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1、Acid-base disturbanceAcid-base disturbance外科病人的酸碱失衡 体液的适宜酸碱度是机体器官、组织、细胞进行正常生命活动的重要保证 生命活动中，机体虽不断摄入及产生酸性和碱性物质，但能依赖自身调节，使体液的酸碱度始终维持在正常范围之内 如果体内酸碱物质超量，或是调节功能发生障碍，平衡将被破坏，形成不同形式的酸碱失调概述酸碱失衡酸碱失衡：酸碱过负荷、不足或调节障碍致使体液酸碱稳态破坏动脉血脉血pH7.45或或1 16mmol/L 6mmol/L AG增高型代谢性酸中毒磷酸盐/硫酸盐/乳酸/酮体水杨酸/甲醇中毒AGU A常用指标的意义pH 酸碱度PaCO2AB
2、SBBBBEAG 代谢性酸中毒呼吸性因素代谢性因素单纯单纯性酸碱平衡紊乱性酸碱平衡紊乱代代谢谢性酸中毒性酸中毒 Metabolic AcidosisMetabolic Acidosis代代谢谢性碱中毒性碱中毒 Metabolic AlkalosisMetabolic Alkalosis呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 Respiratory AcidosisRespiratory Acidosis呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 Respiratory AlkalosisRespiratory Alkalosis一、代谢性酸中毒（metabolic acidosis） ECF H+和/或HCO3- 丢失引起血
3、浆 HCO3- 为特征的酸碱平衡紊乱-代代谢谢性酸中毒是性酸中毒是临临床最常床最常见见的酸碱失的酸碱失调调原因和机制代谢性酸中毒的分类AGAG增高型代增高型代谢谢性酸中毒性酸中毒AGAG正常型代正常型代谢谢性酸中毒性酸中毒Cl-AGHCO3-Cl-AGHCO3-AGHCO3-AG增高型代酸 正常 AG正常型代酸 乳酸/酮症/水杨酸酸中毒肾功能障碍Cl-腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等Cl-Cl-轻/中度肾衰肾小管酸中毒CA抑制剂含氯酸性盐HCOHCO3 3 - - 丢丢失：失：见见于腹泻、于腹泻、肠肠瘘、胆瘘和胰瘘、胆瘘和胰瘘等，也瘘等，也见见于于输输尿管乙状尿管乙状结肠结肠吻合吻合术术后，偶后，偶见
4、见于回于回肠肠代膀胱代膀胱术术后。后。肾肾小管泌小管泌H H+ +功能失常，但功能失常，但肾肾小球小球滤过滤过功能功能正常，造成正常，造成HCOHCO3 3 - - 再吸收或（和）尿液酸再吸收或（和）尿液酸化的障碍化的障碍加入加入HCIHCI： 应应用用氯氯化化铵铵、盐盐酸精氨酸或酸精氨酸或盐盐酸酸过过多，以致血多，以致血CICI- - 增多增多AG正常正常 高高高高Cl-Cl-代酸代酸代酸代酸: : HCO3- =HCO3- =Cl- Cl- 体内有机酸形成体内有机酸形成过过多多 组织组织缺血、缺氧、碳水化物氧化不全等，缺血、缺氧、碳水化物氧化不全等，产产生大生大量丙量丙酮酮酸和乳酸，酸和乳
5、酸，发发生生乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒糖尿病或糖尿病或长长期不能期不能进进食食时时，体内脂肪分解，体内脂肪分解过过多，多，引起引起酮酮酮酮体酸中毒体酸中毒体酸中毒体酸中毒休克、抽搐、心搏休克、抽搐、心搏骤骤停等出能同停等出能同样样引起体内有机引起体内有机酸的酸的过过多形成多形成肾肾功能不全功能不全 肾肾小管功能不全，小管功能不全，尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症, ,不能将内生性不能将内生性H H排出排出AGAG：高高高高AGAG代酸代酸代酸代酸HCO3- =HCO3- =AGAG 机体的代偿调节血液及细胞内外离子交换的调节作用肺的代偿调节作用肾的代偿调节作用血液及细胞内外离子交
6、换的缓冲调节血液的缓冲血液的缓冲H+H HCO3-H2CO3CO2 H2O肺肺H Buffer- HBuf 缓冲作用即刻发生，HCO3-被不断消耗2-4小时起作用，易引起高高钾血症血症H+K+ 细细胞内外离子交胞内外离子交换换的的缓缓冲作用冲作用外周化学感受器肺的肺的调节调节作作用用H呼吸中枢兴奋呼吸频率幅度CO2排出作用迅速强大，30分钟见效，12-24小时达高峰最大极限：PaCO210mmHgPa CO2H2CO3HCO3-pH肾脏的代偿调节作用pHHCO3-重吸收HCO3-生成泌NH4+CA活性 谷氨酰胺酶活性 排出H+HCO3-泌H+起效慢，3-5天达高峰效率高，作用持久由肾脏疾病引起
7、者代偿作用差常用指标的变化趋势原发性变化：SBAB BBBE负值 pH 继发性变化：Pa CO2 ABSB 血K代碱代碱对对机体的影响机体的影响 碱中毒时，氧合血红蛋白解离曲线左移，氧合血红蛋白不易释出氧。因此，病人的血氧含量和氧饱和度虽仍正常，但组织仍可发生缺氧宁酸勿碱临临床表床表现现和和诊诊断断可有呼吸可有呼吸变变浅浅变变慢，或神慢，或神经经精神方面的异常，精神方面的异常，如如谵谵妄、精神妄、精神错错乱或嗜睡，甚至昏迷乱或嗜睡，甚至昏迷血气分析血气分析pHpH值值 ，HCOHCO3 3- - ，BEBE，PCO2PCO2正常正常可伴低可伴低氯氯血症和低血症和低钾钾血症血症原发疾病的治疗原发
8、疾病的治疗原发疾病的治疗原发疾病的治疗对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水水水水碱中毒时几乎都伴发低钾血症，故同时补给碱中毒时几乎都伴发低钾血症，故同时补给碱中毒时几乎都伴发低钾血症，故同时补给碱中毒时几乎都伴发低钾血症，故同时补给KCIKCI（尿量超过（尿量超过（尿量超过（尿量超过40ml/h40ml/h后）后）后）后）治疗严重碱中毒时（治疗严重碱中毒时（治疗严重碱中毒时（治疗严重碱中毒时（ HCOHCO3 3-
9、 - 45 4550mmol/L50mmol/L、pHpH值值值值7.657.65），可），可），可），可应用盐酸的稀释溶液应用盐酸的稀释溶液应用盐酸的稀释溶液应用盐酸的稀释溶液纠正碱中毒不宜过迅速，一般也不要求完全纠正纠正碱中毒不宜过迅速，一般也不要求完全纠正纠正碱中毒不宜过迅速，一般也不要求完全纠正纠正碱中毒不宜过迅速，一般也不要求完全纠正治治疗疗三、三、呼吸性酸中毒（呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）概念：概念： CO CO2 2 排出障碍排出障碍/ /吸入吸入引起血浆引起血浆 HH2 2COCO3 3 为特征的酸碱平衡紊乱为特征的酸碱平衡紊乱常常见见原因原因全身麻
10、醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水肿、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等慢性阻塞性肺部疾患代偿有限机体的代机体的代偿调节偿调节细胞内的缓冲代偿调节作用肾的代偿调节作用细细胞内的胞内的缓缓冲冲调节调节作用迅速作用迅速缓冲作用有限冲作用有限不能完全代不能完全代偿CO2+H2OH+HCO3-Hb-HHbCO2+H2OH2CO3CAK+ H+HCO3-H2O+ CO2 H2CO3CACl-肾脏的代偿调节作用pHHCO3-重吸收HCO3-生成泌NH4+CA活性 谷氨酰胺酶活性 排出H+HCO3-泌H+起效慢，3-5天达高峰效率高，作用持久轻/中度慢性呼酸可能代
11、偿常用指标的变化趋势原原发性性变化化：PaCO2 pH BE负值 ABSB继发性性变化化： SB AB BB 呼酸对机体的影响呼酸对机体的影响临临床表床表现现和和诊诊断断呼吸困呼吸困难难、气促、紫、气促、紫绀绀、头头痛、胸痛、胸闷闷、血、血压压下降、下降、谵谵妄、昏迷等。妄、昏迷等。血气分析血气分析pHpH值值 ，PaCOPaCO2 2 ， HCO HCO3 3- -正常。慢性呼吸性酸中毒正常。慢性呼吸性酸中毒时时，血液，血液pHpH值值下降不明下降不明显显， PaCO PaCO2 2 ， HCO HCO3 3- - （代（代偿偿所致）所致）PaOPaO2 2 ，呼吸衰竭，呼吸衰竭必要必要时时
12、，作气管插管或气管切开，作气管插管或气管切开术术，使用呼吸机，以改善，使用呼吸机，以改善换换气气因呼吸机使用不当而因呼吸机使用不当而发发生酸中毒，生酸中毒，则应调则应调整呼吸机的整呼吸机的频频率、率、压压力或容量力或容量单纯给单纯给高高浓浓度氧，度氧，对对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可使呼吸中枢使呼吸中枢对对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。祛痰、解祛痰、解痉痉、平喘、抗感染、平喘、抗感染四、呼吸性碱中毒（四、呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis） 肺通气过度引起血浆H2CO3 原发性为特征的酸碱平衡紊乱病因病因病
13、因：癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼吸机不当等呼吸性碱中毒的分呼吸性碱中毒的分类类急性呼吸性碱中毒 人工呼吸机使用不当 高热 低氧血症慢性呼吸性碱中毒 慢性颅脑疾病 肺部疾病 肝部疾病呼碱时机体的代偿调节细胞内的缓冲代偿调节作用肾的代偿调节作用细细胞内的胞内的缓缓冲冲调节调节CO2+H2OH+HCO3-Hb-HHbCO2+H2OH2CO3CAK+ H+ HCO3- CO2 Cl-肾脏的代偿调节作用pH HCO3-重吸收泌NH4+PaCO2 排出H+HCO3-泌H+起效慢，3-5天达高峰效率高，作用持久反映酸碱平衡的常用指反映酸碱平衡的常用指标
14、标的的变变化化趋势趋势原原发性性变化化：PaCO2 pH BE正正值 ABSB 继发性性变化化：SB AB BB 呼碱呼碱对对机体的影响机体的影响呼碱呼碱对机体的影响机体的影响可有眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手可有眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，以及足抽搐，以及TrousseauTrousseau征阳性，常有心跳加速征阳性，常有心跳加速危重病人发生急性呼吸性碱中毒，常提示预后不良，危重病人发生急性呼吸性碱中毒，常提示预后不良，或将发生急性呼吸窘迫综合征。或将发生急性呼吸窘迫综合征。血气分析血气分析pHpH值值 ， PaCO PaCO2 2 ， HCOHCO3 3- - 临床表现和诊断临床表现和诊断 处理原发疾病。减少处理原发疾病。减少CO2的呼出和丧失，的呼出和丧失，以提高血液以提高血液PCO2。 可给病人吸入含可给病人吸入含5%CO2的氧气的氧气治疗治疗THE ENDTHE ENDTHE ENDTHE END
