死亡病例讨论死亡病例讨论急诊科急诊科YXMYXM 一般资料l姓名：于海涛 性别：男 年龄：33岁；l门诊号：M007239314l入院时间：2017-10-02 16:11l现病史：40min前油桶爆炸，后头外伤，伤后神志不清，外院头CT提示脑外伤，蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤，120静点甘露醇后来诊； 2 2日日16:1116:112 2日日2020：：00002 2日日22:1522:153 3日日06:0006:003 3日日11:0011:00左侧鼻腔有活动性出血，左侧外耳道有少量出血口角、眼角、鼻腔、左耳间断有鲜红色血液流出体温39℃血压95/58mmHg（下肢）转入EICU收入抢救室病史 4 4日日14:3014:304 4日日17:0017:006 6日日05:3005:307 7日日07:3507:359 9日日00:2000:20相关影像检查血压急剧下降74/42mmHg抢救患者死亡凝血异常高钾6.72mmol/L病史 护理问题及措施1、意识障碍：昏迷密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化，病情变化及时通知医生观察颅内压的变化，必要时给予甘露醇降颅压格拉斯哥昏迷分级：正常人15分，8分以下为昏迷，3分为深度昏迷，计分越低，预后越差，＞8分者预后较好，＜8分以下者预后较差，＜5分者死亡率较高。
Gcs昏迷评分表睁眼反应计分睁眼反应计分语言反应计分语言反应计分运动反应计分运动反应计分自动睁眼 4回答正确 5遵医嘱活动 6呼唤睁眼 3回答错误 4刺痛定位 5刺痛睁眼 2语无伦次 3刺痛躲避 4不能睁眼 1只能发音 2刺痛肢曲 3不能发音 1刺痛肢伸 2不能活动 1 护理问题及措施2、清理呼吸道无效：机械通气保持气管插管妥善固定、避免松脱有无人机对抗，适当进行保护性约束如无禁忌，应将床头太高30°~45°保持呼吸道通畅，必要时吸痰，严格无菌操作，先吸净气道再吸口咽分泌物根据痰液粘稠度，必要时气道湿化保持口腔清洁，日两次口腔护理呼吸机螺纹管每周更换一次，有分泌物污染时则应及时更换；湿化器内应使用无菌蒸馏水并每天更换；储水器内冷凝水不得超过水位线；每天更换密闭式吸痰套及细菌过滤器 护理问题及措施3、高热：中枢性高热多开始于脑疝的24小时以内日四次监测体温，物理降温后30min复测体温并记录冰帽持续亚低温治疗，冰毯持续物理降温保持被服干燥平整，潮湿及时更换。
根据血常规，必要时应用抗生素 护理问题及措施4、血压低密切观察患者血压变化，发现异常及时通知医生遵医嘱予以应用升血压药物必要时给予补液扩容治疗 护理问题及措施5、高钾血症观察患者心电图变化，发现异常及时通知医生根据医嘱定期复查血钾、肾功等遵医嘱予以降血钾药物遵医嘱予以留置导尿，准确记录尿量，观察尿液颜色、性质必要时行血液净化治疗 护理问题及措施6、消化道出血予禁食水，留置胃管，持续胃肠减压观察引出液量、颜色、性质经常挤压胃管，勿使管腔堵塞应用负压不宜过大，一般5KPa左右，可将胃肠减压器压下2/3，一般低于引流口20~30cm在引流过程中应待减压器完全膨胀后，方可再次压下使其产生负压，避免损伤胃黏膜每班交接班时检查胃管留置深度，到期及时更换 护理问题及措施7、左鼻及左耳流血观察流血量、颜色、性状耳鼻喉医生给予凡士林油纱条填塞，观察填塞后有无再出血注意无菌，避免感染 护理问题及措施8、眼部护理：双眼突出，干涩、流血观察流血量、颜色、性质，及时通知医生托百士眼膏适量日三次涂于患处，予无菌纱布覆盖 护理问题及措施9、潜在护理问题：出血倾向观察患者有无再出血，皮肤黏膜有无出血点等。
护理操作动作轻柔，吸痰、口护有创操作后按压时间延长必要时予以输注灭活冰冻血浆 护理讨论对于危重患者急救的首要措施都有哪些？当血钾浓度大于多少时为高血钾症？何时应行血液净化治疗？血钾大于多少时可引起心脏骤停？患者血压低，用多巴胺同时合用多巴胺酚丁胺还是间羟胺？患者左鼻及左耳流鲜血是否是脑脊液漏？能否填塞？ 收入抢救室l主诉：头外伤40分钟l查体：血压120/75mm/Hg，心率122次/分，血氧50%，昏迷，面部散在擦伤，左瞳孔直径5.0mm，光反射消失，右瞳孔直径3.0mm，双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音，心率整，未及杂音，腹软，左大拇指右上臂散在创口l予气管插管呼吸机辅助通气治疗l完善相关化验 转入EICUl主诉：10月2日20:00，以“外伤后意识不清5小时”为主诉入院；l现病史：患者5小时前电焊工作时受气爆伤后出现意识不清，工友诉呼之不应，无二便失禁，随即送至广济医院，完善头CT提示颅骨多发骨折、蛛网膜下腔出血，建议转至上级医院后于我院外科急诊就诊，予呼吸机辅助通气，并完善相关化验后，转入EICU进一步治疗；l既往史：否认高血压、冠心病病史等慢性病史；否认肝炎、结合病史；否认手术、输血史； 转入EICUl过敏史：家属代述病史：否认药物及食物过敏史；l个人史：家属代述病史：否认吸烟饮酒史；l家族史：家属代述病史：否认家族遗传疾病病史；l查体：T36.0℃，Bp120/57mmHg（下肢血压），P182次/分，指脉氧：100%。
意识不清深昏迷，面部散在擦伤，口鼻出血明显，双眼青紫，左瞳孔直径5.0mm，右瞳孔直径3.0mm，对光反射消失，刺痛四肢可动双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音，心律整，未及杂音，服软，左大拇指右上臂散在创口l给予多巴胺5ml/h泵入升压治疗 l耳鼻喉科会诊：左侧鼻腔有活动性出血，以凡士林纱条局部填塞，左侧外耳道有少量出血，以凡士林纱条局部填塞止血，病情允许后可完善鼻窦三维CT，耳CT检查 l体温39℃，予冰毯冰帽物理降温，予美平对症抗炎治疗；l血压95/58mmHg（下肢），多巴胺20ml/h泵入升压治疗，予多巴酚丁胺5ml/h泵入 l留置胃管，持续胃肠减压，引出大量黑褐色液体 相关影像检查l全腹CT平扫：①盆腔小肠内稍高密度影，性质待定，不除外血性②脂肪肝③胆囊内胆淤积④双肾盂、双侧输尿管中上段轻微扩张⑤膀胱壁稍厚，炎性？⑥阑尾粪石⑦前列腺钙化灶⑧盆腔少许积液 相关影像检查l胸部CT：①双肺挫伤②双侧胸腔及右肺叶间裂积液，右肺膨胀不良③气管及左主支气管内高密度影，痰栓？请结合临床l头部CT：①双侧大脑半球、左侧小脑多发挫裂伤，蛛网膜下腔出血，请结合临床②所扫范围颅面骨，颅底多发骨折，左侧额面顶软组织明显肿胀。
③双侧上颌窦，蝶窦，蝶窦及筛窦，鼻腔内血性积液级少许积气 凝血异常l患者存在凝血异常，输A型RH阳性滤白病毒灭活冰冻血浆400ml，输前异丙嗪25mg肌注预防过敏，目前患者BP:152/80mmHg，HR：127次/分，患者低热，T37.8℃，无皮疹，无恶心呕吐等输血不良反应发生观察输血过程及病情变化 凝血异常 血压下降l患者血压下降，74/42mmHg，将多巴胺调至15ml/h泵入，予NS500ml两路静点补液治疗，继续密切观察患者生命体征，调整多巴胺泵入速度 高钾l患者病情逐渐恶化，肝肾功能明显受损，尿量减少，呈浓茶水样，且出现肌酐升高及血钾升高，予50%葡萄糖及胰岛素静点降低血钾，葡萄糖酸钙静推保护心肌；l患者血钾持续升高，建议患者可行CRRT治疗降钾降低肌酐，但患者存在广泛颅脑损伤，蛛网膜下腔出血，消化道出血，透析可加重出血，向患者家属详细交代风险，患者家属拒绝 高钾 抢救l23:30 ：患者血压62/21mmHg，心率：57次/分，SO2测不出，予患者间羟胺调整至以30ml/h泵入，付肾1mg立即静推升高血压及心律治疗；l23:35 ：患者血压107/38mmHg，心率：148次/分，SO2:84%；l23:45 ：患者血压测不出，心率：46次/分，SO2测不出，再次予付肾1mg静推；l0:00 ：患者血压测不出，心率：32次/分，SO2测不出，立即予付肾1mg静推升高血压及心率；l0:15 ：患者血压、SO2测不出，心率28次/分，家属拒绝进一步抢救措施及用药；l0:20 ：患者呼吸心跳骤停，瞳孔散大至边缘，不可扪及颈动脉搏动，心电图示等位心电图，医生宣布临床死亡。
抢救l死亡原因：蛛网膜下腔出血，颅骨多发骨折；爆炸伤，脑多发挫裂伤，多发外伤l尸体料理已做。