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1、诊断学 症状篇水 肿(edema)武汉大学中南医院肾内科武汉大学中南医院肾内科水水 华华学习目的 掌握水肿的基本概念 了解不同类型水肿的发病机制 掌握不同类型水肿的典型临床 表现和鉴别 水肿是指人体组织间隙有 过多的液体积聚使组织肿胀不包括器官水肿如脑水肿、肺水肿等一、水肿的定义：二、水肿的分类和分度液体在组织间隙弥漫分布全身性水肿 (anasarca)：液体积聚在局部组织间隙常见于右心功能不全、低蛋白血症、特发性水肿等。常见于右心功能不全、低蛋白血症、特发性水肿等。局部性水肿 (local edema)：常见于局部静脉或淋巴回流障碍及毛细血管通透性常见于局部静脉或淋巴回流障碍及毛细血管通透性
2、增加时，如静脉栓塞或血栓形成、过敏反应等。增加时，如静脉栓塞或血栓形成、过敏反应等。 分类I按部位和范围第三间隙第三间隙胸膜腔胸膜腔心包腔心包腔腹腔腹腔胸腔积液 胸水心包积液腹腔积液 腹水液体积聚在体腔内积液 (hydrops)：通常是严重的全身水肿的一部分。常见于严重低通常是严重的全身水肿的一部分。常见于严重低蛋白血症、结核病、恶性肿瘤等。蛋白血症、结核病、恶性肿瘤等。分类I按部位和范围凹陷性水肿(Pitting edema)(Pitting edema)非凹陷性水肿( (NonpittingNonpitting edema) edema)可见于心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等可见于心、
3、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等可见于粘液性水肿可见于粘液性水肿、丝虫病丝虫病分类II按指压是否凹陷分类III按皮肤特点隐性水肿 (recessive edema)：出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加可达10%显性水肿 (frank edema)：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷积液分类按性质漏出液 (transudate)：液体相对密度低于1.015；蛋白含量低于25g/L；细胞数少于100L 。渗出液 (exudate)：液体相对密度 高 于 1.018； 蛋 白 含 量 高 于30g/L；细胞数大于500L 。 范围 特点 轻度 局限 指压轻度凹陷，易平复 中度 广
4、泛 指压有明显凹痕，平复慢 重度 全身 皮肤紧张发亮，甚至有液 体渗出，多伴有胸水腹水 水肿的分度三、水肿发生的基本机制和影响因素组织液生成与回吸收示意图组织液生成与回吸收示意图 水肿的发病机制（ pathophysiologypathophysiology ）组织液组织液的胶体的胶体渗透压渗透压正向调节因素正向调节因素负向调节因素负向调节因素毛细血管毛细血管通透性通透性 保保持持组组织织间间液液动动态态平平衡衡的的因因素素毛细血管毛细血管内静水压内静水压淋巴液淋巴液回流回流血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压组织间隙组织间隙机械压力机械压力产生水肿的五大因素水钠潴留毛细血管滤过压升高毛细血管通透性升
5、高血浆胶体渗透压降低淋巴回流受阻 水肿的发病机制（ pathophysiologypathophysiology ）四、水肿的临床表现全全 身身 性性 水水 肿肿 病因病因（etiology)etiology)etiology)： 心心源性水肿源性水肿（cardiac edema)cardiac edema)cardiac edema) 肾肾源性水肿源性水肿（renal edema)renal edema)renal edema) 肝肝源性水肿源性水肿（hepatic edema)hepatic edema)hepatic edema) 营养不良营养不良性水肿性水肿（nutritional e
6、dema)nutritional edema)nutritional edema) 其其他他原原因因所所致致：如如粘粘液液性性水水肿肿、药药物物性性水水肿肿、经经前前期期紧紧张张综综合合征征( ( ( premenstrual premenstrual premenstrual tension tension tension syndrome syndrome syndrome ) ) )、 特特 发发 性性 水水 肿肿 (idiopathic edema) (idiopathic edema) (idiopathic edema) 等等 全身性水肿全身性水肿（anasarca）心源性水肿（C
7、ardiac edema）右心功能V淤血、V压肾血流量Cap内压水肿胃肠肝淤血蛋白吸收合成血浆胶渗压GFR 钠水潴留肾小管重吸收醛固酮、ADH心输出量 临床表现：特点：身体下垂部位（下肢、腰骶部）水肿上行性水肿 (ascending edema)(ascending edema)对称性 (symmetrical)(symmetrical)凹陷性 (pitting)(pitting)心心 源源 性性 水水 肿肿心心 源源 性性 水水 肿肿 临床表现：伴随症状：食欲不振、恶心、 腹胀、发绀、呼吸困难等肝大、静脉压高颈静脉怒张肝颈静脉返流征浆膜腔积液 临床表现：心心 源源 性性 水水 肿肿 病因病因
8、（etiology)etiology)etiology)： 心源性水肿心源性水肿（cardiac edema)cardiac edema)cardiac edema) 肾源性水肿（肾源性水肿（renal edema)renal edema) 肝源性水肿肝源性水肿（hepatic edema)hepatic edema)hepatic edema) 营养不良性水肿营养不良性水肿（nutritional edema)nutritional edema)nutritional edema) 其他原因所致其他原因所致 全身性水肿全身性水肿（anasarca）肾源性水肿（Renal edema）钠、水潴
9、留钠、水潴留 是肾性水肿的基本机制是肾性水肿的基本机制球球- -管失衡管失衡钠水钠水潴留潴留水肿水肿血浆胶体渗血浆胶体渗透压下降透压下降毛细血管毛细血管通透性增高通透性增高GFR肾小管肾小管重吸收重吸收肾肾病病性性水水肿肿肾肾炎炎性性水水肿肿大量蛋白尿大量蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症有效循环有效循环血量减少血量减少RAS激活激活ADH 肾小球细胞肾小球细胞肿胀和增生肿胀和增生炎性渗出物炎性渗出物等堵塞囊腔等堵塞囊腔肾肾PGPG产产生减少生减少肾排钠肾排钠球球球球- - - -管失衡管失衡管失衡管失衡钠水钠水钠水钠水潴留潴留潴留潴留水肿水肿水肿水肿血浆胶体渗血浆胶体渗血浆胶体渗血浆胶体渗透压下降透
10、压下降透压下降透压下降毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管通透性增高通透性增高通透性增高通透性增高GFRGFR肾肾肾肾病病病病性性性性水水水水肿肿肿肿肾肾肾肾炎炎炎炎性性性性水水水水肿肿肿肿大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症有效循环有效循环有效循环有效循环血量减少血量减少血量减少血量减少RASRAS激活激活激活激活ADH ADH 肾小球细胞肾小球细胞肾小球细胞肾小球细胞肿胀和增生肿胀和增生肿胀和增生肿胀和增生炎性渗出物炎性渗出物炎性渗出物炎性渗出物等堵塞囊腔等堵塞囊腔等堵塞囊腔等堵塞囊腔肾肾肾肾PGPGPGPG产产产产生减少生减少生减少生减少肾源性水肿
11、 临床表现：早期特点：晨起眼睑、颜面浮肿下行性水肿下行性水肿( (decendingdecending edema) edema)伴随症状：尿检异常、肾脏损害的其他表现，如少尿、无尿、夜尿增多、贫血、高血压。心源性水肿与肾源性水肿的鉴别鉴别点鉴别点鉴别点鉴别点开始部位开始部位开始部位开始部位发展快慢发展快慢发展快慢发展快慢水肿性质水肿性质水肿性质水肿性质从眼睑、颜面开始进从眼睑、颜面开始进从眼睑、颜面开始进从眼睑、颜面开始进而延及全身而延及全身而延及全身而延及全身从足部开始，向上从足部开始，向上从足部开始，向上从足部开始，向上延及全身延及全身延及全身延及全身肾源性肾源性肾源性肾源性水肿水肿水肿
12、水肿心源心源心源心源性性性性水肿水肿水肿水肿发展非常迅速发展非常迅速发展非常迅速发展非常迅速软而移动性大软而移动性大软而移动性大软而移动性大伴有其他肾脏病征，伴有其他肾脏病征，伴有其他肾脏病征，伴有其他肾脏病征，如高血压、蛋白尿、如高血压、蛋白尿、如高血压、蛋白尿、如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底血尿、管型尿、眼底血尿、管型尿、眼底血尿、管型尿、眼底改变等改变等改变等改变等发展较缓慢发展较缓慢发展较缓慢发展较缓慢比较坚实，移动性较小比较坚实，移动性较小比较坚实，移动性较小比较坚实，移动性较小伴有心功能不全病征，伴有心功能不全病征，伴有心功能不全病征，伴有心功能不全病征，如心脏增大、心杂音、
13、如心脏增大、心杂音、如心脏增大、心杂音、如心脏增大、心杂音、肝肿大、肝肿大、肝肿大、肝肿大、静脉压增静脉压增静脉压增静脉压增高高高高等等等等伴随病征伴随病征伴随病征伴随病征 病因病因（etiology)etiology)etiology)： 心源性水肿心源性水肿（cardiac edema)cardiac edema)cardiac edema) 肾源性水肿肾源性水肿（renal edema)renal edema)renal edema) 肝源性水肿（肝源性水肿（hepatic edema)hepatic edema) 营养不良性水肿营养不良性水肿（nutritional edema)nut
14、ritional edema)nutritional edema) 其他原因所致其他原因所致全身性水肿全身性水肿（anasarca）肝源性水肿（Hepatic edema）肝源性水肿 临床表现：主要表现：腹水（蛙腹）其他表现：肝硬化表现，如腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、黄疸、呕血肝硬化腹水（蛙腹、腹壁静脉曲张）肝源性水肿蜘蛛痣腹水门静脉门静脉压力增高压力增高低蛋白血症低蛋白血症肝淋巴液肝淋巴液生成增加生成增加继发性醛固酮增多 病因病因（etiology)etiology)etiology)： 心源性水肿心源性水肿（cardiac edema)cardiac edema)cardiac edema) 肾
15、源性水肿肾源性水肿（renal edema)renal edema)renal edema) 肝源性水肿肝源性水肿（hepatic edema)hepatic edema)hepatic edema) 营养不良性水肿营养不良性水肿（nutritional edema)nutritional edema) 其他原因其他原因全身性水肿全身性水肿（anasarca）全全 身身 性性 水水 肿肿营养不良性水肿（Nutritional Edema） 临床表现：主要表现：水肿前有消瘦、体重减轻营养摄入不足营养摄入不足营养摄入不足营养摄入不足疾病疾病战争贫穷节食照料不周劣质食品慢性消耗慢性消耗慢性消耗慢性消
16、耗低蛋白血症低蛋白血症VitVit B1 B1缺乏缺乏蛋白丢失蛋白丢失蛋白丢失蛋白丢失水肿水肿全全 身身 性性 水水 肿肿 营养不良性水肿（ Nutritional Edema） 病因病因（etiology)etiology)etiology)： 心源性水肿心源性水肿（cardiac edema)cardiac edema)cardiac edema) 肾源性水肿肾源性水肿（renal edema)renal edema)renal edema) 肝源性水肿肝源性水肿（hepatic edema)hepatic edema)hepatic edema) 营养不良性水肿营养不良性水肿（nutri
17、tional edema)nutritional edema)nutritional edema) 其他原因其他原因全身性水肿全身性水肿（anasarca）其他原因的全身性水肿 特发性水肿（idiopathic edema） 粘液性水肿（Myxedema） 经前期紧张综合征 ( premenstrual tension syndrome ) 药物性水肿（Pharmaco edema） 某些疾病的表现：妊高征、硬皮病、血清病、间脑综合征 病因病因 原因不明，仅发生于女性原因不明，仅发生于女性 机制机制 与体内雌激素与体内雌激素 (estrogen) (estrogen) (estrogen) 、
18、 孕激素孕激素 ( ( (progestogenprogestogenprogestogen) ) ) 水平变化水平变化 和直立位体位有关和直立位体位有关 特点特点 仅发生于女性仅发生于女性 单纯性下肢、颜面水肿，单纯性下肢、颜面水肿， 活动活动 后明显，休息可消失。后明显，休息可消失。 立卧位水实验立卧位水实验有助于诊断有助于诊断特发性水肿 ( Idiopathic edema ) 清清晨晨空空腹腹排排小小便便后后，饮饮水水1000ml1000ml； 立立位位活活动动状状态态下下每每小小时时排排尿尿一一次次，连续连续4 4次次，计算总尿量；计算总尿量； 第第二二天天同同样样饮饮水水1000m
19、l1000ml；卧卧位位休休息息状状态态下下每每小小时时排排尿尿一一次次，连连续续4 4次次，计算总尿量；计算总尿量； 两两次次之之差差（卧卧位位 立立位位）大大于于50%50%为为阳性。阳性。立卧水实验 病因病因 少年和成年人甲状腺机能减退少年和成年人甲状腺机能减退 机制机制 组织间隙中大量组织间隙中大量氨基多糖氨基多糖（透明（透明 质酸、硫酸软骨素）沉积，可能质酸、硫酸软骨素）沉积，可能 是由于该类物质分解减慢所致是由于该类物质分解减慢所致 。 特点特点 非凹陷性水肿非凹陷性水肿 多发生于颜面下肢，可伴胸水腹水多发生于颜面下肢，可伴胸水腹水 伴随症状（伴随症状（T T T, ,表情表情,
20、,声音声音, ,心脏心脏, ,肠道）肠道） 根据甲状腺功能检查确诊根据甲状腺功能检查确诊粘液性水肿（Myxedema）全 身 性 水 肿 粘液性水肿（MyxedemaMyxedema） 经经前前期期紧紧张张综综合合征征 特特点点为为月月经经前前7 7至至1414天天出出现现的的眼眼睑睑、踝踝部部及及手手部部轻轻度度水水肿肿，月经后渐消退月经后渐消退 药药物物性性水水肿肿 可可见见于于糖糖皮皮质质激激素素、性性激激素素、甘甘草草、胰胰岛岛素素等等治治疗疗中中，与与水水钠钠潴潴留留有有关关。以以双双下下肢肢水水肿肿多多见见，一一般般为为轻轻度度水水肿，停药可消失。肿，停药可消失。 结结缔缔组组织织
21、疾疾病病所所致致的的水水肿肿 如如硬硬皮皮病病(scleroderma)(scleroderma)(scleroderma)、系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮（SLESLESLE）、 皮肌炎皮肌炎( ( (dermatomyositisdermatomyositisdermatomyositis) ) )等等全全 身身 性性 水水 肿肿局 部 水 肿 病因：病因： 毛毛细细血血管管通通透透性性(permeability)(permeability)(permeability)增增加加：局部炎症、过敏局部炎症、过敏(hypersensitivity)(hypersensitivity)(hypers
22、ensitivity)。 静脉阻塞：静脉阻塞： 血血栓栓性性静静脉脉炎炎( ( (thrombophlebitisthrombophlebitisthrombophlebitis) ) )、上上、下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞。 淋淋巴巴回回流流受受阻阻：丝丝虫虫病病( ( (filariasisfilariasisfilariasis) ) )、 淋巴结切除后淋巴结切除后 ( ( (postlymphadenectomypostlymphadenectomypostlymphadenectomy) ) )。 局部性水肿 (local edema)局 部 性 水 肿荨麻疹所致的局部（下唇）水肿局 部
23、 性 水 肿接触性皮炎所致的局部（颜面部）水肿治疗前后局 部 性 水 肿血栓性静脉炎引起的右下肢水肿丝虫病的右下肢橡皮肿根据伴随症状及体征判断水肿性质伴肝大腹壁静脉曲张蜘蛛痣黄疸颈静脉怒张消化道症状消瘦贫血毛发萎黄根据伴随症状及体征判断水肿性质伴蛋白尿轻度蛋白尿、肝大、肝颈静脉回流征阳性大量蛋白尿大量蛋白尿、发热、面部蝶形红斑 伴随症状只可为诊断提供线索 确诊需要结合病史、细致的体格检 查、合理的化验检查 很多情况下，导致水肿的机制并不 是单一的问 诊 要 点 患者，女，40岁 颜面及双下肢水肿1月问 诊 要 点患者，女，40岁。 颜面及双下肢水肿1月 诱因（与药物，月经的关系） 水肿发生发展情况、分布范围、特点 伴随症状（按系统询问） 既往史小 结 定义：定义： 分类：分类：全身性、局部性、积液全身性、局部性、积液 分度：分度：轻、中、重轻、中、重 常见的全身性水肿常见的全身性水肿 常见的局部性水肿常见的局部性水肿 心源性水肿 肾源性水肿 肝源性水肿 营养不良性水肿营养不良性水肿 粘液性水肿粘液性水肿 特发性水肿特发性水肿 药物性水肿药物性水肿复习思考题1.水肿的定义？2.常见全身性水肿有哪些？其发病机制有何不同？3.心源性水肿和肾源性水肿的鉴别？下节预告：下节预告：意识障碍意识障碍谢 谢 ！
