组织感染，较深的溃疡，常合并软组织感染， 无脓肿或者骨的感染。无脓肿或者骨的感染。3深度感染，伴有骨组织病变或者脓肿。深度感染，伴有骨组织病变或者脓肿。4 局限性坏疽局限性坏疽(趾、足跟或者前足背趾、足跟或者前足背)5全足坏疽全足坏疽糖尿病足病的糖尿病足病的Wagner分级分级足溃疡感染评估足溃疡感染评估足感染的评估常常需要进行多次足感染的评估常常需要进行多次严重感染者每严重感染者每24 d需要重新评估需要重新评估1次次 如果情况恶化如果情况恶化, 需要进行外科探查和足部需要进行外科探查和足部MRI扫扫描以确定组织受累程度描以确
10、定组织受累程度, 评价治疗效果评价治疗效果, 决定是否决定是否需要进行血管外科手术和截肢手术。需要进行血管外科手术和截肢手术。周围神经病变的检查周围神经病变的检查外观检查外观检查神经系统检查神经系统检查神经肌电图神经肌电图 外观检查外观检查 皮肤：饱满度、湿润度、皮屑、干燥、毛发分布皮肤：饱满度、湿润度、皮屑、干燥、毛发分布脚趾间：裂痕、龟裂脚趾间：裂痕、龟裂足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龟裂足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龟裂足变形：足变形：Charcot 关节等关节等 温度觉温度觉针刺痛觉针刺痛觉踝、踝、膝反射膝反射压力觉压力觉振动觉振动觉筛查方法筛查方法神经系统检查法神经系统检查法神经系统
11、检查神经系统检查 筛查方法筛查方法振动感觉阈值（振动感觉阈值（VPT）检查）检查Biothesiometer早期发现周围神经病变早期发现周围神经病变已经成为一种评判标准。已经成为一种评判标准。预测糖尿病足溃疡风险预测糖尿病足溃疡风险0-15V - 低风险低风险16-25V - 中度风险中度风险25V - 高风险高风险 (x7)Young et al. Diabetes Care 1994 Abbott et al. Diabetes Care 1998 预测患者心脑血管疾病死亡率预测患者心脑血管疾病死亡率Coppini et al. J Clin Epidemiol 2000 21温度觉温度觉
12、水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉部皮肤，评判患者的凉热感觉Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查器）凉热感觉检查器一头为金属一头为金属凉感觉凉感觉一头为聚脂一头为聚脂温感觉温感觉局部针刺痛局部针刺痛/ /热痛觉检查热痛觉检查：常用常用40g压力针头刺下肢和腿部压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤的局部皮肤定量感觉测定仪定量感觉测定仪23DPN早期筛查意义重大早期筛查意义重大及早筛查出足的保护性感觉缺失，早期干预能够使足溃疡减少60%，截肢减少85%1。 1、J Family Pract.199
13、8; 47:1271322、Diabetes Care.2010;33:S11-61.所有糖尿病患者在确诊时均应筛查远端对称性多神经病；此后应当采用简单的方法，至少每年筛查一次。2010美国ADA指南2定期进行筛查及病情评价定期进行筛查及病情评价全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔的患者，应该每隔3-6个月个月进行复查进行复查下肢自主神经病变下肢自主神经病变 贴贴膜试验：膜试验： 根据膜颜色的变化了解足底出汗情
14、况。根据膜颜色的变化了解足底出汗情况。 体征体征观察：足部和下肢皮肤是否有干燥、毳毛脱落观察：足部和下肢皮肤是否有干燥、毳毛脱落 皮肤皮肤温度检查：可通过红外线皮肤温度测量法直接测温度检查：可通过红外线皮肤温度测量法直接测定。如无局部炎症定。如无局部炎症, , 而皮肤温度升高，而皮肤温度升高， 提示可能有自提示可能有自主神经病变导致的足的动静脉短路，主神经病变导致的足的动静脉短路， 即部分动脉血未即部分动脉血未经过微循环而直接进入静脉。经过微循环而直接进入静脉。运动神经检查运动神经检查主要检查患者下肢肌肉有无萎缩以及由此造成的畸形、踝主要检查患者下肢肌肉有无萎缩以及由此造成的畸形、踝关节的运动
15、是否灵活关节的运动是否灵活, , 关节有无畸形。关节有无畸形。神经肌电图检查神经肌电图检查是公认的神经病变检查的准确指标。但是由于检查繁琐是公认的神经病变检查的准确指标。但是由于检查繁琐, , 不不利于在基层医疗单位使用。另外，测定参数的正常值尚未明利于在基层医疗单位使用。另外，测定参数的正常值尚未明确。确。 目前指南建议为非必须检查项目和诊断依据。目前指南建议为非必须检查项目和诊断依据。足溃疡的高危因素足溃疡的高危因素周围神经和自主神经病变周围神经和自主神经病变周围血管病变周围血管病变以往有足溃疡史以往有足溃疡史足畸形足畸形( 如鹰爪足或如鹰爪足或Charcot足足)、胼胝、胼胝失明或者视力
16、严重减退失明或者视力严重减退合并肾脏病变合并肾脏病变(尤其是肾脏功能衰竭尤其是肾脏功能衰竭)独立生活的老年人独立生活的老年人糖尿病知识缺乏而不能进行足保护者糖尿病知识缺乏而不能进行足保护者主要内容主要内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查及评估糖尿病足的检查及评估糖尿病足规范管理糖尿病足规范管理多学科协作防治糖尿病足病多学科协作防治糖尿病足病糖尿病足规范管理糖尿病足规范管理糖尿病合并糖尿病合并LEAD规范化管理规范化管理加强糖尿病足溃疡高危患者的教育和管理，贯加强糖尿病足溃疡高危患者的教育和管理，贯彻预防为主的理念。彻预防为主的理念。开展糖尿病足溃疡防治
17、的多学科合作，科学规开展糖尿病足溃疡防治的多学科合作，科学规范诊治足溃疡，降低截肢率。范诊治足溃疡，降低截肢率。糖尿病足处置和预防实用指南，国际糖尿病足工作组（糖尿病足处置和预防实用指南，国际糖尿病足工作组（International Working Group on theDiabetic Foot，IWGDF）冉兴无冉兴无. 2 型糖尿病患者合并下肢动脉病变的筛查及管理规范型糖尿病患者合并下肢动脉病变的筛查及管理规范.中华糖尿病杂志，中华糖尿病杂志，2012，4:9.糖尿病性糖尿病性LEAD的规范化管理的规范化管理一级预防一级预防：严格控制导致：严格控制导致LEAD发生的危险因素，如戒烟、
18、发生的危险因素，如戒烟、控制体重、血糖、血压、血脂。控制体重、血糖、血压、血脂。二级预防二级预防：建议应用小剂量阿司匹林；：建议应用小剂量阿司匹林； 同时指导患者运动同时指导患者运动康复锻炼，时间至少持续康复锻炼，时间至少持续3 6 个月个月, 并给予相应的抗血小并给予相应的抗血小板药物、他汀类调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管板药物、他汀类调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张药物及抗凝药物治疗。扩张药物及抗凝药物治疗。三级预防三级预防：在内科保守治疗无效时：在内科保守治疗无效时, 需行各种血管重建手需行各种血管重建手术术, 包括外科手术治疗和血管腔内治疗。外科手术包括外科手术治疗和血管
19、腔内治疗。外科手术1年保肢年保肢率为率为85 % ，腔内治疗为，腔内治疗为78 % ，未接受治疗的为，未接受治疗的为43 % 。血管腔内治疗是目前血管腔内治疗是目前LEAD的首选治疗方法。的首选治疗方法。足部处置过程中的五个关键要素足部处置过程中的五个关键要素高危足的定期检查高危足的定期检查识别高危足识别高危足患者、家人及卫生工作者的教育患者、家人及卫生工作者的教育合适的鞋袜合适的鞋袜非溃疡病理因素的治疗非溃疡病理因素的治疗Bakker K, et al. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic
20、 foot 2011.Diabetes Metab Res Rev, 2012, Suppl 1:225-231.2011国际糖尿病足工作组糖尿病足国际糖尿病足工作组糖尿病足处置和预防指南处置和预防指南所有糖尿病患者都应所有糖尿病患者都应至少每年检查一次至少每年检查一次足足部情况。部情况。有有足溃疡危险因素的患者足溃疡危险因素的患者检查应该更加频检查应该更加频繁，繁，每每16个月个月1次次。分别于卧位和立位检查，同时检查鞋袜和分别于卧位和立位检查，同时检查鞋袜和鞋内衬、鞋底。鞋内衬、鞋底。足病教育主要内容足病教育主要内容每日行足部检查，如有否皮损、水疱，足趾间有否糜烂等；每日行足部检查，如有否
21、皮损、水疱，足趾间有否糜烂等；如果患者本人无法完成（比如视力受损）这种检查，应由如果患者本人无法完成（比如视力受损）这种检查，应由其他能完成的人来进行）其他能完成的人来进行）经常洗脚并擦干（尤其是趾缝）经常洗脚并擦干（尤其是趾缝）水温（低于水温（低于4040，一般主张先下手后下脚，手感到水温合，一般主张先下手后下脚，手感到水温合适即可）适即可）不要使用加热器或热水瓶暖脚不要使用加热器或热水瓶暖脚避免赤足行走和不穿袜子穿鞋避免赤足行走和不穿袜子穿鞋足病教育主要内容足病教育主要内容不要使用化学药物或膏药去除鸡眼和胼胝；不要使用化学药物或膏药去除鸡眼和胼胝；每日检查鞋内侧；每日检查鞋内侧；不穿挤脚或
22、有边的鞋；不穿挤脚或有边的鞋；干燥的皮肤应使用润滑油（但避免用于趾间）；干燥的皮肤应使用润滑油（但避免用于趾间）；穿无粗糙接口缝线的袜子；穿无粗糙接口缝线的袜子；不穿太紧的袜子或高过膝的袜子；不穿太紧的袜子或高过膝的袜子；剪趾甲不要过度；剪趾甲不要过度；应由专业人员去除鸡眼和胼胝；应由专业人员去除鸡眼和胼胝；定期去医院检查足部；定期去医院检查足部；一旦出现青紫、刮伤或疼痛应及时就医一旦出现青紫、刮伤或疼痛应及时就医合适的鞋袜合适的鞋袜神经病变和（或）缺血病变的患者必须选择合适神经病变和（或）缺血病变的患者必须选择合适的鞋袜，尤其是存在足部畸形。的鞋袜，尤其是存在足部畸形。鞋不应太紧或太松。鞋应
23、长于脚鞋不应太紧或太松。鞋应长于脚12 cm。鞋的宽。鞋的宽度应与脚跖骨关节处相同，鞋的高度应给与足趾度应与脚跖骨关节处相同，鞋的高度应给与足趾足够的空间。足够的空间。应于傍晚或晚上患者站立时评估鞋是否合适，如应于傍晚或晚上患者站立时评估鞋是否合适，如果患者有足畸形或足局部压力异常增加（如充血、果患者有足畸形或足局部压力异常增加（如充血、胼胝、溃疡时），患者应穿特制鞋具。胼胝、溃疡时），患者应穿特制鞋具。非溃疡病理因素的治疗非溃疡病理因素的治疗对于高危患者，胼胝、趾甲和皮肤都应定对于高危患者，胼胝、趾甲和皮肤都应定期由专业人士治疗，如果可以，可以采用期由专业人士治疗，如果可以，可以采用非手术的
24、方法纠正足畸形。非手术的方法纠正足畸形。主要内容主要内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查及评估糖尿病足的检查及评估糖尿病足规范管理糖尿病足规范管理多学科协作防治糖尿病足病多学科协作防治糖尿病足病37糖尿病足的多学科协作糖尿病足的多学科协作在过去在过去, ,足病患者这样看病足病患者这样看病: :内分泌科骨科外科皮肤科去那里去那里?晕晕!烧伤科澡堂修脚工 整形外科理想的多学科协作团队理想的多学科协作团队内分泌代谢科医师、糖尿病教育护士内分泌代谢科医师、糖尿病教育护士血管外科医师血管外科医师骨科医师、普通外科医师骨科医师、普通外科医师矫形外科医师、创面外科医师、足踝外科医师矫形外科医师、创面外科医师、足踝外科医师血管影像医师血管影像医师皮肤科皮肤科感染科医师感染科医师心理学科医师、社会教育工作者心理学科医师、社会教育工作者糖尿病足治疗鞋定做者糖尿病足治疗鞋定做者康复治疗小组康复治疗小组小结小结糖尿病足病是常见糖尿病慢性并发症糖尿病足病是常见糖尿病慢性并发症应加强糖尿病足病筛查和评估应加强糖尿病足病筛查和评估糖尿病足病规范化处理具有重要意义糖尿病足病规范化处理具有重要意义强调糖尿病足病的多学科协作治疗强调糖尿病足病的多学科协作治疗
