诊断实验：脑脊液胸腹水检查

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1、1脑脊液检查脑脊液检查（P324）（The examination of cerebrospinal fluid ）2纲要纲要 概述概述 一、一、适应症和标本采集适应症和标本采集 二、检查内容二、检查内容 （一）（一）一般性状检查一般性状检查 （二）（二）化学检查化学检查 （三）（三）显微镜检查显微镜检查 （四）（四）细菌学检查细菌学检查 （五）（五）免疫学检查免疫学检查 三、临床应用三、临床应用3 概概 述述 脑脑脊脊液液（cerebrospinal fluid, CSF）是是存存在在于于脑脑室室及及蛛蛛网网膜膜下隙内的一种无色透明液体。下隙内的一种无色透明液体。70%侧脑室脉络丛通过主动分

2、泌和超滤生成侧脑室脉络丛通过主动分泌和超滤生成30%大脑和脊髓的细胞间隙形成间质液大脑和脊髓的细胞间隙形成间质液成人成人90150ml，新生儿新生儿1060ml，平均平均6h更新一次更新一次4侧脑室侧脑室室间孔室间孔第三脑室第三脑室中脑导水管中脑导水管第四脑室第四脑室外侧孔和正中孔外侧孔和正中孔脑脊髓蛛网膜下隙脑脊髓蛛网膜下隙蛛网膜绒毛蛛网膜绒毛回上矢状窦回上矢状窦 脑脊液生成图脑脊液生成图5 脑脊液的脑脊液的功能功能l保护作用保护作用l物质交换中介物质交换中介l调节作用调节作用上一页 下一页6血脑屏障血脑屏障（blood-brain barrier） 脉络丛上皮细胞对血浆各脉络丛上皮细胞对血

3、浆各种物质的滤过具有选择性种物质的滤过具有选择性中枢神经系统病变中枢神经系统病变血脑屏障通透性血脑屏障通透性脑脊液成分改变脑脊液成分改变 返回7一一、适应证和标本采集适应证和标本采集适应症适应症 1、有脑膜刺激症状时；、有脑膜刺激症状时；2、疑有颅内出血时，不能作、疑有颅内出血时，不能作CT检查者；检查者；3、剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状体征而原、剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状体征而原因不明者；因不明者；4、脑膜白血病患者；、脑膜白血病患者；5、中枢神经系统疾病进行椎管内给药治疗、手术、中枢神经系统疾病进行椎管内给药治疗、手术前腰麻、造影等。前腰麻、造影等。 下一页8禁忌症禁忌症 凡疑有

4、颅内压升高者必须做眼底检查，如有明显视乳头凡疑有颅内压升高者必须做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺；水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺；凡病人处于休克、衷竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、凡病人处于休克、衷竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺；颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺；开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者。开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者。 下一页9 标本采集标本采集l腰椎穿刺腰椎穿刺l先作压力测定先作压力测定0.69-1.76kpa(80-180mmH2O)任何病变使脑组织体积或脑脊液量增加时，脑脊液压力任何病变使脑组织体积或脑脊液

5、量增加时，脑脊液压力均可升高均可升高。 增加增加:炎症炎症-脑膜炎；非炎症脑膜炎；非炎症-脑肿瘤、积水；其它：高血压等脑肿瘤、积水；其它：高血压等 减低减低:脑脊液循环受阻脑脊液循环受阻、脑脊液漏（耳漏、鼻漏）、脑脊液漏（耳漏、鼻漏）l三管三管细菌培养细菌培养化学分析和免疫学检查化学分析和免疫学检查一般性状及显微镜检查一般性状及显微镜检查每管收集每管收集1-2毫升毫升及时及时送检送检 返回10lumbar punctureL3-L4vertebrallevel 成人进针约4-6cm时，即可穿破硬脊膜而达蛛网膜下腔 11 二、 检查内容 （一）（一）一般性状检查一般性状检查 1.1.颜色颜色（c

6、olor）无色透明无色透明（1）红色）红色可由穿刺损伤或病理出血引起可由穿刺损伤或病理出血引起穿刺损伤穿刺损伤:出血逐渐停止出血逐渐停止病理出血病理出血:均匀红色，有溶血现象均匀红色，有溶血现象（CSF和血液环境不同的渗透压力）和血液环境不同的渗透压力） 下一页12如何鉴别穿刺出血和病理出血如何鉴别穿刺出血和病理出血 三管试验三管试验 离心试验离心试验 隐血试验隐血试验13穿刺出血和病理出血鉴别穿刺出血和病理出血鉴别 穿刺出血：穿刺出血： 病理出血：病理出血：1 2 3 离心离心离心离心OD:+OD: -下一页下一页14（2）黄色：）黄色：黄变症（黄变症（xanthochromia）出血性黄变

7、，出血性黄变，RBC溶解，氧合溶解，氧合Hb，如，如蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(12h3w陈旧性出血陈旧性出血)梗阻性黄变症，梗阻性黄变症，脑脊液蛋白含量脑脊液蛋白含量，如，如椎管梗阻椎管梗阻、髓外髓外肿肿瘤、瘤、脑膜炎脑膜炎、格林、格林-巴利综合征巴利综合征黄疸性黄变症，黄疸性黄变症，血清胆红素血清胆红素，如，如重症肝炎、新生儿溶血重症肝炎、新生儿溶血性疾病等性疾病等 下一页15（3）白色或灰白色：）白色或灰白色：白细胞白细胞急性化脑性脑膜炎：白细胞急性化脑性脑膜炎：白细胞，呈乳白色，米汤样，呈乳白色，米汤样结核性脑膜炎：结核性脑膜炎：白细胞白细胞，呈灰白色，毛玻璃样呈灰白色，毛玻璃样（4

8、）淡绿色：）淡绿色：绿脓杆菌、肺炎双球菌、甲型链球菌等脑膜炎绿脓杆菌、肺炎双球菌、甲型链球菌等脑膜炎（5）褐色或黑色：）褐色或黑色：脑膜黑色素瘤脑膜黑色素瘤 下一页162.透明度（透明度（diaphaneity）：）： 清晰透明清晰透明WBC300106/L混浊混浊a.首要原因：首要原因：白细胞的增加白细胞的增加，最常见是脑膜炎，最常见是脑膜炎l化脓性脑膜炎时，白细胞化脓性脑膜炎时，白细胞，脓样乳白混浊，脓样乳白混浊l结核性脑膜炎时，白细胞结核性脑膜炎时，白细胞，呈轻度毛玻璃样混浊，呈轻度毛玻璃样混浊l病脑、乙脑，白细胞轻度增加，颜色接近正常病脑、乙脑，白细胞轻度增加，颜色接近正常b.其他原因

9、：蛋白质含量增加、大量细菌或真菌存在其他原因：蛋白质含量增加、大量细菌或真菌存在判断：正常判断：正常CSF是透明的，浑浊的是透明的，浑浊的CSF是异常的，透明的是异常的，透明的CSF 就是正常的吗？就是正常的吗？ 下一页173.凝块或薄膜凝块或薄膜（pellicle formatioan and clot） 正常脑脊液正常脑脊液24h不凝不凝（Fg不能通过血脑屏障）不能通过血脑屏障）脑膜炎时脑膜炎时Fg凝块或薄膜凝块或薄膜l急性化脓性脑膜炎，急性化脓性脑膜炎，12h凝块凝块l结核性脑膜炎时，结核性脑膜炎时，1224h纤细的薄膜纤细的薄膜l蛛网膜下隙梗阻时，蛛网膜下隙梗阻时，蛋白质蛋白质15g/

10、L黄色胶冻状黄色胶冻状 返回18（二）（二）化学检查化学检查1.PH （1）方法方法PH试纸法试纸法（2）临床意义临床意义正常：正常：7.31-7.34颅内发生炎症颅内发生炎症葡萄糖代谢旺盛葡萄糖代谢旺盛乳酸乳酸(LA)+PH临床上往往同时测定临床上往往同时测定PH和和LA，价值更大。，价值更大。 下一页192.蛋白质（蛋白质（protein）（1）蛋白质定性蛋白质定性（Pandytest）A、原理原理:球蛋白球蛋白饱和石碳酸饱和石碳酸蛋白盐蛋白盐结果以（结果以（-）（）（+）表示）表示B、参考值、参考值:阴性，部分可呈弱阳性阴性，部分可呈弱阳性C、临床意义、临床意义:见蛋白定量试验见蛋白定量

11、试验 下一页20（2）蛋白质定量）蛋白质定量（磺基水杨酸硫酸钠浊度法）磺基水杨酸硫酸钠浊度法）A、原理原理:蛋白质磺基水杨酸硫酸钠蛋白质磺基水杨酸硫酸钠比浊比浊B、参考值参考值：腰椎腰椎0.20-0.45g/l脑池脑池0.10-0.25g/l脑室脑室0.05-0.15g/l 下一页21 D、临床意义、临床意义:蛋白质蛋白质可见于可见于a中枢神经系统炎症：中枢神经系统炎症：化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎定性定性+定量可达定量可达50g/L结核性脑膜炎结核性脑膜炎定性定性+定量达定量达10g/L病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎定性定性+b脑部肿瘤：脑部肿瘤：蛋白质蛋白质c椎管内梗阻：如脊髓肿瘤、蛛网膜下腔粘连，

12、蛋白质椎管内梗阻：如脊髓肿瘤、蛛网膜下腔粘连，蛋白质d出血：出血：脑及蛛网膜下腔出血时，蛋白质多轻度脑及蛛网膜下腔出血时，蛋白质多轻度“蛋白蛋白-细胞分离现象细胞分离现象” 下一页22（3）蛋白电泳（蛋白电泳（proteinelectrophotesis） A、方法：、方法：电泳前浓缩电泳前浓缩:透析法透析法载体：琼脂糖凝胶、聚丙烯酰胺凝胶等载体：琼脂糖凝胶、聚丙烯酰胺凝胶等B、正常脑脊液蛋白电泳分带与血清蛋白不同点：正常脑脊液蛋白电泳分带与血清蛋白不同点：出现较多的前白蛋白而血清中较少出现较多的前白蛋白而血清中较少-球蛋白略高于血清球蛋白略高于血清-球蛋白仅为血清中的一半球蛋白仅为血清中的一

13、半C、参考值、参考值 下一页23 D、临床意义、临床意义a、前白蛋白、前白蛋白：脑萎缩、脑积水及中枢神经变性疾病脑萎缩、脑积水及中枢神经变性疾病b、白蛋白、白蛋白：脑血管病变、椎管阻塞等脑血管病变、椎管阻塞等c、和和球球：脑膜炎、脑肿瘤等脑膜炎、脑肿瘤等d、球蛋白球蛋白：动脉硬化等脂肪代谢障碍性疾病等动脉硬化等脂肪代谢障碍性疾病等e、球蛋白球蛋白：脑肿瘤等脑肿瘤等 下一页243. 葡萄糖（葡萄糖（glucose）CSF中葡萄糖浓度为血糖浓度的中葡萄糖浓度为血糖浓度的60，受血糖浓度、，受血糖浓度、BBB通透性、通透性、CSF糖酵解速度影响。糖酵解速度影响。v 方法方法葡萄糖氧化酶法葡萄糖氧化酶

14、法自动生化分析法自动生化分析法v参考值参考值2.54.5mmol/L（4580mg/dl）（腰池）（腰池）v临床意义：临床意义：早产儿：早产儿、餐后、餐后、DM、外伤、脑出血、脑中毒、外伤、脑出血、脑中毒：化脑、结脑、霉菌性脑膜炎、脑瘤、神经梅毒等：化脑、结脑、霉菌性脑膜炎、脑瘤、神经梅毒等化脑化脑，结脑结脑病脑？病脑？ （病原菌使糖酵解加快或代谢紊乱引起（病原菌使糖酵解加快或代谢紊乱引起GIU下降）下降） 下一页254. 氯化物（氯化物（chloride）方法方法硝酸贡滴定法硝酸贡滴定法离子电极法离子电极法硫氰酸贡比色法硫氰酸贡比色法参考值参考值120-130mmol/l临床意义临床意义Do

15、nnan平衡平衡(CSF内蛋白质含量低，为了维持内蛋白质含量低，为了维持CSF和血浆渗透压之间的平衡，和血浆渗透压之间的平衡，CSF中氯水平较血清高中氯水平较血清高20）神经系统炎症神经系统炎症，如，如结脑结脑（102mmol/L），化脑化脑低氯血症、呕吐、脱水等低氯血症、呕吐、脱水等尿毒症、肾炎、心衰等尿毒症、肾炎、心衰等 下一页265.酶学检查酶学检查活性远低于血清，诊断意义不大活性远低于血清，诊断意义不大LDH：见于化脑、脑血管病、脑瘤等：见于化脑、脑血管病、脑瘤等AST:见于脑栓塞、脑萎缩、中毒性脑病等见于脑栓塞、脑萎缩、中毒性脑病等CPK：见于化脑、结脑、蛛网膜下腔出血等：见于化脑、

16、结脑、蛛网膜下腔出血等ADA：见于结脑等：见于结脑等Lzm：结脑化脑：结脑化脑 返回27（三）（三）显微镜检查显微镜检查1.细胞计数细胞计数 （1）细胞总数计数细胞总数计数改良牛鲍氏计数盘改良牛鲍氏计数盘少：直接计数法少：直接计数法多：稀释计数法，结果再乘以稀释倍数多：稀释计数法，结果再乘以稀释倍数（2）白细胞计数白细胞计数冰醋酸破坏红细胞，其他同上冰醋酸破坏红细胞，其他同上（3）红细胞计数红细胞计数红细胞数细胞总数白细胞数红细胞数细胞总数白细胞数当穿刺损伤血管导致血性脑脊液或出血性脑血管病时，计数红细胞数已当穿刺损伤血管导致血性脑脊液或出血性脑血管病时，计数红细胞数已无意义，而白细胞数须经校

17、正无意义，而白细胞数须经校正.估算法：估算法：RBC:WBC=700：1例：例：某血性脑脊液：某血性脑脊液：RBC：14000个个/ul；WBC：80个个/ul报告矫正后报告矫正后WBC：480-14000/700=460个个/ul 下一页28 （4 4）参考值）参考值正常脑脊液内无红细胞，白细胞极少正常脑脊液内无红细胞，白细胞极少成人成人（0-8）106/L儿童儿童（0-15）106/L新生儿新生儿（0-30）106/L白细胞白细胞（10-50）106/L轻度增加轻度增加（50-100）106/L中度增加中度增加200106/L以上以上显著增加显著增加 下一页29 2.白细胞分类白细胞分类（

18、1）步骤：步骤：脑脊液离心脑脊液离心沉渣沉渣涂片涂片瑞氏染色瑞氏染色油镜油镜（2）正常：正常：主要是主要是M、L（3）意义意义：（见后）（见后）3.细胞学检查细胞学检查离心离心沉渣沉渣涂片涂片瑞氏染色瑞氏染色油镜油镜肿瘤细胞、白血病细胞肿瘤细胞、白血病细胞4.寄生虫学检查寄生虫学检查沉淀沉淀涂片涂片虫卵、幼虫等虫卵、幼虫等 下一页305.显微镜检查的临床意义显微镜检查的临床意义 （1） 中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统感染性疾病三期：三期：急性炎性渗出期：急性炎性渗出期：粒细胞粒细胞亚急性增殖期亚急性增殖期:淋巴淋巴或单核或单核-巨噬细胞巨噬细胞修复期：修复期：淋巴细胞淋巴细胞化脑：化脑：显

19、著增加，急性期时间长，显著增加，急性期时间长，N结脑：结脑：中度增加，早期中度增加，早期N，中晚期，中晚期L病脑：病脑：轻度增加，亚急性期出现较早，轻度增加，亚急性期出现较早，L隐球菌脑膜炎：中度增加，隐球菌脑膜炎：中度增加，L，可发现隐球菌，可发现隐球菌 下一页31 （2）中枢神经系统肿瘤）中枢神经系统肿瘤：WBC可可，以，以L为主为主可出现相关的瘤细胞。可出现相关的瘤细胞。（3）脑血管病变）脑血管病变：区分脑出血和损伤出血区分脑出血和损伤出血脑出血：脑出血：早期早期RBC、WBC，2-3天有吞天有吞噬细胞出现，噬细胞出现，5天可见含铁血黄素吞噬细胞。天可见含铁血黄素吞噬细胞。（4）脑寄生虫

20、病：）脑寄生虫病：WBCE，可见虫卵、幼虫，可见虫卵、幼虫（5）SLE：可找到可找到LE细胞细胞 下一页32化化化化脓脓脓脓性性性性脑脑脑脑膜膜膜膜炎炎炎炎图注：中性粒细胞为主图注：中性粒细胞为主33结结核核性性脑脑膜膜炎炎慢慢性性期期图注：以淋巴细胞为主，伴有嗜中性粒细胞和单核样细胞，中下图注：以淋巴细胞为主，伴有嗜中性粒细胞和单核样细胞，中下方见一泡沫浆细胞。方见一泡沫浆细胞。 下一页34病病毒毒性性脑脑炎炎图注：淋巴细胞为主，正中的为大淋巴样细胞图注：淋巴细胞为主，正中的为大淋巴样细胞 下一页35黑黑色色素素瘤瘤脑脑转转移移 图图注注：成成簇簇的的肿肿瘤瘤细细胞胞，上上方方一一细细胞胞内

21、内布布满满黑黑色色素素颗颗粒粒。余余瘤瘤细细胞胞体体积积大大，多多核核，核核浆浆比比例例增增大大，胞胞浆浆边边界界有有数数个个空泡。空泡。 返回36（四）微生物检查 阳性可确诊中枢神经系统微生物感染阳性可确诊中枢神经系统微生物感染1显微镜检查显微镜检查l革兰氏染色：化脑阳性率约为革兰氏染色：化脑阳性率约为606090% 90% l抗酸染色：结脑取薄膜涂片抗酸染色：结脑取薄膜涂片l印度墨汁染色：用于新型隐球菌的观察，检有未染色的荚膜印度墨汁染色：用于新型隐球菌的观察，检有未染色的荚膜2细菌培养细菌培养主要用于脑膜炎奈瑟菌、链球菌、葡萄球菌主要用于脑膜炎奈瑟菌、链球菌、葡萄球菌、大肠、大肠埃希菌、

22、埃希菌、流感嗜血杆菌等分离培养流感嗜血杆菌等分离培养巧克力平板应放入巧克力平板应放入CO2烛缸，有利于脑膜炎奈瑟菌和烛缸，有利于脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等生长肺炎链球菌等生长. 返回37图图注：嗜中性粒注：嗜中性粒细细胞胞胞胞浆浆内外内外见见大量杆菌大量杆菌。（经脑经脑脊液脊液细细胞培养胞培养证实为证实为大大肠肠杆菌）杆菌）化化 脓脓 性性 脑脑 膜膜 炎炎 下一页381.免疫球蛋白（免疫球蛋白（immunoglobumin）几种中枢神经系统疾病时脑脊液内免疫球蛋白的改变几种中枢神经系统疾病时脑脊液内免疫球蛋白的改变 下一页免疫球免疫球蛋白蛋白化脓性化脓性脑膜炎脑膜

23、炎病毒性病毒性脑膜炎脑膜炎结核性结核性脑膜炎脑膜炎脑瘤脑瘤神经梅神经梅毒毒IgAIgEIgGIgM（五）免疫学检查392.神经性梅毒神经性梅毒CSF检查检查（1）FIA-ABC：CSF密螺旋体荧光抗体吸收试验密螺旋体荧光抗体吸收试验特异性好，灵敏度高。特异性好，灵敏度高。（2）USR：梅毒血凝试验梅毒血凝试验过筛过筛试验，灵敏度低。试验，灵敏度低。（3）TPHA：梅毒确诊试验梅毒确诊试验特异性强特异性强，灵敏度高。，灵敏度高。 下一页403.结核性脑膜炎的检查结核性脑膜炎的检查（1）抗抗-TB-Ab：ELISA简便简便，敏感度较高。，敏感度较高。（2）PCR：测测TB-DNA敏感度高（敏感度高

24、（10-20个），假阳性高。个），假阳性高。4.乙型脑炎病毒抗原检测乙型脑炎病毒抗原检测荧光素标记荧光素标记，阳性率不高，阳性率不高5.单克隆技术检测脑脊液中的癌细胞单克隆技术检测脑脊液中的癌细胞 返回41 常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点 P329压力压力外观外观凝固凝固细胞细胞蛋白质蛋白质葡萄糖葡萄糖氯化物氯化物细菌细菌化脑化脑浊浊可有可有N化脓菌化脓菌结核性结核性不定不定薄膜薄膜LTB病毒性病毒性清清无无L轻度轻度NN阴性阴性隐球菌性隐球菌性不定不定可有可有L中中隐球菌隐球菌蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血血性血性可有可有RBC不定不定N无无绿色瘤绿色

25、瘤清清无无L轻度轻度NN无无脑脓肿脑脓肿浊浊可有可有L轻度轻度NN不定不定 下一页42脑脊液常规检查内容脑脊液常规检查内容l外观：颜色，透明度，凝固性外观：颜色，透明度，凝固性l化学：蛋白质定性定量，葡萄糖，氯化物化学：蛋白质定性定量，葡萄糖，氯化物l显微镜：细胞计数（显微镜：细胞计数（WBCRBC）及分类）及分类l细菌：细菌：病原菌病原菌43六、脑脊液检查临床应用l中枢神经系统感染性疾病的诊断和鉴别诊断中枢神经系统感染性疾病的诊断和鉴别诊断l脑血管疾病的诊断和鉴别诊断脑血管疾病的诊断和鉴别诊断l脑部肿瘤的协助诊断脑部肿瘤的协助诊断l中枢神经系统疾病的病情判断和疗效观察中枢神经系统疾病的病情判

26、断和疗效观察 下一页44Case 患者，男，患者，男，15岁，温州人，岁，温州人，“头痛伴发热头痛伴发热4天天”患者患者4天前（天前（2013.10.11）无明显诱因下突发头痛，呈胀）无明显诱因下突发头痛，呈胀痛，较剧，伴发热，体温痛，较剧，伴发热，体温38度以上；当地诊所治疗后体温下降，度以上；当地诊所治疗后体温下降，头痛持续。头痛持续。2天前头痛加剧，出现一次呕吐，来我院急诊，拟天前头痛加剧，出现一次呕吐，来我院急诊，拟“颅内感染颅内感染”收住。收住。 CSF检查检查：脑脊液无色、清；白细胞脑脊液无色、清；白细胞28/ul，淋巴细胞，淋巴细胞99%，内皮细胞，内皮细胞1%；红细胞；红细胞1

27、/ul；潘氏试验阴性。；潘氏试验阴性。化脑？结脑？病脑？45学习提纲学习提纲l重点掌握常见中枢神经系统疾病脑脊液的重点掌握常见中枢神经系统疾病脑脊液的检查特点？检查特点？l掌握掌握CSFCSF采集的三管及其用途。采集的三管及其用途。l如何鉴别穿刺出血和病理性出血？如何鉴别穿刺出血和病理性出血？l掌握掌握CSFCSF的一般性状检查，化学检查及显的一般性状检查，化学检查及显微镜检查。微镜检查。46浆膜腔积液检查浆膜腔积液检查（P330P330）温医附二院检验科温医附二院检验科温医附二院检验科温医附二院检验科 叶松道叶松道叶松道叶松道（The examination of serous membra

28、ne fluid）47概述浆膜腔浆膜腔少量液体少量液体润滑作用润滑作用浆膜腔积液浆膜腔积液l胸腔胸腔20ml胸水胸水l腹腔腹腔50ml腹水腹水l心包腔心包腔10-50ml心包积液心包积液48 一. 分类和发生机制根据积液的产生原因和性质不同根据积液的产生原因和性质不同漏出液漏出液（transudate）非炎性积液非炎性积液原因原因：血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低毛细血管内流体静脉压升高毛细血管内流体静脉压升高淋巴管阻塞淋巴管阻塞49渗出液渗出液（exudate）炎性积液炎性积液病原菌毒素、炎性介质病原菌毒素、炎性介质血管通透性血管通透性各种成分滤过各种成分滤过原因原因：感染性感染性化脓菌

29、、分支杆菌、病毒等感染化脓菌、分支杆菌、病毒等感染非感染性非感染性外伤外伤、化学物理刺激、化学物理刺激、肿瘤、风湿性疾病等肿瘤、风湿性疾病等50 二二. . 检查项目检查项目（一）一般性状检查（一）一般性状检查1. 1. 颜色颜色颜色颜色 漏出液淡黄色，漏出液淡黄色，漏出液淡黄色，漏出液淡黄色， 渗出液不定渗出液不定渗出液不定渗出液不定 红色：血性红色：血性红色：血性红色：血性 ，见于肿瘤，见于肿瘤，见于肿瘤，见于肿瘤、结核结核结核结核、外伤外伤外伤外伤及出血性疾病及出血性疾病及出血性疾病及出血性疾病等等等等 黄色脓性：化脓菌感染黄色脓性：化脓菌感染黄色脓性：化脓菌感染黄色脓性：化脓菌感染 乳

30、白色：胸导管淋巴管阻塞乳白色：胸导管淋巴管阻塞乳白色：胸导管淋巴管阻塞乳白色：胸导管淋巴管阻塞2. 2. 透明度透明度透明度透明度 漏出液多为清晰透明漏出液多为清晰透明漏出液多为清晰透明漏出液多为清晰透明 ，渗出液多混浊渗出液多混浊渗出液多混浊渗出液多混浊3. 3. 比重比重比重比重 漏出液漏出液漏出液漏出液 1.018 1.0181.0184. 4. 凝固性凝固性凝固性凝固性 漏出液不易凝固，漏出液不易凝固，漏出液不易凝固，漏出液不易凝固， 渗出液渗出液渗出液渗出液 能自凝能自凝能自凝能自凝51（二）化学检测1.粘蛋白定性试验粘蛋白定性试验（RivaltaTest）原理：酸性糖蛋白原理：酸性

31、糖蛋白PI3-5，在稀醋酸溶液中白色沉淀，在稀醋酸溶液中白色沉淀漏出液多为阴性，漏出液多为阴性，渗出液多为阳性渗出液多为阳性2.蛋白定量实验蛋白定量实验方法同脑脊液蛋白定量方法同脑脊液蛋白定量是鉴别漏出液和渗出液最有用的方法之一是鉴别漏出液和渗出液最有用的方法之一漏出液漏出液30g/L52（二）化学检测3.葡萄糖测定葡萄糖测定漏出液接近血糖水平，漏出液接近血糖水平，渗出液往往低于血糖水平渗出液往往低于血糖水平4.乳酸测定乳酸测定乳酸乳酸往往往往提示细菌感染，有助于漏出液、提示细菌感染，有助于漏出液、渗出液渗出液的判断的判断5.LDH测定测定渗出液渗出液LDH浓度升高，尤其是化脓性胸膜炎浓度升高

32、，尤其是化脓性胸膜炎6.其他：腺苷脱氨酶、溶菌酶、淀粉酶其他：腺苷脱氨酶、溶菌酶、淀粉酶53（三）显微镜检查1.细胞计数细胞计数方法同脑脊液检查方法同脑脊液检查漏出液漏出液WBC500106/L2.细胞分类细胞分类离心离心沉渣沉渣涂片涂片瑞氏染色瑞氏染色油镜分类油镜分类漏出液漏出液L和间皮细胞为主，和间皮细胞为主，渗出液可见各种细胞增多渗出液可见各种细胞增多3.细胞学检查细胞学检查如肿瘤细胞的检出可作为原发性或继发性肿如肿瘤细胞的检出可作为原发性或继发性肿瘤的诊断依据瘤的诊断依据4.寄生虫检查寄生虫检查乳糜液可检查微丝蚴，阿米巴病积液可找到乳糜液可检查微丝蚴，阿米巴病积液可找到阿米巴滋养体阿米

33、巴滋养体54（四）细菌学检查1.镜检镜检 离心离心沉渣沉渣涂片涂片革兰染色或抗酸染色革兰染色或抗酸染色找病原菌找病原菌2.细菌培养细菌培养（必要时）（必要时）55三.漏出液和渗出液的鉴别诊断鉴别要点鉴别要点漏出液漏出液渗出液渗出液原因原因非炎性所致非炎性所致炎症肿瘤化学物理刺激炎症肿瘤化学物理刺激外观外观淡黄，浆液性淡黄，浆液性不定，可为血性脓性乳糜性不定，可为血性脓性乳糜性透明度透明度透明或微混透明或微混多混浊多混浊比重比重1.018凝固性凝固性不自凝不自凝能自凝能自凝粘蛋白定性粘蛋白定性阴性阴性阳性阳性蛋白定量蛋白定量30g/L葡萄糖定量葡萄糖定量与血糖相近与血糖相近常低于血糖水平常低于血

34、糖水平细胞计数细胞计数常常500106/L细胞分类细胞分类以以L、间皮细胞为主间皮细胞为主根据病因，分别以根据病因，分别以N、L为主为主细菌学检查细菌学检查阴性阴性可找到病原菌可找到病原菌积液积液/血清总蛋白血清总蛋白0.5积液积液/血清血清LDH比值比值0.6LDH200IU56四.临床应用1.鉴别漏出液和渗出液鉴别漏出液和渗出液2.用于治疗用于治疗57Case1 患者，女，患者，女，80岁。岁。“腹胀腹胀20余天，加重伴腹痛余天，加重伴腹痛1周周”，患者，患者20余天前出现腹胀，伴腹围增大，余天前出现腹胀，伴腹围增大，1周来腹胀加重，周来腹胀加重，伴中上腹腹痛、呼吸费力，拟伴中上腹腹痛、呼吸费力，拟“腹腔积液待查腹腔积液待查”收住。收住。腹水检查：淡黄，浑浊，有核细胞腹水检查：淡黄，浑浊，有核细胞5500/ul，分叶核，分叶核61%，淋巴，淋巴12%，内皮细胞，内皮细胞20%，异常细胞，异常细胞7%；红细胞；红细胞3200/ul；RivaltaTest阳性。阳性。病理细胞学检查检到肿瘤细胞。病理细胞学检查检到肿瘤细胞。漏出液？漏出液？渗出液？渗出液？58浆膜腔积液小结（一）（一）掌握掌握渗出液与漏出液的鉴别。渗出液与漏出液的鉴别。（二）熟悉（二）熟悉浆膜腔积液标本的一般性状检查、浆膜腔积液标本的一般性状检查、化学检查、显微镜检查。化学检查、显微镜检查。59