神经系统疾病病人的护理PPT课件

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1、内科护理学内科护理学 神经系统疾病病人的护理神经系统疾病病人的护理神经系统分为中枢神经系统和周围神经神经系统分为中枢神经系统和周围神经系统，中枢神经系统包括脑（大脑、系统，中枢神经系统包括脑（大脑、间脑、脑干、小脑）和脊髓，周围神间脑、脑干、小脑）和脊髓，周围神经系统包括脑神经和脊神经。经系统包括脑神经和脊神经。 第第1 1节节 常见症状的护理常见症状的护理 一、头一、头 痛痛（一）概述（一）概述（一）概述（一）概述头痛（头痛（头痛（头痛（headacheheadacheheadacheheadache）是指各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构，）是指各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构，）是指各种原

2、因刺激颅内外的疼痛敏感结构，）是指各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构，引起的眉以上至下枕部之间的疼痛。引起的眉以上至下枕部之间的疼痛。引起的眉以上至下枕部之间的疼痛。引起的眉以上至下枕部之间的疼痛。（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.病因病因病因病因 颅脑疾病。颅脑疾病。颅脑疾病。颅脑疾病。头部邻近器官疾病。头部邻近器官疾病。头部邻近器官疾病。头部邻近器官疾病。全身性疾病。全身性疾病。全身性疾病。全身性疾病。诱发因素。诱发因素。诱发因素。诱发因素。（1 1 1 1）一般表现：头痛伴痛苦表情、情绪烦躁、呻吟哭泣等，）一般表现：头痛伴痛苦表情、情绪烦躁、呻吟哭泣等

3、，）一般表现：头痛伴痛苦表情、情绪烦躁、呻吟哭泣等，）一般表现：头痛伴痛苦表情、情绪烦躁、呻吟哭泣等，严重时，伴血压升高、脉搏增快、呼吸急促、瞳孔散大等。严重时，伴血压升高、脉搏增快、呼吸急促、瞳孔散大等。严重时，伴血压升高、脉搏增快、呼吸急促、瞳孔散大等。严重时，伴血压升高、脉搏增快、呼吸急促、瞳孔散大等。（2 2 2 2）临床特征：从下述特点进行评估：）临床特征：从下述特点进行评估：）临床特征：从下述特点进行评估：）临床特征：从下述特点进行评估：起病。起病。起病。起病。部位。部位。部位。部位。性质。性质。性质。性质。程度。程度。程度。程度。时间。时间。时间。时间。伴随症状。伴随症状。伴随症

4、状。伴随症状。（三）主要护理诊断及合作性问题（三）主要护理诊断及合作性问题（三）主要护理诊断及合作性问题（三）主要护理诊断及合作性问题 疼痛：头痛疼痛：头痛疼痛：头痛疼痛：头痛 （四）护理措施（四）护理措施（四）护理措施（四）护理措施1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理 提供安静、舒适、光线应柔和的病室环境，颅提供安静、舒适、光线应柔和的病室环境，颅提供安静、舒适、光线应柔和的病室环境，颅提供安静、舒适、光线应柔和的病室环境，颅内高压时，床头抬高内高压时，床头抬高内高压时，床头抬高内高压时，床头抬高1515151530303030，低压性头痛时，安置去，低压性头痛时，安置去，低压性

5、头痛时，安置去，低压性头痛时，安置去枕平卧位。加强心理沟通，给予心理安慰。枕平卧位。加强心理沟通，给予心理安慰。枕平卧位。加强心理沟通，给予心理安慰。枕平卧位。加强心理沟通，给予心理安慰。2.2.2.2.对症护理对症护理对症护理对症护理 指导减轻头痛的方法，合理应用冷热敷及指压、指导减轻头痛的方法，合理应用冷热敷及指压、指导减轻头痛的方法，合理应用冷热敷及指压、指导减轻头痛的方法，合理应用冷热敷及指压、按摩等方法，如采用头部冷敷或压迫颞部、额部动脉，可按摩等方法，如采用头部冷敷或压迫颞部、额部动脉，可按摩等方法，如采用头部冷敷或压迫颞部、额部动脉，可按摩等方法，如采用头部冷敷或压迫颞部、额部动

6、脉，可减轻血管扩张性头痛，热敷或局部按摩、颈部活动，可缓减轻血管扩张性头痛，热敷或局部按摩、颈部活动，可缓减轻血管扩张性头痛，热敷或局部按摩、颈部活动，可缓减轻血管扩张性头痛，热敷或局部按摩、颈部活动，可缓解肌肉紧张性头痛。解肌肉紧张性头痛。解肌肉紧张性头痛。解肌肉紧张性头痛。 3.3.3.3.用药护理用药护理用药护理用药护理 遵医嘱合理应用止痛药，观察疗效和注意不良遵医嘱合理应用止痛药，观察疗效和注意不良遵医嘱合理应用止痛药，观察疗效和注意不良遵医嘱合理应用止痛药，观察疗效和注意不良反应，防止产生药物依赖和成瘾。反应，防止产生药物依赖和成瘾。反应，防止产生药物依赖和成瘾。反应，防止产生药物依

7、赖和成瘾。4.4.4.4.病情观察病情观察病情观察病情观察 观察头痛的轻重和变化，以及情绪、表情、姿观察头痛的轻重和变化，以及情绪、表情、姿观察头痛的轻重和变化，以及情绪、表情、姿观察头痛的轻重和变化，以及情绪、表情、姿势、生命体征、意识状态、瞳孔变化、神经反射及脑膜刺势、生命体征、意识状态、瞳孔变化、神经反射及脑膜刺势、生命体征、意识状态、瞳孔变化、神经反射及脑膜刺势、生命体征、意识状态、瞳孔变化、神经反射及脑膜刺激征等。激征等。激征等。激征等。 二、感觉障碍二、感觉障碍（一）概述（一）概述（一）概述（一）概述感觉障碍（感觉障碍（感觉障碍（感觉障碍（sense disordersense d

8、isordersense disordersense disorder）是指机体对各种形式）是指机体对各种形式）是指机体对各种形式）是指机体对各种形式的刺激无感知、感知减退或感知异常。的刺激无感知、感知减退或感知异常。的刺激无感知、感知减退或感知异常。的刺激无感知、感知减退或感知异常。感觉分为内脏感觉（由自主神经支配）、一般感觉感觉分为内脏感觉（由自主神经支配）、一般感觉感觉分为内脏感觉（由自主神经支配）、一般感觉感觉分为内脏感觉（由自主神经支配）、一般感觉（由脊神经和某些脑神经的皮肤、肌肉分支支配）（由脊神经和某些脑神经的皮肤、肌肉分支支配）（由脊神经和某些脑神经的皮肤、肌肉分支支配）（由脊

9、神经和某些脑神经的皮肤、肌肉分支支配）和特殊感觉（由脑神经支配）。一般感觉包括浅和特殊感觉（由脑神经支配）。一般感觉包括浅和特殊感觉（由脑神经支配）。一般感觉包括浅和特殊感觉（由脑神经支配）。一般感觉包括浅感觉（痛觉、温度觉和触觉）、深感觉（又称本感觉（痛觉、温度觉和触觉）、深感觉（又称本感觉（痛觉、温度觉和触觉）、深感觉（又称本感觉（痛觉、温度觉和触觉）、深感觉（又称本体感觉，是指运动觉、位置觉和振动觉）和复合体感觉，是指运动觉、位置觉和振动觉）和复合体感觉，是指运动觉、位置觉和振动觉）和复合体感觉，是指运动觉、位置觉和振动觉）和复合感觉（又称精细触觉，是指实体觉、图形觉、两感觉（又称精细触

10、觉，是指实体觉、图形觉、两感觉（又称精细触觉，是指实体觉、图形觉、两感觉（又称精细触觉，是指实体觉、图形觉、两点辨别觉）；特殊感觉包括视觉、听觉、嗅觉、点辨别觉）；特殊感觉包括视觉、听觉、嗅觉、点辨别觉）；特殊感觉包括视觉、听觉、嗅觉、点辨别觉）；特殊感觉包括视觉、听觉、嗅觉、味觉、前庭觉和平衡觉。味觉、前庭觉和平衡觉。味觉、前庭觉和平衡觉。味觉、前庭觉和平衡觉。（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.病因病因病因病因 （1 1 1 1）抑制性症状：感觉传导）抑制性症状：感觉传导）抑制性症状：感觉传导）抑制性症状：感觉传导 通路被破坏或功能受抑制通路被破坏或功能

11、受抑制通路被破坏或功能受抑制通路被破坏或功能受抑制 而出现的感觉缺失或减退。而出现的感觉缺失或减退。而出现的感觉缺失或减退。而出现的感觉缺失或减退。（2 2 2 2）刺激性症状：感觉传导）刺激性症状：感觉传导）刺激性症状：感觉传导）刺激性症状：感觉传导 通路受刺激或兴奋性增高通路受刺激或兴奋性增高通路受刺激或兴奋性增高通路受刺激或兴奋性增高 时出现的症状。分为：时出现的症状。分为：时出现的症状。分为：时出现的症状。分为： 感觉过敏。感觉过敏。感觉过敏。感觉过敏。感觉过度。感觉过度。感觉过度。感觉过度。 感觉倒错。感觉倒错。感觉倒错。感觉倒错。感觉异常。感觉异常。感觉异常。感觉异常。疼痛。疼痛。

12、疼痛。疼痛。（3 3 3 3）感觉障碍类型：）感觉障碍类型：）感觉障碍类型：）感觉障碍类型：末梢型。末梢型。末梢型。末梢型。节段型。节段型。节段型。节段型。传导束型。传导束型。传导束型。传导束型。 交叉型。交叉型。交叉型。交叉型。皮质型。皮质型。皮质型。皮质型。 3.3.3.3.心理状态心理状态心理状态心理状态 小心翼翼、担惊受怕，心情烦躁、焦虑不安。小心翼翼、担惊受怕，心情烦躁、焦虑不安。小心翼翼、担惊受怕，心情烦躁、焦虑不安。小心翼翼、担惊受怕，心情烦躁、焦虑不安。（三）主要护理诊断及合作性问题（三）主要护理诊断及合作性问题（三）主要护理诊断及合作性问题（三）主要护理诊断及合作性问题感知改

13、变感知改变感知改变感知改变 （四）护理措施（四）护理措施（四）护理措施（四）护理措施1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理 关爱患者，主动协助日常生活活动，缓解其心理关爱患者，主动协助日常生活活动，缓解其心理关爱患者，主动协助日常生活活动，缓解其心理关爱患者，主动协助日常生活活动，缓解其心理压力，能积极配合治疗。压力，能积极配合治疗。压力，能积极配合治疗。压力，能积极配合治疗。2.2.2.2.对症护理对症护理对症护理对症护理 浅感觉障碍者，衣服、床褥宜轻软，床不可有浅感觉障碍者，衣服、床褥宜轻软，床不可有浅感觉障碍者，衣服、床褥宜轻软，床不可有浅感觉障碍者，衣服、床褥宜轻软，床不可有

14、锐器，避免被损伤；肢体保暖，慎用热水袋和冰袋，以防烫锐器，避免被损伤；肢体保暖，慎用热水袋和冰袋，以防烫锐器，避免被损伤；肢体保暖，慎用热水袋和冰袋，以防烫锐器，避免被损伤；肢体保暖，慎用热水袋和冰袋，以防烫伤、冻伤。伤、冻伤。伤、冻伤。伤、冻伤。深感觉障碍者，提供安全的活动环境，不要在深感觉障碍者，提供安全的活动环境，不要在深感觉障碍者，提供安全的活动环境，不要在深感觉障碍者，提供安全的活动环境，不要在黑暗处行走，预防跌伤；避免局部受压，防止压疮。黑暗处行走，预防跌伤；避免局部受压，防止压疮。黑暗处行走，预防跌伤；避免局部受压，防止压疮。黑暗处行走，预防跌伤；避免局部受压，防止压疮。3.3.

15、3.3.感觉功能训练感觉功能训练感觉功能训练感觉功能训练 浅感觉障碍，用棉絮丝、毛线等刺激触觉，浅感觉障碍，用棉絮丝、毛线等刺激触觉，浅感觉障碍，用棉絮丝、毛线等刺激触觉，浅感觉障碍，用棉絮丝、毛线等刺激触觉，用热水、冷水刺激温度觉，用大头针刺激痛觉。用热水、冷水刺激温度觉，用大头针刺激痛觉。用热水、冷水刺激温度觉，用大头针刺激痛觉。用热水、冷水刺激温度觉，用大头针刺激痛觉。深感觉障深感觉障深感觉障深感觉障碍，被动活动患者的关节和反复适度地挤压关节、牵拉肌肉碍，被动活动患者的关节和反复适度地挤压关节、牵拉肌肉碍，被动活动患者的关节和反复适度地挤压关节、牵拉肌肉碍，被动活动患者的关节和反复适度地

16、挤压关节、牵拉肌肉和韧带，同时让患者注视患肢，体会位置、方向和运动的感和韧带，同时让患者注视患肢，体会位置、方向和运动的感和韧带，同时让患者注视患肢，体会位置、方向和运动的感和韧带，同时让患者注视患肢，体会位置、方向和运动的感觉；让患者反复握持不同物体，提高综合感知能力。觉；让患者反复握持不同物体，提高综合感知能力。觉；让患者反复握持不同物体，提高综合感知能力。觉；让患者反复握持不同物体，提高综合感知能力。定期定期定期定期刺激感觉障碍处，以促进局部血液循环、利于康复。刺激感觉障碍处，以促进局部血液循环、利于康复。刺激感觉障碍处，以促进局部血液循环、利于康复。刺激感觉障碍处，以促进局部血液循环、

17、利于康复。 三、瘫痪三、瘫痪（一）概述（一）概述（一）概述（一）概述瘫痪（瘫痪（瘫痪（瘫痪（paralysisparalysisparalysisparalysis）是指随意运动功能的减退或缺失，是最常）是指随意运动功能的减退或缺失，是最常）是指随意运动功能的减退或缺失，是最常）是指随意运动功能的减退或缺失，是最常见的运动障碍，是由上、下运动神经元、锥体束及周围神见的运动障碍，是由上、下运动神经元、锥体束及周围神见的运动障碍，是由上、下运动神经元、锥体束及周围神见的运动障碍，是由上、下运动神经元、锥体束及周围神经病变所致。经病变所致。经病变所致。经病变所致。（二）护理评估（二）护理评估（二）护

18、理评估（二）护理评估2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 （1 1 1 1）瘫痪程度：用肌力表示，分）瘫痪程度：用肌力表示，分）瘫痪程度：用肌力表示，分）瘫痪程度：用肌力表示，分6 6 6 6级。级。级。级。（2 2 2 2）肢体活动功能分级：瘫痪肢体活动功能分）肢体活动功能分级：瘫痪肢体活动功能分）肢体活动功能分级：瘫痪肢体活动功能分）肢体活动功能分级：瘫痪肢体活动功能分5 5 5 5级。级。级。级。（3 3 3 3）上运动神经元瘫痪（又称痉挛性瘫痪、中枢性瘫痪）上运动神经元瘫痪（又称痉挛性瘫痪、中枢性瘫痪）上运动神经元瘫痪（又称痉挛性瘫痪、中枢性瘫痪）上运动神经元瘫痪（又称痉挛

19、性瘫痪、中枢性瘫痪）和下运动神经元瘫痪（又称弛缓性瘫痪、周围性瘫痪和下运动神经元瘫痪（又称弛缓性瘫痪、周围性瘫痪和下运动神经元瘫痪（又称弛缓性瘫痪、周围性瘫痪和下运动神经元瘫痪（又称弛缓性瘫痪、周围性瘫痪) ) ) )。（4 4 4 4）上运动神经元瘫痪定位：）上运动神经元瘫痪定位：）上运动神经元瘫痪定位：）上运动神经元瘫痪定位： 单瘫：大脑中央前回皮质单瘫：大脑中央前回皮质单瘫：大脑中央前回皮质单瘫：大脑中央前回皮质 运动区局限性病变，导致对侧运动区局限性病变，导致对侧运动区局限性病变，导致对侧运动区局限性病变，导致对侧 单瘫。单瘫。单瘫。单瘫。偏瘫：内囊病变，导偏瘫：内囊病变，导偏瘫：内囊

20、病变，导偏瘫：内囊病变，导 致对侧一侧性面部和肢体瘫痪。致对侧一侧性面部和肢体瘫痪。致对侧一侧性面部和肢体瘫痪。致对侧一侧性面部和肢体瘫痪。 交叉瘫：脑干部位病变，出交叉瘫：脑干部位病变，出交叉瘫：脑干部位病变，出交叉瘫：脑干部位病变，出 现同侧脑神经瘫痪和对侧肢体现同侧脑神经瘫痪和对侧肢体现同侧脑神经瘫痪和对侧肢体现同侧脑神经瘫痪和对侧肢体 瘫痪。瘫痪。瘫痪。瘫痪。四肢瘫：颈膨大病变，四肢瘫：颈膨大病变，四肢瘫：颈膨大病变，四肢瘫：颈膨大病变， 出现双上肢下运动神经元瘫、出现双上肢下运动神经元瘫、出现双上肢下运动神经元瘫、出现双上肢下运动神经元瘫、 双下肢上运动神经元瘫痪。双下肢上运动神经元

21、瘫痪。双下肢上运动神经元瘫痪。双下肢上运动神经元瘫痪。 截瘫：腰膨大病变，引起双下肢下运动神经元瘫痪。截瘫：腰膨大病变，引起双下肢下运动神经元瘫痪。截瘫：腰膨大病变，引起双下肢下运动神经元瘫痪。截瘫：腰膨大病变，引起双下肢下运动神经元瘫痪。（5 5 5 5）下运动神经元瘫痪定位：）下运动神经元瘫痪定位：）下运动神经元瘫痪定位：）下运动神经元瘫痪定位：周围神经：瘫痪及感觉周围神经：瘫痪及感觉周围神经：瘫痪及感觉周围神经：瘫痪及感觉障碍与神经支配区相符。障碍与神经支配区相符。障碍与神经支配区相符。障碍与神经支配区相符。脊髓前角：支配区节段性脊髓前角：支配区节段性脊髓前角：支配区节段性脊髓前角：支配

22、区节段性弛缓性瘫痪、肌萎缩。弛缓性瘫痪、肌萎缩。弛缓性瘫痪、肌萎缩。弛缓性瘫痪、肌萎缩。3.3.3.3.心理状态心理状态心理状态心理状态 患者常有自卑、悲观等心理反应。患者常有自卑、悲观等心理反应。患者常有自卑、悲观等心理反应。患者常有自卑、悲观等心理反应。（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题 躯体移动障碍躯体移动障碍躯体移动障碍躯体移动障碍 （五）护理措施（五）护理措施（五）护理措施（五）护理措施1.1.1.1.心理护理心理护理心理护理心理护理 2.2.2.2.日常生活护理日常生活护理日常生活护理日常生活护理

23、 协助卧床患者采取正确的卧姿，保持瘫痪肢体于功能协助卧床患者采取正确的卧姿，保持瘫痪肢体于功能协助卧床患者采取正确的卧姿，保持瘫痪肢体于功能协助卧床患者采取正确的卧姿，保持瘫痪肢体于功能位，防止关节变形而丧失正常功能；定时翻身、按摩位，防止关节变形而丧失正常功能；定时翻身、按摩位，防止关节变形而丧失正常功能；定时翻身、按摩位，防止关节变形而丧失正常功能；定时翻身、按摩受压部位、活动四肢，以预防坠积性肺炎、压疮和肢受压部位、活动四肢，以预防坠积性肺炎、压疮和肢受压部位、活动四肢，以预防坠积性肺炎、压疮和肢受压部位、活动四肢，以预防坠积性肺炎、压疮和肢体挛缩等。体挛缩等。体挛缩等。体挛缩等。提供高

24、热量、高蛋白、高维生素、高纤维素的食物，提供高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素的食物，提供高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素的食物，提供高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素的食物，以加强营养支持和预防便秘。以加强营养支持和预防便秘。以加强营养支持和预防便秘。以加强营养支持和预防便秘。协助患者完成日常活动，满足基本生活需要。协助患者完成日常活动，满足基本生活需要。协助患者完成日常活动，满足基本生活需要。协助患者完成日常活动，满足基本生活需要。呼叫器和常用物品放置在床头伸手可及处，方便患者呼叫器和常用物品放置在床头伸手可及处，方便患者呼叫器和常用物品放置在床头伸手可及处，方便患者呼叫器和常用物品放置

25、在床头伸手可及处，方便患者随时所需。随时所需。随时所需。随时所需。3.3.3.3.安全护理安全护理安全护理安全护理 保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少皮肤保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少皮肤保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少皮肤保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少皮肤 的机械性损伤。的机械性损伤。的机械性损伤。的机械性损伤。 床铺设置保护性护栏，以防坠床。床铺设置保护性护栏，以防坠床。床铺设置保护性护栏，以防坠床。床铺设置保护性护栏，以防坠床。 地面保持平整干燥、防滑，防止摔倒受伤。地面保持平整干燥、防滑，防止摔倒受伤。地面保持平整干燥、防滑，防止摔倒受伤。地面保持平整干燥、防滑，防止摔倒受伤

26、。 活动和功能训练场所宽敞明亮，无障碍物。活动和功能训练场所宽敞明亮，无障碍物。活动和功能训练场所宽敞明亮，无障碍物。活动和功能训练场所宽敞明亮，无障碍物。4.4.4.4.康复训练康复训练康复训练康复训练 （1 1 1 1）原则：被动与主动相结合，床上与床下相结合，肢体）原则：被动与主动相结合，床上与床下相结合，肢体）原则：被动与主动相结合，床上与床下相结合，肢体）原则：被动与主动相结合，床上与床下相结合，肢体功能与其他功能锻炼相结合，实效性与安全性相结合，合功能与其他功能锻炼相结合，实效性与安全性相结合，合功能与其他功能锻炼相结合，实效性与安全性相结合，合功能与其他功能锻炼相结合，实效性与安

27、全性相结合，合理适度、循序渐进，活动量由小到大，时间由短到长。理适度、循序渐进，活动量由小到大，时间由短到长。理适度、循序渐进，活动量由小到大，时间由短到长。理适度、循序渐进，活动量由小到大，时间由短到长。（2 2 2 2）方法：床上锻炼，行走训练，手的精细动作训练，使）方法：床上锻炼，行走训练，手的精细动作训练，使）方法：床上锻炼，行走训练，手的精细动作训练，使）方法：床上锻炼，行走训练，手的精细动作训练，使用轮椅练习，用健侧肢体完成日常活动及帮助患肢运动，用轮椅练习，用健侧肢体完成日常活动及帮助患肢运动，用轮椅练习，用健侧肢体完成日常活动及帮助患肢运动，用轮椅练习，用健侧肢体完成日常活动及

28、帮助患肢运动，使用针灸、按摩、理疗等辅助治疗。使用针灸、按摩、理疗等辅助治疗。使用针灸、按摩、理疗等辅助治疗。使用针灸、按摩、理疗等辅助治疗。5.5.5.5.病情观察病情观察病情观察病情观察 观察生命体征、营养状态、肌力和肌张力、肢观察生命体征、营养状态、肌力和肌张力、肢观察生命体征、营养状态、肌力和肌张力、肢观察生命体征、营养状态、肌力和肌张力、肢体活动、感觉功能、神经反射等，评估瘫痪程度及预后。体活动、感觉功能、神经反射等，评估瘫痪程度及预后。体活动、感觉功能、神经反射等，评估瘫痪程度及预后。体活动、感觉功能、神经反射等，评估瘫痪程度及预后。 四、意识障碍四、意识障碍（一）概述（一）概述

29、意识障碍（意识障碍（意识障碍（意识障碍（disturbance of consciousnessdisturbance of consciousnessdisturbance of consciousnessdisturbance of consciousness） 是指人对周围环境及自身的识别和觉察能力出是指人对周围环境及自身的识别和觉察能力出是指人对周围环境及自身的识别和觉察能力出是指人对周围环境及自身的识别和觉察能力出 现水平下降的状态，为病情严重的表现，系大现水平下降的状态，为病情严重的表现，系大现水平下降的状态，为病情严重的表现，系大现水平下降的状态，为病情严重的表现，系大 脑皮质、

30、皮质下结构、脑干网状上行激活结构脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活结构脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活结构脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活结构 等部位损害或功能抑制的结果。等部位损害或功能抑制的结果。等部位损害或功能抑制的结果。等部位损害或功能抑制的结果。（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估 1.1.1.1.病因病因病因病因 颅脑疾病。颅脑疾病。颅脑疾病。颅脑疾病。颅外疾病。颅外疾病。颅外疾病。颅外疾病。2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 （1 1 1 1）嗜睡（）嗜睡（）嗜睡（）嗜睡（somnolencesomnolencesomnolenceso

31、mnolence）：最轻的意识障碍。）：最轻的意识障碍。）：最轻的意识障碍。）：最轻的意识障碍。（2 2 2 2）意识模糊（）意识模糊（）意识模糊（）意识模糊（confusionconfusionconfusionconfusion）：较嗜睡为重的意识障碍。）：较嗜睡为重的意识障碍。）：较嗜睡为重的意识障碍。）：较嗜睡为重的意识障碍。（3 3 3 3）昏睡（）昏睡（）昏睡（）昏睡（stuporstuporstuporstupor）：接近于人事不省的意识状态。）：接近于人事不省的意识状态。）：接近于人事不省的意识状态。）：接近于人事不省的意识状态。（4 4 4 4）昏迷（）昏迷（）昏迷（）昏迷（

32、comacomacomacoma）：最严重的意识障碍。）：最严重的意识障碍。）：最严重的意识障碍。）：最严重的意识障碍。 轻度昏迷。轻度昏迷。轻度昏迷。轻度昏迷。中度昏迷。中度昏迷。中度昏迷。中度昏迷。深度昏迷。深度昏迷。深度昏迷。深度昏迷。（5 5 5 5）谵妄（）谵妄（）谵妄（）谵妄（deliriumdeliriumdeliriumdelirium）：一种以兴奋性增高为主的高级神）：一种以兴奋性增高为主的高级神）：一种以兴奋性增高为主的高级神）：一种以兴奋性增高为主的高级神 经中枢急性活动失调状态。经中枢急性活动失调状态。经中枢急性活动失调状态。经中枢急性活动失调状态。（6 6 6 6）特

33、殊类型的意识障碍：）特殊类型的意识障碍：）特殊类型的意识障碍：）特殊类型的意识障碍： 去皮质综合征（又称无皮质状态）。去皮质综合征（又称无皮质状态）。去皮质综合征（又称无皮质状态）。去皮质综合征（又称无皮质状态）。 无动性缄默症（又称睁眼昏迷）。无动性缄默症（又称睁眼昏迷）。无动性缄默症（又称睁眼昏迷）。无动性缄默症（又称睁眼昏迷）。 脑死亡。脑死亡。脑死亡。脑死亡。3.3.3.3.昏迷程度判定昏迷程度判定昏迷程度判定昏迷程度判定 采用国际通用的采用国际通用的采用国际通用的采用国际通用的Glasgow Glasgow Glasgow Glasgow 昏迷评定量表。昏迷评定量表。昏迷评定量表。昏

34、迷评定量表。最高得分最高得分最高得分最高得分15151515分，最低得分分，最低得分分，最低得分分，最低得分3 3 3 3分，得分越低病情越重，分，得分越低病情越重，分，得分越低病情越重，分，得分越低病情越重，8 8 8 8分以分以分以分以上恢复机会较大，上恢复机会较大，上恢复机会较大，上恢复机会较大，7 7 7 7分以下预后差，分以下预后差，分以下预后差，分以下预后差，3 3 3 35 5 5 5分伴脑干反射消分伴脑干反射消分伴脑干反射消分伴脑干反射消失者有潜在死亡的危险。失者有潜在死亡的危险。失者有潜在死亡的危险。失者有潜在死亡的危险。4.4.4.4.临床特征临床特征临床特征临床特征 急骤

35、发生严重的意识障碍，伴有感觉及运动障急骤发生严重的意识障碍，伴有感觉及运动障急骤发生严重的意识障碍，伴有感觉及运动障急骤发生严重的意识障碍，伴有感觉及运动障 碍，常见于颅脑外伤、急性脑血管病、外源性碍，常见于颅脑外伤、急性脑血管病、外源性碍，常见于颅脑外伤、急性脑血管病、外源性碍，常见于颅脑外伤、急性脑血管病、外源性 中毒等。中毒等。中毒等。中毒等。 缓慢发生的意识障碍，多为内分泌代谢障碍、缓慢发生的意识障碍，多为内分泌代谢障碍、缓慢发生的意识障碍，多为内分泌代谢障碍、缓慢发生的意识障碍，多为内分泌代谢障碍、 脑肿瘤等。脑肿瘤等。脑肿瘤等。脑肿瘤等。 高温和烈日环境下，突然发生的意识障碍，应高

36、温和烈日环境下，突然发生的意识障碍，应高温和烈日环境下，突然发生的意识障碍，应高温和烈日环境下，突然发生的意识障碍，应 考虑中暑。考虑中暑。考虑中暑。考虑中暑。 高血压、动脉硬化患者，突然发生意识障碍，高血压、动脉硬化患者，突然发生意识障碍，高血压、动脉硬化患者，突然发生意识障碍，高血压、动脉硬化患者，突然发生意识障碍， 应考虑急性脑血管病或心血管病。应考虑急性脑血管病或心血管病。应考虑急性脑血管病或心血管病。应考虑急性脑血管病或心血管病。（三）主要护理诊断及合作性问题（三）主要护理诊断及合作性问题 急性意识障碍急性意识障碍急性意识障碍急性意识障碍 （四）护理措施（四）护理措施1.1.1.1.

37、一般护理一般护理一般护理一般护理 绝对卧床休息，避免皮肤的机械性损伤，防绝对卧床休息，避免皮肤的机械性损伤，防绝对卧床休息，避免皮肤的机械性损伤，防绝对卧床休息，避免皮肤的机械性损伤，防 止压疮形成，慎用热水袋防止烫伤，摆放肢体关节于功止压疮形成，慎用热水袋防止烫伤，摆放肢体关节于功止压疮形成，慎用热水袋防止烫伤，摆放肢体关节于功止压疮形成，慎用热水袋防止烫伤，摆放肢体关节于功 能位，防止坠床。能位，防止坠床。能位，防止坠床。能位，防止坠床。平卧位头偏向一侧或取侧卧位，防平卧位头偏向一侧或取侧卧位，防平卧位头偏向一侧或取侧卧位，防平卧位头偏向一侧或取侧卧位，防 止呕吐物误吸，肩下垫高、颈部伸展

38、，防止舌根后坠阻止呕吐物误吸，肩下垫高、颈部伸展，防止舌根后坠阻止呕吐物误吸，肩下垫高、颈部伸展，防止舌根后坠阻止呕吐物误吸，肩下垫高、颈部伸展，防止舌根后坠阻 塞呼吸道。塞呼吸道。塞呼吸道。塞呼吸道。提供含高热量、高蛋白、丰富维生素的食提供含高热量、高蛋白、丰富维生素的食提供含高热量、高蛋白、丰富维生素的食提供含高热量、高蛋白、丰富维生素的食 物，补充足够水分，急性昏迷物，补充足够水分，急性昏迷物，补充足够水分，急性昏迷物，补充足够水分，急性昏迷24242424小时内暂禁食，病情稳小时内暂禁食，病情稳小时内暂禁食，病情稳小时内暂禁食，病情稳 定后给鼻饲流质饮食，喂食后抬高床头防止食物反流。定

39、后给鼻饲流质饮食，喂食后抬高床头防止食物反流。定后给鼻饲流质饮食，喂食后抬高床头防止食物反流。定后给鼻饲流质饮食，喂食后抬高床头防止食物反流。2.2.2.2.预防感染预防感染预防感染预防感染 预防呼吸道感染。预防呼吸道感染。预防呼吸道感染。预防呼吸道感染。保护角膜免受损伤和感保护角膜免受损伤和感保护角膜免受损伤和感保护角膜免受损伤和感 染。染。染。染。防止口腔感染。防止口腔感染。防止口腔感染。防止口腔感染。防止泌尿道感染，避免用力排防止泌尿道感染，避免用力排防止泌尿道感染，避免用力排防止泌尿道感染，避免用力排 便导致颅内压增高。便导致颅内压增高。便导致颅内压增高。便导致颅内压增高。 3.3.3

40、.3.病情观察病情观察病情观察病情观察 定时观察并记录生命体征、瞳孔、意识、眼球定时观察并记录生命体征、瞳孔、意识、眼球定时观察并记录生命体征、瞳孔、意识、眼球定时观察并记录生命体征、瞳孔、意识、眼球 运动、角膜反射、瞳孔对光反射、病理反射等变化，以运动、角膜反射、瞳孔对光反射、病理反射等变化，以运动、角膜反射、瞳孔对光反射、病理反射等变化，以运动、角膜反射、瞳孔对光反射、病理反射等变化，以 协助判断病情变化。协助判断病情变化。协助判断病情变化。协助判断病情变化。 重点提示重点提示1.1.1.1.头痛是指各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构，头痛是指各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构，头痛是指各种原

41、因刺激颅内外的疼痛敏感结构，头痛是指各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构，引起的眉以上至下枕部之间的疼痛。引起的眉以上至下枕部之间的疼痛。引起的眉以上至下枕部之间的疼痛。引起的眉以上至下枕部之间的疼痛。2.2.2.2.感觉障碍是指机体对各种形式的刺激无感知、感感觉障碍是指机体对各种形式的刺激无感知、感感觉障碍是指机体对各种形式的刺激无感知、感感觉障碍是指机体对各种形式的刺激无感知、感知减退或感知异常。护理的重点是对症护理，避知减退或感知异常。护理的重点是对症护理，避知减退或感知异常。护理的重点是对症护理，避知减退或感知异常。护理的重点是对症护理，避免损伤。免损伤。免损伤。免损伤。3.3.3.3.瘫

42、痪是指随意运动功能的减退或缺失，是最常见瘫痪是指随意运动功能的减退或缺失，是最常见瘫痪是指随意运动功能的减退或缺失，是最常见瘫痪是指随意运动功能的减退或缺失，是最常见的运动障碍。瘫痪程度用肌力表示，护理的重点的运动障碍。瘫痪程度用肌力表示，护理的重点的运动障碍。瘫痪程度用肌力表示，护理的重点的运动障碍。瘫痪程度用肌力表示，护理的重点是日常生活护理和保障安全。是日常生活护理和保障安全。是日常生活护理和保障安全。是日常生活护理和保障安全。4.4.4.4.昏迷是严重的意识障碍，昏迷是严重的意识障碍，昏迷是严重的意识障碍，昏迷是严重的意识障碍，GlasgowGlasgowGlasgowGlasgow量

43、表有助于判定量表有助于判定量表有助于判定量表有助于判定昏迷的严重程度，护理的重点是保持呼吸道通畅昏迷的严重程度，护理的重点是保持呼吸道通畅昏迷的严重程度，护理的重点是保持呼吸道通畅昏迷的严重程度，护理的重点是保持呼吸道通畅和预防压疮、损伤和感染。和预防压疮、损伤和感染。和预防压疮、损伤和感染。和预防压疮、损伤和感染。第第2 2节节 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 （一）概述（一）概述（一）概述（一）概述急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（acute inflammatory

44、 acute inflammatory acute inflammatory acute inflammatory demyelinating polyneuropathydemyelinating polyneuropathydemyelinating polyneuropathydemyelinating polyneuropathy，AIDPAIDPAIDPAIDP）又称吉兰巴）又称吉兰巴）又称吉兰巴）又称吉兰巴雷雷雷雷(Guillain-Barr)(Guillain-Barr)(Guillain-Barr)(Guillain-Barr)综合征（综合征（综合征（综合征（GBSGBSGBS

45、GBS），是一种与感染、疫），是一种与感染、疫），是一种与感染、疫），是一种与感染、疫苗接种有关的，免疫机制参与的急性（或亚急性）多发性苗接种有关的，免疫机制参与的急性（或亚急性）多发性苗接种有关的，免疫机制参与的急性（或亚急性）多发性苗接种有关的，免疫机制参与的急性（或亚急性）多发性脊神经根受累的神经病。临床特征为急性、对称性、弛缓脊神经根受累的神经病。临床特征为急性、对称性、弛缓脊神经根受累的神经病。临床特征为急性、对称性、弛缓脊神经根受累的神经病。临床特征为急性、对称性、弛缓性肢体瘫痪及脑脊液蛋白细胞分离现象。性肢体瘫痪及脑脊液蛋白细胞分离现象。性肢体瘫痪及脑脊液蛋白细胞分离现象。性肢体

46、瘫痪及脑脊液蛋白细胞分离现象。GBSGBSGBSGBS是由免疫介导的迟发性自身免疫疾病，感染是启动免疫是由免疫介导的迟发性自身免疫疾病，感染是启动免疫是由免疫介导的迟发性自身免疫疾病，感染是启动免疫是由免疫介导的迟发性自身免疫疾病，感染是启动免疫反应的首要因素，最主要的感染因子是空肠弯曲杆菌。病反应的首要因素，最主要的感染因子是空肠弯曲杆菌。病反应的首要因素，最主要的感染因子是空肠弯曲杆菌。病反应的首要因素，最主要的感染因子是空肠弯曲杆菌。病原体的某些组分与周围神经髓鞘组分相似，机体免疫系统原体的某些组分与周围神经髓鞘组分相似，机体免疫系统原体的某些组分与周围神经髓鞘组分相似，机体免疫系统原体

47、的某些组分与周围神经髓鞘组分相似，机体免疫系统发生错误识别，产生自身免疫性发生错误识别，产生自身免疫性发生错误识别，产生自身免疫性发生错误识别，产生自身免疫性T T T T细胞和自身抗体，对周细胞和自身抗体，对周细胞和自身抗体，对周细胞和自身抗体，对周围神经髓鞘组分发生免疫应答，引起周围神经脱髓鞘和神围神经髓鞘组分发生免疫应答，引起周围神经脱髓鞘和神围神经髓鞘组分发生免疫应答，引起周围神经脱髓鞘和神围神经髓鞘组分发生免疫应答，引起周围神经脱髓鞘和神经根炎症反应。经根炎症反应。经根炎症反应。经根炎症反应。（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健

48、康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 （1 1 1 1）起病：病前）起病：病前）起病：病前）起病：病前1 1 1 14 4 4 4周有胃肠道或呼吸道感染或疫苗接种史周有胃肠道或呼吸道感染或疫苗接种史周有胃肠道或呼吸道感染或疫苗接种史周有胃肠道或呼吸道感染或疫苗接种史（2 2 2 2）肢体瘫痪：为首发症状。四肢对称性弛缓性瘫痪，双下）肢体瘫痪：为首发症状。四肢对称性弛缓性瘫痪，双下）肢体瘫痪：为首发症状。四肢对称性弛缓性瘫痪，双下）肢体瘫痪：为首发症状。四肢对称性弛缓性瘫痪，双下肢开始后累及两上肢，下肢重于上肢，近端重于远端。严肢开始后累及两上肢，下肢重于上肢，近端重于远端。严

49、肢开始后累及两上肢，下肢重于上肢，近端重于远端。严肢开始后累及两上肢，下肢重于上肢，近端重于远端。严重者累及脑神经发生呼吸麻痹，急性呼衰是主要的死因。重者累及脑神经发生呼吸麻痹，急性呼衰是主要的死因。重者累及脑神经发生呼吸麻痹，急性呼衰是主要的死因。重者累及脑神经发生呼吸麻痹，急性呼衰是主要的死因。（3 3 3 3）感觉障碍：肢体远端感觉异常或呈手套袜套样感觉减退）感觉障碍：肢体远端感觉异常或呈手套袜套样感觉减退）感觉障碍：肢体远端感觉异常或呈手套袜套样感觉减退）感觉障碍：肢体远端感觉异常或呈手套袜套样感觉减退（4 4 4 4）脑神经损害：常见双侧面神经麻痹。）脑神经损害：常见双侧面神经麻痹。

50、）脑神经损害：常见双侧面神经麻痹。）脑神经损害：常见双侧面神经麻痹。（5 5 5 5）自主神经功能紊乱：以心脏损害最常见、最严重。）自主神经功能紊乱：以心脏损害最常见、最严重。）自主神经功能紊乱：以心脏损害最常见、最严重。）自主神经功能紊乱：以心脏损害最常见、最严重。（6 6 6 6）心理状态：焦虑不安、紧张和恐惧。）心理状态：焦虑不安、紧张和恐惧。）心理状态：焦虑不安、紧张和恐惧。）心理状态：焦虑不安、紧张和恐惧。3.3.3.3.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 脑脊液检查：蛋白细胞分离现象，脑脊液检查：蛋白细胞分离现象，脑脊液检查：蛋白细胞分离现象，脑脊液检查：蛋白细胞分离现象，GBSGB

51、SGBSGBS最重最重最重最重要的特征性表现。要的特征性表现。要的特征性表现。要的特征性表现。电生理检查：运动和感觉神经传导速电生理检查：运动和感觉神经传导速电生理检查：运动和感觉神经传导速电生理检查：运动和感觉神经传导速度减慢。度减慢。度减慢。度减慢。腓肠神经活检：神经脱髓鞘和炎性细胞浸润。腓肠神经活检：神经脱髓鞘和炎性细胞浸润。腓肠神经活检：神经脱髓鞘和炎性细胞浸润。腓肠神经活检：神经脱髓鞘和炎性细胞浸润。（三）治疗要点（三）治疗要点（三）治疗要点（三）治疗要点1.1.1.1.病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 消除外周血液中的免疫活性细胞、细胞因子消除外周血液中的免疫活性细胞、细胞因子消除

52、外周血液中的免疫活性细胞、细胞因子消除外周血液中的免疫活性细胞、细胞因子 和抗体等，减轻神经损害：和抗体等，减轻神经损害：和抗体等，减轻神经损害：和抗体等，减轻神经损害：血浆交换。血浆交换。血浆交换。血浆交换。免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白 静脉滴注。静脉滴注。静脉滴注。静脉滴注。糖皮质激素。糖皮质激素。糖皮质激素。糖皮质激素。2.2.2.2.辅助呼吸辅助呼吸辅助呼吸辅助呼吸 正确使用呼吸机是抢救呼吸麻痹最有效的措正确使用呼吸机是抢救呼吸麻痹最有效的措正确使用呼吸机是抢救呼吸麻痹最有效的措正确使用呼吸机是抢救呼吸麻痹最有效的措 施。施。施。施。3.3.3.3.对症治疗和预防并发症对症

53、治疗和预防并发症对症治疗和预防并发症对症治疗和预防并发症 （四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.躯体移动障碍躯体移动障碍躯体移动障碍躯体移动障碍 2.2.2.2.低效性呼吸型态低效性呼吸型态低效性呼吸型态低效性呼吸型态 3.3.3.3.吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍 4.4.4.4.恐惧恐惧恐惧恐惧 （五）护理措施（五）护理措施（五）护理措施（五）护理措施1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理 卧床休息，安置利于呼吸的姿势和体位，清除卧床休息，安置利于呼吸的姿势和体位，清除卧床休息，安

54、置利于呼吸的姿势和体位，清除卧床休息，安置利于呼吸的姿势和体位，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时给氧。呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时给氧。呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时给氧。呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时给氧。2.2.2.2.肢体瘫痪护理肢体瘫痪护理肢体瘫痪护理肢体瘫痪护理 保持瘫痪肢体功能位，定时翻身、按摩患保持瘫痪肢体功能位，定时翻身、按摩患保持瘫痪肢体功能位，定时翻身、按摩患保持瘫痪肢体功能位，定时翻身、按摩患肢，病情稳定后，及时进行肢体的被动和主动运动，促进肢，病情稳定后，及时进行肢体的被动和主动运动，促进肢，病情稳定后，及时进行肢体的被动和主动运动，促进肢，

55、病情稳定后，及时进行肢体的被动和主动运动，促进瘫痪肢体功能的恢复。瘫痪肢体功能的恢复。瘫痪肢体功能的恢复。瘫痪肢体功能的恢复。3.3.3.3.咽肌瘫痪护理咽肌瘫痪护理咽肌瘫痪护理咽肌瘫痪护理 选择适合吞咽且营养丰富的食物，保证进选择适合吞咽且营养丰富的食物，保证进选择适合吞咽且营养丰富的食物，保证进选择适合吞咽且营养丰富的食物，保证进食安全，指导吞咽功能训练，促进吞咽功能恢复。食安全，指导吞咽功能训练，促进吞咽功能恢复。食安全，指导吞咽功能训练，促进吞咽功能恢复。食安全，指导吞咽功能训练，促进吞咽功能恢复。4.4.4.4.特殊治疗护理特殊治疗护理特殊治疗护理特殊治疗护理 做好气管切开的护理；根

56、据血气分析检做好气管切开的护理；根据血气分析检做好气管切开的护理；根据血气分析检做好气管切开的护理；根据血气分析检查结果，随时调整呼吸机各项指标，改善通气。查结果，随时调整呼吸机各项指标，改善通气。查结果，随时调整呼吸机各项指标，改善通气。查结果，随时调整呼吸机各项指标，改善通气。应用血应用血应用血应用血浆置换疗法时，严密观察有无不良反应。浆置换疗法时，严密观察有无不良反应。浆置换疗法时，严密观察有无不良反应。浆置换疗法时，严密观察有无不良反应。（六）健康指导（六）健康指导（六）健康指导（六）健康指导 指导恢复期患者及早进行肢体功能锻炼，加强日常生活活指导恢复期患者及早进行肢体功能锻炼，加强日

57、常生活活指导恢复期患者及早进行肢体功能锻炼，加强日常生活活指导恢复期患者及早进行肢体功能锻炼，加强日常生活活动能力的训练。动能力的训练。动能力的训练。动能力的训练。 重点提示重点提示 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病是与感染、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病是与感染、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病是与感染、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病是与感染、疫苗接种有关的，免疫机制参与的急性（或亚急疫苗接种有关的，免疫机制参与的急性（或亚急疫苗接种有关的，免疫机制参与的急性（或亚急疫苗接种有关的，免疫机制参与的急性（或亚急性）多发性脊神经根受累的神经病。临床特征为性）多发性脊神经根受累的神经病。临床特征为性）

58、多发性脊神经根受累的神经病。临床特征为性）多发性脊神经根受累的神经病。临床特征为急性、对称性、弛缓性肢体瘫痪及脑脊液蛋白急性、对称性、弛缓性肢体瘫痪及脑脊液蛋白急性、对称性、弛缓性肢体瘫痪及脑脊液蛋白急性、对称性、弛缓性肢体瘫痪及脑脊液蛋白细胞分离现象。呼吸麻痹是主要的死亡原因，正细胞分离现象。呼吸麻痹是主要的死亡原因，正细胞分离现象。呼吸麻痹是主要的死亡原因，正细胞分离现象。呼吸麻痹是主要的死亡原因，正确使用呼吸机是抢救呼吸麻痹最有效的措施。护确使用呼吸机是抢救呼吸麻痹最有效的措施。护确使用呼吸机是抢救呼吸麻痹最有效的措施。护确使用呼吸机是抢救呼吸麻痹最有效的措施。护理的重点是配合医生维持患

59、者呼吸道通畅，改善理的重点是配合医生维持患者呼吸道通畅，改善理的重点是配合医生维持患者呼吸道通畅，改善理的重点是配合医生维持患者呼吸道通畅，改善和恢复呼吸功能。和恢复呼吸功能。和恢复呼吸功能。和恢复呼吸功能。 腰椎穿刺术腰椎穿刺术腰椎穿刺术（腰椎穿刺术（lumber puncturelumber puncture）是将腰椎穿）是将腰椎穿刺针通过腰椎间隙刺入蛛网膜下腔，抽取刺针通过腰椎间隙刺入蛛网膜下腔，抽取脑脊液或注射药物的一种诊疗技术。脑脊液或注射药物的一种诊疗技术。目的是检查脑脊液的性质、测定颅内压及检目的是检查脑脊液的性质、测定颅内压及检查蛛网膜下腔有无阻塞，协助中枢神经系查蛛网膜下腔有

60、无阻塞，协助中枢神经系统疾病的病因诊断，并可向椎管内注入药统疾病的病因诊断，并可向椎管内注入药物进行治疗，或从椎管内引流炎性分泌物、物进行治疗，或从椎管内引流炎性分泌物、放出适量脑脊液，以改善临床症状。放出适量脑脊液，以改善临床症状。【护理措施】【护理措施】【护理措施】【护理措施】1.1.1.1.术前准备术前准备术前准备术前准备用物准备。用物准备。用物准备。用物准备。患者准备。患者准备。患者准备。患者准备。2.2.2.2.术中配合术中配合术中配合术中配合 患者安置于硬板床上，患者安置于硬板床上，患者安置于硬板床上，患者安置于硬板床上， 侧卧位，背部靠近床侧卧位，背部靠近床侧卧位，背部靠近床侧卧

61、位，背部靠近床 沿、头部垫枕，双手沿、头部垫枕，双手沿、头部垫枕，双手沿、头部垫枕，双手 抱膝、双膝向胸前屈抱膝、双膝向胸前屈抱膝、双膝向胸前屈抱膝、双膝向胸前屈 曲、头向前屈、脊背曲、头向前屈、脊背曲、头向前屈、脊背曲、头向前屈、脊背 弯成弓形，使椎间隙弯成弓形，使椎间隙弯成弓形，使椎间隙弯成弓形，使椎间隙 增大，便于穿刺。增大，便于穿刺。增大，便于穿刺。增大，便于穿刺。 取腰取腰取腰取腰3 3 3 34 4 4 4椎间隙作穿椎间隙作穿椎间隙作穿椎间隙作穿 刺点，相当于两髂前刺点，相当于两髂前刺点，相当于两髂前刺点，相当于两髂前 上嵴连线的稍上或稍上嵴连线的稍上或稍上嵴连线的稍上或稍上嵴连线

62、的稍上或稍 下。下。下。下。常规消毒穿刺部位皮肤，铺消毒洞巾，行局部麻醉。穿刺常规消毒穿刺部位皮肤，铺消毒洞巾，行局部麻醉。穿刺常规消毒穿刺部位皮肤，铺消毒洞巾，行局部麻醉。穿刺常规消毒穿刺部位皮肤，铺消毒洞巾，行局部麻醉。穿刺成功后，如需测脑脊液压力，应协助术者接上测压管进行成功后，如需测脑脊液压力，应协助术者接上测压管进行成功后，如需测脑脊液压力，应协助术者接上测压管进行成功后，如需测脑脊液压力，应协助术者接上测压管进行测压；如怀疑有椎管梗阻，可协助术者进行脑脊液动力学测压；如怀疑有椎管梗阻，可协助术者进行脑脊液动力学测压；如怀疑有椎管梗阻，可协助术者进行脑脊液动力学测压；如怀疑有椎管梗阻

63、，可协助术者进行脑脊液动力学检查；或配合医生缓慢放出脑脊液检查；或配合医生缓慢放出脑脊液检查；或配合医生缓慢放出脑脊液检查；或配合医生缓慢放出脑脊液3 3 3 35mL5mL5mL5mL送检；脑脊液细送检；脑脊液细送检；脑脊液细送检；脑脊液细菌培养，应将无菌试管口在酒精灯上火焰消毒后或直接用菌培养，应将无菌试管口在酒精灯上火焰消毒后或直接用菌培养，应将无菌试管口在酒精灯上火焰消毒后或直接用菌培养，应将无菌试管口在酒精灯上火焰消毒后或直接用培养皿接流出的脑脊液，再以上法消毒试管盖好无菌塞，培养皿接流出的脑脊液，再以上法消毒试管盖好无菌塞，培养皿接流出的脑脊液，再以上法消毒试管盖好无菌塞，培养皿接

64、流出的脑脊液，再以上法消毒试管盖好无菌塞，立即送检；鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再注立即送检；鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再注立即送检；鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再注立即送检；鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再注入药物。入药物。入药物。入药物。穿刺时观察患者全身情况，如出现呼吸、脉搏、面色等异穿刺时观察患者全身情况，如出现呼吸、脉搏、面色等异穿刺时观察患者全身情况，如出现呼吸、脉搏、面色等异穿刺时观察患者全身情况，如出现呼吸、脉搏、面色等异常改变时，应通知医生停止操作，并协助相应处理。常改变时，应通知医生停止操作，并协助相应处理。常改变时，应通知医生停止操作，并协

65、助相应处理。常改变时，应通知医生停止操作，并协助相应处理。术术术术毕，局部稍按压，覆盖消毒纱布，胶布固定。毕，局部稍按压，覆盖消毒纱布，胶布固定。毕，局部稍按压，覆盖消毒纱布，胶布固定。毕，局部稍按压，覆盖消毒纱布，胶布固定。3.3.3.3.术后护理术后护理术后护理术后护理 术后去枕平卧术后去枕平卧术后去枕平卧术后去枕平卧4 4 4 46 6 6 6个小时，个小时，个小时，个小时，24242424小时内不宜下小时内不宜下小时内不宜下小时内不宜下床活动，并多进饮料。床活动，并多进饮料。床活动，并多进饮料。床活动，并多进饮料。颅内压较高者不宜多饮水，严格颅内压较高者不宜多饮水，严格颅内压较高者不宜

66、多饮水，严格颅内压较高者不宜多饮水，严格卧床的同时应密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化，以卧床的同时应密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化，以卧床的同时应密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化，以卧床的同时应密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化，以及时发现脑疝症状。及时发现脑疝症状。及时发现脑疝症状。及时发现脑疝症状。 第3节 脑血管疾病患者护理 案例案例10101 1 男性，男性，男性，男性，60606060岁。因和他人争吵后突然倒地，不省人岁。因和他人争吵后突然倒地，不省人岁。因和他人争吵后突然倒地，不省人岁。因和他人争吵后突然倒地，不省人事，大小便失禁事，大小便失禁事，大小便失禁事，大小便失禁2

67、h2h2h2h急诊入院，诊断为急诊入院，诊断为急诊入院，诊断为急诊入院，诊断为“高血压性高血压性高血压性高血压性脑出血脑出血脑出血脑出血”。有高血压病史。有高血压病史。有高血压病史。有高血压病史12121212年，间断服降压药。年，间断服降压药。年，间断服降压药。年，间断服降压药。浅昏迷、双侧瞳孔不等大，体温浅昏迷、双侧瞳孔不等大，体温浅昏迷、双侧瞳孔不等大，体温浅昏迷、双侧瞳孔不等大，体温37.237.237.237.2，脉搏，脉搏，脉搏，脉搏60606060次次次次/min/min/min/min，呼吸，呼吸，呼吸，呼吸14141414次次次次/min/min/min/min，血压，血压，

68、血压，血压200/120mmHg200/120mmHg200/120mmHg200/120mmHg。有鼾。有鼾。有鼾。有鼾音，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，右侧上下音，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，右侧上下音，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，右侧上下音，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，右侧上下肢瘫痪，肌力肢瘫痪，肌力肢瘫痪，肌力肢瘫痪，肌力0 0 0 0级，针刺无反应。心率级，针刺无反应。心率级，针刺无反应。心率级，针刺无反应。心率60606060次次次次/min/min/min/min，律齐，无心脏杂音。颈项强直、律齐，无心脏杂音。颈项强直、律齐，无心脏杂音。颈项强直、律齐，无心脏杂音。颈项强直

69、、KernigKernigKernigKernig征阳性。征阳性。征阳性。征阳性。问题：问题：问题：问题：主要护理问题？主要护理问题？主要护理问题？主要护理问题？急性期护理要点？急性期护理要点？急性期护理要点？急性期护理要点？（一）概述（一）概述（一）概述（一）概述 脑血管疾病（脑血管疾病（脑血管疾病（脑血管疾病（Cerebral Vascular DiseaseCerebral Vascular DiseaseCerebral Vascular DiseaseCerebral Vascular Disease，CVDCVDCVDCVD）是）是）是）是指各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍，脑卒

70、中是指急指各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍，脑卒中是指急指各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍，脑卒中是指急指各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍，脑卒中是指急性脑循环障碍迅速导致的局限性和弥漫性脑功能缺损的临性脑循环障碍迅速导致的局限性和弥漫性脑功能缺损的临性脑循环障碍迅速导致的局限性和弥漫性脑功能缺损的临性脑循环障碍迅速导致的局限性和弥漫性脑功能缺损的临床事件。脑血管疾病是神经系统常见病和多发病，死亡率床事件。脑血管疾病是神经系统常见病和多发病，死亡率床事件。脑血管疾病是神经系统常见病和多发病，死亡率床事件。脑血管疾病是神经系统常见病和多发病，死亡率和致残率高，与心血管病、恶性肿瘤共同构成了

71、目前人类和致残率高，与心血管病、恶性肿瘤共同构成了目前人类和致残率高，与心血管病、恶性肿瘤共同构成了目前人类和致残率高，与心血管病、恶性肿瘤共同构成了目前人类的的的的3 3 3 3大主要致死病因。大主要致死病因。大主要致死病因。大主要致死病因。1.1.1.1.脑的血液供应脑的血液供应脑的血液供应脑的血液供应 脑部的血液供应来自脑部的血液供应来自脑部的血液供应来自脑部的血液供应来自2 2 2 2个动脉系统：颈内个动脉系统：颈内个动脉系统：颈内个动脉系统：颈内动脉系统和椎基底动脉系统。动脉系统和椎基底动脉系统。动脉系统和椎基底动脉系统。动脉系统和椎基底动脉系统。2.2.2.2.脑血管疾病的分类脑血

72、管疾病的分类脑血管疾病的分类脑血管疾病的分类 按病程发展分为短暂脑缺血发作、进展性卒中和完全性按病程发展分为短暂脑缺血发作、进展性卒中和完全性按病程发展分为短暂脑缺血发作、进展性卒中和完全性按病程发展分为短暂脑缺血发作、进展性卒中和完全性 卒中。卒中。卒中。卒中。按病理改变分为缺血性卒中和出血性卒中，前者按病理改变分为缺血性卒中和出血性卒中，前者按病理改变分为缺血性卒中和出血性卒中，前者按病理改变分为缺血性卒中和出血性卒中，前者又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血又称脑梗死，包括脑

73、血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。脑神经功能缺失不足和蛛网膜下腔出血。脑神经功能缺失不足和蛛网膜下腔出血。脑神经功能缺失不足和蛛网膜下腔出血。脑神经功能缺失不足24242424小时者称为短小时者称为短小时者称为短小时者称为短暂性脑缺血发作。暂性脑缺血发作。暂性脑缺血发作。暂性脑缺血发作。 一、短暂性脑缺血发作一、短暂性脑缺血发作（一）概述（一）概述 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（transient ischemic transient ischemic transient ischemic transient ischemic atta

74、ckattackattackattack，TIATIATIATIA）是指局限性脑缺血导致突发短暂性、）是指局限性脑缺血导致突发短暂性、）是指局限性脑缺血导致突发短暂性、）是指局限性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。症状持续时间数分钟到数可逆性神经功能障碍。症状持续时间数分钟到数可逆性神经功能障碍。症状持续时间数分钟到数可逆性神经功能障碍。症状持续时间数分钟到数小时内恢复，最长持续小时内恢复，最长持续小时内恢复，最长持续小时内恢复，最长持续24242424小时即完全缓解，可反小时即完全缓解，可反小时即完全缓解，可反小时即完全缓解，可反复发作。复发作。复发作。复发作。TIATIATIATI

75、A是公认的缺血性卒中最重要的独立危是公认的缺血性卒中最重要的独立危是公认的缺血性卒中最重要的独立危是公认的缺血性卒中最重要的独立危险因素。险因素。险因素。险因素。TIATIATIATIA发病的相关因素有：发病的相关因素有：发病的相关因素有：发病的相关因素有： 微栓塞微栓塞微栓塞微栓塞 血流动力学改变血流动力学改变血流动力学改变血流动力学改变 血液成分改变血液成分改变血液成分改变血液成分改变（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 突然起病，迅速出现局限性神经功能缺失症状突然起病，迅速出现局

76、限性神经功能缺失症状突然起病，迅速出现局限性神经功能缺失症状突然起病，迅速出现局限性神经功能缺失症状和体征，数分钟达高峰，持续数分钟或十余分钟缓解，不和体征，数分钟达高峰，持续数分钟或十余分钟缓解，不和体征，数分钟达高峰，持续数分钟或十余分钟缓解，不和体征，数分钟达高峰，持续数分钟或十余分钟缓解，不留后遗症，反复发作，每次发作症状相似。留后遗症，反复发作，每次发作症状相似。留后遗症，反复发作，每次发作症状相似。留后遗症，反复发作，每次发作症状相似。（1 1 1 1）症状和体征：）症状和体征：）症状和体征：）症状和体征： 颈内动脉系统颈内动脉系统颈内动脉系统颈内动脉系统 TIA TIA TIA

77、TIA：易发生脑梗死。对侧单肢无力是：易发生脑梗死。对侧单肢无力是：易发生脑梗死。对侧单肢无力是：易发生脑梗死。对侧单肢无力是最常见的症状，短暂的单眼失明是颈内动脉分支眼动脉缺最常见的症状，短暂的单眼失明是颈内动脉分支眼动脉缺最常见的症状，短暂的单眼失明是颈内动脉分支眼动脉缺最常见的症状，短暂的单眼失明是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状。血的特征性症状。血的特征性症状。血的特征性症状。 椎基底动脉系统椎基底动脉系统椎基底动脉系统椎基底动脉系统TIATIATIATIA：眩晕伴视野缺损、复视而一般：眩晕伴视野缺损、复视而一般：眩晕伴视野缺损、复视而一般：眩晕伴视野缺损、复视而一般不伴耳鸣是最常见

78、的症状，交叉性感觉障碍或交叉性瘫痪不伴耳鸣是最常见的症状，交叉性感觉障碍或交叉性瘫痪不伴耳鸣是最常见的症状，交叉性感觉障碍或交叉性瘫痪不伴耳鸣是最常见的症状，交叉性感觉障碍或交叉性瘫痪是最典型的表现。是最典型的表现。是最典型的表现。是最典型的表现。（2 2 2 2）心理状态：恐惧。）心理状态：恐惧。）心理状态：恐惧。）心理状态：恐惧。3.3.3.3.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 实验室检查：血黏度及血小板聚集性增加。实验室检查：血黏度及血小板聚集性增加。实验室检查：血黏度及血小板聚集性增加。实验室检查：血黏度及血小板聚集性增加。影像学检查。影像学检查。影像学检查。影像学检查。（三）治疗要点

79、（三）治疗要点（三）治疗要点（三）治疗要点1.1.1.1.病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 控制卒中危险因素进行治疗。控制卒中危险因素进行治疗。控制卒中危险因素进行治疗。控制卒中危险因素进行治疗。2.2.2.2.药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 预防进展和复发，防治预防进展和复发，防治预防进展和复发，防治预防进展和复发，防治TIATIATIATIA后再灌注损伤，保后再灌注损伤，保后再灌注损伤，保后再灌注损伤，保护脑组织。护脑组织。护脑组织。护脑组织。抗血小板聚集药：常用阿斯匹林，或双嘧达抗血小板聚集药：常用阿斯匹林，或双嘧达抗血小板聚集药：常用阿斯匹林，或双嘧达抗血小板聚集药：常用阿斯匹林，或

80、双嘧达莫、氯吡格雷。莫、氯吡格雷。莫、氯吡格雷。莫、氯吡格雷。抗凝药物：肝素或华法林。抗凝药物：肝素或华法林。抗凝药物：肝素或华法林。抗凝药物：肝素或华法林。钙通道阻钙通道阻钙通道阻钙通道阻滞剂：扩张血管防止脑血管痉挛。滞剂：扩张血管防止脑血管痉挛。滞剂：扩张血管防止脑血管痉挛。滞剂：扩张血管防止脑血管痉挛。抑制血小板聚集：尼抑制血小板聚集：尼抑制血小板聚集：尼抑制血小板聚集：尼莫地平或氟桂利嗪。莫地平或氟桂利嗪。莫地平或氟桂利嗪。莫地平或氟桂利嗪。中药川芎、丹参、红花，低分子右中药川芎、丹参、红花，低分子右中药川芎、丹参、红花，低分子右中药川芎、丹参、红花，低分子右旋糖苷等扩张血管、活血化淤

81、、稀释血液，改善微循环。旋糖苷等扩张血管、活血化淤、稀释血液，改善微循环。旋糖苷等扩张血管、活血化淤、稀释血液，改善微循环。旋糖苷等扩张血管、活血化淤、稀释血液，改善微循环。3.3.3.3.手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 血管中至重度狭窄病变，可行颈动脉内膜切除血管中至重度狭窄病变，可行颈动脉内膜切除血管中至重度狭窄病变，可行颈动脉内膜切除血管中至重度狭窄病变，可行颈动脉内膜切除术、血管成形术和血管内置支架术治疗。术、血管成形术和血管内置支架术治疗。术、血管成形术和血管内置支架术治疗。术、血管成形术和血管内置支架术治疗。（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护

82、理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.焦虑焦虑焦虑焦虑 2.2.2.2.有受伤的危险有受伤的危险有受伤的危险有受伤的危险 3.3.3.3.潜在并发症：缺血性脑卒中。潜在并发症：缺血性脑卒中。潜在并发症：缺血性脑卒中。潜在并发症：缺血性脑卒中。（五）护理措施（五）护理措施（五）护理措施（五）护理措施1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理 给予低盐、低脂、低胆固醇、富含蛋白质和维给予低盐、低脂、低胆固醇、富含蛋白质和维给予低盐、低脂、低胆固醇、富含蛋白质和维给予低盐、低脂、低胆固醇、富含蛋白质和维生素的饮食；注意安全保护。生素的饮食；注意安全保护。生素的饮食；注

83、意安全保护。生素的饮食；注意安全保护。2.2.2.2.用药护理用药护理用药护理用药护理 应用抗凝药物治疗时，观察有无出血倾向；阿应用抗凝药物治疗时，观察有无出血倾向；阿应用抗凝药物治疗时，观察有无出血倾向；阿应用抗凝药物治疗时，观察有无出血倾向；阿斯匹林宜饭后服用，注意有无上消化道出血征象；氯吡格斯匹林宜饭后服用，注意有无上消化道出血征象；氯吡格斯匹林宜饭后服用，注意有无上消化道出血征象；氯吡格斯匹林宜饭后服用，注意有无上消化道出血征象；氯吡格雷，注意有无皮疹和消化道刺激症状。雷，注意有无皮疹和消化道刺激症状。雷，注意有无皮疹和消化道刺激症状。雷，注意有无皮疹和消化道刺激症状。3.3.3.3.

84、病情观察病情观察病情观察病情观察 观察发作的频率、发作持续时间，以及神经系观察发作的频率、发作持续时间，以及神经系观察发作的频率、发作持续时间，以及神经系观察发作的频率、发作持续时间，以及神经系统症状的严重程度，警惕发生严重脑卒中的危险。同时观统症状的严重程度，警惕发生严重脑卒中的危险。同时观统症状的严重程度，警惕发生严重脑卒中的危险。同时观统症状的严重程度，警惕发生严重脑卒中的危险。同时观察伴随疾病如高血压、糖尿病、心脏病等的病情变化，特察伴随疾病如高血压、糖尿病、心脏病等的病情变化，特察伴随疾病如高血压、糖尿病、心脏病等的病情变化，特察伴随疾病如高血压、糖尿病、心脏病等的病情变化，特别应注

85、意血压变化的情况。别应注意血压变化的情况。别应注意血压变化的情况。别应注意血压变化的情况。（六）健康教育（六）健康教育（六）健康教育（六）健康教育 指导患者寻找和消除自身的危险因素。避免重体力劳指导患者寻找和消除自身的危险因素。避免重体力劳指导患者寻找和消除自身的危险因素。避免重体力劳指导患者寻找和消除自身的危险因素。避免重体力劳动和剧烈运动，扭头和仰头动作不宜过急，动作幅度不要动和剧烈运动，扭头和仰头动作不宜过急，动作幅度不要动和剧烈运动，扭头和仰头动作不宜过急，动作幅度不要动和剧烈运动，扭头和仰头动作不宜过急，动作幅度不要过大，防止诱发过大，防止诱发过大，防止诱发过大，防止诱发TIATIA

86、TIATIA和跌倒。按医嘱用药，定期复查；发和跌倒。按医嘱用药，定期复查；发和跌倒。按医嘱用药，定期复查；发和跌倒。按医嘱用药，定期复查；发现肢体麻木、无力、眩晕、复视或跌倒等，及时就医。现肢体麻木、无力、眩晕、复视或跌倒等，及时就医。现肢体麻木、无力、眩晕、复视或跌倒等，及时就医。现肢体麻木、无力、眩晕、复视或跌倒等，及时就医。 二、脑血栓形成二、脑血栓形成（一）概述（一）概述脑血栓形成（脑血栓形成（脑血栓形成（脑血栓形成（cerebral thrombosiscerebral thrombosiscerebral thrombosiscerebral thrombosis，CTCTCTCT

87、）是脑动脉）是脑动脉）是脑动脉）是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧而软化、坏死，出现局灶性神断，脑组织缺血缺氧而软化、坏死，出现局灶性神断，脑组织缺血缺氧而软化、坏死，出现局灶性神断，脑组织缺血缺氧而软化、坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。脑血栓形成是脑

88、梗死最常见的经系统症状和体征。脑血栓形成是脑梗死最常见的经系统症状和体征。脑血栓形成是脑梗死最常见的经系统症状和体征。脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，也是最常见的脑血管疾病。类型，也是最常见的脑血管疾病。类型，也是最常见的脑血管疾病。类型，也是最常见的脑血管疾病。最常见的病因是脑动脉粥样硬化。常伴高血压，与动最常见的病因是脑动脉粥样硬化。常伴高血压，与动最常见的病因是脑动脉粥样硬化。常伴高血压，与动最常见的病因是脑动脉粥样硬化。常伴高血压，与动脉粥样硬化相互影响。脉粥样硬化相互影响。脉粥样硬化相互影响。脉粥样硬化相互影响。血栓以颈内动脉和大脑中动脉为多见，基底动脉和椎血栓以颈内动脉和大脑中动脉

89、为多见，基底动脉和椎血栓以颈内动脉和大脑中动脉为多见，基底动脉和椎血栓以颈内动脉和大脑中动脉为多见，基底动脉和椎动脉次之。血栓增大致血管管腔狭窄、闭塞，使供动脉次之。血栓增大致血管管腔狭窄、闭塞，使供动脉次之。血栓增大致血管管腔狭窄、闭塞，使供动脉次之。血栓增大致血管管腔狭窄、闭塞，使供血区的脑组织缺血性损伤、坏死、软化。血区的脑组织缺血性损伤、坏死、软化。血区的脑组织缺血性损伤、坏死、软化。血区的脑组织缺血性损伤、坏死、软化。（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 （1 1 1 1）起

90、病：常在安静或睡眠中发病，局灶性体征多在发病后）起病：常在安静或睡眠中发病，局灶性体征多在发病后）起病：常在安静或睡眠中发病，局灶性体征多在发病后）起病：常在安静或睡眠中发病，局灶性体征多在发病后1 1 1 12d2d2d2d达到高峰，一般无意识障碍。达到高峰，一般无意识障碍。达到高峰，一般无意识障碍。达到高峰，一般无意识障碍。（2 2 2 2）神经系统表现：）神经系统表现：）神经系统表现：）神经系统表现：颈内动脉系统血栓形成：同侧大脑半颈内动脉系统血栓形成：同侧大脑半颈内动脉系统血栓形成：同侧大脑半颈内动脉系统血栓形成：同侧大脑半球受累，表现为对侧偏瘫、感觉障碍、偏盲，主侧大脑半球受累，表现

91、为对侧偏瘫、感觉障碍、偏盲，主侧大脑半球受累，表现为对侧偏瘫、感觉障碍、偏盲，主侧大脑半球受累，表现为对侧偏瘫、感觉障碍、偏盲，主侧大脑半球损伤可伴失语。球损伤可伴失语。球损伤可伴失语。球损伤可伴失语。椎基底动脉系统血栓形成：脑干和椎基底动脉系统血栓形成：脑干和椎基底动脉系统血栓形成：脑干和椎基底动脉系统血栓形成：脑干和小脑受累，以眩晕最多见，伴有感觉障碍、眼球震颤、共小脑受累，以眩晕最多见，伴有感觉障碍、眼球震颤、共小脑受累，以眩晕最多见，伴有感觉障碍、眼球震颤、共小脑受累，以眩晕最多见，伴有感觉障碍、眼球震颤、共济失调、呛咳、吞咽困难、交叉性瘫痪或四肢瘫等。济失调、呛咳、吞咽困难、交叉性瘫

92、痪或四肢瘫等。济失调、呛咳、吞咽困难、交叉性瘫痪或四肢瘫等。济失调、呛咳、吞咽困难、交叉性瘫痪或四肢瘫等。范范范范围：脑梗死范围小，围：脑梗死范围小，围：脑梗死范围小，围：脑梗死范围小，1 1 1 13 3 3 3周内病情缓解，不留后遗症；脑周内病情缓解，不留后遗症；脑周内病情缓解，不留后遗症；脑周内病情缓解，不留后遗症；脑梗死范围大，可出现颅内高压、昏迷，甚至死亡。梗死范围大，可出现颅内高压、昏迷，甚至死亡。梗死范围大，可出现颅内高压、昏迷，甚至死亡。梗死范围大，可出现颅内高压、昏迷，甚至死亡。（3 3 3 3）临床类型：）临床类型：）临床类型：）临床类型：完全性卒中。完全性卒中。完全性卒中

93、。完全性卒中。进展性卒中。进展性卒中。进展性卒中。进展性卒中。可逆性缺可逆性缺可逆性缺可逆性缺血性神经功能缺失。血性神经功能缺失。血性神经功能缺失。血性神经功能缺失。（4 4 4 4）心理状态：焦虑、急躁、自卑、沮丧、悲哀等。）心理状态：焦虑、急躁、自卑、沮丧、悲哀等。）心理状态：焦虑、急躁、自卑、沮丧、悲哀等。）心理状态：焦虑、急躁、自卑、沮丧、悲哀等。3.3.3.3.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 头颅头颅头颅头颅CTCTCTCT和和和和MRIMRIMRIMRI：CTCTCTCT扫描在发病扫描在发病扫描在发病扫描在发病24242424小时后见低小时后见低小时后见低小时后见低密度梗死区，密

94、度梗死区，密度梗死区，密度梗死区，MRIMRIMRIMRI在数小时内可清晰显示早期缺血性梗死在数小时内可清晰显示早期缺血性梗死在数小时内可清晰显示早期缺血性梗死在数小时内可清晰显示早期缺血性梗死和动脉管壁病变，均有助于确诊。和动脉管壁病变，均有助于确诊。和动脉管壁病变，均有助于确诊。和动脉管壁病变，均有助于确诊。脑血管造影：可显示脑血管造影：可显示脑血管造影：可显示脑血管造影：可显示血栓形成部位、血管狭窄程度及侧支循环情况。血栓形成部位、血管狭窄程度及侧支循环情况。血栓形成部位、血管狭窄程度及侧支循环情况。血栓形成部位、血管狭窄程度及侧支循环情况。脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液检查。检查。检查。检查

95、。其他检查。其他检查。其他检查。其他检查。（三）治疗要点（三）治疗要点（三）治疗要点（三）治疗要点1.1.1.1.急性期治疗原则急性期治疗原则急性期治疗原则急性期治疗原则 超早期治疗：发病后超早期治疗：发病后超早期治疗：发病后超早期治疗：发病后3 3 3 36 6 6 6小时的治疗小时的治疗小时的治疗小时的治疗时间窗内溶栓治疗。时间窗内溶栓治疗。时间窗内溶栓治疗。时间窗内溶栓治疗。个体化治疗。个体化治疗。个体化治疗。个体化治疗。防治并发症。防治并发症。防治并发症。防治并发症。整整整整体化治疗。体化治疗。体化治疗。体化治疗。（1 1 1 1）超早期溶栓）超早期溶栓）超早期溶栓）超早期溶栓（2 2

96、 2 2）防治脑水肿）防治脑水肿）防治脑水肿）防治脑水肿（3 3 3 3）调控血压：急性期一般不用降压药，以免血压过低导）调控血压：急性期一般不用降压药，以免血压过低导）调控血压：急性期一般不用降压药，以免血压过低导）调控血压：急性期一般不用降压药，以免血压过低导致脑血流量不足，加重脑梗死。如血压大于致脑血流量不足，加重脑梗死。如血压大于致脑血流量不足，加重脑梗死。如血压大于致脑血流量不足，加重脑梗死。如血压大于220/120mmHg220/120mmHg220/120mmHg220/120mmHg以上时可缓慢降压，切忌过度降压导致脑缺血加剧。血压以上时可缓慢降压，切忌过度降压导致脑缺血加剧。

97、血压以上时可缓慢降压，切忌过度降压导致脑缺血加剧。血压以上时可缓慢降压，切忌过度降压导致脑缺血加剧。血压低者可加强补液或给予适量药物以升高血压。低者可加强补液或给予适量药物以升高血压。低者可加强补液或给予适量药物以升高血压。低者可加强补液或给予适量药物以升高血压。（4 4 4 4）脑保护治疗）脑保护治疗）脑保护治疗）脑保护治疗（5 5 5 5）抗血小板凝集治疗）抗血小板凝集治疗）抗血小板凝集治疗）抗血小板凝集治疗（6 6 6 6）抗凝和降纤治疗）抗凝和降纤治疗）抗凝和降纤治疗）抗凝和降纤治疗（7 7 7 7）其他治疗：）其他治疗：）其他治疗：）其他治疗：高压氧治疗。高压氧治疗。高压氧治疗。高压

98、氧治疗。血管扩张剂。血管扩张剂。血管扩张剂。血管扩张剂。脑代谢脑代谢脑代谢脑代谢活化剂。活化剂。活化剂。活化剂。中药治疗。中药治疗。中药治疗。中药治疗。手术治疗。手术治疗。手术治疗。手术治疗。控制感染。控制感染。控制感染。控制感染。（8 8 8 8）设立脑卒中绿色通道和建立卒中单元）设立脑卒中绿色通道和建立卒中单元）设立脑卒中绿色通道和建立卒中单元）设立脑卒中绿色通道和建立卒中单元2.2.2.2.恢复期治疗恢复期治疗恢复期治疗恢复期治疗 目的是促进神经功能的恢复。目的是促进神经功能的恢复。目的是促进神经功能的恢复。目的是促进神经功能的恢复。（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作

99、性问题（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题3.3.3.3.吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍 5.5.5.5.焦虑焦虑焦虑焦虑 6.6.6.6.潜在并发症：颅内压增高。潜在并发症：颅内压增高。潜在并发症：颅内压增高。潜在并发症：颅内压增高。（五）护理措施（五）护理措施（五）护理措施（五）护理措施1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理 安置患者平卧位，安静休息，以保证脑部血安置患者平卧位，安静休息，以保证脑部血安置患者平卧位，安静休息，以保证脑部血安置患者平卧位，安静休息，以保证脑部血液供应。液供应。液供应。液供应。头部禁用冷敷，避免血管收缩或痉挛加重脑缺头部禁用

100、冷敷，避免血管收缩或痉挛加重脑缺头部禁用冷敷，避免血管收缩或痉挛加重脑缺头部禁用冷敷，避免血管收缩或痉挛加重脑缺血。血。血。血。给予低盐、低脂、高蛋白饮食，鼓励自行进食，必给予低盐、低脂、高蛋白饮食，鼓励自行进食，必给予低盐、低脂、高蛋白饮食，鼓励自行进食，必给予低盐、低脂、高蛋白饮食，鼓励自行进食，必要时鼻饲。要时鼻饲。要时鼻饲。要时鼻饲。提供全面的基础护理。提供全面的基础护理。提供全面的基础护理。提供全面的基础护理。定时翻身，保护受定时翻身，保护受定时翻身，保护受定时翻身，保护受压部位，避免压疮；有意识障碍和躁动不安者，床边加护压部位，避免压疮；有意识障碍和躁动不安者，床边加护压部位，避免

101、压疮；有意识障碍和躁动不安者，床边加护压部位，避免压疮；有意识障碍和躁动不安者，床边加护栏以防坠床。栏以防坠床。栏以防坠床。栏以防坠床。2.2.2.2.病情观察病情观察病情观察病情观察 密切观察意识、生命体征的变化，注意有无脑密切观察意识、生命体征的变化，注意有无脑密切观察意识、生命体征的变化，注意有无脑密切观察意识、生命体征的变化，注意有无脑水肿和颅内高压表现。水肿和颅内高压表现。水肿和颅内高压表现。水肿和颅内高压表现。3.3.3.3.用药护理用药护理用药护理用药护理 严格执行用药剂量，观察有无出血倾向，监测严格执行用药剂量，观察有无出血倾向，监测严格执行用药剂量，观察有无出血倾向，监测严格

102、执行用药剂量，观察有无出血倾向，监测尿常规和肾功能，注意观察有无胃肠道反应、黑便等。尿常规和肾功能，注意观察有无胃肠道反应、黑便等。尿常规和肾功能，注意观察有无胃肠道反应、黑便等。尿常规和肾功能，注意观察有无胃肠道反应、黑便等。4.4.4.4.心理护理心理护理心理护理心理护理 鼓励患者正确对待疾病，消除不良心理，树立鼓励患者正确对待疾病，消除不良心理，树立鼓励患者正确对待疾病，消除不良心理，树立鼓励患者正确对待疾病，消除不良心理，树立克服困难战胜疾病的信心。克服困难战胜疾病的信心。克服困难战胜疾病的信心。克服困难战胜疾病的信心。5.5.5.5.康复护理康复护理康复护理康复护理 应及早进行，一般

103、在发病应及早进行，一般在发病应及早进行，一般在发病应及早进行，一般在发病1 1 1 1周后开始。周后开始。周后开始。周后开始。（六）健康教育（六）健康教育（六）健康教育（六）健康教育 三、脑栓塞三、脑栓塞（一）概述（一）概述（一）概述（一）概述 脑栓塞（脑栓塞（脑栓塞（脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolismcerebral embolismcerebral embolism）是各种栓子（血流中的）是各种栓子（血流中的）是各种栓子（血流中的）是各种栓子（血流中的异常固体、液体、气体）随血流进入脑动脉使血管腔急性异常固体、液体、气体）随血流进入脑动脉使血管腔急

104、性异常固体、液体、气体）随血流进入脑动脉使血管腔急性异常固体、液体、气体）随血流进入脑动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。在闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。在闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。在闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。在活动中骤然发病，数秒至数分钟达到高峰，表现为完全性活动中骤然发病，数秒至数分钟达到高峰，表现为完全性活动中骤然发病，数秒至数分钟达到高峰，表现为完全性活动中骤然发病，数秒至数分钟达到高峰，表现为完全性卒中。可发生于任何年龄，青壮年多见。卒中。可发生于任何年龄，青壮年多见。卒中。可发生于任何年龄，青

105、壮年多见。卒中。可发生于任何年龄，青壮年多见。 根据栓子来源不同分为：根据栓子来源不同分为：根据栓子来源不同分为：根据栓子来源不同分为：心源性脑栓塞：最多见，心源性脑栓塞：最多见，心源性脑栓塞：最多见，心源性脑栓塞：最多见，约占脑栓塞的约占脑栓塞的约占脑栓塞的约占脑栓塞的6060606075757575，常为风湿性心瓣膜病二尖瓣狭，常为风湿性心瓣膜病二尖瓣狭，常为风湿性心瓣膜病二尖瓣狭，常为风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄合并心房颤动时附壁血栓脱落而引起。窄合并心房颤动时附壁血栓脱落而引起。窄合并心房颤动时附壁血栓脱落而引起。窄合并心房颤动时附壁血栓脱落而引起。非心源性脑栓非心源性脑栓非心源性脑栓非心

106、源性脑栓塞。塞。塞。塞。来源不明脑栓塞。来源不明脑栓塞。来源不明脑栓塞。来源不明脑栓塞。 脑栓塞常发生于颈内动脉系统，以大脑中动脉多见；脑栓塞常发生于颈内动脉系统，以大脑中动脉多见；脑栓塞常发生于颈内动脉系统，以大脑中动脉多见；脑栓塞常发生于颈内动脉系统，以大脑中动脉多见；椎基底动脉系统少见。椎基底动脉系统少见。椎基底动脉系统少见。椎基底动脉系统少见。 脑栓塞多为多灶性、完全性栓塞，可反复发生。脑栓塞多为多灶性、完全性栓塞，可反复发生。脑栓塞多为多灶性、完全性栓塞，可反复发生。脑栓塞多为多灶性、完全性栓塞，可反复发生。（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康

107、史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 （1 1 1 1）起病：起病最快的急性脑血管病，在活动中突然发生）起病：起病最快的急性脑血管病，在活动中突然发生）起病：起病最快的急性脑血管病，在活动中突然发生）起病：起病最快的急性脑血管病，在活动中突然发生而无先兆，瞬间即达高峰，呈完全性卒中。而无先兆，瞬间即达高峰，呈完全性卒中。而无先兆，瞬间即达高峰，呈完全性卒中。而无先兆，瞬间即达高峰，呈完全性卒中。（2 2 2 2）神经系统表现：）神经系统表现：）神经系统表现：）神经系统表现：颈内动脉系统栓塞：约占颈内动脉系统栓塞：约占颈内动脉系统栓塞：约占颈内动脉系统栓塞：约占

108、4/54/54/54/5，多为，多为，多为，多为短暂轻度意识障碍，偏瘫和偏身感觉障碍，失语或局限性短暂轻度意识障碍，偏瘫和偏身感觉障碍，失语或局限性短暂轻度意识障碍，偏瘫和偏身感觉障碍，失语或局限性短暂轻度意识障碍，偏瘫和偏身感觉障碍，失语或局限性癫痫发作；如全身抽搐，提示栓塞范围广、病情较重。癫痫发作；如全身抽搐，提示栓塞范围广、病情较重。癫痫发作；如全身抽搐，提示栓塞范围广、病情较重。癫痫发作；如全身抽搐，提示栓塞范围广、病情较重。椎基底动脉系统栓塞：约占椎基底动脉系统栓塞：约占椎基底动脉系统栓塞：约占椎基底动脉系统栓塞：约占1/51/51/51/5，表现为眩晕、复视、，表现为眩晕、复视、

109、，表现为眩晕、复视、，表现为眩晕、复视、交叉瘫或四肢瘫、共济失调，以及饮水呛咳、吞咽困难、交叉瘫或四肢瘫、共济失调，以及饮水呛咳、吞咽困难、交叉瘫或四肢瘫、共济失调，以及饮水呛咳、吞咽困难、交叉瘫或四肢瘫、共济失调，以及饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍等。构音障碍等。构音障碍等。构音障碍等。其他部位血管栓塞。其他部位血管栓塞。其他部位血管栓塞。其他部位血管栓塞。（3 3 3 3）心理状态：紧张、焦虑、恐惧等。）心理状态：紧张、焦虑、恐惧等。）心理状态：紧张、焦虑、恐惧等。）心理状态：紧张、焦虑、恐惧等。3.3.3.3.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 头部头部头部头部CTCTCTCT和和和和MRI

110、MRIMRIMRI检查：发病检查：发病检查：发病检查：发病24242424小时后可见低密小时后可见低密小时后可见低密小时后可见低密度梗死灶，有决定性确诊意义。度梗死灶，有决定性确诊意义。度梗死灶，有决定性确诊意义。度梗死灶，有决定性确诊意义。脑脊液检查。脑脊液检查。脑脊液检查。脑脊液检查。（三）治疗要点（三）治疗要点1.1.1.1.一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗 同脑血栓形成。同脑血栓形成。同脑血栓形成。同脑血栓形成。2.2.2.2.抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗 预防再栓塞或栓塞继发血栓形成。预防再栓塞或栓塞继发血栓形成。预防再栓塞或栓塞继发血栓形成。预防再栓塞或栓塞继发血栓形成。 3.

111、3.3.3.原发病治疗原发病治疗原发病治疗原发病治疗 目的是根除栓子来源，防止复发。目的是根除栓子来源，防止复发。目的是根除栓子来源，防止复发。目的是根除栓子来源，防止复发。（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.躯体移动障碍躯体移动障碍躯体移动障碍躯体移动障碍 2.2.2.2.吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍 3.3.3.3.恐惧恐惧恐惧恐惧 （五）护理措施（五）护理措施 见脑血栓形成。见脑血栓形成。见脑血栓形成。见脑血栓形成。 四、脑出血四、脑出血（一）概述（一）概述（一）概述（一）概述脑出血（脑出血（脑出血（脑出血（intracerebral hemo

112、rrhageintracerebral hemorrhageintracerebral hemorrhageintracerebral hemorrhage，ICHICHICHICH）系指非损伤性）系指非损伤性）系指非损伤性）系指非损伤性原发性脑实质出血。病死率高，致残率高。常发生于原发性脑实质出血。病死率高，致残率高。常发生于原发性脑实质出血。病死率高，致残率高。常发生于原发性脑实质出血。病死率高，致残率高。常发生于5050505070707070岁中老年，男性多于女性，冬春季易发。岁中老年，男性多于女性，冬春季易发。岁中老年，男性多于女性，冬春季易发。岁中老年，男性多于女性，冬春季易发。高

113、血压是脑出血最常见的病因，用力活动和情绪激动等，使高血压是脑出血最常见的病因，用力活动和情绪激动等，使高血压是脑出血最常见的病因，用力活动和情绪激动等，使高血压是脑出血最常见的病因，用力活动和情绪激动等，使血压骤然升高，是脑出血最常见的诱因。血压骤然升高，是脑出血最常见的诱因。血压骤然升高，是脑出血最常见的诱因。血压骤然升高，是脑出血最常见的诱因。高血压性脑出血最常见的部位是基底节区、内囊附近（约高血压性脑出血最常见的部位是基底节区、内囊附近（约高血压性脑出血最常见的部位是基底节区、内囊附近（约高血压性脑出血最常见的部位是基底节区、内囊附近（约70707070），其他依次为大脑中动脉深穿支豆纹

114、动脉、基底动脉），其他依次为大脑中动脉深穿支豆纹动脉、基底动脉），其他依次为大脑中动脉深穿支豆纹动脉、基底动脉），其他依次为大脑中动脉深穿支豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支、小脑上动脉支及顶枕叶、颞脑桥支、大脑后动脉丘脑支、小脑上动脉支及顶枕叶、颞脑桥支、大脑后动脉丘脑支、小脑上动脉支及顶枕叶、颞脑桥支、大脑后动脉丘脑支、小脑上动脉支及顶枕叶、颞叶白质分支。叶白质分支。叶白质分支。叶白质分支。脑血管突然破裂，血液外溢形成血肿，造成脑组织受压、推脑血管突然破裂，血液外溢形成血肿，造成脑组织受压、推脑血管突然破裂，血液外溢形成血肿，造成脑组织受压、推脑血管突然破裂，血液外溢形成血肿，造成

115、脑组织受压、推移、水肿、软化、坏死等损伤，引起脑水肿、颅内压增高移、水肿、软化、坏死等损伤，引起脑水肿、颅内压增高移、水肿、软化、坏死等损伤，引起脑水肿、颅内压增高移、水肿、软化、坏死等损伤，引起脑水肿、颅内压增高和脑疝是导致脑出血死亡的主要原因。和脑疝是导致脑出血死亡的主要原因。和脑疝是导致脑出血死亡的主要原因。和脑疝是导致脑出血死亡的主要原因。（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 （1 1 1 1）起病：多发生在白天，活动和情绪激动时突然起病。）起病：多发生在白天，活动和情绪激动时

116、突然起病。）起病：多发生在白天，活动和情绪激动时突然起病。）起病：多发生在白天，活动和情绪激动时突然起病。（2 2 2 2）全脑表现：突然头部剧烈疼痛，常伴呕吐，血压明显）全脑表现：突然头部剧烈疼痛，常伴呕吐，血压明显）全脑表现：突然头部剧烈疼痛，常伴呕吐，血压明显）全脑表现：突然头部剧烈疼痛，常伴呕吐，血压明显升高，呼吸带鼾音，脉搏缓慢有力，颜面潮红或苍白，大升高，呼吸带鼾音，脉搏缓慢有力，颜面潮红或苍白，大升高，呼吸带鼾音，脉搏缓慢有力，颜面潮红或苍白，大升高，呼吸带鼾音，脉搏缓慢有力，颜面潮红或苍白，大汗淋漓，大小便失禁，迅速出现意识模糊或昏迷。汗淋漓，大小便失禁，迅速出现意识模糊或昏迷

117、。汗淋漓，大小便失禁，迅速出现意识模糊或昏迷。汗淋漓，大小便失禁，迅速出现意识模糊或昏迷。（3 3 3 3）局灶表现：）局灶表现：）局灶表现：）局灶表现：基底节出血：最常见，易损及内囊而称基底节出血：最常见，易损及内囊而称基底节出血：最常见，易损及内囊而称基底节出血：最常见，易损及内囊而称内囊出血。出现头、眼转向出血病灶侧呈内囊出血。出现头、眼转向出血病灶侧呈内囊出血。出现头、眼转向出血病灶侧呈内囊出血。出现头、眼转向出血病灶侧呈“凝视病灶凝视病灶凝视病灶凝视病灶”状状状状和典型的和典型的和典型的和典型的“三偏三偏三偏三偏”症状，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失症状，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失症

118、状，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失症状，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向偏盲。累及优势半球时常伴失语。和同向偏盲。累及优势半球时常伴失语。和同向偏盲。累及优势半球时常伴失语。和同向偏盲。累及优势半球时常伴失语。脑叶出血。脑叶出血。脑叶出血。脑叶出血。脑桥出血。脑桥出血。脑桥出血。脑桥出血。小脑出血。小脑出血。小脑出血。小脑出血。脑室出血：最严重的类型。脑室出血：最严重的类型。脑室出血：最严重的类型。脑室出血：最严重的类型。（4 4 4 4）并发症和后遗症：并发便秘、坠积性肺炎、泌尿道感）并发症和后遗症：并发便秘、坠积性肺炎、泌尿道感）并发症和后遗症：并发便秘、坠积性肺炎、泌尿道感）并发症和后遗

119、症：并发便秘、坠积性肺炎、泌尿道感染、消化道出血等；后遗留瘫痪、排便障碍、痴呆等。染、消化道出血等；后遗留瘫痪、排便障碍、痴呆等。染、消化道出血等；后遗留瘫痪、排便障碍、痴呆等。染、消化道出血等；后遗留瘫痪、排便障碍、痴呆等。（5 5 5 5）心理状态：苏醒后表现出焦虑、恐惧和悲观情绪。）心理状态：苏醒后表现出焦虑、恐惧和悲观情绪。）心理状态：苏醒后表现出焦虑、恐惧和悲观情绪。）心理状态：苏醒后表现出焦虑、恐惧和悲观情绪。3.3.3.3.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 （1 1 1 1）影像学检查：）影像学检查：）影像学检查：）影像学检查：CTCTCTCT检查：首选检查方法，可显示血肿检查：

120、首选检查方法，可显示血肿检查：首选检查方法，可显示血肿检查：首选检查方法，可显示血肿 和部位、大小、形态等。和部位、大小、形态等。和部位、大小、形态等。和部位、大小、形态等。MRIMRIMRIMRI检查：可发现脑干和检查：可发现脑干和检查：可发现脑干和检查：可发现脑干和 小脑小量出血。小脑小量出血。小脑小量出血。小脑小量出血。DSADSADSADSA：可检出脑动脉瘤、脑动静脉：可检出脑动脉瘤、脑动静脉：可检出脑动脉瘤、脑动静脉：可检出脑动脉瘤、脑动静脉 畸形等。畸形等。畸形等。畸形等。（2 2 2 2）脑脊液检查：压力增高呈均匀血性，有诊断意义。）脑脊液检查：压力增高呈均匀血性，有诊断意义。）

121、脑脊液检查：压力增高呈均匀血性，有诊断意义。）脑脊液检查：压力增高呈均匀血性，有诊断意义。（三）治疗要点（三）治疗要点（三）治疗要点（三）治疗要点 急性期的治疗原则是防止再出血；控制脑水肿、降低颅急性期的治疗原则是防止再出血；控制脑水肿、降低颅急性期的治疗原则是防止再出血；控制脑水肿、降低颅急性期的治疗原则是防止再出血；控制脑水肿、降低颅内压；维持生命功能和防治并发症。内压；维持生命功能和防治并发症。内压；维持生命功能和防治并发症。内压；维持生命功能和防治并发症。1.1.1.1.一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗 卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息2 2 2 24 4 4 4周，保持肢体于功能位，

122、保持周，保持肢体于功能位，保持周，保持肢体于功能位，保持周，保持肢体于功能位，保持安静，减少搬动。安静，减少搬动。安静，减少搬动。安静，减少搬动。严密观察生命征，注意瞳孔和意识变严密观察生命征，注意瞳孔和意识变严密观察生命征，注意瞳孔和意识变严密观察生命征，注意瞳孔和意识变化。化。化。化。保持呼吸道通畅，给氧，维持动脉血氧饱和度在保持呼吸道通畅，给氧，维持动脉血氧饱和度在保持呼吸道通畅，给氧，维持动脉血氧饱和度在保持呼吸道通畅，给氧，维持动脉血氧饱和度在90909090以上。以上。以上。以上。意识障碍或消化道出血者禁食意识障碍或消化道出血者禁食意识障碍或消化道出血者禁食意识障碍或消化道出血者禁

123、食2424242448484848小时，静小时，静小时，静小时，静脉补充营养，保证营养供给。脉补充营养，保证营养供给。脉补充营养，保证营养供给。脉补充营养，保证营养供给。保持大便通畅，必要时给保持大便通畅，必要时给保持大便通畅，必要时给保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。予缓泻剂。予缓泻剂。予缓泻剂。2.2.2.2.内科治疗内科治疗内科治疗内科治疗 （1 1 1 1）控制高血压：急性期慎用降压药，维持舒张压在）控制高血压：急性期慎用降压药，维持舒张压在）控制高血压：急性期慎用降压药，维持舒张压在）控制高血压：急性期慎用降压药，维持舒张压在100mmHg100mmHg100mmHg100mmHg水平

124、。急性期过后可常规应用降压药控制血压。水平。急性期过后可常规应用降压药控制血压。水平。急性期过后可常规应用降压药控制血压。水平。急性期过后可常规应用降压药控制血压。（2 2 2 2）控制血管源性脑水肿防止脑疝形成：脑出血后）控制血管源性脑水肿防止脑疝形成：脑出血后）控制血管源性脑水肿防止脑疝形成：脑出血后）控制血管源性脑水肿防止脑疝形成：脑出血后48h48h48h48h水肿水肿水肿水肿达高峰，脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血的达高峰，脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血的达高峰，脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血的达高峰，脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血的主要死亡原因

125、，应积极控制。常用主要死亡原因，应积极控制。常用主要死亡原因，应积极控制。常用主要死亡原因，应积极控制。常用20%20%20%20%甘露醇和呋塞米交甘露醇和呋塞米交甘露醇和呋塞米交甘露醇和呋塞米交替使用。替使用。替使用。替使用。（3 3 3 3）止血治疗：疾病早期（）止血治疗：疾病早期（）止血治疗：疾病早期（）止血治疗：疾病早期（3h3h3h3h以内）可给予抗纤溶药以内）可给予抗纤溶药以内）可给予抗纤溶药以内）可给予抗纤溶药6 6 6 6氨氨氨氨基己酸、止血环酸等，同时进行凝血功能监测以指导止血基己酸、止血环酸等，同时进行凝血功能监测以指导止血基己酸、止血环酸等，同时进行凝血功能监测以指导止血

126、基己酸、止血环酸等，同时进行凝血功能监测以指导止血治疗。治疗。治疗。治疗。（4 4 4 4）防治并发症）防治并发症）防治并发症）防治并发症 3.3.3.3.外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗 可挽救重症患者的生命和促进神经功能恢复。可挽救重症患者的生命和促进神经功能恢复。可挽救重症患者的生命和促进神经功能恢复。可挽救重症患者的生命和促进神经功能恢复。手术宜在发病后手术宜在发病后手术宜在发病后手术宜在发病后6 6 6 624h24h24h24h内进行。内进行。内进行。内进行。4.4.4.4.康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗 病情稳定后宜及早进行康复治疗，对神经功能病情稳定后宜及早进行康复治疗，对神

127、经功能病情稳定后宜及早进行康复治疗，对神经功能病情稳定后宜及早进行康复治疗，对神经功能恢复和提高生活质量有益。恢复和提高生活质量有益。恢复和提高生活质量有益。恢复和提高生活质量有益。（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题1.1.意识障碍意识障碍 2.2.躯体移动障碍躯体移动障碍 3.3.感知改变感知改变 6.6.体温过高体温过高 7.7.焦虑焦虑 8.8.潜在并发症：脑疝、坠积性肺炎、泌尿道潜在并发症：脑疝、坠积性肺炎、泌尿道感染、消化道出血、水电解质紊乱等感染、消化道出血、水电解质紊乱等（五）护理措施（五）护理措施（五）护理措施（五）护理措施1.1.1.1.一般护理一般

128、护理一般护理一般护理 （1 1 1 1）休息与安全：急性期绝对卧床休息，发病）休息与安全：急性期绝对卧床休息，发病）休息与安全：急性期绝对卧床休息，发病）休息与安全：急性期绝对卧床休息，发病48h48h48h48h内避免不内避免不内避免不内避免不 必要的搬动，床头抬高必要的搬动，床头抬高必要的搬动，床头抬高必要的搬动，床头抬高1515151530303030以利于脑部静脉回以利于脑部静脉回以利于脑部静脉回以利于脑部静脉回 流、减轻脑水肿；侧卧位，防止呕吐物反流和利于呼流、减轻脑水肿；侧卧位，防止呕吐物反流和利于呼流、减轻脑水肿；侧卧位，防止呕吐物反流和利于呼流、减轻脑水肿；侧卧位，防止呕吐物反

129、流和利于呼 吸道分泌物流出；头部放置冰袋或冰帽，可减轻脑细吸道分泌物流出；头部放置冰袋或冰帽，可减轻脑细吸道分泌物流出；头部放置冰袋或冰帽，可减轻脑细吸道分泌物流出；头部放置冰袋或冰帽，可减轻脑细 胞耗氧量和降温；避免各种刺激和情绪激动，护理操胞耗氧量和降温；避免各种刺激和情绪激动，护理操胞耗氧量和降温；避免各种刺激和情绪激动，护理操胞耗氧量和降温；避免各种刺激和情绪激动，护理操 作时，注意动作轻柔，防止颅内压升高和血压波动导作时，注意动作轻柔，防止颅内压升高和血压波动导作时，注意动作轻柔，防止颅内压升高和血压波动导作时，注意动作轻柔，防止颅内压升高和血压波动导 致进一步出血。致进一步出血。致

130、进一步出血。致进一步出血。（2 2 2 2）饮食护理：禁食）饮食护理：禁食）饮食护理：禁食）饮食护理：禁食2424242448h48h48h48h，3 3 3 3不能进食者，给予鼻饲。不能进食者，给予鼻饲。不能进食者，给予鼻饲。不能进食者，给予鼻饲。（3 3 3 3）大小便护理：留置导尿者用）大小便护理：留置导尿者用）大小便护理：留置导尿者用）大小便护理：留置导尿者用1:50001:50001:50001:5000呋喃西林液冲洗膀呋喃西林液冲洗膀呋喃西林液冲洗膀呋喃西林液冲洗膀 胱，防止泌尿系统感染；便秘者使用缓泻剂，避免用胱，防止泌尿系统感染；便秘者使用缓泻剂，避免用胱，防止泌尿系统感染；便

131、秘者使用缓泻剂，避免用胱，防止泌尿系统感染；便秘者使用缓泻剂，避免用 力排便导致颅内压升高。力排便导致颅内压升高。力排便导致颅内压升高。力排便导致颅内压升高。2.2.2.2.病情观察病情观察病情观察病情观察 密切观察生命体征、意识、瞳孔等情况，判断密切观察生命体征、意识、瞳孔等情况，判断密切观察生命体征、意识、瞳孔等情况，判断密切观察生命体征、意识、瞳孔等情况，判断 有无病情加重及脑疝先兆、上消化道出血等表有无病情加重及脑疝先兆、上消化道出血等表有无病情加重及脑疝先兆、上消化道出血等表有无病情加重及脑疝先兆、上消化道出血等表 现。现。现。现。3.3.3.3.康复护理康复护理康复护理康复护理 病

132、情稳定后及早进行康复训练，包括肢体功能病情稳定后及早进行康复训练，包括肢体功能病情稳定后及早进行康复训练，包括肢体功能病情稳定后及早进行康复训练，包括肢体功能 恢复训练、语言功能恢复训练和心理康复。恢复训练、语言功能恢复训练和心理康复。恢复训练、语言功能恢复训练和心理康复。恢复训练、语言功能恢复训练和心理康复。（六）健康教育（六）健康教育（六）健康教育（六）健康教育 告知脑出血有再出血的危险，应避免情绪激动、便秘等告知脑出血有再出血的危险，应避免情绪激动、便秘等告知脑出血有再出血的危险，应避免情绪激动、便秘等告知脑出血有再出血的危险，应避免情绪激动、便秘等 诱因，保持生活规律、充足睡眠、情绪稳

133、定；积极治疗诱因，保持生活规律、充足睡眠、情绪稳定；积极治疗诱因，保持生活规律、充足睡眠、情绪稳定；积极治疗诱因，保持生活规律、充足睡眠、情绪稳定；积极治疗 高血压、糖尿病、心脏病等原发病；饮食以清淡为主，高血压、糖尿病、心脏病等原发病；饮食以清淡为主，高血压、糖尿病、心脏病等原发病；饮食以清淡为主，高血压、糖尿病、心脏病等原发病；饮食以清淡为主， 多吃蔬菜水果，戒烟忌酒；持之以恒地坚持康复训练，多吃蔬菜水果，戒烟忌酒；持之以恒地坚持康复训练，多吃蔬菜水果，戒烟忌酒；持之以恒地坚持康复训练，多吃蔬菜水果，戒烟忌酒；持之以恒地坚持康复训练， 尽量做到日常生活自理；教会自我护理的方法和注意事尽量做

134、到日常生活自理；教会自我护理的方法和注意事尽量做到日常生活自理；教会自我护理的方法和注意事尽量做到日常生活自理；教会自我护理的方法和注意事 项，如再次出现脑出血的先兆症状，应及时就医。项，如再次出现脑出血的先兆症状，应及时就医。项，如再次出现脑出血的先兆症状，应及时就医。项，如再次出现脑出血的先兆症状，应及时就医。 四、蛛网膜下腔出血四、蛛网膜下腔出血（一）概述（一）概述（一）概述（一）概述 蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAHsubarachnoid hemorrhage, SAHsubarachnoid h

135、emorrhage, SAHsubarachnoid hemorrhage, SAH） 是指脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂后，血液直接流是指脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂后，血液直接流是指脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂后，血液直接流是指脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂后，血液直接流 入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。 最常见的病因是粟粒样动脉瘤，其次为动静脉畸形，最常见的病因是粟粒样动脉瘤，其次为动静脉畸形，最常见的病因是粟粒样动脉瘤，其次为动静脉畸形，最常见的病

136、因是粟粒样动脉瘤，其次为动静脉畸形， 以及梭形动脉瘤、脑底异常血管网等。以及梭形动脉瘤、脑底异常血管网等。以及梭形动脉瘤、脑底异常血管网等。以及梭形动脉瘤、脑底异常血管网等。 脑动脉壁弹力层和中膜发育异常缺陷、畸形，使血管脑动脉壁弹力层和中膜发育异常缺陷、畸形，使血管脑动脉壁弹力层和中膜发育异常缺陷、畸形，使血管脑动脉壁弹力层和中膜发育异常缺陷、畸形，使血管 壁薄弱处于破裂临界状态，在重体力劳动、情绪激动、壁薄弱处于破裂临界状态，在重体力劳动、情绪激动、壁薄弱处于破裂临界状态，在重体力劳动、情绪激动、壁薄弱处于破裂临界状态，在重体力劳动、情绪激动、 血压突然升高、酗酒等诱因影响下，可致脑血管破

137、裂；血压突然升高、酗酒等诱因影响下，可致脑血管破裂；血压突然升高、酗酒等诱因影响下，可致脑血管破裂；血压突然升高、酗酒等诱因影响下，可致脑血管破裂； 动脉炎、脑动脉病变、脑肿瘤侵蚀等，直接可导致病变动脉炎、脑动脉病变、脑肿瘤侵蚀等，直接可导致病变动脉炎、脑动脉病变、脑肿瘤侵蚀等，直接可导致病变动脉炎、脑动脉病变、脑肿瘤侵蚀等，直接可导致病变 血管破裂出血。血管破裂出血。血管破裂出血。血管破裂出血。（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 （1 1 1 1）起病：在明显诱因下急骤发病，可反复

138、发作。）起病：在明显诱因下急骤发病，可反复发作。）起病：在明显诱因下急骤发病，可反复发作。）起病：在明显诱因下急骤发病，可反复发作。（2 2 2 2）典型表现：）典型表现：）典型表现：）典型表现：头痛：突发头部劈裂样剧痛为首发和最头痛：突发头部劈裂样剧痛为首发和最头痛：突发头部劈裂样剧痛为首发和最头痛：突发头部劈裂样剧痛为首发和最常见的突出症状。常见的突出症状。常见的突出症状。常见的突出症状。意识障碍：短暂的意识障碍，伴抽搐意识障碍：短暂的意识障碍，伴抽搐意识障碍：短暂的意识障碍，伴抽搐意识障碍：短暂的意识障碍，伴抽搐发作；严重者突然昏迷并在短期内死亡。发作；严重者突然昏迷并在短期内死亡。发作

139、；严重者突然昏迷并在短期内死亡。发作；严重者突然昏迷并在短期内死亡。脑膜刺激征。脑膜刺激征。脑膜刺激征。脑膜刺激征。（3 3 3 3）局灶性神经症状：具有定位意义。）局灶性神经症状：具有定位意义。）局灶性神经症状：具有定位意义。）局灶性神经症状：具有定位意义。（4 4 4 4）老年）老年）老年）老年SAHSAHSAHSAH：临床表现不典型，易漏诊或误诊。：临床表现不典型，易漏诊或误诊。：临床表现不典型，易漏诊或误诊。：临床表现不典型，易漏诊或误诊。（5 5 5 5）常见并发症：）常见并发症：）常见并发症：）常见并发症：再出血。再出血。再出血。再出血。脑积水。脑积水。脑积水。脑积水。（6 6 6

140、 6）心理状态：精神紧张、烦躁不安。）心理状态：精神紧张、烦躁不安。）心理状态：精神紧张、烦躁不安。）心理状态：精神紧张、烦躁不安。3.3.3.3.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 CT CT CT CT检查：首选的检查方法。检查：首选的检查方法。检查：首选的检查方法。检查：首选的检查方法。脑脊液检查。脑脊液检查。脑脊液检查。脑脊液检查。眼底检查。眼底检查。眼底检查。眼底检查。数字减影血管造影（数字减影血管造影（数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSADSADSADSA）。）。）。）。（三）治疗要点（三）治疗要点（三）治疗要点（三）治疗要点治疗原则：控制继续出血、防治继发性脑血管痉挛、去除病

141、治疗原则：控制继续出血、防治继发性脑血管痉挛、去除病治疗原则：控制继续出血、防治继发性脑血管痉挛、去除病治疗原则：控制继续出血、防治继发性脑血管痉挛、去除病 因和预防复发。因和预防复发。因和预防复发。因和预防复发。1.1.1.1.内科治疗内科治疗内科治疗内科治疗 绝对卧床休息绝对卧床休息绝对卧床休息绝对卧床休息4 4 4 46 6 6 6周，床头抬高周，床头抬高周，床头抬高周，床头抬高1515151530303030；避免引起；避免引起；避免引起；避免引起血压和颅内压增高的诱因，以免动脉瘤再破裂；注意营养血压和颅内压增高的诱因，以免动脉瘤再破裂；注意营养血压和颅内压增高的诱因，以免动脉瘤再破裂

142、；注意营养血压和颅内压增高的诱因，以免动脉瘤再破裂；注意营养支持；避免使用损伤血小板功能的药物。支持；避免使用损伤血小板功能的药物。支持；避免使用损伤血小板功能的药物。支持；避免使用损伤血小板功能的药物。缓慢降压至缓慢降压至缓慢降压至缓慢降压至160/100mmHg160/100mmHg160/100mmHg160/100mmHg，保持大便通畅，防治心律失常，适量给予，保持大便通畅，防治心律失常，适量给予，保持大便通畅，防治心律失常，适量给予，保持大便通畅，防治心律失常，适量给予生理盐水以保证正常血容量和足够的脑灌注。生理盐水以保证正常血容量和足够的脑灌注。生理盐水以保证正常血容量和足够的脑灌

143、注。生理盐水以保证正常血容量和足够的脑灌注。降低颅内降低颅内降低颅内降低颅内压，有脑疝趋势者行颞下减压术和脑室引流，以挽救患者压，有脑疝趋势者行颞下减压术和脑室引流，以挽救患者压，有脑疝趋势者行颞下减压术和脑室引流，以挽救患者压，有脑疝趋势者行颞下减压术和脑室引流，以挽救患者生命。生命。生命。生命。应用抗纤溶药，预防应用抗癫痫药，以防癫痫发应用抗纤溶药，预防应用抗癫痫药，以防癫痫发应用抗纤溶药，预防应用抗癫痫药，以防癫痫发应用抗纤溶药，预防应用抗癫痫药，以防癫痫发作增加动脉瘤破裂的风险。作增加动脉瘤破裂的风险。作增加动脉瘤破裂的风险。作增加动脉瘤破裂的风险。预防性应用钙通道拮抗剂。预防性应用钙

144、通道拮抗剂。预防性应用钙通道拮抗剂。预防性应用钙通道拮抗剂。 放脑脊液疗法。放脑脊液疗法。放脑脊液疗法。放脑脊液疗法。2.2.2.2.外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗 （四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.疼痛：头痛疼痛：头痛疼痛：头痛疼痛：头痛 3.3.3.3.潜在并发症：再出血、脑血管痉挛。潜在并发症：再出血、脑血管痉挛。潜在并发症：再出血、脑血管痉挛。潜在并发症：再出血、脑血管痉挛。（五）护理措施（五）护理措施（五）护理措施（五）护理措施1.1.1.1.防止再出血防止再出血防止再出血防止再出

145、血 绝对卧床休息绝对卧床休息绝对卧床休息绝对卧床休息4 4 4 46 6 6 6周，头部抬高周，头部抬高周，头部抬高周，头部抬高1515151530303030，避免搬动或过早离床活动，避免各种刺激；多食蔬菜、水果，避免搬动或过早离床活动，避免各种刺激；多食蔬菜、水果，避免搬动或过早离床活动，避免各种刺激；多食蔬菜、水果，避免搬动或过早离床活动，避免各种刺激；多食蔬菜、水果，保持大便通畅；防止咳嗽、打喷嚏，对剧烈头痛和烦躁不安保持大便通畅；防止咳嗽、打喷嚏，对剧烈头痛和烦躁不安保持大便通畅；防止咳嗽、打喷嚏，对剧烈头痛和烦躁不安保持大便通畅；防止咳嗽、打喷嚏，对剧烈头痛和烦躁不安者，应用止痛剂

146、、镇静剂。者，应用止痛剂、镇静剂。者，应用止痛剂、镇静剂。者，应用止痛剂、镇静剂。2.2.2.2.病情观察病情观察病情观察病情观察 初次发病初次发病初次发病初次发病2 2 2 2周内易发生再出血，密切观察意识、周内易发生再出血，密切观察意识、周内易发生再出血，密切观察意识、周内易发生再出血，密切观察意识、瞳孔，注意有无头痛、呕吐、肢体疼痛及脑疝的先兆，观察瞳孔，注意有无头痛、呕吐、肢体疼痛及脑疝的先兆，观察瞳孔，注意有无头痛、呕吐、肢体疼痛及脑疝的先兆，观察瞳孔，注意有无头痛、呕吐、肢体疼痛及脑疝的先兆，观察生命体征有无变化，及时发现并处理并发症。生命体征有无变化，及时发现并处理并发症。生命体

147、征有无变化，及时发现并处理并发症。生命体征有无变化，及时发现并处理并发症。（六）健康教育（六）健康教育（六）健康教育（六）健康教育 及早治疗原发病，防止再出血。保持情绪稳定，避免各种及早治疗原发病，防止再出血。保持情绪稳定，避免各种及早治疗原发病，防止再出血。保持情绪稳定，避免各种及早治疗原发病，防止再出血。保持情绪稳定，避免各种诱因，防止便秘，戒烟酒。诱因，防止便秘，戒烟酒。诱因，防止便秘，戒烟酒。诱因，防止便秘，戒烟酒。 重点提示重点提示脑血管疾病是指各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍，脑脑血管疾病是指各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍，脑脑血管疾病是指各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍，

148、脑脑血管疾病是指各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍，脑卒中是指急性脑循环障碍迅速导致的局限性和弥漫性脑功卒中是指急性脑循环障碍迅速导致的局限性和弥漫性脑功卒中是指急性脑循环障碍迅速导致的局限性和弥漫性脑功卒中是指急性脑循环障碍迅速导致的局限性和弥漫性脑功能缺损的临床事件。高血压是脑卒中最重要的独立危险因能缺损的临床事件。高血压是脑卒中最重要的独立危险因能缺损的临床事件。高血压是脑卒中最重要的独立危险因能缺损的临床事件。高血压是脑卒中最重要的独立危险因素。素。素。素。1.1.1.1.短暂性脑缺血发作是指局限性脑缺血导致突发短暂性、可短暂性脑缺血发作是指局限性脑缺血导致突发短暂性、可短暂性脑缺血发

149、作是指局限性脑缺血导致突发短暂性、可短暂性脑缺血发作是指局限性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍，症状在逆性神经功能障碍，症状在逆性神经功能障碍，症状在逆性神经功能障碍，症状在24242424小时即完全缓解，可反复发小时即完全缓解，可反复发小时即完全缓解，可反复发小时即完全缓解，可反复发作，是缺血性脑卒中最重要的独立危险因素。作，是缺血性脑卒中最重要的独立危险因素。作，是缺血性脑卒中最重要的独立危险因素。作，是缺血性脑卒中最重要的独立危险因素。2.2.2.2.脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，也是最常见的脑血管脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，也是最常见的脑血管脑血栓形成是脑梗死最常见的类型

150、，也是最常见的脑血管脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，也是最常见的脑血管疾病，其最常见的基本病因是脑动脉粥样硬化。以颈内动疾病，其最常见的基本病因是脑动脉粥样硬化。以颈内动疾病，其最常见的基本病因是脑动脉粥样硬化。以颈内动疾病，其最常见的基本病因是脑动脉粥样硬化。以颈内动脉系统血栓形成常见，多在安静状态下发病，头颅脉系统血栓形成常见，多在安静状态下发病，头颅脉系统血栓形成常见，多在安静状态下发病，头颅脉系统血栓形成常见，多在安静状态下发病，头颅CTCTCTCT在起在起在起在起病病病病24h24h24h24h后出现梗死区低密度灶，早期溶栓、防治脑水肿和后出现梗死区低密度灶，早期溶栓、防治脑水肿和后

151、出现梗死区低密度灶，早期溶栓、防治脑水肿和后出现梗死区低密度灶，早期溶栓、防治脑水肿和脑保护治疗最为关键，护理要点是症状护理。脑保护治疗最为关键，护理要点是症状护理。脑保护治疗最为关键，护理要点是症状护理。脑保护治疗最为关键，护理要点是症状护理。3.3.3.3.脑栓塞是起病最快的急性脑血管病，以心源性脑栓塞最多脑栓塞是起病最快的急性脑血管病，以心源性脑栓塞最多脑栓塞是起病最快的急性脑血管病，以心源性脑栓塞最多脑栓塞是起病最快的急性脑血管病，以心源性脑栓塞最多见。见。见。见。4.4.4.4.脑出血系指非损伤性原发性脑实质出血，病死率高，致残脑出血系指非损伤性原发性脑实质出血，病死率高，致残脑出血

152、系指非损伤性原发性脑实质出血，病死率高，致残脑出血系指非损伤性原发性脑实质出血，病死率高，致残率高。常发生于率高。常发生于率高。常发生于率高。常发生于5050505070707070岁中老年，高血压是脑出血最常见岁中老年，高血压是脑出血最常见岁中老年，高血压是脑出血最常见岁中老年，高血压是脑出血最常见的病因，多在情绪激动、酗酒、用力活动及排便、脑力紧的病因，多在情绪激动、酗酒、用力活动及排便、脑力紧的病因，多在情绪激动、酗酒、用力活动及排便、脑力紧的病因，多在情绪激动、酗酒、用力活动及排便、脑力紧张活动等情况下诱发。基底节部位（内囊）出血是最常见张活动等情况下诱发。基底节部位（内囊）出血是最常

153、见张活动等情况下诱发。基底节部位（内囊）出血是最常见张活动等情况下诱发。基底节部位（内囊）出血是最常见的临床类型，典型表现为头、眼凝视病灶侧和的临床类型，典型表现为头、眼凝视病灶侧和的临床类型，典型表现为头、眼凝视病灶侧和的临床类型，典型表现为头、眼凝视病灶侧和“三偏三偏三偏三偏”症症症症状群（病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向偏盲。头颅状群（病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向偏盲。头颅状群（病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向偏盲。头颅状群（病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向偏盲。头颅CTCTCTCT是确诊的首选检查。治疗的首要措施是降低颅内压、减轻是确诊的首选检查。治疗的首要措施是降低颅内压、减轻是

154、确诊的首选检查。治疗的首要措施是降低颅内压、减轻是确诊的首选检查。治疗的首要措施是降低颅内压、减轻脑水肿和调控血压。护理重点是防止颅内压升高和血压波脑水肿和调控血压。护理重点是防止颅内压升高和血压波脑水肿和调控血压。护理重点是防止颅内压升高和血压波脑水肿和调控血压。护理重点是防止颅内压升高和血压波动，密切观察脑疝等并发症先兆。动，密切观察脑疝等并发症先兆。动，密切观察脑疝等并发症先兆。动，密切观察脑疝等并发症先兆。5.5.5.5.蛛网膜下腔出血最常见的病因是粟粒样动脉瘤，最突出的蛛网膜下腔出血最常见的病因是粟粒样动脉瘤，最突出的蛛网膜下腔出血最常见的病因是粟粒样动脉瘤，最突出的蛛网膜下腔出血最

155、常见的病因是粟粒样动脉瘤，最突出的表现是突发剧烈头痛和脑膜刺激征。主要治疗是控制继续表现是突发剧烈头痛和脑膜刺激征。主要治疗是控制继续表现是突发剧烈头痛和脑膜刺激征。主要治疗是控制继续表现是突发剧烈头痛和脑膜刺激征。主要治疗是控制继续出血和防治继发性脑血管痉挛，护理要点是保证患者绝对出血和防治继发性脑血管痉挛，护理要点是保证患者绝对出血和防治继发性脑血管痉挛，护理要点是保证患者绝对出血和防治继发性脑血管痉挛，护理要点是保证患者绝对卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息4 4 4 46 6 6 6周，避免诱发再出血。周，避免诱发再出血。周，避免诱发再出血。周，避免诱发再出血。案例案例10101 1分析

156、分析1.1.1.1.主要护理问题：主要护理问题：主要护理问题：主要护理问题：急性意识障碍。急性意识障碍。急性意识障碍。急性意识障碍。躯体移动障碍。躯体移动障碍。躯体移动障碍。躯体移动障碍。感感感感 觉改变。觉改变。觉改变。觉改变。潜在并发症：脑疝。潜在并发症：脑疝。潜在并发症：脑疝。潜在并发症：脑疝。2.2.2.2.急性期护理要点：急性期护理要点：急性期护理要点：急性期护理要点：绝对卧床休息，发病绝对卧床休息，发病绝对卧床休息，发病绝对卧床休息，发病2424242448484848小时内避免搬动，尤其是避免小时内避免搬动，尤其是避免小时内避免搬动，尤其是避免小时内避免搬动，尤其是避免牵动头部；

157、取面瘫侧朝上侧卧位，头部抬高牵动头部；取面瘫侧朝上侧卧位，头部抬高牵动头部；取面瘫侧朝上侧卧位，头部抬高牵动头部；取面瘫侧朝上侧卧位，头部抬高1515151530303030，各项护理操作动作需轻柔。各项护理操作动作需轻柔。各项护理操作动作需轻柔。各项护理操作动作需轻柔。保持呼吸道通畅，保护感觉障碍的肢体，置瘫痪肢体功能保持呼吸道通畅，保护感觉障碍的肢体，置瘫痪肢体功能保持呼吸道通畅，保护感觉障碍的肢体，置瘫痪肢体功能保持呼吸道通畅，保护感觉障碍的肢体，置瘫痪肢体功能位。位。位。位。遵医嘱正确、及时地应用降压药物，每遵医嘱正确、及时地应用降压药物，每遵医嘱正确、及时地应用降压药物，每遵医嘱正确

158、、及时地应用降压药物，每30303030分钟测血压分钟测血压分钟测血压分钟测血压1 1 1 1次次次次并做好记录。并做好记录。并做好记录。并做好记录。密切观察生命征、意识状态和瞳孔变化，及时发现脑疝等密切观察生命征、意识状态和瞳孔变化，及时发现脑疝等密切观察生命征、意识状态和瞳孔变化，及时发现脑疝等密切观察生命征、意识状态和瞳孔变化，及时发现脑疝等并发症。并发症。并发症。并发症。保证营养补充。保证营养补充。保证营养补充。保证营养补充。 第第4 4节节 帕金森病患者的护理帕金森病患者的护理（一）概述（一）概述（一）概述（一）概述帕金森病（帕金森病（帕金森病（帕金森病（Parkinsons dis

159、easeParkinsons diseaseParkinsons diseaseParkinsons disease）又称震颤麻痹）又称震颤麻痹）又称震颤麻痹）又称震颤麻痹（Paralysis agitansParalysis agitansParalysis agitansParalysis agitans），是一种中老年常见的），是一种中老年常见的），是一种中老年常见的），是一种中老年常见的神经系统变性疾病。以静止性震颤、肌强直、运神经系统变性疾病。以静止性震颤、肌强直、运神经系统变性疾病。以静止性震颤、肌强直、运神经系统变性疾病。以静止性震颤、肌强直、运动减少和姿势步态异常为主要特征。动

160、减少和姿势步态异常为主要特征。动减少和姿势步态异常为主要特征。动减少和姿势步态异常为主要特征。病因可能是多因素共同作用的结果：病因可能是多因素共同作用的结果：病因可能是多因素共同作用的结果：病因可能是多因素共同作用的结果：年龄老化加年龄老化加年龄老化加年龄老化加速。速。速。速。环境因素。环境因素。环境因素。环境因素。遗传。遗传。遗传。遗传。帕金森病症状与多巴胺不足、抑制性作用减弱，乙帕金森病症状与多巴胺不足、抑制性作用减弱，乙帕金森病症状与多巴胺不足、抑制性作用减弱，乙帕金森病症状与多巴胺不足、抑制性作用减弱，乙酰胆碱的兴奋性相对增强有关。主要病理改变是酰胆碱的兴奋性相对增强有关。主要病理改变

161、是酰胆碱的兴奋性相对增强有关。主要病理改变是酰胆碱的兴奋性相对增强有关。主要病理改变是黑质多巴胺（黑质多巴胺（黑质多巴胺（黑质多巴胺（DADADADA）能神经元变性和路易小体形成）能神经元变性和路易小体形成）能神经元变性和路易小体形成）能神经元变性和路易小体形成（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 起病缓慢，呈慢性进行性发展。起病缓慢，呈慢性进行性发展。起病缓慢，呈慢性进行性发展。起病缓慢，呈慢性进行性发展。（1 1 1 1）静止性震颤：最常见的首发症状。从一侧上肢开始，）静止性震颤：

162、最常见的首发症状。从一侧上肢开始，）静止性震颤：最常见的首发症状。从一侧上肢开始，）静止性震颤：最常见的首发症状。从一侧上肢开始， 呈现有规律的拇指对掌和手指屈曲的不自主震颤，类呈现有规律的拇指对掌和手指屈曲的不自主震颤，类呈现有规律的拇指对掌和手指屈曲的不自主震颤，类呈现有规律的拇指对掌和手指屈曲的不自主震颤，类 似似似似“搓丸样动作搓丸样动作搓丸样动作搓丸样动作”。静止状态时出现、情绪激动时加。静止状态时出现、情绪激动时加。静止状态时出现、情绪激动时加。静止状态时出现、情绪激动时加 重、运动时减轻、入睡后完全停止。重、运动时减轻、入睡后完全停止。重、运动时减轻、入睡后完全停止。重、运动时减

163、轻、入睡后完全停止。（2 2 2 2）肌强直：多从一侧上肢或下肢近端开始，逐渐蔓延至）肌强直：多从一侧上肢或下肢近端开始，逐渐蔓延至）肌强直：多从一侧上肢或下肢近端开始，逐渐蔓延至）肌强直：多从一侧上肢或下肢近端开始，逐渐蔓延至 远端、对侧和全身肌肉。呈远端、对侧和全身肌肉。呈远端、对侧和全身肌肉。呈远端、对侧和全身肌肉。呈“铅管样肌强直铅管样肌强直铅管样肌强直铅管样肌强直”和和和和“齿齿齿齿 轮样肌强直轮样肌强直轮样肌强直轮样肌强直”。（3 3 3 3）运动减少：随意运动减少、减慢。手指很难完成精细）运动减少：随意运动减少、减慢。手指很难完成精细）运动减少：随意运动减少、减慢。手指很难完成精

164、细）运动减少：随意运动减少、减慢。手指很难完成精细 动作，不能独立刷牙、剪指甲、系鞋带和穿脱鞋袜，动作，不能独立刷牙、剪指甲、系鞋带和穿脱鞋袜，动作，不能独立刷牙、剪指甲、系鞋带和穿脱鞋袜，动作，不能独立刷牙、剪指甲、系鞋带和穿脱鞋袜， 出现书写困难，面肌运动减少。出现书写困难，面肌运动减少。出现书写困难，面肌运动减少。出现书写困难，面肌运动减少。（4 4 4 4）姿势步态异常：）姿势步态异常：）姿势步态异常：）姿势步态异常： “ “ “ “屈曲体姿屈曲体姿屈曲体姿屈曲体姿”、 “ “ “ “慌张步态慌张步态慌张步态慌张步态”。（5 5 5 5）其他：流涎、吞）其他：流涎、吞）其他：流涎、吞）

165、其他：流涎、吞 咽困难、顽固性咽困难、顽固性咽困难、顽固性咽困难、顽固性 便秘、多汗、排便秘、多汗、排便秘、多汗、排便秘、多汗、排 尿不畅、言语障尿不畅、言语障尿不畅、言语障尿不畅、言语障 碍等。碍等。碍等。碍等。 帕金森病特殊体姿帕金森病特殊体姿帕金森病特殊体姿帕金森病特殊体姿（6 6 6 6）心理状态：无助、无望、孤独、自卑等心理）心理状态：无助、无望、孤独、自卑等心理）心理状态：无助、无望、孤独、自卑等心理）心理状态：无助、无望、孤独、自卑等心理 问题。问题。问题。问题。 3.3.3.3.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 脑脊液中多巴胺及其代谢产物香草脑脊液中多巴胺及其代谢产物香草脑脊液

166、中多巴胺及其代谢产物香草脑脊液中多巴胺及其代谢产物香草 酸含量降低。酸含量降低。酸含量降低。酸含量降低。（三）治疗要点（三）治疗要点（三）治疗要点（三）治疗要点1.1.1.1.抗胆碱药抗胆碱药抗胆碱药抗胆碱药 协助维持纹状体的递质平衡，适用于早期轻症协助维持纹状体的递质平衡，适用于早期轻症协助维持纹状体的递质平衡，适用于早期轻症协助维持纹状体的递质平衡，适用于早期轻症患者。常用盐酸苯海索（安坦）或苯甲托品、丙环定等。患者。常用盐酸苯海索（安坦）或苯甲托品、丙环定等。患者。常用盐酸苯海索（安坦）或苯甲托品、丙环定等。患者。常用盐酸苯海索（安坦）或苯甲托品、丙环定等。2.2.2.2.多巴胺替代药物

167、多巴胺替代药物多巴胺替代药物多巴胺替代药物 帕金森病最重要的治疗方法。常用复方帕金森病最重要的治疗方法。常用复方帕金森病最重要的治疗方法。常用复方帕金森病最重要的治疗方法。常用复方多巴制剂帕金宁或美多巴或森纳梅脱。多巴制剂帕金宁或美多巴或森纳梅脱。多巴制剂帕金宁或美多巴或森纳梅脱。多巴制剂帕金宁或美多巴或森纳梅脱。3.3.3.3.多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 能直接激动纹状体，早期使用可延迟能直接激动纹状体，早期使用可延迟能直接激动纹状体，早期使用可延迟能直接激动纹状体，早期使用可延迟使用左旋多巴及减少左旋多巴用量，中、晚期应用可改善使用左旋多巴及减少左旋多

168、巴用量，中、晚期应用可改善使用左旋多巴及减少左旋多巴用量，中、晚期应用可改善使用左旋多巴及减少左旋多巴用量，中、晚期应用可改善症状和减少多巴胺替代药物的用量，减少副作用。常选用症状和减少多巴胺替代药物的用量，减少副作用。常选用症状和减少多巴胺替代药物的用量，减少副作用。常选用症状和减少多巴胺替代药物的用量，减少副作用。常选用多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺D D D D2 2 2 2受体激动剂溴隐亭，无效时可选用培高利特。受体激动剂溴隐亭，无效时可选用培高利特。受体激动剂溴隐亭，无效时可选用培高利特。受体激动剂溴隐亭，无效时可选用培高利特。4.4.4.4.手术疗法手术疗法手术疗法手术疗法 适应于症状限

169、于一侧或一侧较重的病例，年龄适应于症状限于一侧或一侧较重的病例，年龄适应于症状限于一侧或一侧较重的病例，年龄适应于症状限于一侧或一侧较重的病例，年龄在在在在60606060岁以下，药物治疗无效或副作用严重而不能耐受药物岁以下，药物治疗无效或副作用严重而不能耐受药物岁以下，药物治疗无效或副作用严重而不能耐受药物岁以下，药物治疗无效或副作用严重而不能耐受药物治疗者。治疗者。治疗者。治疗者。5.5.5.5.行为治疗行为治疗行为治疗行为治疗 肢体运动、语言、进食等训练，有助于改善生肢体运动、语言、进食等训练，有助于改善生肢体运动、语言、进食等训练，有助于改善生肢体运动、语言、进食等训练，有助于改善生活

170、质量，减少并发症。活质量，减少并发症。活质量，减少并发症。活质量，减少并发症。（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题1.1.1.1.躯体移动障碍躯体移动障碍躯体移动障碍躯体移动障碍 2.2.2.2.自尊紊乱自尊紊乱自尊紊乱自尊紊乱 3.3.3.3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量（五）护理措施（五）护理措施（五）护理措施（五）护理措施1.1.1.1.生活护理生活护理生活护理生活护理 指导和鼓励患者自我护理，做力所能及的事，指导和鼓励患者自我护理，做力

171、所能及的事，指导和鼓励患者自我护理，做力所能及的事，指导和鼓励患者自我护理，做力所能及的事，鼓励患者独立更衣、修饰，必要时提供帮助。勤换被褥衣鼓励患者独立更衣、修饰，必要时提供帮助。勤换被褥衣鼓励患者独立更衣、修饰，必要时提供帮助。勤换被褥衣鼓励患者独立更衣、修饰，必要时提供帮助。勤换被褥衣物，勤洗澡，有困难时协助完成，并提供安全保护措施。物，勤洗澡，有困难时协助完成，并提供安全保护措施。物，勤洗澡，有困难时协助完成，并提供安全保护措施。物，勤洗澡，有困难时协助完成，并提供安全保护措施。提供高度适中的坐厕或便桶，周围设置扶手，手纸放在伸提供高度适中的坐厕或便桶，周围设置扶手，手纸放在伸提供高度

172、适中的坐厕或便桶，周围设置扶手，手纸放在伸提供高度适中的坐厕或便桶，周围设置扶手，手纸放在伸手可及处，训练、鼓励患者尽量独立使用便器；对顽固性手可及处，训练、鼓励患者尽量独立使用便器；对顽固性手可及处，训练、鼓励患者尽量独立使用便器；对顽固性手可及处，训练、鼓励患者尽量独立使用便器；对顽固性便秘患者，指导多食富含纤维素的食物、多吃新鲜蔬菜和便秘患者，指导多食富含纤维素的食物、多吃新鲜蔬菜和便秘患者，指导多食富含纤维素的食物、多吃新鲜蔬菜和便秘患者，指导多食富含纤维素的食物、多吃新鲜蔬菜和水果、多饮水，养成定时排便习惯，必要时提供缓泻剂或水果、多饮水，养成定时排便习惯，必要时提供缓泻剂或水果、多

173、饮水，养成定时排便习惯，必要时提供缓泻剂或水果、多饮水，养成定时排便习惯，必要时提供缓泻剂或开塞露、人工协助排便等。对排尿困难者，指导患者精神开塞露、人工协助排便等。对排尿困难者，指导患者精神开塞露、人工协助排便等。对排尿困难者，指导患者精神开塞露、人工协助排便等。对排尿困难者，指导患者精神放松，给予腹部热敷、按摩，必要时导尿。放松，给予腹部热敷、按摩，必要时导尿。放松，给予腹部热敷、按摩，必要时导尿。放松，给予腹部热敷、按摩，必要时导尿。2.2.2.2.饮食护理饮食护理饮食护理饮食护理 提供高热量、高维生素、高纤维素、低盐、低脂、适量优提供高热量、高维生素、高纤维素、低盐、低脂、适量优提供高

174、热量、高维生素、高纤维素、低盐、低脂、适量优提供高热量、高维生素、高纤维素、低盐、低脂、适量优质蛋白饮食，及时调整和补充各种营养素。质蛋白饮食，及时调整和补充各种营养素。质蛋白饮食，及时调整和补充各种营养素。质蛋白饮食，及时调整和补充各种营养素。给予易咀嚼、易消化、无刺激的软食或半流质，少量分次给予易咀嚼、易消化、无刺激的软食或半流质，少量分次给予易咀嚼、易消化、无刺激的软食或半流质，少量分次给予易咀嚼、易消化、无刺激的软食或半流质，少量分次吞咽；进流质或饮水时出现呛咳者，给予鼻饲护理。吞咽；进流质或饮水时出现呛咳者，给予鼻饲护理。吞咽；进流质或饮水时出现呛咳者，给予鼻饲护理。吞咽；进流质或饮

175、水时出现呛咳者，给予鼻饲护理。进食时安置患者取坐位或半坐位，从小量食物开始，进食进食时安置患者取坐位或半坐位，从小量食物开始，进食进食时安置患者取坐位或半坐位，从小量食物开始，进食进食时安置患者取坐位或半坐位，从小量食物开始，进食时不催促、不打扰，注意食物温度，以防烫伤，餐具使用时不催促、不打扰，注意食物温度，以防烫伤，餐具使用时不催促、不打扰，注意食物温度，以防烫伤，餐具使用时不催促、不打扰，注意食物温度，以防烫伤，餐具使用不易打碎的不锈钢餐具，不能持筷进食者改用汤勺。不易打碎的不锈钢餐具，不能持筷进食者改用汤勺。不易打碎的不锈钢餐具，不能持筷进食者改用汤勺。不易打碎的不锈钢餐具，不能持筷进

176、食者改用汤勺。观察营养状况改善和体重变化的情况。观察营养状况改善和体重变化的情况。观察营养状况改善和体重变化的情况。观察营养状况改善和体重变化的情况。3.3.3.3.康复护理康复护理康复护理康复护理 制定切实可行的运动锻炼计划，鼓励患者尽量参与各种形制定切实可行的运动锻炼计划，鼓励患者尽量参与各种形制定切实可行的运动锻炼计划，鼓励患者尽量参与各种形制定切实可行的运动锻炼计划，鼓励患者尽量参与各种形式的活动，每周至少式的活动，每周至少式的活动，每周至少式的活动，每周至少3 3 3 3次，每次至少次，每次至少次，每次至少次，每次至少30min30min30min30min。积极进行功能障碍训练。积

177、极进行功能障碍训练。积极进行功能障碍训练。积极进行功能障碍训练。运动锻炼过程中要活动与休息交替进行，功能锻炼的环境运动锻炼过程中要活动与休息交替进行，功能锻炼的环境运动锻炼过程中要活动与休息交替进行，功能锻炼的环境运动锻炼过程中要活动与休息交替进行，功能锻炼的环境配备必要的辅助设施。配备必要的辅助设施。配备必要的辅助设施。配备必要的辅助设施。4.4.4.4.用药护理用药护理用药护理用药护理 左旋多巴（复方）制剂：指导患者在进食时左旋多巴（复方）制剂：指导患者在进食时左旋多巴（复方）制剂：指导患者在进食时左旋多巴（复方）制剂：指导患者在进食时服药或减小服药剂量，出现幻觉、妄想等精神症状或运动服药

178、或减小服药剂量，出现幻觉、妄想等精神症状或运动服药或减小服药剂量，出现幻觉、妄想等精神症状或运动服药或减小服药剂量，出现幻觉、妄想等精神症状或运动障碍时，应报告医生并按医嘱处理。此外，告知患者不能障碍时，应报告医生并按医嘱处理。此外，告知患者不能障碍时，应报告医生并按医嘱处理。此外，告知患者不能障碍时，应报告医生并按医嘱处理。此外，告知患者不能同时服维生素同时服维生素同时服维生素同时服维生素B B B B6 6 6 6、利血平、氯丙嗪等药物，以免影响左旋、利血平、氯丙嗪等药物，以免影响左旋、利血平、氯丙嗪等药物，以免影响左旋、利血平、氯丙嗪等药物，以免影响左旋多巴的疗效和导致直立性低血压。多巴

179、的疗效和导致直立性低血压。多巴的疗效和导致直立性低血压。多巴的疗效和导致直立性低血压。抗胆碱能药：副作用抗胆碱能药：副作用抗胆碱能药：副作用抗胆碱能药：副作用有口干、瞳孔扩大、少汗、便秘、排尿困难等。有口干、瞳孔扩大、少汗、便秘、排尿困难等。有口干、瞳孔扩大、少汗、便秘、排尿困难等。有口干、瞳孔扩大、少汗、便秘、排尿困难等。多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺受体激动剂：有恶心、呕吐、头晕、乏力、皮肤瘙痒、便受体激动剂：有恶心、呕吐、头晕、乏力、皮肤瘙痒、便受体激动剂：有恶心、呕吐、头晕、乏力、皮肤瘙痒、便受体激动剂：有恶心、呕吐、头晕、乏力、皮肤瘙痒、便秘、幻觉、直立性低血压等副作用。秘、幻觉、直立性低

180、血压等副作用。秘、幻觉、直立性低血压等副作用。秘、幻觉、直立性低血压等副作用。5.5.5.5.心理护理心理护理心理护理心理护理 细心观察患者的心理反应，鼓励患者积极自细心观察患者的心理反应，鼓励患者积极自细心观察患者的心理反应，鼓励患者积极自细心观察患者的心理反应，鼓励患者积极自我评价，维持、培养和寻找爱好，多提供正面信息，避免我评价，维持、培养和寻找爱好，多提供正面信息，避免我评价，维持、培养和寻找爱好，多提供正面信息，避免我评价，维持、培养和寻找爱好，多提供正面信息，避免批评性意见。批评性意见。批评性意见。批评性意见。创造良好的亲情和人际关系氛围，以获得创造良好的亲情和人际关系氛围，以获得

181、创造良好的亲情和人际关系氛围，以获得创造良好的亲情和人际关系氛围，以获得社会支持、减轻心理压力。社会支持、减轻心理压力。社会支持、减轻心理压力。社会支持、减轻心理压力。6.6.6.6.病情观察病情观察病情观察病情观察 重点观察肌强直、肌震颤及其发展情况，吞咽重点观察肌强直、肌震颤及其发展情况，吞咽重点观察肌强直、肌震颤及其发展情况，吞咽重点观察肌强直、肌震颤及其发展情况，吞咽困难及其程度，每日的进食量及体重变化情况，注意有无困难及其程度，每日的进食量及体重变化情况，注意有无困难及其程度，每日的进食量及体重变化情况，注意有无困难及其程度，每日的进食量及体重变化情况，注意有无肺炎、压疮等并发症。肺

182、炎、压疮等并发症。肺炎、压疮等并发症。肺炎、压疮等并发症。 重点提示重点提示 帕金森病是中老年常见的神经系统变帕金森病是中老年常见的神经系统变性疾病，临床以静止性震颤、肌强直、性疾病，临床以静止性震颤、肌强直、 运动减少和姿势步态异常为主要特征。运动减少和姿势步态异常为主要特征。 最重要的治疗方法是应用左旋多巴（最重要的治疗方法是应用左旋多巴（ 复方）制剂。复方）制剂。 主要的护理是生活护理、饮食护理和主要的护理是生活护理、饮食护理和 康复护理。康复护理。 第第5 5节节 癫痫患者的护理癫痫患者的护理案例案例10102 2 女性，女性，2323岁，在校大学生。上午第岁，在校大学生。上午第2 2

183、节课节课 时突然倒地，意识丧失，全身抽搐，口吐时突然倒地，意识丧失，全身抽搐，口吐 白沫，尿失禁。既往有类似发病。白沫，尿失禁。既往有类似发病。 问题：问题：最可能的病情？最可能的病情？ 现场处理和护理配合？现场处理和护理配合？（一）概述（一）概述 癫痫（癫痫（癫痫（癫痫（epilepsyepilepsyepilepsyepilepsy）是指慢性反复发作性短暂）是指慢性反复发作性短暂）是指慢性反复发作性短暂）是指慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，以脑神经元异常放电引起脑功能失调综合征，以脑神经元异常放电引起脑功能失调综合征，以脑神经元异常放电引起脑功能失调综合征，以脑神经元异常放电引起反复癎

184、性发作为特征，表现为运动、感觉、意反复癎性发作为特征，表现为运动、感觉、意反复癎性发作为特征，表现为运动、感觉、意反复癎性发作为特征，表现为运动、感觉、意识、精神、行为和自主神经等功能异常。识、精神、行为和自主神经等功能异常。识、精神、行为和自主神经等功能异常。识、精神、行为和自主神经等功能异常。病因分病因分病因分病因分4 4 4 4类：类：类：类：特发性癫痫及癫痫综合征。特发性癫痫及癫痫综合征。特发性癫痫及癫痫综合征。特发性癫痫及癫痫综合征。症症症症状性癫痫和癫痫综合征。状性癫痫和癫痫综合征。状性癫痫和癫痫综合征。状性癫痫和癫痫综合征。隐源性癫痫。隐源性癫痫。隐源性癫痫。隐源性癫痫。状状状状

185、态关联性癫痫发作。态关联性癫痫发作。态关联性癫痫发作。态关联性癫痫发作。癫痫的发病机制极为复杂，可能为异常神经元集癫痫的发病机制极为复杂，可能为异常神经元集癫痫的发病机制极为复杂，可能为异常神经元集癫痫的发病机制极为复杂，可能为异常神经元集合体高度同步化电活动的结果。发作的病理基合体高度同步化电活动的结果。发作的病理基合体高度同步化电活动的结果。发作的病理基合体高度同步化电活动的结果。发作的病理基础是癫痫病理灶，直接导致发作的是致癎灶，础是癫痫病理灶，直接导致发作的是致癎灶，础是癫痫病理灶，直接导致发作的是致癎灶，础是癫痫病理灶，直接导致发作的是致癎灶，神经递质与突触传递影响神经元兴奋性是发作

186、神经递质与突触传递影响神经元兴奋性是发作神经递质与突触传递影响神经元兴奋性是发作神经递质与突触传递影响神经元兴奋性是发作的重要环节。的重要环节。的重要环节。的重要环节。（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估（二）护理评估1.1.1.1.健康史健康史健康史健康史 2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现 （1 1 1 1）部分性发作：又称局灶性发作，一般无意识障碍，）部分性发作：又称局灶性发作，一般无意识障碍，）部分性发作：又称局灶性发作，一般无意识障碍，）部分性发作：又称局灶性发作，一般无意识障碍， 为最常见的临床类型。为最常见的临床类型。为最常见的临床类型。为最常见的临床类型。1

187、 1 1 1）单纯部分性发作：持续时间较短，一般不超过）单纯部分性发作：持续时间较短，一般不超过）单纯部分性发作：持续时间较短，一般不超过）单纯部分性发作：持续时间较短，一般不超过1 1 1 1分钟，分钟，分钟，分钟， 无意识障碍。无意识障碍。无意识障碍。无意识障碍。 分为：分为：分为：分为：部分运动性发作。部分运动性发作。部分运动性发作。部分运动性发作。部分感觉性发作。部分感觉性发作。部分感觉性发作。部分感觉性发作。自自自自 主神经性发作。主神经性发作。主神经性发作。主神经性发作。精神性发作。精神性发作。精神性发作。精神性发作。2 2 2 2）复杂部分性发作：又称颞叶发作、精神运动性发作。）

188、复杂部分性发作：又称颞叶发作、精神运动性发作。）复杂部分性发作：又称颞叶发作、精神运动性发作。）复杂部分性发作：又称颞叶发作、精神运动性发作。 特征为部分性发作伴有意识障碍，表现为意识特征为部分性发作伴有意识障碍，表现为意识特征为部分性发作伴有意识障碍，表现为意识特征为部分性发作伴有意识障碍，表现为意识 障碍伴自动症或运动症状。障碍伴自动症或运动症状。障碍伴自动症或运动症状。障碍伴自动症或运动症状。3 3 3 3）部分性发作继发泛化：可泛化为全面性强直阵挛发）部分性发作继发泛化：可泛化为全面性强直阵挛发）部分性发作继发泛化：可泛化为全面性强直阵挛发）部分性发作继发泛化：可泛化为全面性强直阵挛发

189、 作。作。作。作。（2 2 2 2）全面性发作：特征为发作时伴有意识障碍或以意识障）全面性发作：特征为发作时伴有意识障碍或以意识障）全面性发作：特征为发作时伴有意识障碍或以意识障）全面性发作：特征为发作时伴有意识障碍或以意识障碍为首发症状，脑电图改变提示双侧大脑半球受累。碍为首发症状，脑电图改变提示双侧大脑半球受累。碍为首发症状，脑电图改变提示双侧大脑半球受累。碍为首发症状，脑电图改变提示双侧大脑半球受累。1 1 1 1）全面性强直）全面性强直）全面性强直）全面性强直- - - -阵挛发作（大发作）：常见的发作类型。主阵挛发作（大发作）：常见的发作类型。主阵挛发作（大发作）：常见的发作类型。主

190、阵挛发作（大发作）：常见的发作类型。主要表现为全身肌肉强直和阵挛，伴意识丧失及自主神经功要表现为全身肌肉强直和阵挛，伴意识丧失及自主神经功要表现为全身肌肉强直和阵挛，伴意识丧失及自主神经功要表现为全身肌肉强直和阵挛，伴意识丧失及自主神经功能障碍。发作过程分能障碍。发作过程分能障碍。发作过程分能障碍。发作过程分3 3 3 3期：期：期：期：强直期。强直期。强直期。强直期。阵挛期。阵挛期。阵挛期。阵挛期。痉挛痉挛痉挛痉挛后期。自发作开始至意识恢复历时约后期。自发作开始至意识恢复历时约后期。自发作开始至意识恢复历时约后期。自发作开始至意识恢复历时约5 5 5 510min10min10min10mi

191、n。2 2 2 2）强直性发作：全身或部分肌肉强烈持续的强直性收缩、）强直性发作：全身或部分肌肉强烈持续的强直性收缩、）强直性发作：全身或部分肌肉强烈持续的强直性收缩、）强直性发作：全身或部分肌肉强烈持续的强直性收缩、角弓反张，不伴阵挛期，头、眼、肢体固定在某一位置，角弓反张，不伴阵挛期，头、眼、肢体固定在某一位置，角弓反张，不伴阵挛期，头、眼、肢体固定在某一位置，角弓反张，不伴阵挛期，头、眼、肢体固定在某一位置，有短暂意识丧失及面部青紫、呼吸暂停、瞳孔散大等。有短暂意识丧失及面部青紫、呼吸暂停、瞳孔散大等。有短暂意识丧失及面部青紫、呼吸暂停、瞳孔散大等。有短暂意识丧失及面部青紫、呼吸暂停、瞳

192、孔散大等。3 3 3 3）阵挛性发作：特征是阵挛性抽搐伴意识丧失，肢体抽动）阵挛性发作：特征是阵挛性抽搐伴意识丧失，肢体抽动）阵挛性发作：特征是阵挛性抽搐伴意识丧失，肢体抽动）阵挛性发作：特征是阵挛性抽搐伴意识丧失，肢体抽动的幅度、频率和分布多变，无强直期，持续的幅度、频率和分布多变，无强直期，持续的幅度、频率和分布多变，无强直期，持续的幅度、频率和分布多变，无强直期，持续1 1 1 1至数分钟。至数分钟。至数分钟。至数分钟。4 4 4 4）肌阵挛发作：特征是突发短促的震颤样肌收缩，可对称）肌阵挛发作：特征是突发短促的震颤样肌收缩，可对称）肌阵挛发作：特征是突发短促的震颤样肌收缩，可对称）肌阵

193、挛发作：特征是突发短促的震颤样肌收缩，可对称累及双侧肌群而表现为全身闪电样抖动，或为面部或某一累及双侧肌群而表现为全身闪电样抖动，或为面部或某一累及双侧肌群而表现为全身闪电样抖动，或为面部或某一累及双侧肌群而表现为全身闪电样抖动，或为面部或某一肢体或个别肌群肉跳，刚入睡或清晨欲醒时发作较频繁。肢体或个别肌群肉跳，刚入睡或清晨欲醒时发作较频繁。肢体或个别肌群肉跳，刚入睡或清晨欲醒时发作较频繁。肢体或个别肌群肉跳，刚入睡或清晨欲醒时发作较频繁。一般无意识障碍。一般无意识障碍。一般无意识障碍。一般无意识障碍。5 5 5 5）失神发作：）失神发作：）失神发作：）失神发作：典型失神发作：也称小发作。典型

194、失神发作：也称小发作。典型失神发作：也称小发作。典型失神发作：也称小发作。非典型失非典型失非典型失非典型失神发作。神发作。神发作。神发作。6 6 6 6）失张力发作：表现为部分或全身肌张力突然降低，出现）失张力发作：表现为部分或全身肌张力突然降低，出现）失张力发作：表现为部分或全身肌张力突然降低，出现）失张力发作：表现为部分或全身肌张力突然降低，出现垂头、张口、肢体下垂、持物坠落或跌倒，持续数秒至垂头、张口、肢体下垂、持物坠落或跌倒，持续数秒至垂头、张口、肢体下垂、持物坠落或跌倒，持续数秒至垂头、张口、肢体下垂、持物坠落或跌倒，持续数秒至1min1min1min1min，发作后立即清醒并站起。

195、，发作后立即清醒并站起。，发作后立即清醒并站起。，发作后立即清醒并站起。（3 3 3 3）癫痫持续状态（癫痫状态）：指癫痫连续发作之间意）癫痫持续状态（癫痫状态）：指癫痫连续发作之间意）癫痫持续状态（癫痫状态）：指癫痫连续发作之间意）癫痫持续状态（癫痫状态）：指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30303030分钟以上分钟以上分钟以上分钟以上不能自行停止。常见诱因有突然停用抗癫痫药、感染、精不能自行停止。常见诱因有突然停用抗癫痫药、感染、精不能自行停止

196、。常见诱因有突然停用抗癫痫药、感染、精不能自行停止。常见诱因有突然停用抗癫痫药、感染、精神因素、过度疲劳、孕产和饮酒等，常伴高热、脱水和酸神因素、过度疲劳、孕产和饮酒等，常伴高热、脱水和酸神因素、过度疲劳、孕产和饮酒等，常伴高热、脱水和酸神因素、过度疲劳、孕产和饮酒等，常伴高热、脱水和酸中毒，继而发生多脏器功能衰竭，致残率和死亡率很高。中毒，继而发生多脏器功能衰竭，致残率和死亡率很高。中毒，继而发生多脏器功能衰竭，致残率和死亡率很高。中毒，继而发生多脏器功能衰竭，致残率和死亡率很高。（4 4 4 4）心理状态：有自卑、孤独离群的异常心态。）心理状态：有自卑、孤独离群的异常心态。）心理状态：有自

197、卑、孤独离群的异常心态。）心理状态：有自卑、孤独离群的异常心态。3.3.3.3.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 脑电图检查：特异性的脑电图改变对本病诊脑电图检查：特异性的脑电图改变对本病诊脑电图检查：特异性的脑电图改变对本病诊脑电图检查：特异性的脑电图改变对本病诊断有重要价值，间歇期可采用断有重要价值，间歇期可采用断有重要价值，间歇期可采用断有重要价值，间歇期可采用24242424小时磁带记录监测。小时磁带记录监测。小时磁带记录监测。小时磁带记录监测。影影影影像学检查。像学检查。像学检查。像学检查。实验室检查。实验室检查。实验室检查。实验室检查。（三）治疗要点（三）治疗要点 癫痫以药物治疗为

198、主，难治性癫痫且已精确定位的颞癫痫以药物治疗为主，难治性癫痫且已精确定位的颞癫痫以药物治疗为主，难治性癫痫且已精确定位的颞癫痫以药物治疗为主，难治性癫痫且已精确定位的颞叶癫痫，采取前颞叶切除手术。叶癫痫，采取前颞叶切除手术。叶癫痫，采取前颞叶切除手术。叶癫痫，采取前颞叶切除手术。1.1.1.1.抗癫痫药物治疗一般原则抗癫痫药物治疗一般原则抗癫痫药物治疗一般原则抗癫痫药物治疗一般原则 确定是否用药。确定是否用药。确定是否用药。确定是否用药。正确选择正确选择正确选择正确选择药物。药物。药物。药物。尽量单药治疗，必要时可联合用药。尽量单药治疗，必要时可联合用药。尽量单药治疗，必要时可联合用药。尽量单

199、药治疗，必要时可联合用药。注意药物注意药物注意药物注意药物用法。用法。用法。用法。坚持个体化治疗原则。坚持个体化治疗原则。坚持个体化治疗原则。坚持个体化治疗原则。严密观察不良反应。严密观察不良反应。严密观察不良反应。严密观察不良反应。坚持长期规律治疗。坚持长期规律治疗。坚持长期规律治疗。坚持长期规律治疗。掌握停药时机和方法。掌握停药时机和方法。掌握停药时机和方法。掌握停药时机和方法。2.2.2.2.常用抗癫痫药常用抗癫痫药常用抗癫痫药常用抗癫痫药 有苯妥英，卡马西平，丙戊酸钠，苯巴比有苯妥英，卡马西平，丙戊酸钠，苯巴比有苯妥英，卡马西平，丙戊酸钠，苯巴比有苯妥英，卡马西平，丙戊酸钠，苯巴比妥，

200、扑癎酮，乙琥胺，氯硝安定及新型抗癫痫药托吡酯，妥，扑癎酮，乙琥胺，氯硝安定及新型抗癫痫药托吡酯，妥，扑癎酮，乙琥胺，氯硝安定及新型抗癫痫药托吡酯，妥，扑癎酮，乙琥胺，氯硝安定及新型抗癫痫药托吡酯，拉莫三嗪，加巴喷丁，菲氨酯和氨己烯酸等，根据临床需拉莫三嗪，加巴喷丁，菲氨酯和氨己烯酸等，根据临床需拉莫三嗪，加巴喷丁，菲氨酯和氨己烯酸等，根据临床需拉莫三嗪，加巴喷丁，菲氨酯和氨己烯酸等，根据临床需要选用。要选用。要选用。要选用。3.3.3.3.全面性强直阵挛发作时的现场处理原则全面性强直阵挛发作时的现场处理原则全面性强直阵挛发作时的现场处理原则全面性强直阵挛发作时的现场处理原则 预防外伤及其预防外

201、伤及其预防外伤及其预防外伤及其他并发症。他并发症。他并发症。他并发症。4.4.4.4.癫痫持续状态的救治原则癫痫持续状态的救治原则癫痫持续状态的救治原则癫痫持续状态的救治原则 尽快控制发作以防危及生命。尽快控制发作以防危及生命。尽快控制发作以防危及生命。尽快控制发作以防危及生命。 难治性癫痫难治性癫痫 经经2 2年以上正规抗癫痫治疗，已单独年以上正规抗癫痫治疗，已单独 或联合试用所有主要抗癫痫药物并达到或联合试用所有主要抗癫痫药物并达到 患者所能耐受的最大剂量，而每月仍有患者所能耐受的最大剂量，而每月仍有 4 4次以上发作。次以上发作。（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问

202、题1.1.有受伤的危险有受伤的危险 2.2.有窒息的危险有窒息的危险 3.3.自尊紊乱自尊紊乱 4.4.潜在并发症：脑水肿、酸中毒及水电解潜在并发症：脑水肿、酸中毒及水电解 质紊乱。质紊乱。（五）护理措施（五）护理措施（五）护理措施（五）护理措施1.1.1.1.全面性强直阵挛发作时的现场处理和护理配合全面性强直阵挛发作时的现场处理和护理配合全面性强直阵挛发作时的现场处理和护理配合全面性强直阵挛发作时的现场处理和护理配合 发现发作先兆时，迅速将患者就地平放，避免摔伤；将发现发作先兆时，迅速将患者就地平放，避免摔伤；将发现发作先兆时，迅速将患者就地平放，避免摔伤；将发现发作先兆时，迅速将患者就地平

203、放，避免摔伤；将患者头部放低、偏向一侧，使唾液和呼吸道分泌物由口角患者头部放低、偏向一侧，使唾液和呼吸道分泌物由口角患者头部放低、偏向一侧，使唾液和呼吸道分泌物由口角患者头部放低、偏向一侧，使唾液和呼吸道分泌物由口角流出，解松领扣和裤带，以保持呼吸道通畅；摘下眼镜、流出，解松领扣和裤带，以保持呼吸道通畅；摘下眼镜、流出，解松领扣和裤带，以保持呼吸道通畅；摘下眼镜、流出，解松领扣和裤带，以保持呼吸道通畅；摘下眼镜、假牙，将手边的柔软物垫在患者头下，移去患者身边的危假牙，将手边的柔软物垫在患者头下，移去患者身边的危假牙，将手边的柔软物垫在患者头下，移去患者身边的危假牙，将手边的柔软物垫在患者头下，

204、移去患者身边的危险物品，以免碰撞受伤。险物品，以免碰撞受伤。险物品，以免碰撞受伤。险物品，以免碰撞受伤。尽快将压舌板或筷子、纱布、尽快将压舌板或筷子、纱布、尽快将压舌板或筷子、纱布、尽快将压舌板或筷子、纱布、手帕、小布卷等置于患者口腔的一侧上、下臼齿之间，以手帕、小布卷等置于患者口腔的一侧上、下臼齿之间，以手帕、小布卷等置于患者口腔的一侧上、下臼齿之间，以手帕、小布卷等置于患者口腔的一侧上、下臼齿之间，以防咬伤舌和颊部。防咬伤舌和颊部。防咬伤舌和颊部。防咬伤舌和颊部。抽搐发作时，切不可用力按压肢体，抽搐发作时，切不可用力按压肢体，抽搐发作时，切不可用力按压肢体，抽搐发作时，切不可用力按压肢体，

205、以免造成骨折、肌肉撕裂及关节脱位等。以免造成骨折、肌肉撕裂及关节脱位等。以免造成骨折、肌肉撕裂及关节脱位等。以免造成骨折、肌肉撕裂及关节脱位等。发作缓解后，发作缓解后，发作缓解后，发作缓解后，安置患者休息，禁用口表测体温；为预防再次发作，根据安置患者休息，禁用口表测体温；为预防再次发作，根据安置患者休息，禁用口表测体温；为预防再次发作，根据安置患者休息，禁用口表测体温；为预防再次发作，根据病情选用抗癫痫药治疗。病情选用抗癫痫药治疗。病情选用抗癫痫药治疗。病情选用抗癫痫药治疗。发作期间严密观察生命体征及发作期间严密观察生命体征及发作期间严密观察生命体征及发作期间严密观察生命体征及神志、瞳孔变化等

206、，记录发作持续时间与频率、发作停止神志、瞳孔变化等，记录发作持续时间与频率、发作停止神志、瞳孔变化等，记录发作持续时间与频率、发作停止神志、瞳孔变化等，记录发作持续时间与频率、发作停止后意识恢复的时间、意识恢复过程中有无自动症、头痛、后意识恢复的时间、意识恢复过程中有无自动症、头痛、后意识恢复的时间、意识恢复过程中有无自动症、头痛、后意识恢复的时间、意识恢复过程中有无自动症、头痛、疲乏及肌肉酸痛等表现。疲乏及肌肉酸痛等表现。疲乏及肌肉酸痛等表现。疲乏及肌肉酸痛等表现。2.2.2.2.癫痫持续状态的救治和护理配合癫痫持续状态的救治和护理配合癫痫持续状态的救治和护理配合癫痫持续状态的救治和护理配合

207、 迅速建立静脉通路。迅速建立静脉通路。迅速建立静脉通路。迅速建立静脉通路。 严密观察生命体征、意识、瞳孔等变化，监测血清电解严密观察生命体征、意识、瞳孔等变化，监测血清电解严密观察生命体征、意识、瞳孔等变化，监测血清电解严密观察生命体征、意识、瞳孔等变化，监测血清电解 质和酸碱平衡情况，及时发现并处理高热、周围循环衰质和酸碱平衡情况，及时发现并处理高热、周围循环衰质和酸碱平衡情况，及时发现并处理高热、周围循环衰质和酸碱平衡情况，及时发现并处理高热、周围循环衰 竭、脑水肿等严重并发症。竭、脑水肿等严重并发症。竭、脑水肿等严重并发症。竭、脑水肿等严重并发症。 保持病室环境安静、光线稍暗，避免外界各

208、种刺激。保持病室环境安静、光线稍暗，避免外界各种刺激。保持病室环境安静、光线稍暗，避免外界各种刺激。保持病室环境安静、光线稍暗，避免外界各种刺激。 连续抽搐者应控制入液量，按医嘱快速静滴脱水剂，并连续抽搐者应控制入液量，按医嘱快速静滴脱水剂，并连续抽搐者应控制入液量，按医嘱快速静滴脱水剂，并连续抽搐者应控制入液量，按医嘱快速静滴脱水剂，并 给氧气吸入，以防缺氧所致脑水肿。给氧气吸入，以防缺氧所致脑水肿。给氧气吸入，以防缺氧所致脑水肿。给氧气吸入，以防缺氧所致脑水肿。 保持呼吸道通畅和口腔清洁。保持呼吸道通畅和口腔清洁。保持呼吸道通畅和口腔清洁。保持呼吸道通畅和口腔清洁。 控制发作后，使用长效抗

209、癫痫药过渡和维持，早期用苯控制发作后，使用长效抗癫痫药过渡和维持，早期用苯控制发作后，使用长效抗癫痫药过渡和维持，早期用苯控制发作后，使用长效抗癫痫药过渡和维持，早期用苯 巴比妥钠肌注，而后服用相应有效的口服抗癫痫药。巴比妥钠肌注，而后服用相应有效的口服抗癫痫药。巴比妥钠肌注，而后服用相应有效的口服抗癫痫药。巴比妥钠肌注，而后服用相应有效的口服抗癫痫药。3.3.3.3.用药护理用药护理用药护理用药护理 观察药物治疗效果，注意药物的不良反应。观察药物治疗效果，注意药物的不良反应。观察药物治疗效果，注意药物的不良反应。观察药物治疗效果，注意药物的不良反应。4.4.4.4.心理护理心理护理心理护理心

210、理护理 鼓励患者说出心理感受，帮助患者正确面对现鼓励患者说出心理感受，帮助患者正确面对现鼓励患者说出心理感受，帮助患者正确面对现鼓励患者说出心理感受，帮助患者正确面对现实，指导患者进行自我调节，以维持良好的心理状态。实，指导患者进行自我调节，以维持良好的心理状态。实，指导患者进行自我调节，以维持良好的心理状态。实，指导患者进行自我调节，以维持良好的心理状态。 重点提示重点提示 癫痫是指慢性反复发作性短暂脑功能失调综癫痫是指慢性反复发作性短暂脑功能失调综癫痫是指慢性反复发作性短暂脑功能失调综癫痫是指慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，以脑神经元异常放电引起反复癎性发作合征，以脑神经元异常放电引起

211、反复癎性发作合征，以脑神经元异常放电引起反复癎性发作合征，以脑神经元异常放电引起反复癎性发作为特征，可表现为运动、感觉、意识、精神、为特征，可表现为运动、感觉、意识、精神、为特征，可表现为运动、感觉、意识、精神、为特征，可表现为运动、感觉、意识、精神、行为和自主神经等功能异常。行为和自主神经等功能异常。行为和自主神经等功能异常。行为和自主神经等功能异常。 部分性发作为最常见的临床类型，一般无意部分性发作为最常见的临床类型，一般无意部分性发作为最常见的临床类型，一般无意部分性发作为最常见的临床类型，一般无意识障碍；全面性强直识障碍；全面性强直识障碍；全面性强直识障碍；全面性强直- - - -阵挛

212、发作的主要表现为全阵挛发作的主要表现为全阵挛发作的主要表现为全阵挛发作的主要表现为全身肌肉强直和阵挛，伴意识丧失及自主神经功身肌肉强直和阵挛，伴意识丧失及自主神经功身肌肉强直和阵挛，伴意识丧失及自主神经功身肌肉强直和阵挛，伴意识丧失及自主神经功能障碍。能障碍。能障碍。能障碍。 护理重点是全面性强直护理重点是全面性强直护理重点是全面性强直护理重点是全面性强直- - - -阵挛发作和癫痫持阵挛发作和癫痫持阵挛发作和癫痫持阵挛发作和癫痫持续状态的现场处理、救治和护理配合。续状态的现场处理、救治和护理配合。续状态的现场处理、救治和护理配合。续状态的现场处理、救治和护理配合。案例案例10102 2分析：分析： 1.1.最可能的病情：癫痫全面性强直最可能的病情：癫痫全面性强直- -阵挛发作阵挛发作2.2.现场处理和护理配合：现场处理和护理配合： 放低患者头部并偏向一侧，将衣物垫在头放低患者头部并偏向一侧，将衣物垫在头 下，解松领扣和裤带，保持呼吸道通畅。下，解松领扣和裤带，保持呼吸道通畅。 移去患者身旁的危险物品。移去患者身旁的危险物品。 用手帕包成布卷置于患者口腔一侧上、下用手帕包成布卷置于患者口腔一侧上、下 臼齿之间，以防咬伤舌和颊部。臼齿之间，以防咬伤舌和颊部。 发作缓解后，安置患者休息，服用抗癫痫发作缓解后，安置患者休息，服用抗癫痫 药。药。