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1、病毒性肝炎 诸暨市人民医院感染病科诸暨市人民医院感染病科 周祖模周祖模讲授目的和要求讲授目的和要求掌握病毒性肝炎病原的种类及临床表现熟悉病毒性肝炎的实验室检查、诊断依据及治疗原则了解病毒性肝炎的流行病学、发病机制、病理解剖、鉴别诊断及预防措施学习重点病原学病原学病原学病原学 乙型肝炎病毒的抗原、抗体系统及其亚型乙型肝炎病毒的抗原、抗体系统及其亚型乙型肝炎病毒的抗原、抗体系统及其亚型乙型肝炎病毒的抗原、抗体系统及其亚型 临床表现临床表现临床表现临床表现 病毒性肝炎的临床类型及各型肝炎的临床特点；病毒性肝炎的临床类型及各型肝炎的临床特点；病毒性肝炎的临床类型及各型肝炎的临床特点；病毒性肝炎的临床类
2、型及各型肝炎的临床特点；特殊人群肝炎的临床表现；特殊人群肝炎的临床表现；特殊人群肝炎的临床表现；特殊人群肝炎的临床表现； 重型肝炎的并发症重型肝炎的并发症重型肝炎的并发症重型肝炎的并发症诊断诊断诊断诊断 流行病学资料、临床表现、实验室诊断流行病学资料、临床表现、实验室诊断流行病学资料、临床表现、实验室诊断流行病学资料、临床表现、实验室诊断实验室诊断及其临床意义实验室诊断及其临床意义实验室诊断及其临床意义实验室诊断及其临床意义 病原学；肝功能生化学；病原学；肝功能生化学；病原学；肝功能生化学；病原学；肝功能生化学；AFPAFPAFPAFP；肝纤维化指标；肝纤维化指标；肝纤维化指标；肝纤维化指标；
3、PTAPTAPTAPTA检查检查检查检查鉴别鉴别鉴别鉴别 与其他原因引起肝细胞性黄疸的疾病鉴别与其他原因引起肝细胞性黄疸的疾病鉴别与其他原因引起肝细胞性黄疸的疾病鉴别与其他原因引起肝细胞性黄疸的疾病鉴别治疗治疗治疗治疗 综合治疗；重型肝炎的治疗原则与并发症的治疗综合治疗；重型肝炎的治疗原则与并发症的治疗综合治疗；重型肝炎的治疗原则与并发症的治疗综合治疗；重型肝炎的治疗原则与并发症的治疗 预防预防预防预防 主动免疫预防；被动免疫预防（主动免疫预防；被动免疫预防（主动免疫预防；被动免疫预防（主动免疫预防；被动免疫预防（HBIGHBIGHBIGHBIG的应用）的应用）的应用）的应用）慢性（乙型、丙型
4、）肝炎的抗病毒治疗（药慢性（乙型、丙型）肝炎的抗病毒治疗（药物的种类、适应证、禁忌证、不良反应）物的种类、适应证、禁忌证、不良反应）鉴别诊断鉴别诊断: : 与其他原因引起的黄疸（阻塞性与其他原因引起的黄疸（阻塞性黄疸、溶血性黄疸）的鉴别黄疸、溶血性黄疸）的鉴别 学习难点学习难点 病毒性肝炎病毒性肝炎（viral hepatitisviral hepatitis）是由多种肝是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病组全身性传染病临床表现相似，以疲乏、食欲减退、临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，部分病例出肝功能异常为主要表现，部分病
5、例出现黄疸，无症状感染常见现黄疸，无症状感染常见甲型肝炎甲型肝炎其他病毒性肝炎其他病毒性肝炎乙型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎丁型肝炎戊型肝炎戊型肝炎病毒性肝炎的种类病毒性肝炎的种类甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，经粪口途径传播，有季节性，染，经粪口途径传播，有季节性，可引起暴发流行可引起暴发流行乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，主要经血液、体液传播，无季节性，多主要经血液、体液传播，无季节性，多为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌病病 原原 学学 HAVHBVHCVHDVHEV发现发现
6、73年年Feiston70年年Dane89年年Chroo77年年Rizzeetto89年年Reyes归属归属嗜肝嗜肝RNA病毒科病毒科嗜肝嗜肝DNA病毒科病毒科黄病毒科黄病毒科卫星病毒科卫星病毒科杯状病毒杯状病毒结构结构无包膜无包膜球形核衣壳球形核衣壳（2732nm）包膜：包膜：HbsAg核核心心：HBcAg、HBeAg、DNA、DNA-P（Dane颗粒颗粒42/27nm）包膜包膜核心核心（55nm）缺陷病毒缺陷病毒(依赖依赖HBsAg复制）复制）（36nm）(同同HAV）(3234nm)基基 因因组组(Kb)RNA（7.5）单股线状正链单股线状正链DNA（3.2）双股环状有缺口双股环状有缺口
7、负链上四个负链上四个ORF10个亚型个亚型RNA（9.4）单股线状正链单股线状正链UTR-编编 码码 区区(S/NS)-UTR6个个基基因因型型，准准种种RNA（1.7）单股环状负链单股环状负链RNA（7.5）（同（同HAV）编编 码码 区区 三三 个个ORF抗抗原原/抗体抗体13111五种肝炎病毒五种肝炎病毒 甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒（HAV）HAV是微小是微小RNA病毒病毒（Picornavirus）科科的的一员一员1981年归类为肠道病毒属年归类为肠道病毒属72型型1993年归入嗜肝年归入嗜肝RNA病毒属病毒属（Heparnavirus），HAV是该属仅有的一个种是该属仅有的一个种HAV
8、直径直径2732nm，无包膜，球形，内含单无包膜，球形，内含单正股线状正股线状RNA电镜下可见空心和实心两种颗粒存在电镜下可见空心和实心两种颗粒存在l l实心颗粒：成熟的病毒颗粒，有传染性实心颗粒：成熟的病毒颗粒，有传染性实心颗粒：成熟的病毒颗粒，有传染性实心颗粒：成熟的病毒颗粒，有传染性l l空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸，具有抗原性，但无传染性白，无核酸，具有抗原性，但无传染性白，无核酸，具有抗原性，但无传染性白，无核酸，具有抗原性，但无传染性HAV图图 HA
9、VHAV电镜照片，无包膜，球形，电镜照片，无包膜，球形，2020面体对称面体对称 HAV只有只有1个血清型和个血清型和1个抗原抗体系统个抗原抗体系统IgM型抗体是近期感染的标志，一般持续型抗体是近期感染的标志，一般持续812周，少数可延续6个月IgG型抗体可保存多年，是既往感染的标志型抗体可保存多年，是既往感染的标志HAV对外界抵抗力较强，耐酸碱室温一周，粪中25生存30天，贝类动物、污水、淡水、海水、泥土中能生存数月能忍受6030分钟。有机溶剂较为耐受80 5分钟或100 1分钟可杀灭对紫外线、甲醛等敏感 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒（HBV） HBV是嗜肝是嗜肝DNA病毒（病毒（Hepadna
10、virus）科）科中正嗜肝中正嗜肝DNA病毒属的一员病毒属的一员乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒l l小球形颗粒：直径小球形颗粒：直径小球形颗粒：直径小球形颗粒：直径22nm22nml l管形颗粒：直径管形颗粒：直径管形颗粒：直径管形颗粒：直径22nm22nm、长长长长1001001000nm1000nml l大球形颗粒：直径大球形颗粒：直径大球形颗粒：直径大球形颗粒：直径42nm42nm大大球形颗粒球形颗粒管形颗粒管形颗粒小球形颗粒小球形颗粒图图 HBVHBV三种颗粒，电镜，负染三
11、种颗粒，电镜，负染120000120000 大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒（HBVHBV）颗粒，又称颗粒，又称颗粒，又称颗粒，又称DaneDane颗粒颗粒颗粒颗粒图图 HBVHBV球型颗粒球型颗粒图图 HBVHBV三种颗粒模式图三种颗粒模式图 血清中Dane颗粒和外膜颗粒HBsAg小球形颗粒图图 DaneDane颗粒示意图颗粒示意图Dane分为包膜与核心两部分分为包膜与核心两部分包膜：厚包膜：厚7nm，含含HBsAg、糖蛋白与细胞脂肪、糖蛋白与细胞脂肪核心：核心：直径直径27nm，含环状双股含环状双股DN
12、A、DNAP、HBcAg，是病毒复制的主体，是病毒复制的主体较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性 自然条件自然条件自然条件自然条件 停留于物品表面停留于物品表面停留于物品表面停留于物品表面 1 1 1 1周周周周 保持感染性保持感染性保持感染性保持感染性 37373737下下下下30303030d d抗原性稳定抗原性稳定抗原性稳定抗原性稳定 pHpH2 2 2 2时时时时6 6 6 6h h、60606060时时时时10101010h h或或或或100100100100下下下下10101
13、010minmin感染性消失，但仍感染性消失，但仍感染性消失，但仍感染性消失，但仍有抗原性有抗原性有抗原性有抗原性70%70%70%70%乙醇不能灭活乙醇不能灭活乙醇不能灭活乙醇不能灭活 煮沸煮沸煮沸煮沸30303030minmin/121/121/121/121高压高压高压高压20202020minmin/160/160/160/160干热干热干热干热2 2 2 2h h等可灭活等可灭活等可灭活等可灭活 0.10.1% % % %KMnOKMnO4 4/ / / /2 2% % % %戊二醛戊二醛戊二醛戊二醛/ / / /0.50.5% % % %过氧乙酸过氧乙酸过氧乙酸过氧乙酸/ / /
14、/5 5% % % %次氯酸钠可次氯酸钠可次氯酸钠可次氯酸钠可消毒消毒消毒消毒HBV抵抗力抵抗力 HBV基因组又称基因组又称HBV DNA由不完全的环状双链由不完全的环状双链DNA组成l l长的负链（长的负链（长的负链（长的负链（L）：）：）：）：约含约含32003200碱基（碱基（bpbp） 分分分分 S、C、P、X区区区区l l短的正链（短的正链（短的正链（短的正链（S）：）：）：）：l l长度可变，相当于长度可变，相当于长度可变，相当于长度可变，相当于L L的的的的50%50%80%80%图图 HBVHBV基因组结构基因组结构2. HBV2. HBV基因组结构基因组结构pre-s1pre
15、-s2SP PC Cpre-cXHBVDNA3.2kb乙乙肝肝pre-S1pre-S1蛋白蛋白pre-S2pre-S2蛋白蛋白SHBsAgpre-C+CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg编码编码HBsAgpre-S2pre-S1HBVHBV DNA DNA的意义的意义含HBV全部遗传信息，有4个开放读码区编码全部病毒蛋白 HBV DNAHBV DNA是病毒复制最直接、最是病毒复制最直接、最特异和灵敏的指标特异和灵敏的指标乙肝病毒基因变异(mutation)S基因变异前C基因变异P基因变异前前C C区及区及C C启动子启动子变异与变异与HBeAgHBeAg阴性慢性乙肝阴性慢性乙肝前前前
16、前C C C C区变异：区变异：区变异：区变异：G1896A G1896A G1896A G1896A - - - - HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg(-)(-)(-)(-)，抗，抗，抗，抗HBeHBeHBeHBe(+)(+)(+)(+) - - - - HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg (+) (+) (+) (+)：对：对：对：对IFNIFNIFNIFN应答佳应答佳应答佳应答佳启动子变异：启动子变异：启动子变异：启动子变异：A1762TA1762TA1762TA1762TG1764A G1764A G1764A G1764A - - - - HBeAgHBeAgHBeAg
17、HBeAg或或或或(-)(-)(-)(-)，抗，抗，抗，抗HBeHBeHBeHBe(-)(-)(-)(-)或或或或(+)(+)(+)(+)前前前前C C C C区及区及区及区及C C C C启动子启动子启动子启动子变异变异变异变异HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg阴性慢性乙肝阴性慢性乙肝阴性慢性乙肝阴性慢性乙肝AntibodiestothevirusAnti-HBcAnti-HBeAnti-HBsMarkersofthevirusHBVDNAHBeAgHBsAg 乙肝病毒标志物乙肝病毒标志物乙乙肝肝 HBVHBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义（1）HBsAg出现时间：出现时
18、间：HBV感染后感染后26个月（潜伏期）个月（潜伏期）持续时间：持续时间：急性自限性肝炎：急性自限性肝炎：6个月内可消失个月内可消失慢性肝炎或慢性慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性携带者：可持续阳性曾用名：曾用名：HA、澳抗、澳抗注意注意 HBsAg阴性并不能完全排除阴性并不能完全排除HBV感染感染HBsAg有抗原性而无传染性有抗原性而无传染性HBVS基因基因整合整合肝细胞肝细胞DNA持续表达持续表达“空心汤团空心汤团”HBsAg乙乙肝肝HBsAg的亚型的亚型adradwayrayw长江以北长江以北长江以南长江以南新疆、西藏、内蒙等新疆、西藏、内蒙等乙乙肝肝（2 2）抗）抗- -HBs
19、HBs出现时间：急性感染后期或出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后消失后（空白期（空白期或或窗口期）窗口期）抗抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着其出现标志着HBV感染进入恢复期感染进入恢复期抗抗-HBs对相同对相同HBsAg亚型的亚型的HBV再感染有免再感染有免疫力，但对不同亚型的疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全保护力不完全乙乙肝肝（3）HBeAgHBeAg是是HBcAg的降解产物的降解产物HBV CHBV C基因基因前前C区区C区区前前C/ / C蛋白蛋白HBeAgHBcAg表表 达达切割、加工切割、加工分泌到细胞外分泌到细胞外HBeAg只存在于
20、血清中只存在于血清中乙乙肝肝HBeAg是病毒复制和传染性的标志是病毒复制和传染性的标志血清血清HBeAg阳性者中，阳性者中，HBVDNA阳性率阳性率为为92%左右左右乙乙肝肝（4）抗）抗-HBe出现时间：随着出现时间：随着HBeAg的消失而出现的消失而出现抗抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗抗-HBe阳性者中，阳性者中，16.3%30%左右左右HBVDNA仍阳性仍阳性可能与前可能与前C基因变异有关基因变异有关易加重病情、易演变为肝硬化易加重病情、易演变为肝硬化-干扰素疗效亦较差干扰素疗效亦较差（5）HBcAg乙乙肝肝HBcAg主要存在于主要存在
21、于HBV感染的肝细胞内或感染的肝细胞内或DANE颗粒颗粒核心中，到血液中即被降解为核心中，到血液中即被降解为HBeAg一般血清学方法检测不到一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗，而只能检测到抗-HBc（6）抗）抗-HBc抗抗HBc-IgM：是：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗抗HBc-IgG：凡：凡“有过有过”HBV感染者均可阳感染者均可阳性性HBcAg的免疫原性最强的免疫原性最强持续时间：持续时间：618个月个月可终身阳性可终身阳性（6）HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、
22、检测方法：斑点杂交法、PCR法法（7）DNAP（DNA多聚酶）：多聚酶）：是逆转录酶是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一也是直接反应病毒复制的指标之一乙乙肝肝（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志：也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用平，并对宿主癌基因可能有激活作用HBV感染血清学常见模式感染血清学常见模式临床及流行病学意义临床及流行病学意义临床及流行病学意义临床及流行病学意义HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg抗抗抗抗- - - -HBsHBsHBsHBs抗抗抗抗- - - -H
23、BcHBcHBcHBcIgGIgGIgGIgG IgMIgMIgMIgMHBeAgHBeAgHBeAgHBeAg抗抗抗抗- - - -HBeHBeHBeHBe潜伏期末期潜伏期末期潜伏期末期潜伏期末期+ + + +/+/+/+/急性乙肝，病毒长期携带急性乙肝，病毒长期携带急性乙肝，病毒长期携带急性乙肝，病毒长期携带+ + + + + + + + + + + + +HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg阴性的急性感染阴性的急性感染阴性的急性感染阴性的急性感染+ + + +感染消除，抗感染消除，抗感染消除，抗感染消除，抗- - - -HBsHBsHBsHBs尚未出现尚未出现尚未出现尚未出现+ +
24、+ +健康携带者健康携带者健康携带者健康携带者+ + + + + + + +/-+/-+/-+/-+ + + +慢性乙肝，病毒长期携带慢性乙肝，病毒长期携带慢性乙肝，病毒长期携带慢性乙肝，病毒长期携带+ + + +- - - -+ + + +/-+/-+/-+/-+ + + +- - - -HBVHBVHBVHBV近期感染，恢复期近期感染，恢复期近期感染，恢复期近期感染，恢复期+ + + + + + +/-+/-+/-+/-+ + + +HBVHBVHBVHBV既往感染，已恢复既往感染，已恢复既往感染，已恢复既往感染，已恢复+/-+/-+/-+/-+乙肝疫苗接种，乙肝疫苗接种，乙肝疫苗接种，乙
25、肝疫苗接种，暴露未感染或感染已恢复暴露未感染或感染已恢复暴露未感染或感染已恢复暴露未感染或感染已恢复+ + + +图图图图 HBVHBVHBVHBV在肝细胞中的复制周期在肝细胞中的复制周期在肝细胞中的复制周期在肝细胞中的复制周期图图 HBV DNAHBV DNA复制过程复制过程 1.HBV基因组正股基因组正股延长成环，共价闭延长成环，共价闭合合2.合成比基因组长的合成比基因组长的前基因组前基因组RNA（虚线）虚线）3.逆转录逆转录4.基因组基因组DNA变成变成双股，再环化双股，再环化图图 急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化 图图 慢性乙肝血清特异抗原和抗体动态
26、变化慢性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒（HCVHCV） 曾经称为输血后或体液传播型非甲非乙型曾经称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒肝炎病毒1989年经分子克隆技术发现，东京国际非年经分子克隆技术发现，东京国际非甲非乙型肝炎会议正式命名为甲非乙型肝炎会议正式命名为HCV1991年国际病毒命名委员会将年国际病毒命名委员会将HCV归入黄归入黄病毒（病毒（Flavivirus）科）科丙型肝炎病毒属丙型肝炎病毒属HCVHCV在血液中浓度极低在血液中浓度极低在血液中浓度极低在血液中浓度极低，未能在电镜下直接观察到未能在电镜下直接观察到未能在电镜下直接观察到未能在电镜下直接观
27、察到HCVHCV病毒颗粒，但可观察到基本相似的病毒颗粒，但可观察到基本相似的病毒颗粒，但可观察到基本相似的病毒颗粒，但可观察到基本相似的HCVHCV病毒样颗粒病毒样颗粒病毒样颗粒病毒样颗粒（virus-like particlesvirus-like particles，VLPsVLPs）HCV HCV VLPsVLPs：303060nm60nm直径的球形颗粒直径的球形颗粒直径的球形颗粒直径的球形颗粒l l 脂质外壳，囊膜和棘突结构脂质外壳，囊膜和棘突结构脂质外壳，囊膜和棘突结构脂质外壳，囊膜和棘突结构l l 核心部分：核心部分：核心部分：核心部分：33nm33nm直径，直径，直径，直径， 核
28、壳蛋白包被，内含核壳蛋白包被，内含核壳蛋白包被，内含核壳蛋白包被，内含 单股正链单股正链单股正链单股正链RNARNA基因组基因组基因组基因组图图HCV示意图示意图HCV对有机溶剂敏感，10%氯仿可杀灭煮沸、紫外线可使HCV灭活血制品中HCV可用干热8072小时或加变性剂使之灭活血清经6010小时或1：1000福尔马林376小时使HCV传染性丧失HCVHCV基因组基因组编码区编码区编码区编码区l l核蛋白（核蛋白（核蛋白（核蛋白（C C）区区区区l l包膜蛋白（包膜蛋白（包膜蛋白（包膜蛋白（E E）区区区区l lP7P7蛋白区蛋白区蛋白区蛋白区l l非结构（非结构（非结构（非结构（NSNS）区区
29、区区 分为分为分为分为NS2NS2、NS3NS3、NS4NS4、NS5NS5等等等等区区区区 NS4NS4和和和和NS5NS5都可分出都可分出都可分出都可分出A A、B B两区两区两区两区。非编码区非编码区非编码区非编码区l l5 5 端非编码区端非编码区端非编码区端非编码区（5NCR5NCR）l l3 3 端非编码区（端非编码区（端非编码区（端非编码区（ 3NCR3NCR）图图 HCVHCV基因组结构图基因组结构图编编 码码 区区编码区编码区编码多聚蛋白前体编码多聚蛋白前体裂解成各种裂解成各种病毒蛋白病毒蛋白l lC C区结构基因区结构基因区结构基因区结构基因编码核壳蛋白编码核壳蛋白编码核壳
30、蛋白编码核壳蛋白l lE1E1、E2E2区区区区编码包膜糖蛋白编码包膜糖蛋白编码包膜糖蛋白编码包膜糖蛋白l lNS2-NS5NS2-NS5区区区区编码功能蛋白编码功能蛋白编码功能蛋白编码功能蛋白非结构蛋白非结构蛋白非结构蛋白非结构蛋白结构蛋白结构蛋白非编码区非编码区5NCRl l是整个基因组中最为保守的区段是整个基因组中最为保守的区段l l可作为可作为HCV基因诊断的靶位点基因诊断的靶位点3NCRl l对对HCV RNA结构稳定性的维持及病毒蛋结构稳定性的维持及病毒蛋白的翻译有重要功能白的翻译有重要功能 准准种（种（quasispecies）准种，即是一组自身复制的分子，它们彼此准种，即是一组
31、自身复制的分子，它们彼此不同，但又密切相关不同，但又密切相关HCV为单股正链为单股正链RNA病毒，在感染、复制病毒，在感染、复制的过程中可出现新的准种的过程中可出现新的准种Simmonds 命名系统命名系统根据核苷酸序列同源程度，可将根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为分为若干个基因型和亚型若干个基因型和亚型l lHCV分为分为16型型 l l1、2、3型可再分亚型型可再分亚型l l即为即为1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、5a、6a。l l我国以我国以1b型为主型为主1994年第二届国际年第二届国际HCV及其相关病毒学术会议及其相关病毒学术会议抗原抗体系统抗原抗体系统H
32、CV Ag：血清中含量很低，检出率不高血清中含量很低，检出率不高抗抗HCV不是保护性抗体，是不是保护性抗体，是HCV感染的标感染的标志；分志；分IgM、IgGHCV RNA：感染HCV一周后即可检出，但其含量少；HCV RNA阳性是病毒感染和复制的直接标志 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒（HDV） HDV是沙粒病毒科（是沙粒病毒科（Arenaviridae） 病毒属（病毒属（Deltavirus）的）的成员成员1977年发现年发现因子，因子，1983年命名为丁肝年命名为丁肝图图 HDVHDV示意图及电镜图示意图及电镜图HDV：球形，直径球形，直径3537nml l核心：病毒基因组和抗原所组成的核心：
33、病毒基因组和抗原所组成的核糖核蛋白体核糖核蛋白体l l包膜：嗜肝包膜：嗜肝DNA病毒表面抗原病毒表面抗原 （人类为（人类为HBsAg）HDV是一种缺陷病毒：需有是一种缺陷病毒：需有HBV或其他或其他嗜肝嗜肝DNA病毒（如病毒（如WHV）的辅助才能复的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害制、表达抗原及引起肝损害在细胞核内在细胞核内HDV RNA无需无需HBV的辅助能的辅助能自行复制，但自行复制，但HDV病毒颗粒的装配和释病毒颗粒的装配和释放需要放需要HBV的辅助的辅助HDV基因组：单股环状闭合负链基因组：单股环状闭合负链RNA，约，约1679bp抗抗-基因组股（基因组股（antigenomic s
34、trand）：即）：即反义反义股（股（antisense strand），），为环状正股为环状正股RNA，是存在于是存在于HDV感染的肝细胞中与感染的肝细胞中与HDV基因组基因组互补的互补的RNA复制中间体复制中间体含有多个含有多个ORF，仅抗仅抗-基因组股的基因组股的ORF5编码编码HDAg，其他其他ORF的功能尚不清楚的功能尚不清楚HDV基因型基因型HDV存在存在3种基因型种基因型l l基因型基因型基因型基因型：地理分布最为广泛，主要源于北：地理分布最为广泛，主要源于北：地理分布最为广泛，主要源于北：地理分布最为广泛，主要源于北美、欧洲、非洲、东亚、西亚和南太平洋。美、欧洲、非洲、东亚、西
35、亚和南太平洋。美、欧洲、非洲、东亚、西亚和南太平洋。美、欧洲、非洲、东亚、西亚和南太平洋。l l基因型基因型基因型基因型：东亚地区：东亚地区：东亚地区：东亚地区l l基因型基因型基因型基因型：南美北部：南美北部：南美北部：南美北部我国我国HDV株属于基因型株属于基因型l lA A亚型：以河南株为代表亚型：以河南株为代表亚型：以河南株为代表亚型：以河南株为代表l lB B亚型：以四川、广西株为代表亚型：以四川、广西株为代表亚型：以四川、广西株为代表亚型：以四川、广西株为代表HDV RNA滚环式复制滚环式复制环状基因组环状基因组RNARNARNAPRNAP重复抗基因组分子重复抗基因组分子裂解裂解正
36、股正股RNA分子分子环化环化抗基因组抗基因组RNA转录转录环状基因组环状基因组RNA自我剪切自我剪切图图 HDV RNAHDV RNA滚环式复制滚环式复制 G G：基因组基因组RNARNA，AGAG：抗：抗- -基因组基因组RNARNA，X X：G G和和AGAG分子链被分子链被RNARNA自身裂解点自身裂解点 HDV可与可与HBV同时感染人体，也可以在同时感染人体，也可以在HBV感染的基础上引起重叠感染。当感染的基础上引起重叠感染。当HBV感染结束时，感染结束时，HDV感染已随之结束感染已随之结束同时，同时，HDV基因复制和表达能影响基因复制和表达能影响HBV基基因复制和表达，反之亦然。这种
37、抑制作用因复制和表达，反之亦然。这种抑制作用的环节和机制有待深入研究的环节和机制有待深入研究HDV的抗原抗体系统的抗原抗体系统HDV Ag：是是HDV唯一的抗原成分，仅一个唯一的抗原成分，仅一个血清型血清型抗抗HDV不是保护性抗体不是保护性抗体HDV RNA：是诊断：是诊断HDV感染最直接的依据感染最直接的依据 戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒（HEV）过去称为肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒过去称为肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒1989年通过分子克隆技术获得年通过分子克隆技术获得HEV cDNA，东京国际肝炎会议正式命名为东京国际肝炎会议正式命名为HEV 本病毒曾归类于萼状病毒（本病毒曾归类于萼状病毒（C
38、alicivirus）科）科最近有人建议把它归入风疹病毒组最近有人建议把它归入风疹病毒组病毒病毒亚组或杯状病毒科（亚组或杯状病毒科（Caliciviridae）的）的新新成员成员最新的国际病毒分类系统将最新的国际病毒分类系统将HEV的分类地的分类地位确定为野田村病毒科（位确定为野田村病毒科（Nodaviridae）中的戊型肝炎病毒属（中的戊型肝炎病毒属（hepatitisE-likeviruses）图图 HEVHEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列 HEVHEV病毒颗粒呈球状，无包膜，表面不规病毒颗粒呈球状，无包膜，表面不规则，直径则，直径2734nm，在胞浆中
39、装配，呈在胞浆中装配，呈晶格状排列，可形成包涵体晶格状排列，可形成包涵体HEV基因组基因组单股正链单股正链RNA： 全长全长7.27.6kbl l结构区结构区l l非结构区非结构区有有有有3个部分重叠的个部分重叠的个部分重叠的个部分重叠的ORFORF-1编码非结构蛋白编码非结构蛋白编码非结构蛋白编码非结构蛋白ORF-2编码核壳蛋白编码核壳蛋白编码核壳蛋白编码核壳蛋白ORF-3编码部分核壳蛋白编码部分核壳蛋白编码部分核壳蛋白编码部分核壳蛋白图图 HEVHEV三个部分重叠的开放读码框三个部分重叠的开放读码框 HEV在碱性环境下稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感HEV Ag主要位于肝细胞浆，血液中检测不
40、到抗HEV IgM在发病初期产生，多数在3个月内阴转，是近期感染的标志抗HEV IgG持续时间差异大，多数于发病后612月阴转，但亦有持续几年甚至十多年者 其他肝炎病毒其他肝炎病毒HGVHGV又称又称又称又称GBV-CGBV-C，是是是是19961996年年年年LinnenLinnen和和LearyLeary发发现现，也是采用分子生物学技术发现的第二个病，也是采用分子生物学技术发现的第二个病，也是采用分子生物学技术发现的第二个病，也是采用分子生物学技术发现的第二个病毒毒毒毒HGVHGV在人群中感染率较高，但迄今对其病毒学在人群中感染率较高，但迄今对其病毒学在人群中感染率较高，但迄今对其病毒学在
41、人群中感染率较高，但迄今对其病毒学特性了解不多，特别是它与肝脏疾病的关系仍特性了解不多，特别是它与肝脏疾病的关系仍特性了解不多，特别是它与肝脏疾病的关系仍特性了解不多，特别是它与肝脏疾病的关系仍不明确，存在较大争议不明确，存在较大争议不明确，存在较大争议不明确，存在较大争议GBV-C/HGVGBV-C/HGV为有包膜，单股正链为有包膜，单股正链为有包膜，单股正链为有包膜，单股正链RNARNA病毒，属病毒，属病毒，属病毒，属黄病毒科，全长黄病毒科，全长黄病毒科，全长黄病毒科，全长9.19.19.4kb9.4kbl997l997年年年年NishizawaNishizawa从一个输血后肝炎患者从一个
42、输血后肝炎患者从一个输血后肝炎患者从一个输血后肝炎患者（TTTT）的血清中克隆出一个的血清中克隆出一个的血清中克隆出一个的血清中克隆出一个500bp500bp的片段的片段的片段的片段N22N22），），），），并把该基因片段代表的病毒以患者并把该基因片段代表的病毒以患者并把该基因片段代表的病毒以患者并把该基因片段代表的病毒以患者名字命名为名字命名为名字命名为名字命名为输血传播病毒输血传播病毒输血传播病毒输血传播病毒（TTVTTV） 19971997年年0Kamoto0Kamoto等公布了第一个等公布了第一个TTVTTV的全的全基因序列基因序列 TTVTTV是否为嗜肝病毒、是否有致病性等，正是否
43、为嗜肝病毒、是否有致病性等，正在进一步研究之中在进一步研究之中TTV为无包膜的单负链环状为无包膜的单负链环状DNA病毒病毒病毒体呈球形，直径为病毒体呈球形，直径为3050nm类似环状单链类似环状单链DNA圆环病毒圆环病毒图图 TTVTTV（重组）感染重组）感染SF-SF-2121细胞细胞病毒样颗粒圆形或花瓣型，病毒样颗粒圆形或花瓣型，及相伴结构未见包膜及相伴结构未见包膜 TTV基因组基因组长约长约3.8kbl l非编码区：非编码区：非编码区：非编码区：1.2kbl l编码区：编码区：编码区：编码区：2.6kb含有两个含有两个ORFl lORF1编码衣壳结构蛋白编码衣壳结构蛋白编码衣壳结构蛋白编
44、码衣壳结构蛋白l lORF2编码非结构蛋白编码非结构蛋白编码非结构蛋白编码非结构蛋白图图 TTVTTV基因基因TTV基因型基因型TTV分为分为6个基因型，即个基因型，即G1-G6l lG1 、G2散见于世界各国，是世界范围的主散见于世界各国，是世界范围的主散见于世界各国，是世界范围的主散见于世界各国，是世界范围的主要型株要型株要型株要型株l l日本无日本无日本无日本无G3型株，可能是地区特异性株型株，可能是地区特异性株型株，可能是地区特异性株型株，可能是地区特异性株现至少可分类出现至少可分类出11种基因型种基因型流行病学流行病学 我国是病毒性肝炎高发区甲肝流行率约80%全球HBsAg携带者约3
45、.5亿，我国约1.2亿全球丙肝感染者约1.7亿，我国人群抗HCV阳性者达3.2%，约3000万丁肝流行率约1%戊肝约17%甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型传染源源急性病人急性病人隐隐性性感感染染者者急性病人急性病人慢性病人慢性病人慢性病毒携带者慢性病毒携带者（同乙型）（同乙型）(同乙型同乙型)(同甲型同甲型)传播传播途径途径粪粪-口口体液（水平）：体液（水平）：输血输血/血制品血制品注射器注射器/针制品针制品/手术手术皮肤黏膜损伤皮肤黏膜损伤性接触性接触母婴（垂直）！母婴（垂直）！（同乙型）（同乙型）（尤尤输输血血/血血制品）制品）(同乙型同乙型)(同甲型同甲型)易易感感性性与与免疫力
46、免疫力终身免疫终身免疫较较持持久久（产产生生抗抗-HBs者）者）未明未明未明未明不持久不持久流行流行特征特征可暴发可暴发秋秋冬冬(散散发发)全球不均衡全球不均衡散发散发/家庭集聚家庭集聚不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发/输血流行输血流行不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发不明显不明显全球不均衡全球不均衡可暴发可暴发秋冬秋冬(散发散发)全球不均衡全球不均衡 甲型肝炎甲型肝炎传染源传染源l l急性期患者和亚临床感染者急性期患者和亚临床感染者急性期患者和亚临床感染者急性期患者和亚临床感染者l l起病前起病前起病前起病前2 2周到周到周到周到ALTALT高峰期后高峰期后高峰期后高峰期后1
47、1周为传染性最强周为传染性最强周为传染性最强周为传染性最强 l l当血清抗当血清抗当血清抗当血清抗HAVHAV出现时，粪便排毒基本停止出现时，粪便排毒基本停止出现时，粪便排毒基本停止出现时，粪便排毒基本停止传播途径传播途径l l粪口途径是主要传播途径粪口途径是主要传播途径粪口途径是主要传播途径粪口途径是主要传播途径 ，可致爆发性流行，可致爆发性流行，可致爆发性流行，可致爆发性流行l l输血后引起甲肝较为罕见输血后引起甲肝较为罕见输血后引起甲肝较为罕见输血后引起甲肝较为罕见易感人群：普遍易感，抗易感人群：普遍易感，抗易感人群：普遍易感，抗易感人群：普遍易感，抗HAVHAV阴性者阴性者阴性者阴性者
48、感染后可产生持久免疫力感染后可产生持久免疫力感染后可产生持久免疫力感染后可产生持久免疫力流行特征流行特征流行特征流行特征l l与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关l l水源、食物被污染可呈爆发流行，例如水源、食物被污染可呈爆发流行，例如水源、食物被污染可呈爆发流行，例如水源、食物被污染可呈爆发流行，例如19881988年上海甲型肝炎大流行主要由于食用年上海甲型肝炎大流行主要由于食用年上海甲型肝炎大流行主要由于食用年上海甲型肝炎大流行主要由于食用HAVHAV污染污染污染污染的毛蚶引
49、起的毛蚶引起的毛蚶引起的毛蚶引起 乙型肝炎乙型肝炎传染源传染源l l急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者带者带者带者l l以慢性患者和病毒携带者最为重要以慢性患者和病毒携带者最为重要以慢性患者和病毒携带者最为重要以慢性患者和病毒携带者最为重要l l传染性贯穿整个病程传染性贯穿整个病程传染性贯穿整个病程传染性贯穿整个病程 l l传染性与体液中传染性与体液中传染性与体液中传染性与体液中HBV DNAHBV DNA含量呈正比含量呈正比含量呈正比含量呈正比传播途径传播途径l l母婴传播母婴传播母婴传
50、播母婴传播 可发生在宫内传播，围产期传播和可发生在宫内传播，围产期传播和可发生在宫内传播，围产期传播和可发生在宫内传播，围产期传播和产后密切接触传播；产后密切接触传播；产后密切接触传播；产后密切接触传播；在我国显得特别重要在我国显得特别重要在我国显得特别重要在我国显得特别重要l l血液、体液传播血液、体液传播血液、体液传播血液、体液传播 血液、注射传播占重要地位血液、注射传播占重要地位血液、注射传播占重要地位血液、注射传播占重要地位l l密切接触传播密切接触传播密切接触传播密切接触传播 现已证实唾液、精液和阴道分现已证实唾液、精液和阴道分现已证实唾液、精液和阴道分现已证实唾液、精液和阴道分泌物
51、中都可检出泌物中都可检出泌物中都可检出泌物中都可检出HBVHBVl l其他其他其他其他如虫媒传播途径如虫媒传播途径如虫媒传播途径如虫媒传播途径 等尚未得到证实等尚未得到证实等尚未得到证实等尚未得到证实易感人群易感人群l l抗抗HBs阴性者均易感阴性者均易感l l高危人群高危人群 HBsAgHBsAg阳性的新生儿及家属阳性的新生儿及家属阳性的新生儿及家属阳性的新生儿及家属 医务人员医务人员医务人员医务人员 职业献血员职业献血员职业献血员职业献血员反复输血及血制品、静脉药隐者反复输血及血制品、静脉药隐者反复输血及血制品、静脉药隐者反复输血及血制品、静脉药隐者血液透析患者血液透析患者血液透析患者血液
52、透析患者流行特征流行特征l l有地区性差异有地区性差异有地区性差异有地区性差异 世界性分布：分为高、中和低度三类流世界性分布：分为高、中和低度三类流世界性分布：分为高、中和低度三类流世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区行区，我国属高度流行区行区，我国属高度流行区行区，我国属高度流行区l l有性别差异有性别差异有性别差异有性别差异 随着年龄的增长随着年龄的增长随着年龄的增长随着年龄的增长HBsAgHBsAg阳性率有逐渐增长阳性率有逐渐增长阳性率有逐渐增长阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性，男女的趋势，男性患者和携带者多于女性，男女的趋势，男性患者和携带者多于女性
53、，男女的趋势，男性患者和携带者多于女性，男女1.41.4：1 1l l以散发为主以散发为主以散发为主以散发为主 暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心l l有家庭聚集现象有家庭聚集现象有家庭聚集现象有家庭聚集现象l l无明显季节性无明显季节性无明显季节性无明显季节性 l l婴幼儿感染多见婴幼儿感染多见婴幼儿感染多见婴幼儿感染多见 丙型肝炎丙型肝炎传染源传染源l l为急、慢性患者和无症状病毒携带者，慢性患为急、慢性患者和无症状病毒携带者，慢性患为急、慢性患者和无症状病毒携带者，慢性患为急、慢性患者和
54、无症状病毒携带者，慢性患者的流行病学意义大于急性患者，者的流行病学意义大于急性患者，者的流行病学意义大于急性患者，者的流行病学意义大于急性患者，病毒携带者病毒携带者病毒携带者病毒携带者尤为重要尤为重要尤为重要尤为重要传播途径传播途径 主要为肠道外途径主要为肠道外途径l l输血、血制品输血、血制品输血、血制品输血、血制品l l注射、针刺、移植、血透注射、针刺、移植、血透注射、针刺、移植、血透注射、针刺、移植、血透l l密切生活接触传播密切生活接触传播密切生活接触传播密切生活接触传播l l性接触传播性接触传播性接触传播性接触传播l l母婴传播母婴传播母婴传播母婴传播易感人群易感人群易感人群易感人群
55、l l凡未感染过凡未感染过凡未感染过凡未感染过HCVHCV者均易感者均易感者均易感者均易感l l高危人群：经常使用血制品者，高危人群：经常使用血制品者，高危人群：经常使用血制品者，高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗患者和长期接受血液透析治疗患者和长期接受血液透析治疗患者和长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等静脉药瘾者等静脉药瘾者等静脉药瘾者等流行特征流行特征流行特征流行特征l l呈全球分布，无明显地理界限呈全球分布，无明显地理界限呈全球分布，无明显地理界限呈全球分布，无明显地理界限l l南欧、中东、南美和部分亚洲南欧、中东、南美和部分亚洲南欧、中东、南美和部分亚洲南欧、中东、南
56、美和部分亚洲国家较高，西欧、北美和澳大国家较高，西欧、北美和澳大国家较高，西欧、北美和澳大国家较高，西欧、北美和澳大利亚较低利亚较低利亚较低利亚较低l l我国为高发区我国为高发区我国为高发区我国为高发区 丁型肝炎丁型肝炎传染源传染源l l急性或慢性丁型肝炎患者急性或慢性丁型肝炎患者急性或慢性丁型肝炎患者急性或慢性丁型肝炎患者l lHDVHDV及及及及HBVHBV携带者携带者携带者携带者传播途径传播途径 类似乙型肝炎类似乙型肝炎l l血液传播血液传播血液传播血液传播l l日常生活接触传播日常生活接触传播日常生活接触传播日常生活接触传播l l性接触传播性接触传播性接触传播性接触传播l l母婴垂直传
57、播母婴垂直传播母婴垂直传播母婴垂直传播易感人群易感人群 普遍易感普遍易感l l共同感染共同感染 指指HBV和和HDV同时感染，感染同时感染，感染对象是正常人群或未受对象是正常人群或未受HBV感染的人群感染的人群l l重叠感染重叠感染 指在慢性指在慢性HBV感染的基础上感感染的基础上感染染HDV，感染对象是已受感染对象是已受HBV感染的人群感染的人群流行特征流行特征l l全球性分布全球性分布l l呈散发性发病和暴发流行，以散发性为主呈散发性发病和暴发流行，以散发性为主 l l我国西南地区感染率高，在我国西南地区感染率高，在HBsAg阳性中超过3% 戊型肝炎戊型肝炎传染源传染源l l患者及隐性感染
58、者患者及隐性感染者患者及隐性感染者患者及隐性感染者l l动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的传染源，并可能作为传染源，并可能作为传染源，并可能作为传染源，并可能作为HEVHEV的贮存宿主的贮存宿主的贮存宿主的贮存宿主 传播途径传播途径l l粪口传播粪口传播粪口传播粪口传播 是主要的传播途径是主要的传播途径是主要的传播途径是主要的传播途径 l l经胃肠道以外的传播途径经胃肠道以外的传播途径经胃肠道以外的传播途径经胃肠道以外的传播途径以输血或注射的方式传播的可能性较少以输血或
59、注射的方式传播的可能性较少以输血或注射的方式传播的可能性较少以输血或注射的方式传播的可能性较少尚未有经性接触传播和母婴之间垂直传播尚未有经性接触传播和母婴之间垂直传播尚未有经性接触传播和母婴之间垂直传播尚未有经性接触传播和母婴之间垂直传播的病例报告的病例报告的病例报告的病例报告 易感人群易感人群l l未受过未受过未受过未受过HEVHEV感染者普遍易感感染者普遍易感感染者普遍易感感染者普遍易感l l青壮年及孕妇发病率较高，儿童发病率较低青壮年及孕妇发病率较高，儿童发病率较低青壮年及孕妇发病率较高，儿童发病率较低青壮年及孕妇发病率较高，儿童发病率较低 流行病学特征流行病学特征l l主要见于亚洲、非
60、洲和美洲的一些发展中国家主要见于亚洲、非洲和美洲的一些发展中国家主要见于亚洲、非洲和美洲的一些发展中国家主要见于亚洲、非洲和美洲的一些发展中国家l l发达国家也有散发病例发达国家也有散发病例发达国家也有散发病例发达国家也有散发病例l l有明显的季节性，多散发于雨季后有明显的季节性，多散发于雨季后有明显的季节性，多散发于雨季后有明显的季节性，多散发于雨季后l l男性发病率高于女性男性发病率高于女性男性发病率高于女性男性发病率高于女性l l1988198919881989年新疆戊肝大流行主要与水源污染年新疆戊肝大流行主要与水源污染年新疆戊肝大流行主要与水源污染年新疆戊肝大流行主要与水源污染有关有关
61、有关有关特点特点爆发流行均由于粪便污染水源引起爆发流行均由于粪便污染水源引起爆发流行均由于粪便污染水源引起爆发流行均由于粪便污染水源引起隐性感染多见，显性感染多见于成年人隐性感染多见，显性感染多见于成年人隐性感染多见，显性感染多见于成年人隐性感染多见，显性感染多见于成年人原有慢性乙肝或晚期孕妇感染原有慢性乙肝或晚期孕妇感染原有慢性乙肝或晚期孕妇感染原有慢性乙肝或晚期孕妇感染HEVHEV死亡率高死亡率高死亡率高死亡率高抗抗抗抗HEVHEV多在短期内消失，少数可持续多在短期内消失，少数可持续多在短期内消失，少数可持续多在短期内消失，少数可持续1 1年以上年以上年以上年以上有冬春季高峰有冬春季高峰有
62、冬春季高峰有冬春季高峰发病机制发病机制 甲型肝炎甲型肝炎HAVHAV经口经口经口经口胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道血流（病毒血症）血流（病毒血症）血流（病毒血症）血流（病毒血症）肝脏肝脏肝脏肝脏复制复制复制复制经胆汁排入肠经胆汁排入肠经胆汁排入肠经胆汁排入肠道道道道经粪便排出经粪便排出经粪便排出经粪便排出免疫介导肝损免疫介导肝损免疫介导肝损免疫介导肝损l lNKNK细胞细胞细胞细胞l lCD8CD8+ +T T细胞细胞细胞细胞HAVHAV感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关 杀伤肝细胞杀伤肝细胞发病原理研究较
63、少，很多问题尚未阐明发病原理研究较少，很多问题尚未阐明HAV HAV 感染感染有自限性，无慢性化或病毒携有自限性，无慢性化或病毒携带状态带状态HAVHAV并不并不直接引起肝细胞病变，可能通直接引起肝细胞病变，可能通过细胞免疫介导肝细胞损害。感染后期过细胞免疫介导肝细胞损害。感染后期体液免疫参与体液免疫参与 乙型肝炎乙型肝炎HBVHBV经皮肤黏膜经皮肤黏膜经皮肤黏膜经皮肤黏膜血流血流血流血流肝脏（及其他器官）肝脏（及其他器官）肝脏（及其他器官）肝脏（及其他器官）复制复制复制复制血流血流血流血流免疫系统（免疫系统（免疫系统（免疫系统（T/BT/B淋巴细胞）淋巴细胞）淋巴细胞）淋巴细胞）细胞细胞细胞
64、细胞/ /体液免疫体液免疫体液免疫体液免疫病毒清除病毒清除病毒清除病毒清除CD8CD8+ +：识别肝细胞膜表达的识别肝细胞膜表达的识别肝细胞膜表达的识别肝细胞膜表达的HBcAgHBcAg和和和和MHC-MHC-肝细胞溶解肝细胞溶解肝细胞溶解肝细胞溶解CD4CD4+ +：识别识别识别识别B B细胞膜表达的细胞膜表达的细胞膜表达的细胞膜表达的HBsAgHBsAg、HBcAgHBcAg和和和和MHCMHC- -B B细胞释放抗细胞释放抗细胞释放抗细胞释放抗- -HBsHBs清除病毒清除病毒清除病毒清除病毒慢性化机制慢性化机制慢性化机制慢性化机制免疫耐受，病毒变异，细胞因子免疫耐受，病毒变异，细胞因子
65、免疫耐受，病毒变异，细胞因子免疫耐受，病毒变异，细胞因子 慢性HBV感染自然病程第一阶段为免疫耐受阶段第二阶段为免疫清除阶段第三阶段为非活动或低（非）复制阶段感染HBV的年龄是判断慢性化的最好指标围产期和婴幼儿时期感染HBV者，分别约90%和25%30%发展成慢性感染在青少年和成年期感染HBV者，仅5%10%发展为慢性在6岁以前感染的人群，约25%在成年时发展为肝硬化和HCC慢性乙肝、代偿期和失代偿期肝硬化的5年死亡率为02%，1420%，7086%乙型肝炎的发病原理乙型肝炎的发病原理 乙型肝炎病毒感染后组织损害：乙型肝炎病毒感染后组织损害： 主要原因：机体的免疫应答主要原因：机体的免疫应答
66、肝组织肝组织- -细胞免疫细胞免疫 肝外组织肝外组织- -体液免疫体液免疫( (免疫复合物）免疫复合物） 次要原因：病毒的作用次要原因：病毒的作用 乙型肝炎的转归与机体的免疫应答乙型肝炎的转归与机体的免疫应答急性肝炎急性肝炎 抗病毒免疫应答正常，病毒迅速清除，自身免疫反应是一过性慢性肝炎慢性肝炎 抗病毒免疫能力低下，病毒不能清除，自身免疫反应持续发展重型肝炎重型肝炎 抗病毒免疫应答较强无症状带抗原者无症状带抗原者 抗病毒免疫反应耐受APC(Kupffercell)IL-4、12,IFN、TNFCD4+Th1,2B细胞细胞IL-4,10肝细胞肝细胞CD8+CTLIL-2,IFN细胞因子细胞因子I
67、FN,TNF,IL-2受体受体受体受体FasFasL穿孔素穿孔素细胞死亡细胞死亡诱导间质细胞或吸诱导间质细胞或吸附炎症细胞附炎症细胞TCR肝炎肝损伤机制肝炎肝损伤机制乙肝慢性化机制乙肝慢性化机制免疫耐受免疫耐受 免疫优势部位感染一免疫优势部位感染一“肝外库肝外库”假假说说病毒与宿主双向调节病毒与宿主双向调节 病毒变异与免疫逃避病毒变异与免疫逃避 乙肝慢性化机制研究热点乙肝慢性化机制研究热点启动的炎症性因子的作用启动的炎症性因子的作用1/1/2 2细胞因子的不平衡应答细胞因子的不平衡应答可活化诱导的淋巴细胞凋亡的作用可活化诱导的淋巴细胞凋亡的作用病毒核衣壳蛋白的负性免疫调节作用；病毒核衣壳蛋白的
68、负性免疫调节作用；段受体段受体( () )的表达与的表达与慢性乙型肝炎患者免疫缺陷的关系慢性乙型肝炎患者免疫缺陷的关系 丙型肝炎丙型肝炎急性急性HCV感染，一般临床表现较轻，很少出感染，一般临床表现较轻，很少出现重型肝炎现重型肝炎慢性丙肝自发痊愈很少见，除非抗病毒治疗慢性丙肝自发痊愈很少见，除非抗病毒治疗丙肝的慢性化率为丙肝的慢性化率为60%85%年轻的丙肝患者慢性化率较低：年轻的丙肝患者慢性化率较低：20岁患者患者为为30%，40岁者高达岁者高达76%女性女性HCV感染者慢性化率低感染者慢性化率低肝硬化和肝癌为主要死亡原因肝硬化和肝癌为主要死亡原因急性急性HCV感染感染 可能是可能是HCV直
69、接致病作用直接致病作用 慢性慢性HCV感染感染l l病毒的细胞毒作用病毒的细胞毒作用病毒的细胞毒作用病毒的细胞毒作用l l免疫介导免疫介导免疫介导免疫介导 肝内以肝内以肝内以肝内以CD8CD8+ +浸润为主浸润为主浸润为主浸润为主 HCVHCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短期激素治疗可以降低转氨酶水平期激素治疗可以降低转氨酶水平期激素治疗可以降低转氨酶水平期激素治疗可以降低转氨酶水平 免疫抑制病人并不导致肝病的加重免疫抑制病人并不导致肝病的加重免疫抑制病人并不导致肝病的加重
70、免疫抑制病人并不导致肝病的加重HCV致肝细胞损伤的因素HCV直接杀伤作用直接杀伤作用宿主免疫因素宿主免疫因素自身免疫因素自身免疫因素细胞凋亡细胞凋亡HCV感染后慢性化的可能机制HCV的高度变异性的高度变异性 RNA聚合酶缺乏校对聚合酶缺乏校对功能；由于机体免疫压力，出现准种毒株功能；由于机体免疫压力，出现准种毒株HCV对肝外细胞的泛嗜性对肝外细胞的泛嗜性 外周血单核细胞外周血单核细胞中的中的HCVHCV在血液中滴度低在血液中滴度低 免疫原性弱，机体免免疫原性弱，机体免疫应答水平低下，甚至产生免疫耐受疫应答水平低下，甚至产生免疫耐受极高的慢性率极高的慢性率是是HCV感染的一个明显特征感染的一个明
71、显特征l l包膜蛋白区的快速选择性变异包膜蛋白区的快速选择性变异包膜蛋白区的快速选择性变异包膜蛋白区的快速选择性变异导致准种现象的产生以及优势株群的不断转换，导致准种现象的产生以及优势株群的不断转换，导致准种现象的产生以及优势株群的不断转换，导致准种现象的产生以及优势株群的不断转换，使得使得使得使得HCVHCV能不断地逃避宿主的免疫清除作用；能不断地逃避宿主的免疫清除作用；能不断地逃避宿主的免疫清除作用；能不断地逃避宿主的免疫清除作用；导致导致导致导致HCVHCV缺陷颗粒的产生，吸收可能的中和抗缺陷颗粒的产生，吸收可能的中和抗缺陷颗粒的产生，吸收可能的中和抗缺陷颗粒的产生，吸收可能的中和抗体，
72、使得体，使得体，使得体，使得HCVHCV复制（非缺陷）颗粒得以生存。复制（非缺陷）颗粒得以生存。复制（非缺陷）颗粒得以生存。复制（非缺陷）颗粒得以生存。l l负调节病毒复制功能负调节病毒复制功能负调节病毒复制功能负调节病毒复制功能 HCV感感染染急急性性性性期期免免疫疫应应答答HCV感染后的免疫记忆效应感染后的免疫记忆效应宿主对宿主对HCV感染的免疫信号传导机制感染的免疫信号传导机制 丁型肝炎丁型肝炎CD8+ T细胞攻击细胞攻击宿主免疫在肝细胞损伤过程中起重要作用宿主免疫在肝细胞损伤过程中起重要作用HDV复复制制过过程程及及其其表表达达产产物物对对肝肝细细胞胞有有直直接损伤作用，有待于进一步证
73、实接损伤作用，有待于进一步证实 戊型肝炎戊型肝炎HEV在体内的定位以及感染过程尚未完全在体内的定位以及感染过程尚未完全弄清弄清HEV经口经口胃肠道胃肠道血流血流(病毒血症病毒血症)肝脏复制肝脏复制排入血液和胆汁排入血液和胆汁经粪便排出经粪便排出细胞免疫反应细胞免疫反应l l细胞毒性细胞毒性细胞毒性细胞毒性T T淋巴细胞（淋巴细胞（淋巴细胞（淋巴细胞（CTLCTL）l lNKNK细胞细胞细胞细胞 其他肝炎其他肝炎传染源传染源 患者和隐性感染者患者和隐性感染者传播途径传播途径 与与HCV相似相似l l经血传播途径经血传播途径经血传播途径经血传播途径l l母婴传播途径母婴传播途径母婴传播途径母婴传播
74、途径l l日常密切接触途径日常密切接触途径日常密切接触途径日常密切接触途径l l性接触传播途径性接触传播途径性接触传播途径性接触传播途径病理病理解剖解剖 各型肝炎肝脏病理的主要特征各型肝炎肝脏病理的主要特征弥漫性肝细胞变性、坏死，同时弥漫性肝细胞变性、坏死，同时伴有不同程度的炎症细胞浸润，间质伴有不同程度的炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生增生和肝细胞再生肝细胞变性肝细胞变性 胞胞浆疏松化、气球疏松化、气球样变溶解坏死溶解坏死 多见多见 嗜酸性嗜酸性变嗜酸性坏死嗜酸性坏死 少见少见 单细胞坏死单细胞坏死点状坏死点状坏死 Spotty necrosis 碎屑状坏死碎屑状坏死 Piecemeal
75、necrosis 桥接坏死桥接坏死 Bridging necrosis 融合坏死融合坏死 confluent necrosis 肝细胞坏死肝细胞坏死炎症细胞炎症细胞炎症细胞浸润是炎症细胞浸润是判断炎症活动度判断炎症活动度的一个重的一个重要指标要指标主要为主要为淋巴细胞淋巴细胞，以，以CD8+或或CD4-的的T细胞细胞为主为主尚有单核细胞、浆细胞、组织细胞尚有单核细胞、浆细胞、组织细胞间质增生间质增生库普弗（库普弗（Kupffer）细胞、间叶细胞、成纤）细胞、间叶细胞、成纤维细胞增生和细胞外介质增多、纤维化形维细胞增生和细胞外介质增多、纤维化形成成肝细胞再生肝细胞再生肝细胞体积大，沿网状支架生长
76、，可排列肝细胞体积大，沿网状支架生长，可排列成结节状，导致肝小叶结构紊乱成结节状，导致肝小叶结构紊乱 急性肝炎急性肝炎全小叶性病变全小叶性病变l l肝细胞肿胀、水样变性及气球样变肝细胞肿胀、水样变性及气球样变肝细胞肿胀、水样变性及气球样变肝细胞肿胀、水样变性及气球样变l l嗜酸性变、凋亡小体形成嗜酸性变、凋亡小体形成嗜酸性变、凋亡小体形成嗜酸性变、凋亡小体形成l l散在的点、灶状坏死散在的点、灶状坏死散在的点、灶状坏死散在的点、灶状坏死窦库普弗细胞增生，窦内淋巴细胞、单核细窦库普弗细胞增生，窦内淋巴细胞、单核细胞增多胞增多汇管区呈轻至中度炎症反应汇管区呈轻至中度炎症反应图图1 汇管区炎细胞浸润
77、，向肝实质溢出。无界面炎症。汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。图图2 肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。毛细胆管淤胆。图图3 腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。图图4 终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。急急 性性 肝肝 炎炎 慢性肝炎慢性肝炎炎症坏死炎症坏死 l l点、灶状坏死，融合坏死点、灶状坏死，融合坏死点、灶状坏死，融合坏死点、灶状坏死，融合坏死l
78、l碎屑坏死（碎屑坏死（碎屑坏死（碎屑坏死（PNPN）：）：）：）：分为轻、中、重度分为轻、中、重度分为轻、中、重度分为轻、中、重度 l l桥接坏死（桥接坏死（桥接坏死（桥接坏死（BNBN）：分）：分）：分）：分3 3类类类类 汇管区汇管区汇管区汇管区- -汇管区（汇管区（汇管区（汇管区（P-PP-P）BNBN 汇管区汇管区汇管区汇管区- -小叶中央区（小叶中央区（小叶中央区（小叶中央区（P-CP-C）BNBN 中央中央中央中央- -中央（中央（中央（中央（C-CC-C）BNBN纤维化纤维化l l分为分为分为分为1 14 4期（期（期（期（S1S14 4） 汇管区静脉分支 图图 慢性肝炎慢性肝炎
79、（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）胆管 肝纤维化肝纤维化图图 无肝硬化时的纤维间隔无肝硬化时的纤维间隔图图 汇管区纤维化汇管区纤维化（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）表表 慢性肝炎病变的分级、分期慢性肝炎病变的分级、分期炎症活动度（炎症活动度（G）纤维化程度（纤维化程度（S）G汇管区及汇管区及周围周围小叶内小叶内S纤维化程度纤维化程度0无炎症无炎症无炎症无炎症0无无1汇汇管管区区炎炎症症变变性性及及少少数数点点，灶灶状状坏坏死灶死灶1汇汇管管区区纤纤维维化化扩扩大大，局局
80、限限窦窦周及小叶内纤维化周及小叶内纤维化2轻度轻度PN变变性性，点点、灶灶状状坏坏死死或或嗜酸小体嗜酸小体2汇汇管管区区周周围围纤纤维维化化，纤纤维维间间隔形成，小叶结构保留隔形成，小叶结构保留3中度中度PN变变性性、融融合合坏坏死死或或见见BN3纤纤维维间间隔隔伴伴小小叶叶结结构构紊紊乱乱，无肝硬化无肝硬化4重度重度PNBN范范围围广广，累累及及多多个个小叶（多小叶坏死）小叶（多小叶坏死）4早期肝硬化早期肝硬化根据炎症活动度及纤维化程度分别分为根据炎症活动度及纤维化程度分别分为14级（级（Grade，G）和）和14期（期（Stage，S） 慢性肝炎的程度划分慢性肝炎的程度划分 轻度慢性肝炎轻
81、度慢性肝炎 G1G12 2，S0S02 2中度慢性肝炎中度慢性肝炎 G3G3，S1S13 3重度慢性肝炎重度慢性肝炎 G4G4，S2S24 4 重型肝炎重型肝炎(肝衰竭肝衰竭) 急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎l l一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死l l存活肝细胞的重度变性存活肝细胞的重度变性存活肝细胞的重度变性存活肝细胞的重度变性亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎l l肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于肝细
82、胞呈亚大块坏死，坏死面积小于肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/21/2l l肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕生胶原纤维包绕生胶原纤维包绕生胶原纤维包绕l l小胆管增生和淤胆小胆管增生和淤胆小胆管增生和淤胆小胆管增生和淤胆慢性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎l l在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，
83、在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，部分病例可见桥接及碎屑状坏死部分病例可见桥接及碎屑状坏死部分病例可见桥接及碎屑状坏死部分病例可见桥接及碎屑状坏死图图 急性重型肝炎急性重型肝炎1.坏死带扩大，形成坏死带扩大，形成VP间的桥联坏死。间的桥联坏死。2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织 12图图 亚急性重症肝炎亚急性重症肝炎（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）图图 慢
84、性重型肝炎慢性重型肝炎（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）重型肝炎重型肝炎细胞免疫细胞免疫l l细胞毒性细胞毒性细胞毒性细胞毒性T T淋巴细胞（淋巴细胞（淋巴细胞（淋巴细胞（CTLCTL）l lThTh细胞细胞细胞细胞体液免疫体液免疫l l早期产生大量早期产生大量早期产生大量早期产生大量HBsAbHBsAb ，形成免疫复合物形成免疫复合物形成免疫复合物形成免疫复合物l l激活补体，产生激活补体，产生激活补体，产生激活补体，产生“ “ArthusAr
85、thus” ”反应反应反应反应肝细胞凋亡肝细胞凋亡内毒素内毒素 刺激巨噬细胞和单核细胞炎性细胞因子刺激巨噬细胞和单核细胞炎性细胞因子 肝硬化肝硬化 活动性肝硬化活动性肝硬化 肝硬化伴明显炎症肝硬化伴明显炎症l l纤维间隔内炎症纤维间隔内炎症纤维间隔内炎症纤维间隔内炎症l l假小叶周围碎屑坏死假小叶周围碎屑坏死假小叶周围碎屑坏死假小叶周围碎屑坏死l l再生结节内炎症病变再生结节内炎症病变再生结节内炎症病变再生结节内炎症病变静止性肝硬化静止性肝硬化l l假小叶周围边界清楚假小叶周围边界清楚假小叶周围边界清楚假小叶周围边界清楚l l间隔内炎症细胞少间隔内炎症细胞少间隔内炎症细胞少间隔内炎症细胞少l
86、l结节内炎症轻结节内炎症轻结节内炎症轻结节内炎症轻图图 肝硬化（大体照片）肝硬化（大体照片）图图 肝硬化（大体照片肝硬化（大体照片 小视野）小视野）图图 肝硬化（染色后低倍镜照片）肝硬化（染色后低倍镜照片）( (五五) ) 淤胆型肝炎淤胆型肝炎毛细胆管内胆栓形成毛细胆管内胆栓形成肝细胞内胆色素滞留，出现小点状色素颗肝细胞内胆色素滞留，出现小点状色素颗粒粒严重者肝细胞呈腺管状排列、吞噬细胞肿严重者肝细胞呈腺管状排列、吞噬细胞肿胀胀汇管区水肿、小胆管扩张、中性粒细胞浸汇管区水肿、小胆管扩张、中性粒细胞浸润润( (六六) ) 慢性无症状携带者慢性无症状携带者约约10%为肝细胞正常为肝细胞正常-非活动
87、性携带者非活动性携带者活动性携带者活动性携带者 部分为轻微病变；部分表部分为轻微病变；部分表现为慢性肝炎甚至肝硬化的病理改变现为慢性肝炎甚至肝硬化的病理改变病理改变与临床诊断符合率为病理改变与临床诊断符合率为40%40%80%80%病理生理病理生理 黄疸黄疸以肝细胞性黄疸为主以肝细胞性黄疸为主l l肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆可导致淤胆l l肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸 肝性
88、脑病肝性脑病发病机理发病机理发病机理发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因尚未完全阐明，目前认为是多种因尚未完全阐明，目前认为是多种因尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果素综合作用的结果素综合作用的结果素综合作用的结果l l血氨及其它毒性物质的潴积血氨及其它毒性物质的潴积血氨及其它毒性物质的潴积血氨及其它毒性物质的潴积 l l支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸/ /芳香氨基酸比例失调芳香氨基酸比例失调芳香氨基酸比例失调芳香氨基酸比例失调l l假性神经递质假说假性神经递质假说假性神经递质假说假性神经递质假说 l l-氨基丁酸（氨基丁酸（氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA） 常见
89、诱因常见诱因常见诱因常见诱因l l上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等 出血出血 肝脏合成凝血因子减少肝脏合成凝血因子减少肝脏合成凝血因子减少肝脏合成凝血因子减少骨髓造血系统受到抑制（再障、血小板减少性紫癜）骨髓造血系统受到抑制（再障、血小板减少性紫癜）骨髓造血系统受到抑制（再障、血小板减少性紫癜）骨髓造血系统受到抑制（再障、血小板减少性紫癜）D
90、ICDIC及继发性纤溶及继发性纤溶及继发性纤溶及继发性纤溶肝硬化脾功能亢进致血小板减少肝硬化脾功能亢进致血小板减少肝硬化脾功能亢进致血小板减少肝硬化脾功能亢进致血小板减少胃黏膜广泛的糜烂和溃疡胃黏膜广泛的糜烂和溃疡胃黏膜广泛的糜烂和溃疡胃黏膜广泛的糜烂和溃疡门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂 急性肾功能不全急性肾功能不全又称又称“肝肾综合征肝肾综合征”功能性肾衰竭功能性肾衰竭l l肾血管痉挛肾血管痉挛l l肾内血液分流肾内血液分流诱因诱因l l有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、有消化管出血、
91、过量利尿、大量放腹水、严重感染、严重感染、DIC、休克及应用损害肾脏的休克及应用损害肾脏的药物等药物等 肝肺综合征肝肺综合征 慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促、慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等病理和功能不张、胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变，统称为改变，统称为肝肺综合征肝肺综合征表现表现为低氧血症和高动力循环症为低氧血症和高动力循环症原因原因 肺内毛细管扩张，影响气体交换功能肺内毛细管扩张，影响气体交换功能 腹水腹水 醛固酮分泌过多导致钠潴留醛固酮分泌过多导致钠潴留利钠激素的减少导致钠
92、潴留利钠激素的减少导致钠潴留门脉高压门脉高压低蛋白血症低蛋白血症肝硬化结节压迫血窦，肝硬化结节压迫血窦， 使肝淋巴液生成增多使肝淋巴液生成增多 继发感染继发感染 机体免疫力减退机体免疫力减退中性粒细胞功能异常中性粒细胞功能异常血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下侵入性诊疗操作的增加侵入性诊疗操作的增加肠道微生态失调肠道微生态失调临床表现临床表现 潜伏期潜伏期各型潜伏期各型潜伏期 甲肝甲肝 2 26 6周周 （平均（平均4 4周）周） 乙肝乙肝 1 16 6月月 （平均（平均3 3月）月） 丙肝丙肝 2 2周周6 6月（平均月（平均4040天）天） 丁肝丁肝
93、4 4周周2020周周 戊肝戊肝 2 29 9周周 （ 平均平均6 6周）周） 急性肝炎急性肝炎急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎 甲、戊型多见，总病程甲、戊型多见，总病程甲、戊型多见，总病程甲、戊型多见，总病程2 24 4个月个月个月个月l l黄疸前期（平均黄疸前期（平均黄疸前期（平均黄疸前期（平均5 57d7d）：）：）：）：发热、疲乏、食欲下降、恶发热、疲乏、食欲下降、恶发热、疲乏、食欲下降、恶发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高l l黄疸期（
94、黄疸期（黄疸期（黄疸期（2 26 6周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高 l l恢复期（恢复期（恢复期（恢复期（1 12 2月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常肝功能复常肝功能复常肝功能复常 急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝
95、炎l l起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似疸型的黄疸前期相似l l可发生于可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种型病毒性肝炎中的任何一种l l由于无黄疸而不易被发现，而发生率则由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源高于黄疸型，成为更重要的传染源 各型特点各型特点 甲、戊型甲、戊型常有发热，戊型易淤胆，晚期孕妇常有发热，戊型易淤胆，晚期孕妇 及老年患者患戊肝病死率高及老年患者患戊肝病死率高乙型乙型部分有血清病样症状，大部分完全恢复部分有血清病样症状，大部分完全恢复丙型丙型病情轻，但易转慢性病情轻，但易转慢性丁型丁型表现为与
96、表现为与HBV同时感染同时感染Co-infection、重叠感染重叠感染Superinfection 慢性肝炎慢性肝炎 常见于乙、丙、丁型肝炎常见于乙、丙、丁型肝炎常见于乙、丙、丁型肝炎常见于乙、丙、丁型肝炎 轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 l l病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大压痛、轻度脾肿大压痛、轻度脾肿大压痛、轻度脾肿大压痛、轻度脾肿大l l肝功能指标仅肝功能指标仅肝功能指标仅肝功能指标仅1 1或或或或2 2项轻度异常项
97、轻度异常项轻度异常项轻度异常中度慢性肝炎中度慢性肝炎中度慢性肝炎中度慢性肝炎 居于轻度和重度之间居于轻度和重度之间居于轻度和重度之间居于轻度和重度之间 重度慢性肝炎重度慢性肝炎重度慢性肝炎重度慢性肝炎l l有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常l l具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝具有早期肝硬化的肝活检病理改变
98、与临床上代偿期肝具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现硬化的表现硬化的表现硬化的表现 重型肝炎重型肝炎（肝衰竭）（肝衰竭） 占占0.2%0.5%，病死率高，病死率高病因及诱因复杂病因及诱因复杂 重叠感染、妊娠、重叠感染、妊娠、HBV前前C区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等合并细菌感染等表现一系列肝衰竭症候群表现一系列肝衰竭症候群 极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状极度乏力，严重消化道症状，神
99、经、精神症状 有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长, PTA40, PTA40 黄疸进行性加深，每天黄疸进行性加深，每天黄疸进行性加深，每天黄疸进行性加深，每天TBTB上升上升上升上升 17.117.1 mol/Lmol/L 可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等 可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音
100、界进行性缩小可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小 胆酶分离，血氨升高胆酶分离，血氨升高胆酶分离，血氨升高胆酶分离，血氨升高急性肝衰竭急性肝衰竭（acute liver failure, ALFacute liver failure, ALF） 又称暴发型肝炎又称暴发型肝炎（fulminantfulminant hepatitis hepatitis） 特征特征 发病多有诱因。起病急，发病发病多有诱因。起病急，发病2周内周内出现出现度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周候群。本型病死率高，病程不超过三周根据病理组织学特征和病情发展速
101、度，根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类肝衰竭可分为四类亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭（subacutesubacute liver failure, SALF liver failure, SALF） 又称亚急性肝坏死又称亚急性肝坏死又称亚急性肝坏死又称亚急性肝坏死起病较急，发病起病较急，发病起病较急，发病起病较急，发病15d15d2626周内周内周内周内出现肝衰竭症候群出现肝衰竭症候群出现肝衰竭症候群出现肝衰竭症候群 脑病型脑病型脑病型脑病型 首先出现首先出现首先出现首先出现度以上肝性脑病者度以上肝性脑病者度以上肝性脑病者度以上肝性脑病者腹水型腹水型腹水型腹水型 首先出现腹水及相关
102、症候者首先出现腹水及相关症候者首先出现腹水及相关症候者首先出现腹水及相关症候者晚期可有晚期可有晚期可有晚期可有难治性并发症难治性并发症难治性并发症难治性并发症 脑水肿，消化道大出血，严脑水肿，消化道大出血，严脑水肿，消化道大出血，严脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征白细胞升高，白细胞升高，白细胞升高，白细胞升高，HbHb下降，低胆固醇，低胆碱酯酶下降，低胆固醇，低胆碱酯酶下降，低胆固醇，低胆碱酯酶下降，低胆固醇，低胆碱酯酶本型病程较长，
103、常超过本型病程较长，常超过本型病程较长，常超过本型病程较长，常超过3 3周至数月周至数月周至数月周至数月容易转化为慢性肝炎或肝硬化容易转化为慢性肝炎或肝硬化容易转化为慢性肝炎或肝硬化容易转化为慢性肝炎或肝硬化慢加急性（亚急性）肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLFacute-on-chronic liver failure, ACLF）是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿慢性肝衰竭慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLFchronic liver failure
104、, CLF）是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿等为主要表现的慢性肝功能失代偿分期分期分期分期 根据临床表现的严重程度，根据临床表现的严重程度，根据临床表现的严重程度，根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和亚急性肝衰竭和亚急性肝衰竭和亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭分为早期、中期和晚期分为早期、中期和晚期分为早期、中期和晚期分为早期、中期和晚期早期早期早期早期极度乏
105、力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状黄疸进行性加深（黄疸进行性加深（黄疸进行性加深（黄疸进行性加深（TB171mol/LTB171mol/L或每日上升或每日上升或每日上升或每日上升17.1mol/L17.1mol/L）有出血倾向，有出血倾向，有出血倾向，有出血倾向，3030PTA40PTA40未出现肝性脑病或明显腹水未出现肝性脑病或明显腹水未出现肝性脑病或明显腹水未出现肝性脑病或明显腹水中期中期 肝衰竭早期表现基础上，病情进一步肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条
106、之一者发展，出现以下两条之一者 出现出现度以下肝性脑病和度以下肝性脑病和/或明显腹水或明显腹水 出血倾向明显（出血点或瘀斑）出血倾向明显（出血点或瘀斑） 且且20PTA30晚期晚期 在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者出现以下三条之一者出现以下三条之一者出现以下三条之一者有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大 出血、严重感染和难以纠正
107、的电解质紊乱等出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等出现出现出现出现度以上肝性脑病度以上肝性脑病度以上肝性脑病度以上肝性脑病有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA20PTA20 淤胆型肝炎淤胆型肝炎 亦称亦称亦称亦称毛细胆管炎型肝炎毛细胆管炎型肝炎毛细胆管炎型肝炎毛细胆管炎型肝炎急性淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻起病类似急性黄疸型肝
108、炎，但症状轻起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻慢性淤胆型肝炎慢性淤胆型肝炎慢性淤胆型肝炎慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，肝
109、功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，-GT-GT或或或或GGTGGT，ALPALP或或或或AKPAKP，TBATBA，CHOCHO等升高；等升高；等升高；等升高；ALT,ASTALT,AST升高不明显，升高不明显，升高不明显，升高不明显，PTPT无明显延长，无明显延长，无明显延长，无明显延长，PTAPTA6060应与肝外梗阻性黄疸鉴别应与肝外梗阻性黄疸鉴别应与肝外梗阻性黄疸鉴别应与肝外梗阻性黄疸鉴别 肝炎肝硬化肝炎肝硬化 根据肝脏炎症情况分为两型根据肝脏炎症情况分为两型活动性肝硬化：
110、活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降转氨酶升高、白蛋白下降静止性肝硬化：静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性轻或无特异性 根据肝组织病理及临床表现分为两型根据肝组织病理及临床表现分为两型代偿性肝硬化代偿性肝硬化早期肝硬化，属早期肝硬化，属Child-PughA级级ALB35g/L TBil60%无明显肝功能衰竭表现无明显肝功能衰竭表现无腹水、肝性脑病或上消化道出血无腹水、肝性脑病或上消化道出血失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化中晚期肝硬化，属中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级级有明显肝功能异常及失
111、代偿征象，如血清白蛋白有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，胆红素胆红素35 mol/L，凝血酶原活动度凝血酶原活动度60%有腹水、肝性脑病及上消化道出血有腹水、肝性脑病及上消化道出血 特殊人群的肝炎特殊人群的肝炎小儿病毒性肝炎小儿病毒性肝炎小儿病毒性肝炎小儿病毒性肝炎l l多为黄疸型，以甲肝为主多为黄疸型，以甲肝为主多为黄疸型，以甲肝为主多为黄疸型，以甲肝为主l l婴儿肝炎病情常较重，可发展为急性重型肝炎婴儿肝炎病情常较重，可发展为急性重型肝炎婴儿肝炎病情常较重，可发展为急性重型肝炎婴儿肝炎病情常较重，可发展为急性重型肝炎l l感染感染感染感染HBVHBV后，多
112、为隐性感染，易成为后，多为隐性感染，易成为后，多为隐性感染，易成为后，多为隐性感染，易成为HBsAgHBsAg携带者携带者携带者携带者l l小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻 老年病毒性肝炎老年病毒性肝炎l l老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见 l l黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长间较长l l淤胆型较多见，合并症较多淤胆型较多见，合并症较多l l重型肝炎比例高，病死率较高重型肝炎比例高
113、，病死率较高妊娠合并肝炎妊娠合并肝炎l l病情较重，尤其以妊娠后期为严重病情较重，尤其以妊娠后期为严重l l消化道症状较明显，产后大出血多见消化道症状较明显，产后大出血多见l l较易发展为肝衰竭，病死率较高，对胎儿较易发展为肝衰竭，病死率较高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）有影响（早产、死胎、畸形）图图 瘀斑（手）瘀斑（手）图图 瘀点（腹部）瘀点（腹部）图图 脐疝脐疝图图 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张实验室检查实验室检查 肝功能检查肝功能检查 血清酶测定血清酶测定血清酶测定血清酶测定 l lALTALT 反映肝细胞功能的最常用指标反映肝细胞功能的最常用指标反映肝细胞功能的最常用指标反映肝细胞功能
114、的最常用指标l lASTAST 存在于线粒体中，意义与存在于线粒体中，意义与存在于线粒体中，意义与存在于线粒体中，意义与ALTALT相同相同相同相同l lALPALP 肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高童可明显升高童可明显升高童可明显升高l l -GT-GT 肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高阻塞、药物性肝炎等患者
115、中可显著升高阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高l lCHECHE 提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降可下降可下降可下降胆红素测定胆红素测定胆红素测定胆红素测定l l黄疸型肝炎患者血清胆红素升高黄疸型肝炎患者血清胆红素升高黄疸型肝炎患者血清胆红素升高黄疸型肝炎患者血清胆红素升高l l重型肝炎患者血清总胆红素常超过重型肝炎患者血清总胆红素常超过重型肝炎患者血清总胆红素常超过重型肝炎患者血清总胆红素常超过171171 mol/Lmol/Ll l血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清胆
116、红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清蛋白测定血清蛋白测定血清蛋白测定血清蛋白测定l l慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降浓度下降浓度下降浓度下降l l血清球蛋白浓度上升血清球蛋白浓度上升血清球蛋白浓度上升血清球蛋白浓度上升l l白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白/ /球蛋白（球蛋白（球蛋白（球蛋白（A/GA/G）比例下降甚至倒置比例下降甚至倒置比例下降甚至倒置比例下降甚至倒置凝血
117、酶原时间（凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度和凝血酶原活动度（PTA）PT和和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度可以敏感地反应肝脏损害的严重程度VitK依赖性凝血因子：依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中主要检测外源性凝血系统中、等活性等活性正常值：正常值：PT1214秒秒PTAPT正正8.7PT患患8.7100%（80%100%）PTAPTA40%40%或或或或PTPT延长一倍以上时提示肝损害严重延长一倍以上时提示肝损害严重延长一倍以上时提示肝损害严重延长一倍以上时提示肝损害严重淤胆淤胆维生素维
118、生素K纠正试验纠正试验血氨浓度测定血氨浓度测定血氨浓度测定血氨浓度测定 重型肝炎，肝性脑病患者可升高重型肝炎，肝性脑病患者可升高重型肝炎，肝性脑病患者可升高重型肝炎，肝性脑病患者可升高血糖血糖血糖血糖 临床注意低血糖昏迷与肝性脑病鉴别临床注意低血糖昏迷与肝性脑病鉴别临床注意低血糖昏迷与肝性脑病鉴别临床注意低血糖昏迷与肝性脑病鉴别血浆胆固醇血浆胆固醇血浆胆固醇血浆胆固醇 胆固醇越低，预后越险恶胆固醇越低，预后越险恶胆固醇越低，预后越险恶胆固醇越低，预后越险恶补体补体补体补体 严重损害时，补体合成减少严重损害时，补体合成减少严重损害时，补体合成减少严重损害时，补体合成减少胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸
119、肝炎活动时升高；有助于鉴别胆汁淤积和肝炎活动时升高；有助于鉴别胆汁淤积和肝炎活动时升高；有助于鉴别胆汁淤积和肝炎活动时升高；有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症高胆红素血症高胆红素血症高胆红素血症AFP AFP 早期诊断早期诊断早期诊断早期诊断HCCHCC的常规方法的常规方法的常规方法的常规方法肝纤维化指标肝纤维化指标l lHA HA 敏感性较高敏感性较高敏感性较高敏感性较高l lPC-PC- 持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展l l-C -C 与肝纤维化形成的活动程度密切相关，与肝纤维化形成的活
120、动程度密切相关，与肝纤维化形成的活动程度密切相关，与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性但无特异性但无特异性但无特异性l lLN LN 反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高 肝炎病毒标志物检查肝炎病毒标志物检查甲型肝炎甲型肝炎l l抗抗抗抗-HAV -HAV IgMIgM 早期诊断早期诊断早期诊断早期诊断HAVHAV感染的血清学感染的血清学感染的血
121、清学感染的血清学指标，阳性提示存在指标，阳性提示存在指标，阳性提示存在指标，阳性提示存在HAVHAV现症感染现症感染现症感染现症感染l l抗抗抗抗-HAV -HAV IgGIgG 保护性抗体，阳性提示既往保护性抗体，阳性提示既往保护性抗体，阳性提示既往保护性抗体，阳性提示既往感染感染感染感染乙型肝炎乙型肝炎HBsAgHBsAg与抗与抗与抗与抗- -HBsHBs l lHBsAgHBsAg阳性阳性阳性阳性表明存在现症表明存在现症表明存在现症表明存在现症HBVHBV感染感染感染感染l lHBsAgHBsAg阴性阴性阴性阴性表明排除表明排除表明排除表明排除HBVHBV感染或有感染或有感染或有感染或有
122、S S基因突变株存基因突变株存基因突变株存基因突变株存在在在在l l抗抗抗抗- -HBsHBs阳性阳性阳性阳性表示对表示对表示对表示对HBVHBV有免疫力，见于乙肝恢复期、有免疫力，见于乙肝恢复期、有免疫力，见于乙肝恢复期、有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后过去感染及乙肝疫苗接种后过去感染及乙肝疫苗接种后过去感染及乙肝疫苗接种后l l抗抗抗抗- -HBsHBs阴性阴性阴性阴性说明对说明对说明对说明对HBVHBV易感易感易感易感HBVHBV感染后可出现感染后可出现感染后可出现感染后可出现HBsAgHBsAg和抗和抗和抗和抗- -HBsHBs同时阴性，即同时阴性，即同时阴性，即同时
123、阴性，即“ “窗口期窗口期窗口期窗口期” ”，此时，此时，此时，此时HBsAgHBsAg已消失，抗已消失，抗已消失，抗已消失，抗- -HBsHBs仍未产仍未产仍未产仍未产生生生生HBeAg与抗与抗-HBe l lHBeAgHBeAg持续阳性持续阳性持续阳性持续阳性表明存在表明存在表明存在表明存在HBVHBV活动性复制，提示活动性复制，提示活动性复制，提示活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性传染性较大，容易转为慢性传染性较大，容易转为慢性传染性较大，容易转为慢性l l抗抗抗抗- -HBeHBe持续阳性持续阳性持续阳性持续阳性 HBVHBV复制处于低水平，复制处于低水平，复制处于低水平，复制处
124、于低水平，HBV DNAHBV DNA和宿主和宿主和宿主和宿主DNADNA整合整合整合整合 前前前前C C区基因变异，不能形成区基因变异，不能形成区基因变异，不能形成区基因变异，不能形成HBeAgHBeAg 乙型肝炎乙型肝炎HBcAg与抗与抗-HBc l lHBcAgHBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中常规方法不能检出，阳性表示血清中常规方法不能检出，阳性表示血清中常规方法不能检出，阳性表示血清中存在存在存在存在DaneDane颗粒，颗粒，颗粒，颗粒，HBVHBV处于复制状态，有传染处于复制状态，有传染处于复制状态，有传染处于复制状态，有传染性性性性l l抗抗抗抗- -HBcHBc Ig
125、MIgM高滴度高滴度高滴度高滴度提示提示提示提示HBVHBV有活动性复制，有活动性复制，有活动性复制，有活动性复制，低滴度应注意假阳性低滴度应注意假阳性低滴度应注意假阳性低滴度应注意假阳性l l仅抗仅抗仅抗仅抗- -HBcHBc IgGIgG阳性阳性阳性阳性提示为过去感染或现在的提示为过去感染或现在的提示为过去感染或现在的提示为过去感染或现在的低水平感染低水平感染低水平感染低水平感染 乙型肝炎乙型肝炎HBV DNAl l病毒复制和传染性的直接指标病毒复制和传染性的直接指标l l定量对于判断病毒复制程度、传染性大定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义小、抗病毒药物疗效等
126、有重要意义 乙型肝炎乙型肝炎图图 肝细胞细胞质内大量肝细胞细胞质内大量HBsAgHBsAg （HBsAgHBsAg免疫组化染色免疫组化染色400400）图图 肝细胞核内大量肝细胞核内大量HBcAgHBcAg （HBcAgHBcAg 免疫组化染色免疫组化染色400400 ）组织中组织中组织中组织中HBVHBV标志物标志物标志物标志物检测肝组织中检测肝组织中检测肝组织中检测肝组织中HBsAgHBsAg、HBcAgHBcAg及及及及HBV DNAHBV DNA，可辅助诊断及评价抗，可辅助诊断及评价抗，可辅助诊断及评价抗，可辅助诊断及评价抗病毒药物的疗效。病毒药物的疗效。病毒药物的疗效。病毒药物的疗效
127、。 丙型肝炎丙型肝炎l l抗抗抗抗-HCV-HCV是存在是存在是存在是存在HCVHCV感染的标志感染的标志感染的标志感染的标志l l抗抗抗抗-HCV-HCV IgM持续阳性持续阳性持续阳性持续阳性，提示病毒持续复制，易转，提示病毒持续复制，易转，提示病毒持续复制，易转，提示病毒持续复制，易转为慢性为慢性为慢性为慢性l l抗抗抗抗-HCV-HCV IgG可长期存在可长期存在可长期存在可长期存在l lHCVHCV感染后感染后感染后感染后1212周即可从血中检出周即可从血中检出周即可从血中检出周即可从血中检出HCV RNAHCV RNA，治治治治愈后则很快消失愈后则很快消失愈后则很快消失愈后则很快消
128、失丁型肝炎丁型肝炎HDAg和抗和抗和抗和抗-HDVl lHDAgHDAg、抗、抗、抗、抗-HDV -HDV IgMIgM阳性有助于早期诊断阳性有助于早期诊断阳性有助于早期诊断阳性有助于早期诊断l l持续高滴度的持续高滴度的持续高滴度的持续高滴度的抗抗抗抗-HDV -HDV IgGIgG是识别慢性丁型肝炎的主是识别慢性丁型肝炎的主是识别慢性丁型肝炎的主是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志要血清学标志要血清学标志要血清学标志l lHBVHBV和和和和HDVHDV同时感染时，抗同时感染时，抗同时感染时，抗同时感染时，抗- -HBcHBc IgMIgM和抗和抗和抗和抗-HDV-HDV同时同时同时同时阳性
129、阳性阳性阳性l l重叠感染重叠感染重叠感染重叠感染HBVHBV和和和和HDVHDV时，抗时，抗时，抗时，抗- -HBcHBc IgMIgM阴性，抗阴性，抗阴性，抗阴性，抗-HDV-HDV阳性阳性阳性阳性HDV RNA阳性阳性阳性阳性是是是是HDVHDV复制的直接证据复制的直接证据复制的直接证据复制的直接证据 戊型肝炎戊型肝炎l l抗抗-HEV IgM和和抗抗-HEV IgG均可作为近均可作为近期感染期感染HEV的标志的标志l l用用RT-PCR法检测粪便中的法检测粪便中的HEV RNA已已获得成功，但尚未作为常规获得成功，但尚未作为常规表表 肝炎病毒标记物肝炎病毒标记物 肝炎型别肝炎型别血清标
130、记物血清标记物临床意义临床意义甲肝甲肝抗抗-HAVIgM现症感染现症感染抗抗-HAVIgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝乙肝HbsAg现症感染（急性现症感染（急性/慢性）慢性）抗抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗抗-HBcIgM活动性复制（有传染性）活动性复制（有传染性）抗抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示复制低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制（传染性大）活动性复制（传染性大）抗抗-HBe复制复制（持续阳性提示（持续阳性提示“整合整合”）HBVDNA活动性复制（有活动性复制（有Dane颗粒，传
131、染性大）颗粒，传染性大）丙肝丙肝抗抗-HCV现症感染现症感染/既往感染既往感染HCVRNA活动性复制（传染性标记）活动性复制（传染性标记）丁肝丁肝抗抗-HDVIgM/IgG似抗似抗-HBcIgM/IgG戊肝戊肝抗抗-HEVIgM现症感染现症感染抗抗-HEVIgG现症感染现症感染/近期感染近期感染 肝活体组织检查肝活体组织检查急性肝炎以炎症、变性、坏死为主急性肝炎以炎症、变性、坏死为主慢性肝炎除了炎症、坏死外，有不同程度慢性肝炎除了炎症、坏死外，有不同程度的纤维化，甚至发展为肝硬化的纤维化，甚至发展为肝硬化肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及预后。
132、同时可进行原位杂交的病变阶段及预后。同时可进行原位杂交和原位和原位PCR确定病原及病毒复制状态确定病原及病毒复制状态 其他实验室检查其他实验室检查血常规检查血常规检查l l急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。l l肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。肝
133、炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。尿常规检查尿常规检查l l尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。l l深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白
134、质、红细胞、深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。白细胞或管型。白细胞或管型。白细胞或管型。超声检查超声检查l l动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况情况l l观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄l l探测有无腹水、有无肝硬化探测有无腹水、有无肝硬化l l显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大并并 发发 症症 急性肝炎急性肝炎胆囊炎胆囊炎 多由多由B超发现，常无临床表现超发现，常无临床表现心电图异常心电图异常 主要是节律、主要是节律、T波改变，均波改变，均为一过性，随肝炎的恢复而
135、恢复为一过性，随肝炎的恢复而恢复HBV或或HCV相关性肾炎相关性肾炎急性丙肝则常有急性丙肝则常有自身免疫性损害自身免疫性损害 慢性肝炎慢性肝炎消化系统消化系统消化系统消化系统 胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等内分泌系统内分泌系统内分泌系统内分泌系统 糖尿病等糖尿病等糖尿病等糖尿病等血液系统血液系统血液系统血液系统 再生障碍性贫血、溶血性贫血等再生障碍性贫血、溶血性贫血等再生障碍性贫血、溶血性贫血等再生障碍性贫血、溶血性贫血等循环系统循环系统循环系统循环系统 心肌炎、结节性多动脉炎等心肌炎、结节性多动脉炎等心肌炎、结节性多动
136、脉炎等心肌炎、结节性多动脉炎等泌尿系统泌尿系统泌尿系统泌尿系统 肾小球肾炎、肾小管酸中毒等肾小球肾炎、肾小管酸中毒等肾小球肾炎、肾小管酸中毒等肾小球肾炎、肾小管酸中毒等皮肤皮肤皮肤皮肤 过敏性紫癜等过敏性紫癜等过敏性紫癜等过敏性紫癜等肝硬化及肝细胞癌肝硬化及肝细胞癌肝硬化及肝细胞癌肝硬化及肝细胞癌 在我国，乙型肝炎是肝硬化和在我国，乙型肝炎是肝硬化和在我国，乙型肝炎是肝硬化和在我国，乙型肝炎是肝硬化和肝细胞癌的主要病因，其次为丙型肝炎肝细胞癌的主要病因，其次为丙型肝炎肝细胞癌的主要病因，其次为丙型肝炎肝细胞癌的主要病因，其次为丙型肝炎 重型肝炎重型肝炎 肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病 不同程
137、度的精神神经症状及体征不同程度的精神神经症状及体征不同程度的精神神经症状及体征不同程度的精神神经症状及体征出血出血出血出血 皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以皮肤皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以皮肤皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以皮肤皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以皮肤及消化道出血为常见及消化道出血为常见及消化道出血为常见及消化道出血为常见肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征 少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调等失调等失调等失调等继发感染继发感染继发感染继发感染l l菌血症、肺炎、腹膜炎
138、等菌血症、肺炎、腹膜炎等菌血症、肺炎、腹膜炎等菌血症、肺炎、腹膜炎等l l感染症状常不典型，血白细胞轻度增高感染症状常不典型，血白细胞轻度增高感染症状常不典型，血白细胞轻度增高感染症状常不典型，血白细胞轻度增高l l自发性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部压痛、反跳痛自发性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部压痛、反跳痛自发性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部压痛、反跳痛自发性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部压痛、反跳痛l l腹水培养细菌阳性率较低腹水培养细菌阳性率较低腹水培养细菌阳性率较低腹水培养细菌阳性率较低其他其他l l电解质紊乱和酸碱平衡失调电解质紊乱和酸碱平衡失调l l急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征l
139、 l低血糖低血糖l l心血管和血流动力学异常心血管和血流动力学异常l l脑水肿脑水肿l l多器官功能衰竭多器官功能衰竭 淤胆型肝炎淤胆型肝炎 脂溶性维生素缺乏症脂溶性维生素缺乏症 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化诊诊 断断 流行病学资料流行病学资料 食物或水型流行爆发，儿童发病多见，以及秋、冬食物或水型流行爆发，儿童发病多见，以及秋、冬食物或水型流行爆发，儿童发病多见，以及秋、冬食物或水型流行爆发，儿童发病多见，以及秋、冬季节高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断季节高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断季节高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断季节高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能中年以上的
140、急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或HBsAgHBsAg携携携携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断对有输血制品病史的患者，应考虑丙型肝炎的可能对有输血制品病史的患者，应考虑丙型肝炎的可能对有输血制品病史的患者，应考虑丙型肝炎的可能对有输血制品病史的患者，应考虑
141、丙型肝炎的可能 临床诊断临床诊断 急性肝炎急性肝炎l l起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等急性感染症状，血清急性感染症状，血清急性感染症状，血清急性感染症状，血清ALTALT显著升高，而无过去肝显著升高，而无过去肝显著升高，而无过去肝显著升高，而无过去肝炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断l l黄疸型肝炎可有黄疸前期、黄疸期、恢复期三黄疸型肝炎可有黄疸前期
142、、黄疸期、恢复期三黄疸型肝炎可有黄疸前期、黄疸期、恢复期三黄疸型肝炎可有黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过期经过期经过期经过l l病程不超过病程不超过病程不超过病程不超过6 6个月个月个月个月慢性肝炎慢性肝炎l l急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或丁型肝炎或HBsAg携带者，本次又因同一病原携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎诊断为慢性肝炎l l虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及肝炎，
143、或根据症状、体征、化验及B超检查综超检查综合分析，亦可作出相应诊断合分析，亦可作出相应诊断l l分为轻、中、重分为轻、中、重3度度 慢性肝炎的实验室检查 异常程度参考指标 项目项目 轻度轻度 中度中度 重度重度 ALTALTALTALT和和和和/ / / /或或或或AST(IU/L) AST(IU/L) AST(IU/L) AST(IU/L) 正常倍正常倍正常倍正常倍 正常倍正常倍正常倍正常倍 正常倍正常倍正常倍正常倍 胆红素胆红素胆红素胆红素( ( ( (molmolmolmol/L)/L)/L)/L) 正常正常正常正常2 2 2 2倍倍倍倍 正常倍正常正常倍正常正常倍正常正常倍正常5 5
144、5 5倍倍倍倍 正常倍正常倍正常倍正常倍 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白( ( ( (A)(gA)(gA)(gA)(g/L)/L)/L)/L) 35 35 35 35 3535353532 32 32 32 32 32 32 32 A/G 1.4 A/G 1.4 1.41.41.0 1.0 1.0 1.0 电泳电泳球蛋白球蛋白( (EPEP) )（% %） 21 21 212126 26 26 26 凝血酶原活动度凝血酶原活动度凝血酶原活动度凝血酶原活动度（PTA)PTA)PTA)PTA)（% % % %）70 70 70 70 7070707060 60 60 60 6060606040 40 4
145、0 40 胆碱酯酶胆碱酯酶胆碱酯酶胆碱酯酶（CHE)(U/L)* CHE)(U/L)* CHE)(U/L)* CHE)(U/L)* 5400 54005400 54005400 54005400 54002500 25002500 25002500 25002500 2500 * * 有条件开展有条件开展CHECHE检测的单位，可参考本项指标检测的单位，可参考本项指标 B超检查结果超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考可供慢性肝炎诊断的参考l l轻度轻度轻度轻度 B B超检查肝脾无明显异常改变超检查肝脾无明显异常改变超检查肝脾无明显异常改变超检查肝脾无明显异常改变l l中度中度中度中度 肝内回声增粗
146、，肝脏和肝内回声增粗，肝脏和肝内回声增粗，肝脏和肝内回声增粗，肝脏和/ /或脾脏轻度肿大，肝或脾脏轻度肿大，肝或脾脏轻度肿大，肝或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽脉内径无增宽脉内径无增宽脉内径无增宽l l重度重度重度重度 肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度
147、狭窄、扭滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见可见可见可见“ “双层征双层征双层征双层征” ”肝衰竭的分类肝衰竭的分类肝衰竭诊疗指南肝衰竭诊疗指南肝衰竭诊疗指南肝衰竭诊疗指南急性肝衰竭急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性慢加急性(亚急性亚急性)肝肝衰竭衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志
148、中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志20062006年年年年9 9月月月月重型肝炎重型肝炎(肝衰竭肝衰竭) 主要有肝衰竭症候群表现主要有肝衰竭症候群表现主要有肝衰竭症候群表现主要有肝衰竭症候群表现急性黄疸型肝炎病情恶化，急性黄疸型肝炎病情恶化，急性黄疸型肝炎病情恶化，急性黄疸型肝炎病情恶化，2 2周内周内周内周内出现出现出现出现度以上肝度以上肝度以上肝度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现，为性脑病或其他重型肝炎表现，为性脑病或其他重型肝炎表现，为性脑病或其他重型肝炎表现，为急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭1515天至天至天至天至2626周周周周出现上述表现者为出现上述表现者为出现上述表现者为出现上
149、述表现者为亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为 慢加急性（亚急性）肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为 慢性肝衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭淤胆型肝炎淤胆型肝炎l l黄疸持续黄疸持续3周以上，并除外其它原因引周以上，并除外
150、其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急急性淤胆型肝炎性淤胆型肝炎l l在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为可诊断为慢性淤胆型肝炎慢性淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化l l肝炎肝纤维化肝炎肝纤维化 根据肝组织病理学检查根据肝组织病理学检查结果诊断，结果诊断，B超检查结果可供参考超检查结果可供参考l l肝炎肝硬化肝炎肝硬化 肝组织病理学表现为弥漫肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成性肝纤维化及结节形成l l代偿性和失代偿性肝硬化代偿性和失代偿性肝硬化l l活动性和静止性肝硬化活动性和静止性肝硬化 病原学诊断病原学
151、诊断甲型肝炎甲型肝炎l l有急性肝炎表现并具备下列有急性肝炎表现并具备下列有急性肝炎表现并具备下列有急性肝炎表现并具备下列任何一项任何一项任何一项任何一项：抗：抗：抗：抗-HAV -HAV IgMIgM阳性；抗阳性；抗阳性；抗阳性；抗HAV HAV IgGIgG急性期阴性，恢复期阳性；急性期阴性，恢复期阳性；急性期阴性，恢复期阳性；急性期阴性，恢复期阳性；粪便中检出粪便中检出粪便中检出粪便中检出HAVHAV颗粒或颗粒或颗粒或颗粒或HAV RNAHAV RNAl l在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中在慢性乙型肝
152、炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗检测抗检测抗检测抗-HAV -HAV IgMIgM阳性时，阳性时，阳性时，阳性时，须排除须排除须排除须排除类风湿因子及类风湿因子及类风湿因子及类风湿因子及其它原因引起的假阳性其它原因引起的假阳性其它原因引起的假阳性其它原因引起的假阳性乙型肝炎乙型肝炎l l急性乙型肝炎急性乙型肝炎HBsAg滴度由高到低，消失滴度由高到低，消失后抗后抗-HBs阳性或急性期抗阳性或急性期抗-HBc IgM滴度高，滴度高，抗抗-HBc IgG阴性或低水平者阴性或低水平者l l慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎HBeAgHBeAg阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎
153、血清血清血清血清HBsAgHBsAg、HBVHBV DNADNA和和和和HBeAgHBeAg阳性，抗阳性，抗阳性，抗阳性，抗- -HBeHBe阴性，血清阴性，血清阴性，血清阴性，血清ALTALT持持持持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变HBeAgHBeAg阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎 血清血清血清血清HBsAgHBsAg和和和和HBVHBV DNADNA阳性，阳性，阳性，阳性，HBeAgHBeAg持续阴性，抗持续阴性，抗持续阴性，抗持续阴性，
154、抗- -HBeHBe阳性或阴阳性或阴阳性或阴阳性或阴性，血清性，血清性，血清性，血清ALTALT持续或反复异常，或肝组织学检查持续或反复异常，或肝组织学检查持续或反复异常，或肝组织学检查持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变有肝炎病变有肝炎病变有肝炎病变 根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度和重度和
155、重度和重度l l乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断理诊断代偿期肝硬化代偿期肝硬化 一般属一般属Child-Pugh A级级。可。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进及轻度可有门静脉高压症，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水和肝性脑病等张
156、破裂出血、腹水和肝性脑病等失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化 一般属一般属Child-Pugh B、C级级患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白功能失代偿，如血清白蛋白35 mol/L，ALT和和AST不同程度升高，凝不同程度升高，凝血酶原活动度血酶原活动度(PTA) 60%lHBV HBV 携带者携带者慢性慢性HBV携带者携带者 血清血清HBsAg和和HBV DNA阳性，阳性，HBeAg或抗或抗-HBe阳性，但阳性，但1年内连续随访年内连续随访3次次以上，血清以
157、上，血清ALT和和AST均在正常范围，肝组织均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常学检查一般无明显异常非活动性非活动性HBsAg携带者携带者 血清血清HBsAg阳性、阳性、HBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe阳性或阴性，阳性或阴性，HBV DNA检测不到检测不到(PCR法法)或低于最低检测限，或低于最低检测限，1年内连年内连续随访续随访3次以上，次以上，ALT均在正常范围。肝组织学均在正常范围。肝组织学检查显示检查显示:Knodell 肝炎活动指数肝炎活动指数 ( HAI) 4或或其他的半定量计分系统病变轻微其他的半定量计分系统病变轻微l隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎血清血清HBsAg阴
158、性阴性，但血清和，但血清和(或或)肝组织中肝组织中HBV DNA阳性阳性，并有慢性乙型肝炎的临床，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗抗-HBe和和 (或或) 抗抗-HBc阳性。另约阳性。另约20%隐匿性慢性乙隐匿性慢性乙型肝炎患者除型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其余阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤毒及非病毒因素引起的肝损伤丙型肝炎丙型肝炎l l急性丙型肝炎急性丙型肝炎急性丙型肝炎急性丙型肝炎 临床符合急性肝炎，血清或临床符合急性肝炎，血清或临床符合急性肝炎，血清或
159、临床符合急性肝炎，血清或肝内肝内肝内肝内HCV RNAHCV RNA阳性；或抗阳性；或抗阳性；或抗阳性；或抗-HCV-HCV阳性，但无阳性，但无阳性，但无阳性，但无其它型肝炎病毒的急性感染标志者其它型肝炎病毒的急性感染标志者其它型肝炎病毒的急性感染标志者其它型肝炎病毒的急性感染标志者l l慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎 临床符合慢性肝炎，除外其临床符合慢性肝炎，除外其临床符合慢性肝炎，除外其临床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎、血清抗它型肝炎、血清抗它型肝炎、血清抗它型肝炎、血清抗-HCV-HCV阳性，或血清和阳性，或血清和阳性，或血清和阳性，或血清和/ /或或或或肝内肝内肝内肝
160、内HCV RNAHCV RNA阳性者阳性者阳性者阳性者丁型肝炎丁型肝炎丁型肝炎丁型肝炎l l急性丁型肝炎急性丁型肝炎急性丁型肝炎急性丁型肝炎l l急性急性急性急性HDV HDV 、HBVHBV同时感染同时感染同时感染同时感染：急性肝炎患者，除急性急性肝炎患者，除急性急性肝炎患者，除急性急性肝炎患者，除急性HBVHBV感染标志阳性外，血清抗感染标志阳性外，血清抗感染标志阳性外，血清抗感染标志阳性外，血清抗- -HDV HDV IgMIgM阳性，抗阳性，抗阳性，抗阳性，抗- -HDV HDV IgGIgG低低低低滴度阳性；或血清和滴度阳性；或血清和滴度阳性；或血清和滴度阳性；或血清和/ /或肝内或
161、肝内或肝内或肝内HDV AgHDV Ag及及及及HDV RNAHDV RNA阳性。阳性。阳性。阳性。l lHDVHDV、HBVHBV重叠感染重叠感染重叠感染重叠感染：慢性乙型肝炎患者或慢性慢性乙型肝炎患者或慢性慢性乙型肝炎患者或慢性慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAgHBsAg携带者，血清携带者，血清携带者，血清携带者，血清HDV RNAHDV RNA和和和和/ /或或或或HDV AgHDV Ag阳性，或抗阳性，或抗阳性，或抗阳性，或抗- -HDVHDV IgMIgM和抗和抗和抗和抗- -HDV HDV IgGIgG阳性，肝内阳性，肝内阳性，肝内阳性，肝内HDV RNAHDV RNA和和和和/ /
162、或肝内或肝内或肝内或肝内HDV HDV AgAg阳性。阳性。阳性。阳性。l l慢性丁型肝炎：慢性丁型肝炎：慢性丁型肝炎：慢性丁型肝炎：临床符合慢性肝炎，血清抗临床符合慢性肝炎，血清抗临床符合慢性肝炎，血清抗临床符合慢性肝炎，血清抗- -HDV HDV IgGIgG持持持持续高滴度，续高滴度，续高滴度，续高滴度，HDV RNAHDV RNA持续阳性，肝内持续阳性，肝内持续阳性，肝内持续阳性，肝内HDV RNAHDV RNA和和和和/ /或或或或HDV AgHDV Ag阳性。阳性。阳性。阳性。戊型肝炎戊型肝炎l l急性肝炎患者血清抗急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度阳转或滴度由低到高，或抗由低到
163、高，或抗-HEV阳性阳性1:20，或斑，或斑点杂交法或点杂交法或RT-PCR法检测血清和法检测血清和/或粪或粪便便HEV RNA阳性阳性l l抗抗-HEV IgM检测可作为急性戊型肝炎诊检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考断的参考鉴别诊断鉴别诊断 其他原因引起的黄疸其他原因引起的黄疸l l 溶血性黄疸溶血性黄疸l l 肝外梗阻性黄疸肝外梗阻性黄疸 其他原因引起的肝炎其他原因引起的肝炎l l其他病毒引起的肝炎其他病毒引起的肝炎l l感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎l l药物引起的肝损害药物引起的肝损害l l酒精性肝炎酒精性肝炎l l自身免疫性肝病自身免疫性肝病 l l脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝脂肪肝及妊娠
164、期急性脂肪肝 l l肝豆状核变性肝豆状核变性预预 后后 急性肝炎急性肝炎甲肝预后良好，多在甲肝预后良好，多在甲肝预后良好，多在甲肝预后良好，多在3 3个月内临床康复个月内临床康复个月内临床康复个月内临床康复急性乙肝大部分可完全康复，约急性乙肝大部分可完全康复，约急性乙肝大部分可完全康复，约急性乙肝大部分可完全康复，约10%40%10%40%转为转为转为转为慢性或病毒携带慢性或病毒携带慢性或病毒携带慢性或病毒携带急性丙肝多转为慢性或病毒携带急性丙肝多转为慢性或病毒携带急性丙肝多转为慢性或病毒携带急性丙肝多转为慢性或病毒携带急性丁肝重叠急性丁肝重叠急性丁肝重叠急性丁肝重叠HBVHBV感染时约感染时
165、约感染时约感染时约70%70%转为慢性转为慢性转为慢性转为慢性戊肝病死率一般为戊肝病死率一般为戊肝病死率一般为戊肝病死率一般为1%1%5%5%。妊娠后期合并戊。妊娠后期合并戊。妊娠后期合并戊。妊娠后期合并戊肝病死率肝病死率肝病死率肝病死率10%10%40%40% 慢性肝炎慢性肝炎轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化为肝硬化中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌肝硬化，小部分转为肝癌重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化代偿期肝硬化 重型肝炎重型肝炎预后不良，病死
166、率预后不良，病死率预后不良，病死率预后不良，病死率50%70%50%70%年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不发展急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不发展急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不发展急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化为慢性肝炎和肝硬化为慢性肝炎和肝硬化为慢性肝炎和肝硬化亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎
167、亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化慢性重型肝炎病死率最高，可达慢性重型肝炎病死率最高，可达慢性重型肝炎病死率最高，可达慢性重型肝炎病死率最高，可达80%80%以上，存活以上，存活以上，存活以上，存活者病情可多次反复者病情可多次反复者病情可多次反复者病情可多次反复 淤胆型肝炎淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复康复慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化为胆汁性肝硬化 肝炎肝硬化肝炎肝硬化静止性肝硬化可较长时间维持生命静止性肝硬化可较长时间维持生命活动性肝硬化预后不良活动性肝硬化预后不
168、良治治 疗疗病毒性肝炎为目前尚无可靠而满意的抗病病毒性肝炎为目前尚无可靠而满意的抗病 毒药物治疗。一般采用综合疗法，以适当休毒药物治疗。一般采用综合疗法，以适当休 息和合理营养为主，根据不同病情给予适当息和合理营养为主，根据不同病情给予适当 的药物辅助治疗的药物辅助治疗 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎 急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗孕妇和老年人患急性戊型肝炎，较易发展为重型孕妇和老年人患急性戊型肝炎，较易发展为重型孕妇和老年人患急性戊型肝炎，较易发展为重型孕妇和老年人
169、患急性戊型肝炎，较易发展为重型肝炎，应按较重肝炎处理肝炎，应按较重肝炎处理肝炎，应按较重肝炎处理肝炎，应按较重肝炎处理急性丙型肝炎急性丙型肝炎急性丙型肝炎急性丙型肝炎 尽早抗病毒治疗尽早抗病毒治疗尽早抗病毒治疗尽早抗病毒治疗，早期应用干扰，早期应用干扰，早期应用干扰，早期应用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，8008001000mg/d1000mg/d，可增强疗效可增强疗效可增强疗效可增强疗效 轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗 合理休息、饮食、心理辅导合理休息、饮食
170、、心理辅导合理休息、饮食、心理辅导合理休息、饮食、心理辅导对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗 改善和恢复肝功能改善和恢复肝功能改善和恢复肝功能改善和恢复肝功能l l非特异性护肝药非特异性护肝药非特异性护肝药非特异性护肝药 维生素、还原型谷胱甘肽维生素、还原型谷胱甘肽维生素、还原型谷胱甘肽维生素、还原型谷胱甘肽、肝泰乐等肝泰乐等肝泰乐等肝泰乐等l l降酶药降酶药降酶药降酶药 甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等果酸等果酸等果酸等 l l退黄药退黄药退黄药退黄药 茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨茵栀黄、
171、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等酸钾镁等酸钾镁等酸钾镁等 抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗 干扰素干扰素干扰素干扰素 、核苷类似物等、核苷类似物等、核苷类似物等、核苷类似物等免疫调节治疗免疫调节治疗免疫调节治疗免疫调节治疗 胸腺肽、转移因子等胸腺肽、转移因子等胸腺肽、转移因子等胸腺肽、转移因子等抗肝纤维化治疗抗肝纤维化治疗抗肝纤维化治疗抗肝纤维化治疗 丹参、丹参、丹参、丹参、 干扰素等干扰素等干扰素等干扰素等慢慢性肝炎抗病毒治疗性肝炎抗病毒治疗抑制病毒复制抑制病毒复制改善肝功能、减轻肝组织病变改善肝功能、减轻肝组织病变提高
172、生活质量提高生活质量减少或延缓肝硬化减少或延缓肝硬化, ,、肝、肝衰竭、肝细胞肝衰竭、肝细胞肝癌的发生癌的发生治疗目的治疗目的慢性乙型病毒性肝炎的治疗慢性乙型病毒性肝炎的治疗治疗原则治疗原则在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病毒治疗是关键毒治疗是关键治疗的最高目标（不是唯一目标）治疗的最高目标（不是唯一目标）HBVDNA阴转，肝脏病理改变恢复，病情稳定。阴转，肝脏病理改变恢复，病情稳定。HBeAg血清转换血清转换常常用用药药物物 -干扰素（干扰素（INF- ）拉米夫定（贺普丁）拉米夫定（贺普丁）阿德福韦酯阿德福韦酯替比夫定替比夫定氧化苦参碱氧化苦参碱其他
173、：其他：膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦等膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦等FDA批准批准抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗的一般适应证 HBV DNA HBV DNA 10 105 5 拷贝拷贝/m l/m l ( (HBeAgHBeAg阴性者为阴性者为 10104 4 拷贝拷贝/ml)/ml)；ALT ALT 2 2倍正常值上限；倍正常值上限； 如用干扰素治疗，如用干扰素治疗， ALTALT应应 1010倍正常值倍正常值上限，血总胆红素水平上限，血总胆红素水平 (TBIL) (TBIL) 应应22倍倍正常值上限；正常值上限； 如如ALT 2ALT 2倍正常值上限，但肝组织病倍正常值上限
174、，但肝组织病理学理学KnodellKnodell HAI HAI 4 4，或中度或中度 (G2(G23) 3) 及以上炎症坏死和或中度及以上炎症坏死和或中度 (S2) (S2) 以上纤以上纤维化病变维化病变 如如ALT2ALT2ULNULN，但肝组织学显示，但肝组织学显示KnodellKnodell HAI HAI 4 4，或，或 G2G2炎症坏死炎症坏死丙型肝炎丙型肝炎HCV RNAHCV RNA阳性阳性抗病毒治疗疗效判断抗病毒治疗疗效判断完全应答完全应答 HBV DNA或或HCV RNA阴性，阴性，ALT正常，正常，HBeAg血清转换血清转换部分应答部分应答 介于完全应答和无应答之间者介于
175、完全应答和无应答之间者无应答无应答 HBV DNA或或HCV RNA，ALT， HBeAg均无应答均无应答慢性乙型肝炎抗病毒治疗流程图慢性乙型肝炎抗病毒治疗流程图 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎代偿性肝病代偿性肝病HBeAg阳性阳性HBeAg阴性阴性ALT 2ULNHBV DNA 1 105ALT 2ULNALT 2ULNHBV DNA 1 104IFN，或或 PegIFN， 或拉米夫定，或拉米夫定，或阿德福韦酯，或或阿德福韦酯，或恩替卡韦恩替卡韦IFN，或或 PegIFN， 或阿德福韦酯，或拉或阿德福韦酯，或拉米夫定，或恩替卡韦米夫定，或恩替卡韦观察，观察，ALT升高或肝升高或肝穿刺检查有中、重度
176、穿刺检查有中、重度炎症者可考虑治疗炎症者可考虑治疗失代偿性肝病、失代偿性肝病、肝移植、免疫抑制肝移植、免疫抑制患者患者拉米夫定，或拉米夫定，或阿德福韦，或阿德福韦，或恩替卡韦恩替卡韦图图乙型肝炎抗病毒治疗示意图乙型肝炎抗病毒治疗示意图干扰素抗病毒治疗适应证干扰素抗病毒治疗适应证治疗慢性乙型肝炎的指征治疗慢性乙型肝炎的指征治疗慢性乙型肝炎的指征治疗慢性乙型肝炎的指征l lHBVHBV复制复制复制复制l l血清血清血清血清ALTALT异常异常异常异常治疗慢性丙型肝炎的指征治疗慢性丙型肝炎的指征治疗慢性丙型肝炎的指征治疗慢性丙型肝炎的指征l l血清血清血清血清HCV RNAHCV RNA（+ +）和
177、）和）和）和/ /或抗或抗或抗或抗-HCV-HCV（+ +）l l血清血清血清血清ALTALT升高升高升高升高l l或肝活检证实为慢性肝炎或肝活检证实为慢性肝炎或肝活检证实为慢性肝炎或肝活检证实为慢性肝炎血清胆红素升高血清胆红素升高2倍正常值上限倍正常值上限失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化自身免疫性疾病自身免疫性疾病有重要脏器病变有重要脏器病变干扰素抗病毒治疗禁忌证干扰素抗病毒治疗禁忌证干扰素抗病毒治疗剂量及疗程干扰素抗病毒治疗剂量及疗程用法用法 普通干扰素每次普通干扰素每次35MU，推荐剂量推荐剂量为每次为每次5MU，每周每周3次，皮下或肌肉注射，次，皮下或肌肉注射，疗程疗程1年，根据病情可延长
178、至年，根据病情可延长至1年。长效干扰年。长效干扰素（素（PEG干扰素）每周干扰素）每周1次，疗程次，疗程1年年治疗丙型肝炎可将疗程延长至治疗丙型肝炎可将疗程延长至18个月，且可个月，且可联用利巴韦林联用利巴韦林完全应答（显效）完全应答（显效）完全应答（显效）完全应答（显效） ALTALT复常，复常，复常，复常，HBV DNAHBV DNA、HBeAgHBeAg、HBsAgHBsAg均阴转均阴转均阴转均阴转部分应答（有效）部分应答（有效）部分应答（有效）部分应答（有效） ALTALT复常，复常，复常，复常，HBV DNAHBV DNA和和和和HBeAgHBeAg阴阴阴阴转，但转，但转，但转，但H
179、BsAgHBsAg仍阳性仍阳性仍阳性仍阳性无应答（无效）无应答（无效）无应答（无效）无应答（无效） 未达到上述指标者未达到上述指标者未达到上述指标者未达到上述指标者持续应答持续应答持续应答持续应答 完全应答（显效）或部分应答（有效）者，完全应答（显效）或部分应答（有效）者，完全应答（显效）或部分应答（有效）者，完全应答（显效）或部分应答（有效）者，停药后停药后停药后停药后6 61212个月仍为显效或有效者个月仍为显效或有效者个月仍为显效或有效者个月仍为显效或有效者复发复发复发复发 治疗结束时为显效和有效，停药治疗结束时为显效和有效，停药治疗结束时为显效和有效，停药治疗结束时为显效和有效，停药6
180、 61212个月内个月内个月内个月内出现出现出现出现ALTALT异常及异常及异常及异常及HBV DNAHBV DNA阳转者为复发阳转者为复发阳转者为复发阳转者为复发干扰素治疗慢乙肝的疗效评定标准干扰素治疗慢乙肝的疗效评定标准完全应答完全应答完全应答完全应答 ALTALT复常及复常及复常及复常及HCVHCV RNARNA转阴转阴转阴转阴部分应答部分应答部分应答部分应答 ALTALT复常但复常但复常但复常但HCVHCV RNARNA未阴转，或未阴转，或未阴转，或未阴转，或HCVHCV RNARNA 转阴但转阴但转阴但转阴但ALTALT未复常未复常未复常未复常无应答无应答无应答无应答 ALTALT仍
181、异常，仍异常，仍异常，仍异常，HCV RNAHCV RNA仍阳性仍阳性仍阳性仍阳性持续应答持续应答持续应答持续应答 停药后停药后停药后停药后6 61212个月内仍完全应答者个月内仍完全应答者个月内仍完全应答者个月内仍完全应答者复发复发复发复发 治疗结束时为完全应答，停药治疗结束时为完全应答，停药治疗结束时为完全应答，停药治疗结束时为完全应答，停药6 61212个月内个月内个月内个月内出现出现出现出现ALTALT异常及异常及异常及异常及HCV RNAHCV RNA阳转者阳转者阳转者阳转者干扰素治疗丙型肝炎的疗效评定标准干扰素治疗丙型肝炎的疗效评定标准干扰素抗病毒机制示意图干扰素抗病毒机制示意图干
182、扰素抗病毒机制示意图干扰素抗病毒机制示意图HBVHBV颗粒颗粒前基因前基因mRNAmRNA逆转录酶逆转录酶逆转录酶负链负链DNADNA细胞膜细胞膜IFNNKMHCMHCII+_+cccDNAcccDNAmRNAmRNA细胞核细胞核THTcTc类流感综合征类流感综合征类流感综合征类流感综合征 通常在注射后通常在注射后通常在注射后通常在注射后2 24h4h发生发生发生发生骨髓抑制骨髓抑制骨髓抑制骨髓抑制 表现为粒细胞及血小板计数减少表现为粒细胞及血小板计数减少表现为粒细胞及血小板计数减少表现为粒细胞及血小板计数减少神经精神症状神经精神症状神经精神症状神经精神症状 如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病如
183、焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病失眠、轻度皮疹、脱发失眠、轻度皮疹、脱发失眠、轻度皮疹、脱发失眠、轻度皮疹、脱发出现出现出现出现少见的不良反应少见的不良反应少见的不良反应少见的不良反应 如癫痫、肾病综合征、间质性肺如癫痫、肾病综合征、间质性肺如癫痫、肾病综合征、间质性肺如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察炎和心律失常等时，应停药观察炎和心律失常等时，应停药观察炎和心律失常等时，应停药观察诱发自身免疫性疾病诱发自身免疫性疾病诱发自身免疫性疾病诱发自身免疫性疾病 如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、如甲状腺炎、血小板减少性
184、紫癜、如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、溶血性贫血、风湿性关节炎、溶血性贫血、风湿性关节炎、溶血性贫血、风湿性关节炎、型糖尿病等型糖尿病等型糖尿病等型糖尿病等 干扰素抗病毒治疗的不良反应干扰素抗病毒治疗的不良反应核苷核苷( (酸酸) )类似物类似物抗病毒药抗病毒药核苷核苷(酸酸)类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为二类可分为二类l l核苷类似物核苷类似物核苷类似物核苷类似物 包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲赛包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲赛包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲赛包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲赛他平、替比夫
185、定、克拉夫定等他平、替比夫定、克拉夫定等他平、替比夫定、克拉夫定等他平、替比夫定、克拉夫定等l l核苷酸类似物核苷酸类似物核苷酸类似物核苷酸类似物 包括阿德福韦酯、替诺福韦等包括阿德福韦酯、替诺福韦等包括阿德福韦酯、替诺福韦等包括阿德福韦酯、替诺福韦等 核苷核苷( (酸酸) )类似物类似物抗病毒机制抗病毒机制作用于作用于HBV的聚合酶区，通过取代病的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制抑制病毒复制拉米夫定抗病毒机制示意图拉米夫定抗病毒机制示意图拉米夫定抗病毒机制示意图拉米
186、夫定抗病毒机制示意图u拉米夫定拉米夫定(lamivudine)剂量为每日剂量为每日100mg。耐受性良好。耐受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高u阿德福韦酯阿德福韦酯 (adefovirdipivoxil) 剂量为每日剂量为每日10mg。在。在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血磷。较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血磷。其耐药发生率较低其耐药发生率较低 u恩替卡韦恩替卡韦 (entecavir) 每日口服每日口服0.5 mg；对发生；对发生YMDD变异者剂量每日变异者剂量每日1mg 。对初治患者治疗。对初治
187、患者治疗1年时耐药年时耐药发生率为发生率为0u替比夫定替比夫定(telbivudine) 剂量为剂量为600 mg，每天一次口，每天一次口服，不受进食影响。具有良好的安全性和耐受性。美国服，不受进食影响。具有良好的安全性和耐受性。美国FDA药物妊娠安全性分类的药物妊娠安全性分类的B级药物级药物 治疗药物选择治疗药物选择治疗的疗程根据患者情况而定治疗的疗程根据患者情况而定 HBeAg阳性慢乙肝患者阳性慢乙肝患者 HBeAg血清转换血清转换 后继续用药后继续用药1年以上年以上 HBeAg阴性慢乙肝患者阴性慢乙肝患者 至少至少2年以上年以上 肝硬化患者肝硬化患者 需长期应用需长期应用 核苷核苷(酸酸
188、)类抗病毒治疗无论在治疗中还是类抗病毒治疗无论在治疗中还是 治疗结束时都治疗结束时都不宜减量给药不宜减量给药 抗病毒治疗疗程抗病毒治疗疗程 中度和重度慢性肝炎中度和重度慢性肝炎 除上述治疗外，应加强护肝治疗除上述治疗外，应加强护肝治疗免疫调节药物也可适当选用免疫调节药物也可适当选用重型肝炎的治疗模式重型肝炎的治疗模式 内科综合治疗内科综合治疗 人工肝支持系统人工肝支持系统 肝移植肝移植 重型肝炎重型肝炎 重型肝炎重型肝炎 一般和支持疗法一般和支持疗法 l l绝对卧床休息，密切观察病情绝对卧床休息，密切观察病情绝对卧床休息，密切观察病情绝对卧床休息，密切观察病情l l尽可能减少饮食中的蛋白质，以
189、控制肠内氨的来尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源源源源l l静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注5%5%10%10%葡萄糖溶液，补充足量维生葡萄糖溶液，补充足量维生葡萄糖溶液，补充足量维生葡萄糖溶液，补充足量维生素素素素B B、C C及及及及K Kl l静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆l l注意维持水和电解质平衡注意维持水和电解质平衡注意维持水和电解质平衡注意维持水和电解质平衡 重型肝炎重型肝炎促进肝细胞再生促进肝细胞
190、再生促进肝细胞再生促进肝细胞再生 胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素- -胰岛素（胰岛素（胰岛素（胰岛素（G-IG-I）疗法疗法疗法疗法 胰胰胰胰高血糖素高血糖素高血糖素高血糖素1mg1mg和胰岛素和胰岛素和胰岛素和胰岛素10U10U加入加入加入加入1010葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖500ml500ml，1 1次次次次/ /d d，疗程疗程疗程疗程1414天。天。天。天。其疗效尚有争议其疗效尚有争议其疗效尚有争议其疗效尚有争议 肝细胞生长因子（肝细胞生长因子（肝细胞生长因子（肝细胞生长因子（HGFHGF） 为小分子为小分子为小分子为小分子多肽类物质。静脉滴注多肽类物质。静脉滴注多肽类物质。
191、静脉滴注多肽类物质。静脉滴注120120200mg200mg/ /d d，疗程一个月或更长，可疗程一个月或更长，可疗程一个月或更长，可疗程一个月或更长，可能有一定疗效能有一定疗效能有一定疗效能有一定疗效 前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素 E1 (PGE1) E1 (PGE1) 可保护肝细可保护肝细可保护肝细可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。静脉滴注液循环，促进肝细胞再生。静脉滴注液循环，促进肝细胞再生。静脉滴注液循环，促进肝细胞再生。静脉滴注10102020 g/dg
192、/d并发症的防治并发症的防治肝性脑病的防治肝性脑病的防治肝性脑病的防治肝性脑病的防治氨中毒的防治氨中毒的防治氨中毒的防治氨中毒的防治 低蛋白饮食；酸化及保持大便通低蛋白饮食；酸化及保持大便通低蛋白饮食；酸化及保持大便通低蛋白饮食；酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨(乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸钾镁乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸钾镁乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸钾镁乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸钾镁 )恢复正常神经递质恢复正常神经递质恢复正常神经递质恢复
193、正常神经递质 左旋多巴左旋多巴左旋多巴左旋多巴维持氨基酸平衡维持氨基酸平衡维持氨基酸平衡维持氨基酸平衡 肝安肝安肝安肝安防治脑水肿防治脑水肿防治脑水肿防治脑水肿 使用脱水剂、速尿使用脱水剂、速尿使用脱水剂、速尿使用脱水剂、速尿积极消除其诱因积极消除其诱因积极消除其诱因积极消除其诱因并发症的防治并发症的防治上消化道出血的防治上消化道出血的防治上消化道出血的防治上消化道出血的防治 使用足量止血药物，输入使用足量止血药物，输入使用足量止血药物，输入使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等新鲜血浆、血
194、液、血小板或凝血酶原复合物等继发感染的防治继发感染的防治继发感染的防治继发感染的防治 合理使用抗生素合理使用抗生素合理使用抗生素合理使用抗生素肝肾综合征的防治肝肾综合征的防治肝肾综合征的防治肝肾综合征的防治 扩张血容量，可用增加肾扩张血容量，可用增加肾扩张血容量，可用增加肾扩张血容量，可用增加肾血流量的药物，可肌肉或静脉注射呋塞米（速尿）血流量的药物，可肌肉或静脉注射呋塞米（速尿）血流量的药物，可肌肉或静脉注射呋塞米（速尿）血流量的药物，可肌肉或静脉注射呋塞米（速尿）。必要时也可采用人工肝支持系统进行血液滤过。必要时也可采用人工肝支持系统进行血液滤过。必要时也可采用人工肝支持系统进行血液滤过。
195、必要时也可采用人工肝支持系统进行血液滤过治疗治疗治疗治疗肝衰竭的抗病毒治疗肝衰竭的抗病毒治疗重型肝炎（肝衰竭）患者重型肝炎（肝衰竭）患者HBV复制活跃复制活跃(HBV DNA104 拷贝拷贝/ml)，应尽早抗病毒治应尽早抗病毒治疗疗抗病毒治疗药物选择以核苷类药物为主，抗病毒治疗药物选择以核苷类药物为主，不主张使用干扰素类不主张使用干扰素类抗病毒治疗对患者近期病情改善不明显，抗病毒治疗对患者近期病情改善不明显，但对长期治疗及预后有重要意义但对长期治疗及预后有重要意义人工肝支持系统人工肝支持系统人工肝支持系统人工肝支持系统人工肝支持系统人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合是一套治疗肝功能衰
196、竭的系列组合是一套治疗肝功能衰竭的系列组合是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行
197、肝移植肝移植肝移植肝移植目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝支持系统又被称为人工肝支持系统又被称为人工肝支持系统又被称为人工肝支持系统（artificialliversupportartificialliversupportsystemsystem， ALSSALSS），），），），简称人工肝简称人工肝简称人工肝简称人工肝表表 人工肝支持系统的分型人工肝支持系统的分型 分型分型技术技术功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析滤过血液透析滤
198、过血液血浆灌流、置换血液血浆灌流、置换以解毒功能为主，补充以解毒功能为主，补充有益物质有益物质型（生物型）型（生物型）体外生物反应装置、体体外生物反应装置、体外植入肝细胞外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能物合成及转化功能型（混合型）型（混合型）型与型与型混合组成型混合组成兼有兼有、型功能型功能分型分型技术技术功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析滤过血液透析滤过血液血浆灌流、置换血液血浆灌流、置换以解毒功能为主，补充以解毒功能为主，补充有益物质有益物质型（生物型）型（生物型）体外生物反应装置、体体外生物反应装置、体外植入肝细胞外植入肝细胞具有肝特异性解毒
199、、生具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能物合成及转化功能型（混合型）型（混合型）型与型与型混合组成型混合组成兼有兼有、型功能型功能分型分型技术技术功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析滤过血液透析滤过血液血浆灌流、置换血液血浆灌流、置换以解毒功能为主，补充以解毒功能为主，补充有益物质有益物质型（生物型）型（生物型）体外生物反应装置、体体外生物反应装置、体外植入肝细胞外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能物合成及转化功能型（混合型）型（混合型）型与型与型混合组成型混合组成兼有兼有、型功能型功能人工肝支持系统治疗的适应证人工肝支持系统治疗的适应证各种原因引起的肝
200、衰竭早、中期，各种原因引起的肝衰竭早、中期，各种原因引起的肝衰竭早、中期，各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTAPTA在在在在20%20%40%40%之间和血小板之间和血小板之间和血小板之间和血小板5050 10109 9/L/L为宜为宜为宜为宜 晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重应慎重应慎重应慎重 未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾
201、向者，也可考虑早期干预可考虑早期干预可考虑早期干预可考虑早期干预晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期反应、移植肝无功能期反应、移植肝无功能期反应、移植肝无功能期 人工肝支持系统治疗的禁忌证人工肝支持系统治疗的禁忌证有严重活动性出血情况、出现有严重活动性出血情况、出现DIC者者对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高度过敏者鱼精蛋白等高度过敏者循环功能衰竭者循环功能衰竭者心脑梗塞非稳定期者心脑梗塞非
202、稳定期者严重全身感染者严重全身感染者 妊娠晚期妊娠晚期人工肝支持系统治疗的并发症人工肝支持系统治疗的并发症出血出血出血出血 l l插管处出血插管处出血插管处出血插管处出血l l消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血l l皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血 凝血凝血凝血凝血l l灌流器凝血灌流器凝血灌流器凝血灌流器凝血l l留置管凝血留置管凝血留置管凝血留置管凝血低血压低血压低血压低血压 继发感染继发感染继发感染继发感染l l与人工肝治疗管路有与人工肝治疗管路有与人工肝治疗管路有与人工肝治疗管路有关的感染关的感染关的感染关的感染l l血源性感染血源性感染血源性感染血源性感染 失衡
203、综合征失衡综合征失衡综合征失衡综合征 溶血溶血溶血溶血空气栓塞空气栓塞空气栓塞空气栓塞过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应 肝移植肝移植uu肝移植肝移植肝移植肝移植 该技术治疗终末期肝病基本成熟该技术治疗终末期肝病基本成熟该技术治疗终末期肝病基本成熟该技术治疗终末期肝病基本成熟l l适应症适应症适应症适应症各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗欠佳欠佳欠佳欠佳各种类型的终末期肝硬化各种类型的终末期肝硬化各种类型的终末期肝硬化各种类型的终末
204、期肝硬化l l绝对禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症 难以控制的感染；肝外有难以根治的肿瘤；难以控制的感染；肝外有难以根治的肿瘤；难以控制的感染；肝外有难以根治的肿瘤；难以控制的感染；肝外有难以根治的肿瘤；难以戒除的酗酒或吸毒；合并严重心、脑、肺等脏器器质难以戒除的酗酒或吸毒；合并严重心、脑、肺等脏器器质难以戒除的酗酒或吸毒；合并严重心、脑、肺等脏器器质难以戒除的酗酒或吸毒；合并严重心、脑、肺等脏器器质性病变；难以控制的精神疾病性病变；难以控制的精神疾病性病变；难以控制的精神疾病性病变；难以控制的精神疾病uu肝（干）细胞或干细胞移植肝（干）细胞或干细胞移植 肝细胞移植肝细胞移植是将正常成年肝
205、细胞、不同发育阶段肝细是将正常成年肝细胞、不同发育阶段肝细胞、肝潜能细胞、修饰型肝细胞以及相关胞、肝潜能细胞、修饰型肝细胞以及相关生长刺激因子，通过不同途径移植到受体生长刺激因子，通过不同途径移植到受体适当的靶位，使之定居、增殖、重建肝组适当的靶位，使之定居、增殖、重建肝组织结构，织结构， 以发挥正常肝功能的肝组织工程以发挥正常肝功能的肝组织工程图图肝移植术所摘除的病肝肝移植术所摘除的病肝图图肝移植术所移植的供体肝肝移植术所移植的供体肝成体干细胞成体干细胞（somaticstemcell）多潜能干细胞（pluripotentstemcell）胚囊胚囊（blastocyst）胚胎胚胎（fetus
206、）内内细胞团细胞团（Innercellmass）原始生殖干细胞原始生殖干细胞（Primordialgermcell）成人成人（adult）干干细细胞胞研研究究多潜能干细胞多潜能干细胞多潜能干细胞多潜能干细胞经定向诱导分化经定向诱导分化经定向诱导分化经定向诱导分化肝细胞肝细胞（Livercell）肝脏肝脏（Liver）肝移植肝移植（Livertransplantation）药效分析药效分析（Pharmacodynamicanalysis）生物人工肝生物人工肝（Bio-artificialliver）肝干细胞肝干细胞（Liverstemcell）肝细胞移植肝细胞移植（H Hepatocytetra
207、nsplantation）（五）（五） 淤胆型肝炎淤胆型肝炎早期治疗同急性黄疸型肝炎早期治疗同急性黄疸型肝炎黄疸持续不退，可加用泼尼松黄疸持续不退，可加用泼尼松4060mg/d口服或静脉滴注地塞米松口服或静脉滴注地塞米松1020mg/d（六）（六） 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化参照慢性肝炎和重型肝炎的治疗参照慢性肝炎和重型肝炎的治疗有脾功能亢进或门脉高压明显时可选用手有脾功能亢进或门脉高压明显时可选用手术或介入治疗术或介入治疗（七）（七） 慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者可照常工作可照常工作, ,但定期检查但定期检查可进行肝穿刺活检可进行肝穿刺活检, ,以便进一步确诊和治疗
208、以便进一步确诊和治疗预预 防防 控制传染源控制传染源控制传染源控制传染源l l急性患者隔离期：甲、戊肝病后急性患者隔离期：甲、戊肝病后急性患者隔离期：甲、戊肝病后急性患者隔离期：甲、戊肝病后3 3周，乙肝周，乙肝周，乙肝周，乙肝HBsAgHBsAg阴转，丙肝阴转，丙肝阴转，丙肝阴转，丙肝HCV RNAHCV RNA阴转阴转阴转阴转l l慢性患者慢性患者慢性患者慢性患者/ /病毒携带者（乙、丙型）：加强管理病毒携带者（乙、丙型）：加强管理病毒携带者（乙、丙型）：加强管理病毒携带者（乙、丙型）：加强管理 切断传播途径切断传播途径切断传播途径切断传播途径l l甲、戊型：重点搞好卫生措施甲、戊型：重点
209、搞好卫生措施甲、戊型：重点搞好卫生措施甲、戊型：重点搞好卫生措施l l乙、丙、丁型：重点防止血液乙、丙、丁型：重点防止血液乙、丙、丁型：重点防止血液乙、丙、丁型：重点防止血液/ /体液传播体液传播体液传播体液传播保护易感人群保护易感人群保护易感人群保护易感人群 l l主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗 l l被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝HBIGHBIG （
210、高滴度抗高滴度抗高滴度抗高滴度抗-HBV -HBV IgGIgG） 乙型肝炎疫苗乙型肝炎疫苗 发展史发展史接种方法接种方法暴露前暴露前/后预防后预防免疫效果免疫效果/复种复种 思考题病毒性肝炎的病原分类及传播途径病毒性肝炎临床分型慢性肝炎分度的标准乙肝大三阳、小三阳免疫标记病毒性肝炎抗病毒治疗的主要药物亚急性重症肝炎的诊断依据典型病例典型病例女，女，1818岁，发热天后尿黄、皮肤巩膜黄染岁，发热天后尿黄、皮肤巩膜黄染 6 6天。天。患者于患者于4 4天前受凉后发热天前受凉后发热, , 体温体温3939左右，伴头左右，伴头痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、
211、上腹部胀痛及右上腹隐痛及右上腹隐痛, , 曾诊断为曾诊断为“上感上感” 及胃病，予及胃病，予银翘片及胃舒平治疗，银翘片及胃舒平治疗，5 5天后热退，精神食欲稍天后热退，精神食欲稍好转，但自觉尿黄，渐呈浓茶样，家人发现其眼好转，但自觉尿黄，渐呈浓茶样，家人发现其眼黄。病后大便稀，近两日大便呈黄白色，无皮肤黄。病后大便稀，近两日大便呈黄白色，无皮肤搔痒及咳嗽等，无出血倾向。搔痒及咳嗽等，无出血倾向。其母其母其母其母HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg (+) (+) (+) (+)，无长期服药史。无长期服药史。无长期服药史。无长期服药史。体查：体查：体查：体查：T 37T 37T 37T 37
212、，P70P70P70P70次次次次/ / / /分，分，分，分，BP100/70mmHgBP100/70mmHgBP100/70mmHgBP100/70mmHg，发育发育发育发育营养可，皮肤巩膜明显黄染，未见出血点，蜘蛛营养可，皮肤巩膜明显黄染，未见出血点，蜘蛛营养可，皮肤巩膜明显黄染，未见出血点，蜘蛛营养可，皮肤巩膜明显黄染，未见出血点，蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，心肺正常，腹软，肝痣，全身表浅淋巴结不大，心肺正常，腹软，肝痣，全身表浅淋巴结不大，心肺正常，腹软，肝痣，全身表浅淋巴结不大，心肺正常，腹软，肝在肋下在肋下在肋下在肋下1.5cm1.5cm1.5cm1.5cm，质软，压痛，表面光滑
213、，脾未及，质软，压痛，表面光滑，脾未及，质软，压痛，表面光滑，脾未及，质软，压痛，表面光滑，脾未及，胆囊区无压痛，肾区无叩痛。胆囊区无压痛，肾区无叩痛。胆囊区无压痛，肾区无叩痛。胆囊区无压痛，肾区无叩痛。化验结果化验结果化验结果化验结果: : : : 血常规正常，尿常规：尿胆红素血常规正常，尿常规：尿胆红素血常规正常，尿常规：尿胆红素血常规正常，尿常规：尿胆红素(+)(+)(+)(+)， 尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原(-)(-)(-)(-)。肝功能：。肝功能：。肝功能：。肝功能：84mol/L84mol/L84mol/L84mol/L， 60mol/L60mol/L60mol/L60mol/L，ALTALTALTALT200u/L200u/L200u/L200u/L。分分 析析 本例最可能的诊断是什么本例最可能的诊断是什么?为确定诊断需作什么检查为确定诊断需作什么检查?本例的治疗原则本例的治疗原则 (包括隔离，饮食，药物包括隔离，饮食，药物) 谢谢 谢！谢！
