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1、地尔硫卓在心血管疾病的临床应用进展武汉市普爱医院顾晔1 从UA/NSTMI指南看地尔硫卓在治疗ACS方面的地位2 从2010ESC房颤指南评价地尔硫卓在急性房颤心室率控制方面的作用3 从高血压防治指南看地尔硫卓在高血压急症治疗方面的地位一 从UA/NSTMI指南 地尔硫卓 在治疗ACS方面的地位不稳定心绞痛和非不稳定心绞痛和非ST段抬高段抬高心肌梗死治疗指南心肌梗死治疗指南美国心脏学学会美国心脏学学会/ /美国心脏协会美国心脏协会 2002 Guideline Update2002 Guideline UpdateRef: Ref: J.of the American College of C
2、ardiology Vol. 36, No. 3, 2000American Heart Association - www.americanheart.org 指南认为地尔硫卓可使指南认为地尔硫卓可使UAUA患者获益患者获益q后负荷降低、心肌收缩力降低后负荷降低、心肌收缩力降低 心率减慢导致心肌需氧减少心率减慢导致心肌需氧减少q扩张冠脉和小动脉导致血流增加扩张冠脉和小动脉导致血流增加q改善左室和动脉顺应性改善左室和动脉顺应性指南推荐地尔硫卓的应用指南推荐地尔硫卓的应用选用指征选用指征q变异性心绞痛患者变异性心绞痛患者q已经使用足量硝酸甘油已经使用足量硝酸甘油/ /阻滞剂，症状控制阻滞剂，症状
3、控制不理想的患者不理想的患者q不能耐受硝酸甘油不能耐受硝酸甘油/ /阻滞剂的患者阻滞剂的患者q伴有复发性不稳定心绞痛的高血压患者伴有复发性不稳定心绞痛的高血压患者2007 ACC/AHA 2007 ACC/AHA 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/ /非非STST段段抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死 治疗指南治疗指南地尔硫卓地尔硫卓作为作为类推荐类推荐用于用于UA/NSTMIUA/NSTMI抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗 地位优先于硝酸甘油（地位优先于硝酸甘油（C类）类）2008年日本冠脉痉挛性年日本冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南心绞痛诊疗指南 全球唯一钙离子拮抗离子拮抗剂是血管是血管痉挛性心性心绞痛的首痛的
4、首选用用药，通常，通常剂量下量下使用安全，使用安全，没没有副作用。有副作用。20112011年年8 8月月ESCESC非非STST段抬高型段抬高型ACSACS指南更新指南更新钙离子拮抗剂作为钙离子拮抗剂作为IBIB类推荐类推荐地尔硫卓在消除非地尔硫卓在消除非STST段抬高的段抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征症症状状方面和方面和 受体阻受体阻滞滞剂显示等效。示等效。钙离子拮抗离子拮抗剂在血管在血管痉挛性心性心绞痛治痛治疗方面是首方面是首选用用药。20112011年年8 8月月ESCESC非非STST段抬高型段抬高型ACSACS指南更新指南更新地尔硫卓在地尔硫卓在对心梗治心梗治疗方面，可降低猝死
5、、再方面，可降低猝死、再梗死的梗死的发生以及生以及总死亡死亡率，率，对患者的左室功能患者的左室功能也有明也有明显改善改善20112011年年8 8月月ESCESC非非STST段抬高型段抬高型ACSACS指南更新指南更新 二、从2010 ESC房颤指南 在急性房颤心室率控制方面 看地尔硫唑的地位中国心血管病报告中国心血管病报告20052005心房颤动流行病学心房颤动流行病学有关房颤指南ACC/AHA/ESC2006年房颤指南年房颤指南ESC2010年房颤指南年房颤指南我国房颤专家共识我国房颤专家共识2010ESC房颤指南的特点房颤指南的特点ESC指南的特点：接受所有有价值的新指南的特点：接受所有
6、有价值的新的循证医学材料的循证医学材料强调了房颤处理的整体观念强调了房颤处理的整体观念明确了一些疑问的思路明确了一些疑问的思路回答了回答了2006年指南后临床一直存在的一年指南后临床一直存在的一些问题些问题ESC2010房颤指南比较贴近临床房颤指南比较贴近临床房颤的自然进程和处理房颤的自然进程和处理室率控制室率控制贯穿房颤贯穿房颤症状治疗症状治疗全程全程房颤急性发作急性肺水肿患者中房颤的发生率为急性肺水肿患者中房颤的发生率为24.3，14.6为阵发房颤为阵发房颤在左室在左室EF正常或基本正常的心衰患者中正常或基本正常的心衰患者中阵发房颤比左室阵发房颤比左室EF降低者更常见（降低者更常见（21.
7、3 vs 9.7%）急性心肌梗死时发生房颤偶见，但在急性心肌梗死时发生房颤偶见，但在Killip III或或IV级者超过级者超过12小时后发生房小时后发生房颤者较多颤者较多房颤与心功能不全房颤与心功能不全房室顺序消失，心室充盈减少房室顺序消失，心室充盈减少快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降快速心室率可使原有心肌损害加重，可在原来快速心室率可使原有心肌损害加重，可在原来正常的心脏造成心动过速性心肌病正常的心脏造成心动过速性心肌病快速心室率造成的危害远大于房室顺序的快速心室率造成的危害远大
8、于房室顺序的消失消失2010AHA心肺复苏指南关于心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议急性心房颤动的建议处理应集中于心室率的控制（室率控制）处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制）制） 持续超过持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的小时的房颤血栓栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须进行抗凝危险增加，在节律控制前必须进行抗凝治疗治疗ESC房颤指南处理流程房颤指南处理流程急性房颤治疗策略选择急性房颤治疗策略选择2010 ESC指南重要更新指南重要更新急性期治疗：首要措施急性期治疗：首要措施1.1.防止血栓防止血栓- -栓塞事件栓塞事件
9、2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能根据症状确定室率或节律控制：根据症状确定室率或节律控制： 1.1.紧急控制心室率（对于大多数患者）紧急控制心室率（对于大多数患者） 2. 2.转复节律（对于症状比较严重的患者）转复节律（对于症状比较严重的患者） ESC2010房颤指南房颤指南节律控制还是室率控制节律控制还是室率控制ESC2010房颤指南房颤指南急性控制心室率急性控制心室率I类适应症：类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率（剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率（A）在心衰或低血压合并房颤的患者推荐静脉使在心衰
10、或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）在预激患者，最好使用在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或类抗心律失常药或胺碘酮（胺碘酮（C）心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率非二氢吡啶类钙拮抗剂：非二氢吡啶类钙拮抗剂： 地尔硫卓：静脉注射地尔硫卓：静脉注射0.25mg/kg，可，可重复给重复给0.35mg/kg，515mg/小时静脉点小时静脉点滴维持滴维持 药物控制心室率非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓地尔硫卓 vs 维拉帕米十篇文献回顾维拉帕米十篇文献回顾均为控制房颤心室率的有效药物均为控制房颤心室率的有效药物活动或静息时心率均能控
11、制活动或静息时心率均能控制起效时间均为数分钟起效时间均为数分钟均可提高生活质量和运动耐量均可提高生活质量和运动耐量直接对照研究，两者疗效相当直接对照研究，两者疗效相当慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者（收缩功能（收缩功能正常的心衰患者可以使用），但维拉帕米的负性肌正常的心衰患者可以使用），但维拉帕米的负性肌力力 作用更明显作用更明显v地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应用，优于用，优于受体阻滞剂受体阻滞剂药物控制心室率 受体阻滞剂文献回顾文献回顾v尽管所有尽管所有受体阻滞剂控制运动状态室率均有效，受体阻滞剂控
12、制运动状态室率均有效，但控制静息态心率仅部分药物有效但控制静息态心率仅部分药物有效v剂量过大可导致运动耐量下降剂量过大可导致运动耐量下降v受体阻滞剂更适宜用于肾上腺素能神经张力较高受体阻滞剂更适宜用于肾上腺素能神经张力较高的情况下室率控制的情况下室率控制地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan. EMJ.2005:411钙拮抗剂钙拮抗剂受体阻滞剂均用于房颤室率控制，但没有进行直受体阻滞剂均用于房颤室率控制，但没有进行直接比较接比较随机、双盲、前瞻性研究随机、双盲、前瞻性研究入选房颤室率入选房颤室率120次次/分，分，SBP95mmHg患者患者排除标准：排
13、除标准：SBP95mmHg NYHA分级：心功能分级：心功能级级 病窦、房室传导阻滞病窦、房室传导阻滞 预激综合征预激综合征 支气管哮喘支气管哮喘地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan. EMJ.2005:411方法：方法：随机双盲接受随机双盲接受地尔硫卓地尔硫卓0.25mg/kg（最大（最大25mg）美托洛尔美托洛尔0.15mg/kg(最大最大10mg）用药后用药后2、5、10、15、20min观察心率、血压，评观察心率、血压，评价治疗效果价治疗效果评价标准：心室率评价标准：心室率100次次/min 或室率减少或室率减少20% (至少至少120次次/
14、min) 或或 转复窦律转复窦律地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan. EMJ.2005:411地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan. EMJ.2005:411对血压的影响：对血压的影响： -用药后用药后20分钟，地尔硫卓组和美托洛尔组收缩分钟，地尔硫卓组和美托洛尔组收缩压压/舒张压平均下降分别为舒张压平均下降分别为15.5/9.8mmHg和和22.3/11.5mmHg -两组对血压的影响无统计学差异。两组对血压的影响无统计学差异。 -均无明显低血压发生。均无明显低血压发
15、生。地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan. EMJ.2005:411结论结论地尔硫卓和美托洛尔均为控制心室率的地尔硫卓和美托洛尔均为控制心室率的安全有效药物。安全有效药物。地尔硫卓组的心室率降低的程度好于美地尔硫卓组的心室率降低的程度好于美托洛尔。托洛尔。地尔硫卓起效更早。地尔硫卓起效更早。地尔硫地尔硫卓卓的负性肌力作用的负性肌力作用可以通过应用洋地黄对抗可以通过应用洋地黄对抗 三、从JSH2009高血压诊治指南、2010中国高血压防治指南看地尔硫卓在高血压急症治疗方面的地位地尔硫卓是日地尔硫卓是日本主要应用的本主要应用的高血压急症降高血压急症降压药
16、物之一压药物之一JSHJSH高血压诊治指南高血压诊治指南20092009地尔硫卓是日本出血性脑卒中急性期地尔硫卓是日本出血性脑卒中急性期降压首选药物之一降压首选药物之一JSHJSH高血压诊治指南高血压诊治指南20092009注射用合贝爽和注射用尼卡地平注射用合贝爽和注射用尼卡地平高血压急症疗效比较高血压急症疗效比较 注射尼卡地平（注射尼卡地平（n=27)n=27)注射合贝爽（注射合贝爽（n=24)n=24)收缩压收缩压舒张压舒张压心率心率40408080120120160160200200240240给药前给药前给药给药6060分钟分钟结束时结束时血血圧圧心心率率mmHgmmHgb/mb/m对
17、象：舒张压为对象：舒张压为115mmHg115mmHg的舒张压异常并需要紧急降压的患者的舒张压异常并需要紧急降压的患者吉永等吉永等: : 医学医学进展进展165 437165 437（19931993） 2112112042041711711421421631631481481181187777949412112193938282818187878383696976768484由尼卡地平注射液引起颅内压亢进的病例由尼卡地平注射液引起颅内压亢进的病例 由于注射尼卡地平可由于注射尼卡地平可使颅内压升高，所以使颅内压升高，所以“脑出血急性期成为脑出血急性期成为给药禁忌给药禁忌” Hirayama T
18、 et.al:Neurological Res Hirayama T et.al:Neurological Res 1616 97(1994) 97(1994)公司内部培训资料与硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液相比，与硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液相比，合贝爽注射液导致颅内压升高的程度极低合贝爽注射液导致颅内压升高的程度极低 对象：实施外科血肿清除术的患者对象：实施外科血肿清除术的患者 3535例例方法：对可得到相同程度的降血压效果（平均血压在方法：对可得到相同程度的降血压效果（平均血压在10mmHg10mmHg以上）以上）时颅内压的变化进行测定时颅内压的变化进行测定 颅颅内内压压变变化化程程度
19、度 平山平山 晃康晃康, , 片山片山 容一等容一等: Neurological Res. Vol. 16, pp 97: Neurological Res. Vol. 16, pp 97（19941994） 对颅内压的影响（与硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液的比较）对颅内压的影响（与硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液的比较）合贝爽注射液合贝爽注射液 硝酸甘油注射液硝酸甘油注射液 尼卡地平注射液尼卡地平注射液 地尔硫卓是日本地尔硫卓是日本治疗急性主动脉治疗急性主动脉夹层动脉瘤的首夹层动脉瘤的首选药物之一，选药物之一，受体阻滞剂的应受体阻滞剂的应用地位不明确。用地位不明确。JSHJSH高血压诊治指南高
20、血压诊治指南20092009地尔硫卓可地尔硫卓可减少非减少非Q Q波波心肌梗死的心肌梗死的复发。复发。JSHJSH高血压诊治指南高血压诊治指南20092009中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010201042中国高血压防治指南中国高血压防治指南20102010高血压急症的治疗目标高血压急症的治疗目标急性期急性期血压管理（治疗手段）血压管理（治疗手段）保护恢复保护恢复靶器官靶器官功能（治疗目的）功能（治疗目的） 血压水平与靶器官损伤不一致（血压水平与靶器官损伤不一致（血压数值的降低并不是一种治疗有效的中介标准） 慢性期慢性期靶目标血压靶目标血压额外的脏器保护作用额外的脏器保护作用43中国高
21、血压防治指南中国高血压防治指南20102010高血压急症药物选择高血压急症药物选择 从药物作用特点上选择药物从药物作用特点上选择药物-起效时间起效时间-持续时间持续时间-不良反应不良反应-重要脏器组织灌注重要脏器组织灌注 原则上，选择起效快、持续时间适中的静脉原则上，选择起效快、持续时间适中的静脉原则上，选择起效快、持续时间适中的静脉原则上，选择起效快、持续时间适中的静脉 降压药迅速降压，同时又要避免过度降压降压药迅速降压，同时又要避免过度降压降压药迅速降压，同时又要避免过度降压降压药迅速降压，同时又要避免过度降压根据受累靶器官选择药物根据受累靶器官选择药物根据受累靶器官选择药物根据受累靶器官
22、选择药物2011年7月中华心血管病杂志刊登中国高血压防治指南2010修订版地尔硫卓降压起效快速、持续时间适中，降压平地尔硫卓降压起效快速、持续时间适中，降压平稳，无降压效果波动或残留稳，无降压效果波动或残留地尔硫卓注射液治疗高血压急症地尔硫卓注射液治疗高血压急症RCTRCT研究研究结论：地尔硫卓注射液治疗高血压急症安全、有效，与硝普钠相似，而在降低心率作用方面更优于硝普钠。PJCCPVD February 2010,Vol,18 NO.2PJCCPVD February 2010,Vol,18 NO.2使用方法：地尔硫卓50mg溶于5%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液50ml中静脉泵入，根
23、据血压调整速度5-15ug/kg/min常用静脉降压药物比较常用静脉降压药物比较 硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平地尔硫地尔硫地尔硫地尔硫卓卓卓卓起效迅速起效迅速起效迅速起效迅速作用平稳作用平稳作用平稳作用平稳作用消失作用消失作用消失作用消失剂量调控剂量调控剂量调控剂量调控副作用副作用副作用副作用心率心率心率心率1010101015%15%15%15% 心脏功能心脏功能心脏功能心脏功能/ /心肌耗氧心肌耗氧心肌耗氧心肌耗氧 / 艹艹艹艹地尔硫地尔硫卓与肺动脉压卓与肺动脉压 静脉注射地尔硫静脉注射地尔硫卓卓能
24、有效控制肺能有效控制肺血管痉挛，降低肺动脉压及心室血管痉挛，降低肺动脉压及心室率，改善心脏负荷率，改善心脏负荷肺血管痉挛（肺动脉高压危象）肺血管痉挛（肺动脉高压危象）右心前向负荷增加右心前向负荷增加右心血无法有效回到左心右心血无法有效回到左心动脉系统有效容量不足动脉系统有效容量不足心率增快、血压降低、组织器官灌注不足心率增快、血压降低、组织器官灌注不足适应症适应症剂量剂量不稳定心绞痛不稳定心绞痛1-5g/kg/min术中高血压术中高血压高血压急症高血压急症10mg5 -15g/kg/min室上性心律失常室上性心律失常10mg1 -5g/kg/min 使用方法使用方法静脉点滴静脉点滴静脉推注静脉推注静脉点滴静脉点滴静脉推注静脉推注静脉点滴静脉点滴 地尔硫卓注射剂不同剂量产生不同临床效果地尔硫卓注射剂不同剂量产生不同临床效果 地尔硫卓的使用方法地尔硫卓的使用方法 谢谢 谢！谢！不尽之处不尽之处 敬请指正敬请指正谢谢 谢谢
