pdca的理念与方法ppt课件

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1、 PDCA PDCA的理念与方法的理念与方法 急诊科急诊科 护理组护理组 20152015年年2 2月月4 4日日厚德厚德 精业精业 求实求实 创新创新 20112011版等级医院评审的特点版等级医院评审的特点 医院评审申请书医院评审申请书 医院自评报告书医院自评报告书 行政核查报告书行政核查报告书书面书面评价评价病案首页数据病案首页数据全部样本分析全部样本分析质量监测系统质量监测系统医疗医疗信息信息统计统计评价评价 患者满意度测评患者满意度测评 职工满意度测评职工满意度测评社会社会评价评价 PDCAPDCA的程序化标准化管理的程序化标准化管理 个案与系统追踪现场评价个案与系统追踪现场评价现场

2、现场评价评价 20112011版等级医院评审的特点版等级医院评审的特点 （标准条款的性质结果）（标准条款的性质结果）ABCD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进，有持续改进，成绩良好成绩良好有监管有结有监管有结果果有机制且能有机制且能有效执行有效执行仅有制度或仅有制度或规章或流程，规章或流程，未执行未执行PDCAPDCAPDCPDCPDPD仅仅P P或全无或全无20112011版等级医院评审的特点版等级医院评审的特点 仅有制度或流程，没能有效执行，是不合格的仅有制度或流程，没能有效执行，是不合格的 执行了，但缺乏监管，没有关注结果好坏，不能算好执行了，但缺乏监管，没有关注结果好坏，不

3、能算好 只有持续的关注，不断地改进和提高，才是优秀的只有持续的关注，不断地改进和提高，才是优秀的20112011版等级医院评审的特点版等级医院评审的特点 引入持续改进理念：引入持续改进理念：PDCAPDCA循环循环 评价标准和指标体系：借鉴评价标准和指标体系：借鉴JCIJCI评审标准评审标准 关注医院管理：医院的常态、内涵、过程关注医院管理：医院的常态、内涵、过程 重点：质量、安全、计划、流程、细节、效果重点：质量、安全、计划、流程、细节、效果 新标准给我们带来的影响？新标准给我们带来的影响？ 工作理念？工作理念？ 工作方式？工作方式？ 评价方式？评价方式？ 什么是什么是PDCAPDCA循环？

4、循环？ PDCAPDCA循环又称为循环又称为“戴明环戴明环”，是管理学的一个通，是管理学的一个通用模型，由美国质量统计控制之父休哈特（用模型，由美国质量统计控制之父休哈特（Walter Walter A.Shewhart)A.Shewhart)提出的提出的PDS(Plan Do See)PDS(Plan Do See)演化而来。演化而来。19501950年，美国质量管理专家戴明年，美国质量管理专家戴明(Edwards Deming)(Edwards Deming)博士将其博士将其带到了日本，其在推行全面质量管理工作中得到了广泛带到了日本，其在推行全面质量管理工作中得到了广泛的应用。的应用。PD

5、CAPDCA循环管理是全面质量管理所应遵循的科学循环管理是全面质量管理所应遵循的科学程序。程序。 基础理念基础理念组组织应持续改进系统以超越顾客的需要与期望织应持续改进系统以超越顾客的需要与期望( (世界上最世界上最大的空间，就是改进的空间大的空间，就是改进的空间) )真正的品质管理必须从领导层做起真正的品质管理必须从领导层做起尊得员工，相信他们具有主观能动性并充满创新思想尊得员工，相信他们具有主观能动性并充满创新思想数据指导决策，决策必须建立在科学的路径上数据指导决策，决策必须建立在科学的路径上组织必须以组织必须以“顾客至上顾客至上”为理念，采取团队形式运作为理念，采取团队形式运作 质量管理

6、的常用方法与工具质量管理的常用方法与工具检查表检查表标杆学标杆学习法习法流程图流程图甘特图甘特图排列图排列图散点图散点图头脑风头脑风暴法暴法趋势图趋势图鱼骨图鱼骨图质量质量管理管理柱形图柱形图 PDCA PDCA循环细分为九个小阶段循环细分为九个小阶段 A处理处理D D实施实施P P计划计划C检查检查F-F-发现问题发现问题O-O-成立改进小组成立改进小组C-C-明确现行流程和规范明确现行流程和规范U-U-出现问题的根本原因分析出现问题的根本原因分析S-S-选择可改进的流程选择可改进的流程 大大环环套套小小环环A PA PC DC DA PA PC DC DA PA PC DC DA PA P

7、C DC D PDCAPDCA循环特点循环特点 阶梯上升A PA PC DC DA PA PC DC D PDCA PDCA循环的特点循环的特点“F F”阶段阶段- - - -发现问题发现问题 Find a Process to ImproveFind a Process to ImproveFind a Process to ImproveFind a Process to Improve选择有待改进的问题选择有待改进的问题 -高风险、高频率、易出错的问题高风险、高频率、易出错的问题定义问题的范畴定义问题的范畴 -领导指定的重要领域：如降低门诊病人均次费用领导指定的重要领域：如降低门诊病人均

8、次费用 -内内/ /外部顾客的抱怨：外部顾客的抱怨：B B超预约排队的时间太长超预约排队的时间太长 -不良事件或近似错误：严重不良事件不良事件或近似错误：严重不良事件 - -监控指标的不良趋势监控指标的不良趋势“0 0”阶段阶段- -成立成立CQICQI小组小组小组小组 Organize a Team That Knows The ProcessOrganize a Team That Knows The ProcessOrganize a Team That Knows The ProcessOrganize a Team That Knows The Process确立确立CQICQI小组

9、组长小组组长从医院的不同层面恰当地选择小组成员从医院的不同层面恰当地选择小组成员必要时确定一位协调员指导小组工作必要时确定一位协调员指导小组工作CQICQI小组成员达成一致的改进目标小组成员达成一致的改进目标6-106-10人人CQICQI小组是临时性组织小组是临时性组织 “C C C C”阶段阶段阶段阶段- - - -明确现行流程和规范；查明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息找最新知识和有用的信息 Clarify The Current knowledge of The ProcessClarify The Current knowledge of The ProcessClarif

10、y The Current knowledge of The ProcessClarify The Current knowledge of The Process画出流程图画出流程图识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息等信息找出关健质量特性找出关健质量特性建立流程临控指标并收集数据建立流程临控指标并收集数据 FOC-PDCAFOC-PDCA任何流程上的改变，都要进入任何流程上的改变，都要进入PDCAPDCA循环，以评价改进的效果且防止负效应的出现。循环，以评价改进的效果且防止负效应的出现。低效流程低效流程改进措施改进措施多余的环节多余的环节清

11、除清除不清晰的环节不清晰的环节明确明确步骤错序步骤错序重排重排没有价值的步骤没有价值的步骤最小化最小化效率不高的材料设备、工作效率不高的材料设备、工作环境或分配环境或分配改变改变 “U U”阶段阶段- - - -问题根本原因分析问题根本原因分析 Understand The Cauess of Process VariationUnderstand The Cauess of Process VariationUnderstand The Cauess of Process VariationUnderstand The Cauess of Process Variation使用鱼骨图、排列图

12、、散点图、控制图等工具分使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据析数据深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距 “S S”阶段阶段- - - -选择流程改进的方案选择流程改进的方案Select The Process ImprovementSelect The Process ImprovementSelect The Process ImprovementSelect The Process Improvement运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案分析后确定最佳改进方案分析后确定最佳改进方案-对达到目标的贡

13、献最大，而花费和困难又较少对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少-与医院宗旨相一致与医院宗旨相一致一些措施可能需要获得批准后才能执行一些措施可能需要获得批准后才能执行“P P”阶段阶段- - - -计划阶段计划阶段 Plan The Improvement and Continued Data CollectionPlan The Improvement and Continued Data CollectionPlan The Improvement and Continued Data CollectionPlan The Improvement and Continued Data C

14、ollection制定行动计划和资料收集与分析计划，明确：制定行动计划和资料收集与分析计划，明确：-谁在什么时候内完成哪些任务谁在什么时候内完成哪些任务-实施过程如何控制实施过程如何控制-实施多长时间实施多长时间-在改进过程的哪些环节实施测量在改进过程的哪些环节实施测量-数据如何收集数据如何收集 “D D”阶段阶段- - - -实施阶段实施阶段 Do The Improvement,Data Collection ,and AnalysisDo The Improvement,Data Collection ,and AnalysisDo The Improvement,Data Collec

15、tion ,and AnalysisDo The Improvement,Data Collection ,and Analysis实施改进措施实施改进措施收集数据收集数据“C C”阶段阶段- -检查阶段检查阶段检查阶段检查阶段 Check and Study The ResultsCheck and Study The Results 检验数据收集是否充分准确检验数据收集是否充分准确比较预期目标与实际结果的差别比较预期目标与实际结果的差别得出结论得出结论-保持对流程的改变：改进措施得到有效实施后出现的最佳结果；保持对流程的改变：改进措施得到有效实施后出现的最佳结果；-放弃改变：这种结果往往是

16、由于医院内处环境等不可抗拒的因素影响放弃改变：这种结果往往是由于医院内处环境等不可抗拒的因素影响导致的结；导致的结；-进一步研究后再下定论：一般是在没有出现预期的结果出现的结论进一步研究后再下定论：一般是在没有出现预期的结果出现的结论（在此定论之前需要确认是否严格按照计划来实施对策，如果是，就意（在此定论之前需要确认是否严格按照计划来实施对策，如果是，就意味着对策失败，那就要重新进最佳方案的确定；如果不是，就要严格控味着对策失败，那就要重新进最佳方案的确定；如果不是，就要严格控制实施对策的执行，继续完善收集数据后给予定论。制实施对策的执行，继续完善收集数据后给予定论。“A A”阶段阶段- -处

17、理阶段处理阶段处理阶段处理阶段 Act to Hold The Gain and to Continue to Improve ProcessAct to Hold The Gain and to Continue to Improve ProcessAct to Hold The Gain and to Continue to Improve ProcessAct to Hold The Gain and to Continue to Improve Process制度化制度化继续监控，确保系统稳定运行继续监控，确保系统稳定运行从单一部门至全院从单一部门至全院分析原因分析原因寻找进一步改进空

18、间寻找进一步改进空间下一个下一个PDCAPDCA接接 受受推推 广广放放弃弃持续持续 工具一工具一 标杆分析法标杆分析法 标杆分析法是一种评估方法。用这种方法把本院在某一标杆分析法是一种评估方法。用这种方法把本院在某一具体过程的自身表现与某一被认可的领先医院在某一过程具体过程的自身表现与某一被认可的领先医院在某一过程中的中的“最优方法最优方法”表现进行比较，发现或确认缺点或不足，表现进行比较，发现或确认缺点或不足，从而建立一个基线或标准。从而建立一个基线或标准。 “F F”阶段的常用工具（发现问题阶段）。阶段的常用工具（发现问题阶段）。 工具二工具二 趋势图趋势图 趋势图也可称为统计图或统计图

19、表，用来表示时间与数量的关系，即因时间关系而趋势图也可称为统计图或统计图表，用来表示时间与数量的关系，即因时间关系而产生各项资料相对变化的情形。为反映同一事物在不同时间里所发展变化的情况可以选择产生各项资料相对变化的情形。为反映同一事物在不同时间里所发展变化的情况可以选择趋势图。趋势图。“F F”阶段的常用工具（发现问题阶段）。阶段的常用工具（发现问题阶段）。 2012年、年、2013年阴道分娩侧切率趋势图年阴道分娩侧切率趋势图符号名称符号名称符号符号说明说明开始开始/ /结束结束工作的开始与结束工作的开始与结束工作工作/ /处理处理收发、执行、控制、检收发、执行、控制、检查、处理等工作查、处

20、理等工作文件文件工作中所产生的报表、工作中所产生的报表、记录或数据等文件记录或数据等文件判断判断选择流向路径选择流向路径档案储存档案储存电脑档案或文件数据储电脑档案或文件数据储存存连接连接流程的出口和入口流程的出口和入口流程方向流程方向工作进行方向工作进行方向 工具三工具三 流程图流程图 流程图是将过程的步骤用图的形式表示出来的一种图示技术，是程序分析过流程图是将过程的步骤用图的形式表示出来的一种图示技术，是程序分析过程中最基本，最重要的分析技术。程中最基本，最重要的分析技术。“C C”阶段的常用工具（明确流程和规范）。阶段的常用工具（明确流程和规范）。 工具四工具四 鱼骨图鱼骨图第一层原因第

21、一层原因第三层原因第三层原因主要主要问题问题 鱼骨图是一种分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）鱼骨图是一种分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的一种工具，又称因果图。的一种工具，又称因果图。 “U U”阶段的常用工具阶段的常用工具（问题的根本原因分析）（问题的根本原因分析） 鱼骨图使用的注意事项鱼骨图使用的注意事项集思广义，分析某一质量问题发生原因时所用集思广义，分析某一质量问题发生原因时所用一张鱼骨图只解决一个质量问题一张鱼骨图只解决一个质量问题原因细分原因细分, ,直到能采取措施为止直到能采取措施为止 工具五工具五 柏拉图柏拉图 柏拉图（又称排列图）柏拉图（

22、又称排列图）由由1919世纪意大利经济学家柏拉图（世纪意大利经济学家柏拉图（ParetoPareto）首）首先发明并使用。美国质量管理专家朱兰博士运用柏拉图的统计图加以延伸先发明并使用。美国质量管理专家朱兰博士运用柏拉图的统计图加以延伸将其用于质量管理。将其用于质量管理。 柏拉图柏拉图是一种是一种“80-2080-20原则原则”，即造成不良的原因有很多，但影响较，即造成不良的原因有很多，但影响较大的只有大的只有20%20%左右的原因，而此左右的原因，而此20%20%左右的原因影响度约占左右的原因影响度约占8080，是为了对，是为了对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。发生频

23、次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。 柏拉图柏拉图法提供了我们在资源不足的状况下，依据数据而抓住关键点的法提供了我们在资源不足的状况下，依据数据而抓住关键点的方法。方法。 “U U”阶段的常用工具（问题的根本原因分析）阶段的常用工具（问题的根本原因分析） 柏拉图的构成柏拉图的构成 1 1、构成：由一个横坐标、两个纵坐标、几个直方形和一条曲线构成。、构成：由一个横坐标、两个纵坐标、几个直方形和一条曲线构成。 2 2、方法步骤：针对某一问题收集一定时期的资料；将数据按一定分类标志进行分类整理，、方法步骤：针对某一问题收集一定时期的资料；将数据按一定分类标志进行分类整理，从大到小依次排

24、列，并计算出各类项目的频数、累计频率。从大到小依次排列，并计算出各类项目的频数、累计频率。 20142014年护理不良事件原因分类表年护理不良事件原因分类表原因原因发生次数发生次数累计次数累计次数百分比（百分比（% %）累计百分比（累计百分比（% %）医疗处置事件医疗处置事件1919191933.9333.9333.9333.93药物事件药物事件1818373732.1432.1460.0760.07跌倒事件跌倒事件1313505023.2123.2189.2989.29管路事件管路事件4 454547.407.4096.4296.42手术事件手术事件2 256563.573.57100100

25、 柏拉图的构成柏拉图的构成 由一个横坐标、两个纵坐标、几个直方形和一条曲线构成。横坐标表示影响质量的因由一个横坐标、两个纵坐标、几个直方形和一条曲线构成。横坐标表示影响质量的因素素, ,左边纵坐标表示频数左边纵坐标表示频数, ,右边纵坐标表示累计频率。右边纵坐标表示累计频率。 20142014年护理不良事件原因分类柏拉图年护理不良事件原因分类柏拉图 绘制柏拉图的注意事项绘制柏拉图的注意事项 由一个横坐标、两个纵坐标、几个直方形和一条曲线构成。横坐标表示影响质量的由一个横坐标、两个纵坐标、几个直方形和一条曲线构成。横坐标表示影响质量的因素因素, ,左边纵坐标表示频数左边纵坐标表示频数, ,右边纵

26、坐标表示累计频率。右边纵坐标表示累计频率。 2014年护理不良事件分类柏拉图年护理不良事件分类柏拉图 右边的百分比应右边的百分比应为为100%应从应从“0”出出发发左面纵座标高度必左面纵座标高度必须等于所有项目量须等于所有项目量值的总和值的总和柏拉图的柱形图宽度柏拉图的柱形图宽度在一致，图形之间不在一致，图形之间不能在间隔能在间隔项目一般不少于项目一般不少于3项，最项，最多不能超过多不能超过8项项 柏拉图应用的注意事项柏拉图应用的注意事项重要关注关健的少数重要关注关健的少数-0-80%-0-80%：A A类因素（主要因素）类因素（主要因素）-80-90%-80-90%：B B类因素（次要因素）

27、类因素（次要因素）-90-100%-90-100%：C C类因素（一般因素）类因素（一般因素）-主要因素不能太多，一般找出主要因素一二项为宜，最多不能超过主要因素不能太多，一般找出主要因素一二项为宜，最多不能超过三项。若找出的主要因素过多，须重新进行因素的分类。三项。若找出的主要因素过多，须重新进行因素的分类。把发生率高的项目减低一半比完全消失发生问题的项目更为容易把发生率高的项目减低一半比完全消失发生问题的项目更为容易排列图形之间不能不间隔，项目一般不少于排列图形之间不能不间隔，项目一般不少于3 3项，最多不能超过项，最多不能超过8 8项，项，超过项目用超过项目用“其它其它”表示。表示。 工

28、具六工具六 散点图散点图散点图表示一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。多应用于窗散点图表示一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。多应用于窗口部门口部门 “U U”阶段的常用工具阶段的常用工具（问题的根本原因分析）（问题的根本原因分析） 药物剂量药物剂量药药物物需需求求时时间间 某止痛药需求的时间间隔散点图某止痛药需求的时间间隔散点图 工具七工具七 头脑风暴法头脑风暴法 头脑风暴法是管理学者提出的一种激发思维的方法。头脑风暴法是管理学者提出的一种激发思维的方法。头脑风暴法是管理学者提出的一种激发思维的方法。头脑风暴法是管理学者提出的一种激发思维的方法。采采用会议的方式，利用

29、集体的思考，引导每个参加会议的人围用会议的方式，利用集体的思考，引导每个参加会议的人围绕某个中心议题，广开言路、激发灵感，在自已头脑中掀起绕某个中心议题，广开言路、激发灵感，在自已头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言地发表独立见解的一种创造性思风暴，毫无顾忌、畅所欲言地发表独立见解的一种创造性思考的方法。考的方法。 “S S”阶段的常用工具（选择流程改进的方案）阶段的常用工具（选择流程改进的方案） 头脑风暴法的应用头脑风暴法的应用准备阶段准备阶段-准备会场，安排时间（时间小于准备会场，安排时间（时间小于1 1小时）小时）-确定会议组织者，明确会议议题和目的确定会议组织者，明确会议议题和目的-准备

30、必要用具准备必要用具引发和产生创造思维的阶段引发和产生创造思维的阶段-平等平等-依次发言（如顺时针转）依次发言（如顺时针转）-相互补充，但不能批驳相互补充，但不能批驳-鼓励奔放无羁的创意鼓励奔放无羁的创意-记录、重复记录、重复整理阶段整理阶段-评价、论证、归纳评价、论证、归纳 工具八工具八 甘特图甘特图 甘特图（甘特图（Gantt chartGantt chart）又叫）又叫横道图横道图、条状图、条状图(Bar chart)(Bar chart)。以提出者亨利。以提出者亨利L L甘特先生的名字命名。甘特先生的名字命名。甘特图内在思想简单，即以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定

31、项目的活动顺序与持甘特图内在思想简单，即以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间。基本是一条线条图，续时间。基本是一条线条图，横轴横轴表示时间，表示时间，纵轴纵轴表示活动（项目），线条表示在整个期间上表示活动（项目），线条表示在整个期间上计划计划和实际的和实际的活动完成情况。它直观地表明任务活动完成情况。它直观地表明任务计划计划在什么时候进行，及实际进展与计划要求的对比。管理者由此可便利在什么时候进行，及实际进展与计划要求的对比。管理者由此可便利地弄清一项任务（项目）还剩下哪些工作要做，并可地弄清一项任务（项目）还剩下哪些工作要做，并可评估评估工作进度。工

32、作进度。“P P”阶段的常用工具。阶段的常用工具。 计划表计划表6月月1-5日日6月月30日前日前7月月8月月9月月10月月11月月负责人负责人协调会议协调会议.现场调研现场调研.分析原因分析原因.改进计划改进计划.实施和监实施和监控控.结果分析结果分析.新流程标新流程标准化准化持续改进持续改进注注: : . . 表示计划线表示计划线; ; 表示实施线表示实施线 工具九工具九 检查表检查表检查表是一种在数据收集阶段，用来记录具体事件频率的表格。检查表是一种在数据收集阶段，用来记录具体事件频率的表格。“D D”阶段的常用工具。阶段的常用工具。塘厦医院急救设备器材及药品完好合格率督导表塘厦医院急救

33、设备器材及药品完好合格率督导表科室科室急救车急救车急救箱急救箱外出检查箱外出检查箱急急救救物物品品完完好好率率急救药品急救药品急救器材急救器材喉镜喉镜气管插管气管插管急救药品急救药品急救器材急救器材急救药品急救药品急救器材急救器材检检查查件件数数合合格格件件数数不不合合格格件件数数检检查查件件数数合合格格件件数数不不合合格格件件数数检检查查件件数数合合格格件件数数不不合合格格件件数数检检查查件件数数合合格格件件数数不不合合格格件件数数检检查查件件数数合合格格件件数数不不合合格格件件数数检检查查件件数数合合格格件件数数不不合合格格件件数数检检查查件件数数合合格格件件数数不不合合格格件件数数检检查

34、查件件数数合合格格件件数数不不合合格格件件数数中医科中医科202020200 0202019191 14 44 40 04 44 40 098.98.3 3内科内科101010100 0101010100 04 44 40 04 44 40 0100100重症医学重症医学科科202020200 0202020200 02 22 20 01 11 10 0121212120 0151515150 0100100儿科儿科101010100 0101010100 03 33 30 04 44 40 0100100普外科普外科101010100 0101010100 04 44 40 04 44 40

35、 01 11 10 01 11 10 0100100显微外科显微外科101010100 0101010100 03 33 30 01 11 10 0100100神经外科神经外科202020200 0202020200 01 11 10 02 22 20 098.98.3 3备注：急救设备器材及药品完好：急救设备备注：急救设备器材及药品完好：急救设备/ /仪器性能完好；急救物品仪器性能完好；急救物品/ /器材数量无缺失、失效，标识清楚；急救药品数量无缺失、失器材数量无缺失、失效，标识清楚；急救药品数量无缺失、失效，标识清楚。效，标识清楚。 工具十工具十 柱形图柱形图柱形图是显示一段时间内数据的变

36、化或描述各项目之间数据的比较。柱形图是显示一段时间内数据的变化或描述各项目之间数据的比较。“C C”阶段的常用工具。阶段的常用工具。 2013年、年、2014年护理不良事件类别分类柱形图年护理不良事件类别分类柱形图 案例分享案例分享应用应用PDCAPDCA循降低静脉留置针穿刺引起的患儿循降低静脉留置针穿刺引起的患儿医源性皮肤损伤发生率医源性皮肤损伤发生率 一、一、“F F”阶段阶段 静脉留置针留置时间长，不易穿破血管，穿刺部位活动方便，不仅为长期输液患儿减少反复穿静脉留置针留置时间长，不易穿破血管，穿刺部位活动方便，不仅为长期输液患儿减少反复穿刺的痛苦，更为危重患儿的抢救提供安全有效的静脉通路

37、，广泛用于儿科病房。但在实际操作中，我刺的痛苦，更为危重患儿的抢救提供安全有效的静脉通路，广泛用于儿科病房。但在实际操作中，我们发现使用静脉留置针不当可引起患儿皮肤损伤，轻者局部皮肤出现潮红、渗液，重者可出现水泡、们发现使用静脉留置针不当可引起患儿皮肤损伤，轻者局部皮肤出现潮红、渗液，重者可出现水泡、溃烂，给临床护理带来了新的问题，儿科病房溃烂，给临床护理带来了新的问题，儿科病房20122012年年1 1月至月至20122012年年1212月内有月内有1515例发生，见表例发生，见表1 1。 表表1 1 患儿医源性皮肤损伤发生率患儿医源性皮肤损伤发生率 二、二、“O O”阶段阶段 成立以护士长

38、、输液小组成员及护理组长为成立以护士长、输液小组成员及护理组长为CQI CQI (Continous quality improvement(Continous quality improvement持续质量改进持续质量改进) )小组成员小组成员的改进小组，护士长为组长，每月集中开会讨论的改进小组，护士长为组长，每月集中开会讨论1-21-2次。次。 三、三、“C C”阶段阶段 1 1、改进前留置针输液流程、改进前留置针输液流程表表2 2 改进前留置针输液流程改进前留置针输液流程核对：医嘱、患者核对：医嘱、患者评估：评估：1、患者的病情、年龄、周围血管及皮肤情况；、患者的病情、年龄、周围血管及皮

39、肤情况； 2、患者对使用留置针的认知及合作程度；、患者对使用留置针的认知及合作程度； 3、药物的性质及用量等。、药物的性质及用量等。告知：告知：1、患者、患者/家属留置针的作用、注意事项；家属留置针的作用、注意事项；2、保留时间和必要的个人防护；、保留时间和必要的个人防护； 3、可能发生的不良反应。、可能发生的不良反应。准备：准备：1、无菌环境，操作者洗手、戴口罩，准备物品；、无菌环境，操作者洗手、戴口罩，准备物品； 2、患者按需大小便，取舒适体位。、患者按需大小便，取舒适体位。实施：实施：1、将留置针接输液管并排气；、将留置针接输液管并排气；2、选择静脉，扎止血带，、选择静脉，扎止血带，0.

40、5%有效碘消毒有效碘消毒 皮肤；皮肤；3、穿刺，送套管；、穿刺，送套管；4、撤针芯，统一使用、撤针芯，统一使用3m透明敷料及胶布固定；透明敷料及胶布固定； 5、在胶布上注明留置针留置日期；、在胶布上注明留置针留置日期； 6、输液完毕按照正压封管方法封管，、输液完毕按照正压封管方法封管， 关闭导管夹；关闭导管夹； 7、按医疗废物处理条例处理用物；、按医疗废物处理条例处理用物； 观察与记录：观察与记录：1、观察穿刺部位皮肤血管情况；、观察穿刺部位皮肤血管情况；2、观察输液是否通畅；、观察输液是否通畅； 3、有异常及时处理并记录。、有异常及时处理并记录。 三、三、“C C”阶段阶段2 2、设计检查表

41、，从流程的各个环节调研静脉留置针穿刺、设计检查表，从流程的各个环节调研静脉留置针穿刺引起的患儿医源性皮肤损伤所发生的现状。引起的患儿医源性皮肤损伤所发生的现状。 小组成员在病区内进行为期小组成员在病区内进行为期1 1个月的现状调查，对本个月的现状调查，对本次调查所涉及的护理人员均进行相关的调查项目培训，次调查所涉及的护理人员均进行相关的调查项目培训，发现皮肤损伤现象后填写相关登记表格，见表发现皮肤损伤现象后填写相关登记表格，见表3 3。 表表表表3 3 3 3 儿科静脉留置针穿刺引起的患儿医源性皮肤损伤现状调查表儿科静脉留置针穿刺引起的患儿医源性皮肤损伤现状调查表儿科静脉留置针穿刺引起的患儿医

42、源性皮肤损伤现状调查表儿科静脉留置针穿刺引起的患儿医源性皮肤损伤现状调查表 发生例数发生例数调查项目调查项目1234患儿年龄患儿年龄2个月个月8个月个月3个月个月2岁岁发生时间发生时间A班班N班班N班班P班班疾病诊断及病情疾病诊断及病情急性上呼吸道感急性上呼吸道感 染染急性支气管炎急性支气管炎急性上呼吸道感急性上呼吸道感 染染肺炎肺炎过敏吏过敏吏有有有有无无有有留置针型号及留置时间留置针型号及留置时间24GBD，2天天24GBD，3天天24GBD，1天天24GBD，5天天消毒液及消毒方法消毒液及消毒方法0.5%有效碘未待干有效碘未待干0.5%有效碘未待干有效碘未待干0.5%有效碘未待干有效碘未

43、待干0.5%有效碘未待干有效碘未待干固定言方法及材料固定言方法及材料3M透明敷料穿刺点及透明敷料穿刺点及周围皮肤覆盖周围皮肤覆盖3M透明敷料胶布缠绕透明敷料胶布缠绕3M透明敷料过紧透明敷料过紧3M透明敷料未更换透明敷料未更换治疗药物治疗药物氨基酸氨基酸喜炎平喜炎平电解质电解质抗生素抗生素护士相关知识掌握程度护士相关知识掌握程度基本掌握基本掌握熟悉熟悉知识欠缺知识欠缺掌握不全掌握不全有无外渗有无外渗有有无无有有无无家长是否参与输液安全家长是否参与输液安全监督监督否否否否否否是是皮肤损伤程度皮肤损伤程度出现小水泡出现小水泡皮朊潮红皮朊潮红皮肤潮红，见皮疹皮肤潮红，见皮疹有少许渗液、溃烂有少许渗液、

44、溃烂损伤的处理损伤的处理清创、涂聚维酮清创、涂聚维酮暴露，保护皮肤暴露，保护皮肤暴露，涂聚维酮暴露，涂聚维酮保护皮肤保护皮肤清创、涂生长因子，换清创、涂生长因子，换药药皮肤损伤转归皮肤损伤转归结痂、痊愈结痂、痊愈消退消退潮红、皮疹消退潮红、皮疹消退结痂、痊愈结痂、痊愈 四、四、“U U”阶段阶段 通过调查表，统计数据发现：损伤原因在输液外渗方面占通过调查表，统计数据发现：损伤原因在输液外渗方面占通过调查表，统计数据发现：损伤原因在输液外渗方面占通过调查表，统计数据发现：损伤原因在输液外渗方面占5.6%5.6%5.6%5.6%，固定方法不规范占固定方法不规范占固定方法不规范占固定方法不规范占26

45、.6%26.6%26.6%26.6%，输液期间父母拒绝巡视占，输液期间父母拒绝巡视占，输液期间父母拒绝巡视占，输液期间父母拒绝巡视占1.2%1.2%1.2%1.2%，23232323时到次时到次时到次时到次日日日日8 8 8 8时因护士巡视不及时占时因护士巡视不及时占时因护士巡视不及时占时因护士巡视不及时占6.67%6.67%6.67%6.67%，胶布敷料粘胶致过敏占，胶布敷料粘胶致过敏占，胶布敷料粘胶致过敏占，胶布敷料粘胶致过敏占34.75%34.75%34.75%34.75%，穿，穿，穿，穿刺消毒不规范占刺消毒不规范占刺消毒不规范占刺消毒不规范占22.32%22.32%22.32%22.3

46、2%，其他原因占，其他原因占，其他原因占，其他原因占1.04%1.04%1.04%1.04%。原因分析：小组通过鱼。原因分析：小组通过鱼。原因分析：小组通过鱼。原因分析：小组通过鱼骨图从人员、方法、物品及发生的时间四方面进行原因分析，找出引骨图从人员、方法、物品及发生的时间四方面进行原因分析，找出引骨图从人员、方法、物品及发生的时间四方面进行原因分析，找出引骨图从人员、方法、物品及发生的时间四方面进行原因分析，找出引起小儿医源性损伤的末端原因，见表起小儿医源性损伤的末端原因，见表起小儿医源性损伤的末端原因，见表起小儿医源性损伤的末端原因，见表4 4 4 4 护患沟无效护患沟无效药物渗透压高致外

47、渗药物渗透压高致外渗皮肤损伤皮肤损伤表表4 4 儿科医源性皮肤损伤的原因分析图儿科医源性皮肤损伤的原因分析图材料材料护士护士护士未告知患儿安属护士未告知患儿安属留置针注意事项留置针注意事项患儿年龄小、沟通患儿年龄小、沟通能力差能力差操作未按规范操作操作未按规范操作穿刺消毒不规范穿刺消毒不规范留置针固定不规范留置针固定不规范未及时有效评估未及时有效评估责任感不足、责任感不足、缺乏主动巡视缺乏主动巡视固定材料致敏固定材料致敏消毒液过敏消毒液过敏病人及家属病人及家属家长未能参加与家长未能参加与输液安全的监管输液安全的监管家长关爱心切，家长关爱心切，拒绝打扰拒绝打扰患儿不配合患儿不配合哭闹出汗多哭闹出

48、汗多方法方法/ /流程流程护士输液相关知识及护士输液相关知识及操作方法培训不足操作方法培训不足科室缺乏相应科室缺乏相应操作指引操作指引高峰时段护士高峰时段护士人力相对不足人力相对不足需穿刺的病人数最需穿刺的病人数最多，工作量大多，工作量大家长知识缺乏，家长知识缺乏，未接受教育训练未接受教育训练 五、五、“S S”阶段阶段 组员通过讨论分析验正，对末端原因进行逐一论证，最后确认五组员通过讨论分析验正，对末端原因进行逐一论证，最后确认五组员通过讨论分析验正，对末端原因进行逐一论证，最后确认五组员通过讨论分析验正，对末端原因进行逐一论证，最后确认五个主要原因，分别为：个主要原因，分别为：个主要原因，

49、分别为：个主要原因，分别为：输液外渗；输液外渗；输液外渗；输液外渗；留置针固定方法不规范；留置针固定方法不规范；留置针固定方法不规范；留置针固定方法不规范；23232323时至次日时至次日时至次日时至次日8 8 8 8时护理人员的人数相对偏少，一旦患者较多，工作量较大，时护理人员的人数相对偏少，一旦患者较多，工作量较大，时护理人员的人数相对偏少，一旦患者较多，工作量较大，时护理人员的人数相对偏少，一旦患者较多，工作量较大，则无法保证正常的输液巡视率，该时段部份家属拒绝打扰患儿，从而则无法保证正常的输液巡视率，该时段部份家属拒绝打扰患儿，从而则无法保证正常的输液巡视率，该时段部份家属拒绝打扰患儿

50、，从而则无法保证正常的输液巡视率，该时段部份家属拒绝打扰患儿，从而拒绝护理人员对输液部位皮肤进行正常查看；拒绝护理人员对输液部位皮肤进行正常查看；拒绝护理人员对输液部位皮肤进行正常查看；拒绝护理人员对输液部位皮肤进行正常查看；患儿皮肤的屏障作用患儿皮肤的屏障作用患儿皮肤的屏障作用患儿皮肤的屏障作用弱，出汗多，胶布敷料粘胶致敏；弱，出汗多，胶布敷料粘胶致敏；弱，出汗多，胶布敷料粘胶致敏；弱，出汗多，胶布敷料粘胶致敏；穿刺消毒不规范。采取措施，制穿刺消毒不规范。采取措施，制穿刺消毒不规范。采取措施，制穿刺消毒不规范。采取措施，制订计划：小组成员找出主要原因后，马上进行讨论会，并制订相应的订计划：小

51、组成员找出主要原因后，马上进行讨论会，并制订相应的订计划：小组成员找出主要原因后，马上进行讨论会，并制订相应的订计划：小组成员找出主要原因后，马上进行讨论会，并制订相应的对策，见表对策，见表对策，见表对策，见表5 5 5 5。 表表表表5 5 5 5 根据主要原因制定相应对策根据主要原因制定相应对策根据主要原因制定相应对策根据主要原因制定相应对策主要原因主要原因现状现状目标目标措施措施输液外渗输液外渗输液外渗如处理不当，可输液外渗如处理不当，可使皮肤溃烂、坏死使皮肤溃烂、坏死避免输液过程中的输液外避免输液过程中的输液外渗渗强化患儿输液管理，主动评估，强化患儿输液管理，主动评估，加强巡视加强巡视

52、留置针因定方法不留置针因定方法不规范规范固定方法不一，特别是低固定方法不一，特别是低年资护士未掌握年资护士未掌握固定方法统一规范，低年固定方法统一规范，低年资护士正确掌握方法资护士正确掌握方法制定明确的固定方法细则，培训制定明确的固定方法细则，培训低年资护士正确掌握规范低年资护士正确掌握规范2323时至次日时至次日8 8时父时父母拒绝巡视，缺乏母拒绝巡视，缺乏主动巡视，未及时主动巡视，未及时有效评估有效评估部份家属拒绝打扰睡着的部份家属拒绝打扰睡着的患儿，拒绝巡视患儿皮肤，患儿，拒绝巡视患儿皮肤，护理人力较少，巡视不到护理人力较少，巡视不到位位陪同人员了解皮肤损伤的陪同人员了解皮肤损伤的危害，

53、配合治疗护理；加危害，配合治疗护理；加强巡视，提高警惕，预防强巡视，提高警惕，预防为主为主发入宣教资料，让陪同人员参与发入宣教资料，让陪同人员参与输液安全的监管；强化护理人员输液安全的监管；强化护理人员职业技能，提升自身责任心，要职业技能，提升自身责任心，要求交接班、更液体前后必须巡视求交接班、更液体前后必须巡视留置针及周转皮肤，做到有预见留置针及周转皮肤，做到有预见性的观察及处理。性的观察及处理。透明敷料、胶布致透明敷料、胶布致敏敏患儿皮肤的屏障作用弱，患儿皮肤的屏障作用弱，汗多，敷料及胶布透气性汗多，敷料及胶布透气性差，粘胶中均含有乳胶颗差，粘胶中均含有乳胶颗粒粒选用合适的敷贴，降低致选用

54、合适的敷贴，降低致敏的可能性敏的可能性选用低敏性、透气性能良好的透选用低敏性、透气性能良好的透明敷贴明敷贴穿刺消毒不规范穿刺消毒不规范患儿不配合或抢救时，通患儿不配合或抢救时，通常消毒液未干燥即贴敷料常消毒液未干燥即贴敷料正确粘贴敷料应待消毒剂正确粘贴敷料应待消毒剂完全自然干燥后，再贴敷完全自然干燥后，再贴敷料料加强对消毒操作的监管加强对消毒操作的监管 六、六、“P P”阶段阶段 表表6 6 计划表计划表6月月1-5日日6月月30日前日前7月月8月月9月月10月月11月月负责人负责人协调会议协调会议.现场调研现场调研.分析原因分析原因.改进计划改进计划.实施和监实施和监控控.结果分析结果分析.

55、新流程标新流程标准化准化持续改进持续改进注注: : . . 表示计划线表示计划线; ; 表示实施线表示实施线 七、七、“D D”阶段阶段 根据制定的对策，首先对小组成员进行培训，然后对病区所有护士进行全员的根据制定的对策，首先对小组成员进行培训，然后对病区所有护士进行全员的根据制定的对策，首先对小组成员进行培训，然后对病区所有护士进行全员的根据制定的对策，首先对小组成员进行培训，然后对病区所有护士进行全员的培训及考核，使病区内全体护士都能有效进按计划执行所有的对策，保证实施的质量培训及考核，使病区内全体护士都能有效进按计划执行所有的对策，保证实施的质量培训及考核，使病区内全体护士都能有效进按计

56、划执行所有的对策，保证实施的质量培训及考核，使病区内全体护士都能有效进按计划执行所有的对策，保证实施的质量。对策措施实施完毕后，收集有关数据与对策表中的相对比，检查对策措施实施是否。对策措施实施完毕后，收集有关数据与对策表中的相对比，检查对策措施实施是否。对策措施实施完毕后，收集有关数据与对策表中的相对比，检查对策措施实施是否。对策措施实施完毕后，收集有关数据与对策表中的相对比，检查对策措施实施是否彻底并达到要求；组长定期检查实施过程。见表彻底并达到要求；组长定期检查实施过程。见表彻底并达到要求；组长定期检查实施过程。见表彻底并达到要求；组长定期检查实施过程。见表7 7 7 7。 表表表表7

57、7 7 7 儿科儿科儿科儿科2013201320132013年下半年降低医源性皮肤损伤发生率检查表年下半年降低医源性皮肤损伤发生率检查表年下半年降低医源性皮肤损伤发生率检查表年下半年降低医源性皮肤损伤发生率检查表 项目项目月份月份消毒规范消毒规范（%）固定规范固定规范（%0主动巡视主动巡视（%）家长参与家长参与（%）输液外渗输液外渗（例）（例）皮肤损伤皮肤损伤（%）7月月65549160628月月85899582419月月999696893010月月1009992901011月月10099969500 八、八、“C C”阶段阶段 小组成员检查并评价各项措施的落实情况：静脉留置针固定是否规范、输

58、小组成员检查并评价各项措施的落实情况：静脉留置针固定是否规范、输小组成员检查并评价各项措施的落实情况：静脉留置针固定是否规范、输小组成员检查并评价各项措施的落实情况：静脉留置针固定是否规范、输液巡视及观察的情况、有无液体外渗、消毒操作是否规范、家长是否有主动参液巡视及观察的情况、有无液体外渗、消毒操作是否规范、家长是否有主动参液巡视及观察的情况、有无液体外渗、消毒操作是否规范、家长是否有主动参液巡视及观察的情况、有无液体外渗、消毒操作是否规范、家长是否有主动参与医疗安全的意识等。活动实施两个月后进行为期与医疗安全的意识等。活动实施两个月后进行为期与医疗安全的意识等。活动实施两个月后进行为期与医

59、疗安全的意识等。活动实施两个月后进行为期1 1 1 1个月的效果检查，个月的效果检查，个月的效果检查，个月的效果检查，2013201320132013年年年年9 9 9 9月再次对儿科静脉留置针穿刺引起的患儿医源性皮肤损伤发生情况进行调查月再次对儿科静脉留置针穿刺引起的患儿医源性皮肤损伤发生情况进行调查月再次对儿科静脉留置针穿刺引起的患儿医源性皮肤损伤发生情况进行调查月再次对儿科静脉留置针穿刺引起的患儿医源性皮肤损伤发生情况进行调查, , , ,结果显示：发生率从活动前的结果显示：发生率从活动前的结果显示：发生率从活动前的结果显示：发生率从活动前的4.2%4.2%4.2%4.2%降至活动后的降

60、至活动后的降至活动后的降至活动后的1%1%1%1%。见表。见表。见表。见表8 8 8 8。 表表表表8 8 8 8 实施前后患儿医源皮肤损伤发生率的比较实施前后患儿医源皮肤损伤发生率的比较实施前后患儿医源皮肤损伤发生率的比较实施前后患儿医源皮肤损伤发生率的比较项目项目调查人数调查人数小儿医源性皮肤损伤发小儿医源性皮肤损伤发生率（生率（%）实施前实施前924.1实施后实施后951.0实施后减少实施后减少3.1 九、九、“A A”阶段阶段1 1 1 1、在实施总结的基础上修订患儿静脉留置针穿刺流程，制定防止小儿医、在实施总结的基础上修订患儿静脉留置针穿刺流程，制定防止小儿医、在实施总结的基础上修订

61、患儿静脉留置针穿刺流程，制定防止小儿医、在实施总结的基础上修订患儿静脉留置针穿刺流程，制定防止小儿医源性皮肤损伤发生的管理规范，并在全院推广。源性皮肤损伤发生的管理规范，并在全院推广。源性皮肤损伤发生的管理规范，并在全院推广。源性皮肤损伤发生的管理规范，并在全院推广。2 2 2 2、坚持对护士进行规范化的培训考核，同时对活动后静脉留置针穿刺起、坚持对护士进行规范化的培训考核，同时对活动后静脉留置针穿刺起、坚持对护士进行规范化的培训考核，同时对活动后静脉留置针穿刺起、坚持对护士进行规范化的培训考核，同时对活动后静脉留置针穿刺起的患儿医源性皮肤损伤发生情况做好跟踪调查，存在的问题转入下一个的患儿医

62、源性皮肤损伤发生情况做好跟踪调查，存在的问题转入下一个的患儿医源性皮肤损伤发生情况做好跟踪调查，存在的问题转入下一个的患儿医源性皮肤损伤发生情况做好跟踪调查，存在的问题转入下一个PDCAPDCAPDCAPDCA循环。循环。循环。循环。3 3 3 3、在整个、在整个、在整个、在整个PDCAPDCAPDCAPDCA改进项目完成之后，改进成果最后以改进项目完成之后，改进成果最后以改进项目完成之后，改进成果最后以改进项目完成之后，改进成果最后以PPTPPTPPTPPT的形式进行汇报，的形式进行汇报，的形式进行汇报，的形式进行汇报，质量持续改进记录表送护理部备案。质量持续改进记录表送护理部备案。质量持续改进记录表送护理部备案。质量持续改进记录表送护理部备案。4 4 4 4、护理质量持续改进记录表护理质量持续改进记录表护理质量持续改进记录表护理质量持续改进记录表.doc.doc.doc.doc厚德厚德 精业精业 求实求实 创新创新感谢大家聆听感谢大家聆听! !请多提宝贵意见请多提宝贵意见! !