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1、选择优化的降压治疗方案选择优化的降压治疗方案- -从指南到实践从指南到实践广东省人民医院心内科广东省人民医院心内科广东省人民医院心内科广东省人民医院心内科陈鲁原陈鲁原陈鲁原陈鲁原20072007指南再次强调了心血管风险评估指南再次强调了心血管风险评估高血压的诊断和治疗应该高血压的诊断和治疗应该结合总心血管风险的量化结合总心血管风险的量化评估。评估。大部分高血压患者都伴有大部分高血压患者都伴有其它的心血管危险因素。其它的心血管危险因素。血压升高的严重程度与血血压升高的严重程度与血糖、血脂的变化相关，当糖、血脂的变化相关，当高血压与代谢危险因素合高血压与代谢危险因素合并存在时，心血管风险的并存在时
2、，心血管风险的增加超过了两者单独的累增加超过了两者单独的累加。加。高度高度高度高度/ / / /极高度危险高血压病患者极高度危险高血压病患者极高度危险高血压病患者极高度危险高血压病患者vvBP180/110mmHgBP180/110mmHgBP180/110mmHgBP180/110mmHgvvSBP160mmHgSBP160mmHgSBP160mmHgSBP160mmHg以及以及以及以及DBP70mmHgDBP70mmHgDBP70mmHgDBP70mmHgvv糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病vv代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征vv3333个心血管危险因素个心血管危险因素个心血管危险因素个心
3、血管危险因素vv1111个个个个亚临床靶器官损伤亚临床靶器官损伤亚临床靶器官损伤亚临床靶器官损伤l l心电图心电图心电图心电图( ( ( (特别是兼有劳损特别是兼有劳损特别是兼有劳损特别是兼有劳损) ) ) )或超声心动图或超声心动图或超声心动图或超声心动图( ( ( (特别是向心性特别是向心性特别是向心性特别是向心性) ) ) )检测左心室肥大检测左心室肥大检测左心室肥大检测左心室肥大l l超声检测颈动脉壁增厚或斑块超声检测颈动脉壁增厚或斑块超声检测颈动脉壁增厚或斑块超声检测颈动脉壁增厚或斑块l l动脉硬化动脉硬化动脉硬化动脉硬化l l血肌酐中度升高血肌酐中度升高血肌酐中度升高血肌酐中度升高
4、l l肾小球滤过率或肌酐清除率下降肾小球滤过率或肌酐清除率下降肾小球滤过率或肌酐清除率下降肾小球滤过率或肌酐清除率下降l l微白蛋白尿症或尿蛋白微白蛋白尿症或尿蛋白微白蛋白尿症或尿蛋白微白蛋白尿症或尿蛋白vv确诊的心血管疾病和肾脏疾病确诊的心血管疾病和肾脏疾病确诊的心血管疾病和肾脏疾病确诊的心血管疾病和肾脏疾病糖尿病和靶器官损害增加心血管风险亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害脉压差大脉压差大20072007指南对心血管风险评估的指南对心血管风险评估的补充补充OD肾病肾病药物治疗药物治疗p 何时开始治疗？p 降压的靶目标是什么？p 选择什么治疗药物？p 如何优化联合降压方案？启动高血压治疗的“灵活
5、掌握”v启动高血压治疗的阈值，启动高血压治疗的阈值，应基于血压水平和总心血应基于血压水平和总心血管风险程度予以灵活掌握。管风险程度予以灵活掌握。v普通高血压病人启动药物普通高血压病人启动药物治疗的血压阈值为治疗的血压阈值为140/90140/90mmHgmmHgv高危病人启动治疗的血压高危病人启动治疗的血压阈阈值应值应140/90140/90mmHgmmHg高危高危/ /极高危患者及时启动药物治疗极高危患者及时启动药物治疗糖尿病糖尿病肾病肾病启动药物启动药物治疗治疗启动药物启动药物治疗治疗药物治疗药物治疗p 何时开始治疗？p 降压的靶目标是什么？p 选择什么治疗药物？p 如何优化联合降压方案？
6、降压治疗的目标降压治疗的目标v20032003版指南建议版指南建议l所有高血压患者的血压降至所有高血压患者的血压降至140/90mmHgl合并糖尿病的高血压患者血压降至合并糖尿病的高血压患者血压降至130/80mmHgv20072007版指南建议版指南建议v合并糖尿病的高血压患者血压降至合并糖尿病的高血压患者血压降至130/80mmHg v所有高危和极高危的患者，如伴心肌梗死、肾功能不全，有所有高危和极高危的患者，如伴心肌梗死、肾功能不全，有脑卒中史和蛋白尿者，血压应降至脑卒中史和蛋白尿者，血压应降至130/80mmHg v在心血管损害前即应开始降压治疗，以便使血压更易达标在心血管损害前即应开
7、始降压治疗，以便使血压更易达标来自来自PROGRESSPROGRESS的证据的证据v对于既往有心脑血管疾病的患者，将血压从对于既往有心脑血管疾病的患者，将血压从147/86mmHg 降至降至138/82mmHg，卒中再发下降卒中再发下降28%，主要心血管事件，主要心血管事件下降下降26%。v对血压正常患者，血压降对血压正常患者，血压降至至127/75mmHg，仍可给患者带仍可给患者带来心脑血管保护的益处。来心脑血管保护的益处。v当患者的收缩压降至当患者的收缩压降至120mmHg 左右时，患者的卒中再发左右时，患者的卒中再发危险呈进行性下降。危险呈进行性下降。为什么？为什么？为什么？为什么？来自
8、来自其他研究的证据其他研究的证据v安慰剂对照研究显示：血压正常的心梗安慰剂对照研究显示：血压正常的心梗患者服用患者服用ACEI 或或阻滞剂可降低心梗发阻滞剂可降低心梗发生的危险生的危险v多个安慰剂对照研究证明：把血压降到多个安慰剂对照研究证明：把血压降到相当低的水平，仍然可以减少心血管事相当低的水平，仍然可以减少心血管事件的发生率件的发生率v EUROPA： 128/78128/78 mmHg mmHg vsvs 133/80 133/80 mmHgmmHg v ACTION ： 137/137/7777 mmHg mmHg vsvs 144/81 144/81 mmHgmmHgv CAMEL
9、OT：124/76124/76 mmHg mmHg vsvs 130/77 130/77 mmHgmmHgINVEST血压控制达标与终点事件发生的关系血压控制达标与终点事件发生的关系15.05.72.410.84.32.39.23.81.68.13.11.1161412108642025% 25%至50% 50%至0.3或或P=0.3）ACEI使血压非依赖性的使血压非依赖性的CHD相对危险约相对危险约降低降低9%，没有观察到，没有观察到ARB有相似作用有相似作用对于卒中和心力衰竭，对于卒中和心力衰竭，ACEI或或ARB没有没有血压非依赖性作用的证据血压非依赖性作用的证据药物治疗药物治疗p 何时
10、开始治疗？p 治疗目标是什么？p 选择什么治疗药物？p 如何优化联合降压方案？交感神经系统交感神经系统肾素肾素- -血管紧张素系统血管紧张素系统总的人体水钠系统总的人体水钠系统 病人病人病人病人病人病人 A A A 联合治疗的理论基础联合治疗的理论基础Waeber B. 2004Waeber B. 2004高血压高血压发病机制的多元性发病机制的多元性n一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳病人病人病人病人 C C C C病人病人病人病人 B B B BGoal BP (140/90)Goal BP (130/
11、80)Change in BPDoseFirstSecondTitrating Monotherapy vs. Combination Therapy 降压药物联合治疗是提高现阶段血压控制达标率最重要的途径。联合治疗能有效干预多种升压机制，增强降压效应，延长降压作用时间，减少或抵销不良反应，保护靶器官。2007 ESH/ESC欧洲高血压指南： 何时开始联合降压治疗v若病人属若病人属2 2或或3 3级高血压，心血管危险又高或很高，级高血压，心血管危险又高或很高，开始治疗时以小剂量的开始治疗时以小剂量的2 2种常用药物为妥种常用药物为妥v高危的高血压病人，应迅速降压，使之很快达到高危的高血压病人，
12、应迅速降压，使之很快达到目标。为此，开始时就采用综合治疗；较快调整目标。为此，开始时就采用综合治疗；较快调整剂量较妥剂量较妥v有些病人服有些病人服2 2种药物，降压仍未达标，需服种药物，降压仍未达标，需服3 3种或种或更多药物更多药物如何优化降压联合治疗？ACE抑制剂CCB阻滞剂阻滞剂利尿剂ARBDREAMNew-onset diabetes mellitus Number at riskAmlodipine perindopril 96399383 9165 89668726 7618Atenolol thiazide 96189295 9014 87358455 73190.01.02.0
13、3.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0Amlodipine perindopril(No. of events = 567)Atenolol thiazide(No. of events = 799)HR = 0.70 (0.630.78)p 0.0001%DREAMALLHAT试验中基线状态有代谢综合征的患者新发糖尿病比例ALLHAT201510504.52.90赖诺普利组无赖诺普利组无MetS3.93.50氨氯地平组无氨氯地平组无MetSMetS7.04.50氯噻酮组无氯噻酮组无MetS11.99.20赖诺普利组有MetS15.911.90氨氯地平组有MetS1
14、6.615.00氯噻酮组有MetS4年2年基线对于基线无对于基线无MSMS的患者的患者来说，三个治疗组的来说，三个治疗组的差异没有统计学显著差异没有统计学显著性性DREAMESH/ESC2007ESH/ESC2007年高血压指南年高血压指南vThe combination of a thiazide diuretic and a bblocker：vhave dysmetabolic effects which may be even more pronouncedvshould be avoided in patients with the metabolic syndrome and wh
15、en there is a high risk of incident diabetesvpreventing glucose intolerance and decreasing the incidence of diabetes associated with thiazideinduced hypokalaemia.20072007指南指南: :更加合理的降压联合治疗方案更加合理的降压联合治疗方案European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂噻嗪类利
16、尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEIACEI阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂优化的方案，获益显著优化的方案，获益显著 Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906. 氨氯地平雅施达 VS 阿替洛尔苄氟噻嗪n=19,257，平均血压=164/95mmhg优化的方案，获益显著优化的方案，获益显著雅施达钠催离 VS 常规降压治疗n=6,105；平均血压=147/86mmHgReference: Lancet. 2001;358:1033-1041; Eur He
17、art J. 2003;24:475-484既有效降低肱动脉血压既有效降低肱动脉血压 也降低中心动脉压也降低中心动脉压( (CAP)CAP)有效降低中心动脉压有效降低中心动脉压( (CAP)CAP) Asmar R, London G, ORourke M, et al. Hypertension 2001;38 : 922-927.(n=65)(n=65)P0.001The The A Action in ction in D Diabetes and iabetes and V Vascular disease: ascular disease: preterpreterA Ax x an
18、d and diamicrodiamicroN N-MR -MR C Controlled ontrolled E EvaluationvaluationADVANCE试验试验培哚普利及吲达帕胺固定复方制剂（百普乐）及培哚普利及吲达帕胺固定复方制剂（百普乐）及培哚普利及吲达帕胺固定复方制剂（百普乐）及培哚普利及吲达帕胺固定复方制剂（百普乐）及格列齐特缓释片对格列齐特缓释片对格列齐特缓释片对格列齐特缓释片对糖尿病和血管疾病干预的对照研究糖尿病和血管疾病干预的对照研究糖尿病和血管疾病干预的对照研究糖尿病和血管疾病干预的对照研究ADVANCE Collaborative Group. Lancet
19、2007; 370: 82940.全球全球全球全球2020个国家个国家个国家个国家215215个协作单位参加研究个协作单位参加研究个协作单位参加研究个协作单位参加研究 随机随机随机随机1114011140例（其中我国随机例（其中我国随机例（其中我国随机例（其中我国随机32933293例）例）例）例）ADVANCE降压分支试验降压分支试验 l l确定强化降压与强化降糖治疗单独或联合应用能否降低确定强化降压与强化降糖治疗单独或联合应用能否降低确定强化降压与强化降糖治疗单独或联合应用能否降低确定强化降压与强化降糖治疗单独或联合应用能否降低大血管事件及微血管事件复合终点的危险大血管事件及微血管事件复合
20、终点的危险大血管事件及微血管事件复合终点的危险大血管事件及微血管事件复合终点的危险l l确定在用其他降压药物包括确定在用其他降压药物包括确定在用其他降压药物包括确定在用其他降压药物包括RASRASRASRAS阻滞剂进行最佳治疗的阻滞剂进行最佳治疗的阻滞剂进行最佳治疗的阻滞剂进行最佳治疗的基础上加用基础上加用基础上加用基础上加用培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利/ / / /吲达帕胺复方制剂吲达帕胺复方制剂吲达帕胺复方制剂吲达帕胺复方制剂( ( ( (百普乐百普乐百普乐百普乐) ) ) )降压降压降压降压能否获益；能否获益；能否获益；能否获益；l l确定降压治疗带来的获益能否推广到更宽血压范围的糖
21、确定降压治疗带来的获益能否推广到更宽血压范围的糖确定降压治疗带来的获益能否推广到更宽血压范围的糖确定降压治疗带来的获益能否推广到更宽血压范围的糖尿病患者；尿病患者；尿病患者；尿病患者；l l确定更加严格控制血糖使确定更加严格控制血糖使确定更加严格控制血糖使确定更加严格控制血糖使HbA1cHbA1cHbA1cHbA1c低于低于低于低于6.5% 6.5% 6.5% 6.5% 能否进一步降能否进一步降能否进一步降能否进一步降低微血管疾病；低微血管疾病；低微血管疾病；低微血管疾病；ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007; 370: 82940随机治疗随机治疗随
22、机治疗随机治疗雅施达雅施达雅施达雅施达+ + + +钠催离治疗钠催离治疗钠催离治疗钠催离治疗+ + + +常规治疗常规治疗常规治疗常规治疗( ( ( (n=5569)n=5569)n=5569)n=5569)常规治疗常规治疗常规治疗常规治疗( ( ( (n=5571)n=5571)n=5571)n=5571)年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）6666666666666666血压（血压（血压（血压（mmHgmmHgmmHgmmHg）145/81145/81145/81145/81145/81145/81145/81145/81高血压病史高血压病史高血压病史高血压病史68%68%68%68%
23、69%69%69%69%大血管疾病病史大血管疾病病史大血管疾病病史大血管疾病病史32%32%32%32%32%32%32%32%微血管疾病病史微血管疾病病史微血管疾病病史微血管疾病病史10%10%10%10%10%10%10%10%HbAHbAHbAHbA1c1c1c1c浓度浓度浓度浓度(%)(%)(%)(%)7.57.57.57.57.57.57.57.5微白蛋白尿微白蛋白尿微白蛋白尿微白蛋白尿26%26%26%26%26%26%26%26%患者基线特征患者基线特征ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007; 370: 82940.以培哚普利为基础的优化
24、方案显著获益以培哚普利为基础的优化方案显著获益明天同一时间的卫星会将向各位公布结果明天同一时间的卫星会将向各位公布结果欢迎各位到会欢迎各位到会结束语结束语v目前我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率目前我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率目前我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率目前我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率较低，积极寻找适合我国大多数患者的联合降较低，积极寻找适合我国大多数患者的联合降较低，积极寻找适合我国大多数患者的联合降较低，积极寻找适合我国大多数患者的联合降压方案十分必要。压方案十分必要。压方案十分必要。压方案十分必要。v雅施达（培哚普利）是循证医学证据最丰富的雅施达（培哚普利）是循证医学证据最丰富的雅施达（培哚普利）是循证医学证据最丰富的雅施达（培哚普利）是循证医学证据最丰富的一日只需服用一次的一日只需服用一次的一日只需服用一次的一日只需服用一次的ACEIACEIACEIACEI，联合联合联合联合CCBCCBCCBCCB、利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂治疗治疗治疗治疗高血压得到循证医学证据的强力支持高血压得到循证医学证据的强力支持高血压得到循证医学证据的强力支持高血压得到循证医学证据的强力支持。Thank you
