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1、介入治疗恶性梗阻性黄疸介入治疗恶性梗阻性黄疸 广东省中医院血管介入科 常钢概况：n恶性梗阻性黄疸是由各种恶性肿瘤引起的不同部位的胆管狭窄或闭塞，常见原因有胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹癌和肝原发、转移癌等 n大部分恶性梗阻性黄疸在确诊时已为不能切除的晚期肿瘤，手术切除率较低。有20左右患者只能做姑息手术，而且有一定的并发症及死亡率。 n恶性梗阻性黄疸如不及时治疗将短期内出现肝功衰竭或肝肾综合征而死亡。 胆道引流PTC 和PTCDnPTCnPercutaneous transhepatic cholaniographynPTCDnpercutaneous transhepatic cholangi
2、o drainage历史n简单的PTCn1921年Burkhardt和Muller用细针直接穿刺造影n简单的PTCDn1966年Seldinger用细的套管针穿刺造影和外引流减压n成熟的PTCDn70年代，开始用外引流管n80年代，开始内引流和支架PTCD作用n术前减压n胆道梗阻伴重度黄疸和肝功能损害者，应先做PTCD使黄疸缓解，再做择期手术n如：胆管癌、胰腺癌、胆石症、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆道良性狭窄、胰腺炎PTCD作用n永久性姑息性引流n胆道梗阻不能手术，用PTCD作永久性引流以达到减轻症状延长生命效果n如：胆管癌、胰腺癌、肝门转移性肿瘤、胆石症、胆道良性狭窄PTCD适应症n胆道狭窄和
3、梗阻n胆汁不能排出，引起黄疸n胆道感染，必须及时引出n以上不能立即手术或不能承受手术者PTCD方式n外引流n内外联合引流n内引流n内涵管n金属内支架胆道外引流1 1、梗阻严重、梗阻严重、梗阻严重、梗阻严重导管不能通过导管不能通过导管不能通过导管不能通过狭窄段狭窄段狭窄段狭窄段2 2、胆汁全部引、胆汁全部引、胆汁全部引、胆汁全部引出体外出体外出体外出体外内外联合引流导管通过狭窄段导管通过狭窄段导管通过狭窄段导管通过狭窄段胆汁部分引出体外胆汁部分引出体外胆汁部分引出体外胆汁部分引出体外部分引入十二指肠部分引入十二指肠部分引入十二指肠部分引入十二指肠引流袋外引流和内外引流和内外引流和内外引流和内外引
4、流都需外引流都需外引流都需外引流都需要接要接要接要接引流袋引流袋引流袋引流袋PTCD操作过程PTCD操作过程11、穿刺2、确认穿刺到胆道PTCD操作过程23、通过穿刺针进导丝4、导丝通过狭窄段到十二指肠PTCD操作过程35、用扩张管通过导丝逐级扩张6、通过导丝引入引流管7、固定引流管8、取出导丝引流管内涵管胆道外引流及内外引流过程PTCD操作几点体会PTCD操作体会选用合适的胆道微穿刺套装“定点”穿刺法n由于携带外引流管、引流袋，以及引流管易脱落、易造成胆道感染等缺点，目前胆道引流术多用于胆道支架置入术前胆道减压及患者经济条件所限时的姑息治疗。n目前解除恶性梗阻性黄疸最常用的非手术治疗手段为胆
5、道引流术及胆道支架置入术。n胆总管梗阻：直形支架n肝门梗阻：双支架，T型支架或再造胆道n肝内胆管梗阻：直形支架或再造胆道n胆总管下端梗阻：防返流支架胆道支架置入优点：n成功率高n内引流胆汁进入肠道不引起电解质紊乱n减黄效果肯定n创伤小n胆道引流通畅不易造成肝及胆道感染n支架对胆道壁的持续压力，不易出现支架移位及脱落n不影响胆管分支的引流，接近生理结构的胆道。 支架置入后再狭窄：n胆道支架对肿瘤本身的发展无任何治疗作用，对于不同的恶性梗阻性黄疸患者介入术后一般放置几个月后开始出现支架再狭窄。n病因学上研究表明造成支架再狭窄的原因有肿瘤生长、组织反应增生和胆泥形成等因素，其中大多数由肿瘤生长通过支
6、架网眼或超过支架边缘引起，n由此可见肿瘤生长是造成支架堵塞、黄疸复发的主要原因。因此在支架置放的同时如何积极控制肿瘤生长成为提高疗效的关键问题。n延长通畅时间方法：n覆膜支架胆道腔内放射治疗概况：n1981年Flether等首先报道了3例接受PTCD术的恶性梗阻性黄疸患者采用经引流管置入192Ir的方法，控制肿瘤向胆管腔内生长。 放射性核素符号能量(MeV)半衰期HVL（ 铅 ）(mm)照射率常数(Rcm2mCi-1hr-1)镭镭-226226Ra0.83(平均平均)1626年年168.25钴钴-6060Co1.255.26年年1113.07铯铯-137137Cs0.66230年年6.53.2
7、8铱铱-192192Ir0.397(平均平均)73.8天天64.69碘碘-125125I0.02859.6天天0.0251.45钯钯-103103Pd0.0217天天0.0131.48金金-198198Au0.4122.7天天62.35镅镅-241241Am0.06432年年0.120.12镱镱-169169Yb0.09332天天0.481.8钐钐-145145Sm0.043340天天0.060.885锶锶-9090Sr2.24Pmax28.9年年Rp=1100mgcm-2-锎锎-252252Cf2.4(平均平均)中子中子2.65年年HVL(水水)=5cm-近距离治疗使用的放射性核素的物理性质
8、近距离治疗用放射源应用传统现在将来腔内治疗低剂量率226Ra137Cs, 192Ir241Am,192Ir, 169Yb高剂量率60Co60Co, 192Ir169Yb, 192Ir组织间插植治疗手工插植226Ra137Cs, 192Ir后装插植-192Ir高剂量率-192Ir169Yb, 192Ir永久性插植常用剂量率222Rn198Au198Au, 131Cs超低剂量率-125I, 103Pd125I, 103Pd125I, 103Pd, 169Yb胆道碘125粒子置入碘125粒子概况：n碘125是近年来研制出的新的微型低剂量率粒子源。 n碘125粒子呈圆柱状，长4.5 mm、圆柱直径0.
9、8 mm。n有效照射半径为1520 mm之间、其半衰期为5943 d，能量为27.4KeV X 射线及355 KeVr射线. 碘125粒子生物学特性：n低剂量率、持续性照射。n对常规外照射不能杀伤的肿瘤干细胞，经过足够的剂量和足够的半衰期，能使肿瘤细胞全部失去繁殖能力，对肿瘤产生持续，强大的杀灭作用从而达到较彻底的治疗效果。n延长照射时间以及减少剂量率，可使正常组织的损伤明显减少，而对肿瘤细胞杀伤没有影响。剂量特性n靶区内剂量很高，而周围正常组织由于射线迅速衰减而很低。n低剂量率照射时，同时释放低能软X射线，具有增加相对生物效应的作用。n射线具有破坏肿瘤细胞核DNA双链，使肿瘤失去增殖能力。 临床观察：n我科已对计10例恶性梗阻性黄疸患者行胆道支架置入碘125粒子置入术。n随访近3个月，除2例患者因肿瘤晚期呼吸循环衰竭死亡外，余均未出现明显与粒子有关的并发症，复查胆红素未见增高，粒子及支架未见移位。胆道造影引流胆道支架置入粒子置入前如胆道支架扩张欠佳可行球囊成形n胆道支架置入联合胆道腔内碘-125内照射作为一种崭新的治疗手段，是结合了介入与放疗的特点，充分发挥了二者的优势，是极具发展前景的研究课题。谢谢！谢谢！
