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1、室内传导阻滞在急性心肌梗死中的临床意义及治疗原则室内传导阻滞在急性心肌梗死中的临床意义及治疗原则室内传导阻滞在急性心肌梗死中的临床意义及治疗原则室内传导阻滞在急性心肌梗死中的临床意义及治疗原则张德全教授张德全教授1;.一、概念一、概念一、概念一、概念 室内传导阻滞是发生在希室内传导阻滞是发生在希- -浦系统中浦系统中的一支或三支阻滞（左前分支、左后的一支或三支阻滞（左前分支、左后分支和右束支传导阻滞）。分支和右束支传导阻滞）。 在急性心肌梗死（在急性心肌梗死（AMIAMI）中的发病）中的发病率为率为10%-20%10%-20%。由于易发生房室传导阻。由于易发生房室传导阻滞，所以急性心肌梗死并发
2、室内传导滞，所以急性心肌梗死并发室内传导阻滞死亡率高，一般为阻滞死亡率高，一般为5151-62%-62%。所。所以应高度重视以应高度重视, ,密切监护密切监护, ,以便及时处理以便及时处理, ,防止出现严重后果防止出现严重后果. .心脏的传导系统心脏的传导系统2二、分类二、分类二、分类二、分类n n室内传导阻滞是指室内传导阻滞是指HISHIS束分叉以下部位的传导障碍。目前将其分为；束分叉以下部位的传导障碍。目前将其分为；n n完全性（右束支传导阻滞、左束支传导阻滞、左前分支阻滞和左后分支阻滞）完全性（右束支传导阻滞、左束支传导阻滞、左前分支阻滞和左后分支阻滞）n n不完全性（右束支传导阻滞、左
3、束支传导阻滞）不完全性（右束支传导阻滞、左束支传导阻滞）n n双束支传导阻滞双束支传导阻滞n n三束支传导阻滞三束支传导阻滞n n不定型室内传导阻滞：是指束支的细小分支以下的部位或蒲肯野氏纤维网内所发不定型室内传导阻滞：是指束支的细小分支以下的部位或蒲肯野氏纤维网内所发生的传导障碍。生的传导障碍。 心电图表现为：（心电图表现为：（1 1）无心室肥厚的表现）无心室肥厚的表现 （2 2）不具备某束支传导阻滞波形）不具备某束支传导阻滞波形 （3 3）QRSQRS波群时限延长波群时限延长 3三、室内传导阻滞在三、室内传导阻滞在三、室内传导阻滞在三、室内传导阻滞在AMIAMI中的表现形式及临床意义中的表
4、现形式及临床意义中的表现形式及临床意义中的表现形式及临床意义 （一）完全性右束支传导阻滞（一）完全性右束支传导阻滞（CRBBBCRBBB） (1)(1)解剖学特点：右束支较细长；沿室解剖学特点：右束支较细长；沿室间隔右侧走行，位置表浅；右束支的间隔右侧走行，位置表浅；右束支的血供主要来自左冠状动脉前降支的第血供主要来自左冠状动脉前降支的第一间隔支，其下一间隔支，其下2/32/3部分无双重血液部分无双重血液供应，所以易于发生缺血性损伤。供应，所以易于发生缺血性损伤。 4 ( 2) ( 2)发病率：急性心肌梗死合并发完全性右束支阻滞的发病率约为发病率：急性心肌梗死合并发完全性右束支阻滞的发病率约为
5、6%6%。有资料显示急。有资料显示急性前壁心肌梗死并发束支传导阻滞的患者中并发完全性右束支传导阻滞的发生率可高性前壁心肌梗死并发束支传导阻滞的患者中并发完全性右束支传导阻滞的发生率可高达达40 40 5 5。 (3)(3)、临床意义：、临床意义：在心肌梗死病人中，完全性右束支传导阻滞主要发生于前壁在心肌梗死病人中，完全性右束支传导阻滞主要发生于前壁; ;前前壁急性心肌梗死并发完全性右束支传导阻滞，多为冠状动脉左前降支近端闭塞壁急性心肌梗死并发完全性右束支传导阻滞，多为冠状动脉左前降支近端闭塞, ,心肌坏心肌坏死较为广泛，因此常伴有严重的左心衰竭和死较为广泛，因此常伴有严重的左心衰竭和/ /或休
6、克。伴有左心衰竭的或休克。伴有左心衰竭的5 完全性右束支传导阻滞的患者其住院病死率高达完全性右束支传导阻滞的患者其住院病死率高达5050-60-60。下壁并右室心肌梗死一旦下壁并右室心肌梗死一旦合并完全性右束支传导阻滞者易发生休克等严重并发症，提示死亡率高、预后不佳。合并完全性右束支传导阻滞者易发生休克等严重并发症，提示死亡率高、预后不佳。急性心肌梗死并发完全性右束支急性心肌梗死并发完全性右束支 传导阻滞者约有传导阻滞者约有3030左右发展为完全性房室传导阻左右发展为完全性房室传导阻滞滞( (其机制为已有蒲肯野氏纤维受累）。其特点为：一是很少经其机制为已有蒲肯野氏纤维受累）。其特点为：一是很少
7、经度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞过渡，而多从过渡，而多从P-RP-R间期正常的窦性节律突然发生；二是此种完全性房室传导阻滞（间期正常的窦性节律突然发生；二是此种完全性房室传导阻滞（度度A-VBA-VB）辅助起搏点位置较低，心电图表现）辅助起搏点位置较低，心电图表现6 为为QRSQRS波群增宽、频率缓慢，易发生阿波群增宽、频率缓慢，易发生阿- -斯综合征。斯综合征。完全性右束支阻滞的另一危险性完全性右束支阻滞的另一危险性是继束支传导阻滞后在蒲肯野氏纤维网内，易形成不稳定的折返环，从而诱发心室颤是继束支传导阻滞后在蒲肯野氏纤维网内，易形成不稳定的折返环，从而诱发心室颤动而导致病人死亡。据文献报道
8、，完全性右束支传导阻滞并发心室颤动的发生率约为动而导致病人死亡。据文献报道，完全性右束支传导阻滞并发心室颤动的发生率约为3030-35-35，是急性心肌梗死发病一周后致死的主要原因。，是急性心肌梗死发病一周后致死的主要原因。完全性右束支阻滞的表现完全性右束支阻滞的表现形式可以是暂时的、间歇性或束支文氏现象，但部分患者心肌梗死后完全性右束支阻形式可以是暂时的、间歇性或束支文氏现象，但部分患者心肌梗死后完全性右束支阻滞可持续存在。滞可持续存在。7（二）完全性左束支传导阻滞（二）完全性左束支传导阻滞（CLBBBCLBBB） 完全性左束支传导阻滞的临床意义在于：（完全性左束支传导阻滞的临床意义在于：（
9、1 1）解剖学特点：左束支主支短而粗，）解剖学特点：左束支主支短而粗，与左室前壁血液供应同源，也就是说左束支的血供主要来自左冠状动脉前降支和右冠与左室前壁血液供应同源，也就是说左束支的血供主要来自左冠状动脉前降支和右冠状动脉状动脉- -双重血液供应。所以急性心肌梗死时并发完全性左束支传导阻滞远较并发完全双重血液供应。所以急性心肌梗死时并发完全性左束支传导阻滞远较并发完全性右束支传导阻滞及其分支阻滞少，据资料显示，急性心肌梗死并发完全性左束支传性右束支传导阻滞及其分支阻滞少，据资料显示，急性心肌梗死并发完全性左束支传导阻滞的发生率仅为导阻滞的发生率仅为0 09 9，在急性心肌梗死并发束支传导阻滞
10、中，完全性左束支传，在急性心肌梗死并发束支传导阻滞中，完全性左束支传导阻滞的发生率仅为导阻滞的发生率仅为9 95 5。8（2 2）在急性心肌梗死病人中，完全性左束支传导阻滞主要发生于前壁。（）在急性心肌梗死病人中，完全性左束支传导阻滞主要发生于前壁。（3 3）完全性左束）完全性左束支传导阻滞发展成支传导阻滞发展成度度A-VBA-VB的危险性较的危险性较CRBBBCRBBB少，通常认为其对近期预后影响较少，通常认为其对近期预后影响较CRBBBCRBBB小。（小。（4 4）心电图诊断：目前）心电图诊断：目前 心电图诊断心电图诊断CLBBBCLBBB较为困难，但近来有资料显示有较为困难，但近来有资料
11、显示有以下表现者提示诊断以下表现者提示诊断AMIAMI并完全性左束支传导阻滞：并完全性左束支传导阻滞：STST段抬高段抬高 1mm1mm且同且同QRSQRS波群一波群一致；致；V1V1，V2V2或或V3 STV3 ST段压低段压低 1mm1mm；ST ST 段抬高段抬高 5mm5mm且同且同QRSQRS波群不一致；波群不一致；9 (5) (5)治疗原则，对急性心肌梗死并发完全性左束支传导阻滞的患者应尽早溶栓和治疗原则，对急性心肌梗死并发完全性左束支传导阻滞的患者应尽早溶栓和PCIPCI治疗治疗. . 目前认为目前认为: :左束支传导阻滞或前壁心肌梗死病人溶栓受益最大左束支传导阻滞或前壁心肌梗死
12、病人溶栓受益最大; ;下壁心肌梗死溶栓受益下壁心肌梗死溶栓受益较差较差; ;非非STST段抬高心肌梗死病人不能溶栓。段抬高心肌梗死病人不能溶栓。 （三）（三）CRBBBCRBBB与与CLBBBCLBBB交替出现：有学者认为此种束支传导阻滞交替出现，称之为交替出现：有学者认为此种束支传导阻滞交替出现，称之为“ “危险危险性的不稳定型束支传导障碍性的不稳定型束支传导障碍” ”，对此种病人应即刻给予安装临时心脏起搏器，因这类，对此种病人应即刻给予安装临时心脏起搏器，因这类患者约患者约6060发展成发展成度度A-VBA-VB或兼有间歇性心室停搏，其预后不良，病死率高。或兼有间歇性心室停搏，其预后不良，
13、病死率高。10 （四）左前分支传导阻滞（四）左前分支传导阻滞（LAHLAH）: : （1 1）解剖学特点：）解剖学特点：左前分支较细长；左前分支较细长；位于室间隔的浅部；位于室间隔的浅部；主要血供为左冠状主要血供为左冠状动脉前降支的第一间隔支，动脉前降支的第一间隔支，其位置于左心室流出道，易发生缺血性损伤，这是急性其位置于左心室流出道，易发生缺血性损伤，这是急性心肌梗死最常并发的单分支传导阻滞。心肌梗死最常并发的单分支传导阻滞。 （2 2）好发部位及发病率：）好发部位及发病率：LAHLAH多发生于前壁或前间壁心肌梗死。有资料显示，在前多发生于前壁或前间壁心肌梗死。有资料显示，在前壁心肌梗死时壁
14、心肌梗死时LAHLAH的发生率为的发生率为24242 2；下壁心肌梗死时发生率为；下壁心肌梗死时发生率为16165 5。在前壁心肌。在前壁心肌梗死并发束支传导阻滞的患者中梗死并发束支传导阻滞的患者中LAHLAH占占1919. . 11 （3 3）临床意义：）临床意义：AMIAMI并发并发LAHLAH患者的临床过程平稳，患者的临床过程平稳，度度A-VBA-VB的发生率并不比无的发生率并不比无LAHLAH者多，对近期预后无重要影响；者多，对近期预后无重要影响；AMIAMI并发并发LAHLAH的患者，一旦合并的患者，一旦合并CRBBBCRBBB，此时，此时，死亡率有所增加；死亡率有所增加；文献报道，
15、并发文献报道，并发LAHLAH的的AMIAMI患者其住院病死率约为患者其住院病死率约为7 7-29-29。12 （五）左后分支传导阻滞（五）左后分支传导阻滞（LPHLPH）：）： （1 1）解剖学特点）解剖学特点 左后分支较短粗；左后分支较短粗；位于室间隔深部；位于室间隔深部；有双重血液供应（左冠有双重血液供应（左冠状动脉回旋支和右冠状动脉）；状动脉回旋支和右冠状动脉）；位于左心室流入道，故不易受损；所以位于左心室流入道，故不易受损；所以AMIAMI并发并发LPH LPH 的发生率仅为的发生率仅为1 1，且极少单独出现。，且极少单独出现。 13 （2 2）临床意义：一旦发生）临床意义：一旦发生
16、LPHLPH提示心肌梗死面积大，需多支血管闭塞致前壁合并下提示心肌梗死面积大，需多支血管闭塞致前壁合并下壁及右室梗死，或前降支病变致室间隔广泛缺血坏死时才可能出现，这样的病人死亡壁及右室梗死，或前降支病变致室间隔广泛缺血坏死时才可能出现，这样的病人死亡率明显增高，故应严密观察病情变化，并注意泵功能、血压及心律失常等，以便及时率明显增高，故应严密观察病情变化，并注意泵功能、血压及心律失常等，以便及时处理，防止病情恶化。处理，防止病情恶化。 （六）双侧束支传导阻滞：最常见的双侧束支传导阻滞有以下二种形式：（六）双侧束支传导阻滞：最常见的双侧束支传导阻滞有以下二种形式： 14 一是右束支传导阻滞伴左
17、前分支传导阻滞（一是右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞（CRBBB+LAHCRBBB+LAH）：）： （1 1）心电图特点：心前区导联呈右束支传导阻滞图形，而肢体导联）心电图特点：心前区导联呈右束支传导阻滞图形，而肢体导联QRSQRS波电轴左偏波电轴左偏呈左前分支传导阻图形。呈左前分支传导阻图形。 （2 2）临床意义：）临床意义：大多数病人仅于大面积前壁心肌梗死时才并发。大多数病人仅于大面积前壁心肌梗死时才并发。资料显示资料显示: :前壁前壁心肌梗死并发束支传导阻滞中，心肌梗死并发束支传导阻滞中，CRBBB+LAHCRBBB+LAH为为23238 8，这类患者约，这类患者约1313-46-46发
18、生发生度度A-VBA-VB，且多合并严重的泵功能衰竭，住院病死率高达，且多合并严重的泵功能衰竭，住院病死率高达3333-70-70。 15 二是右束支传导阻滞伴左后分支传导阻滞（二是右束支传导阻滞伴左后分支传导阻滞（CRBBB+LPHCRBBB+LPH）；）； （1 1）心电图特点：心前区导联呈右束支传导阻滞图形，而肢体导联）心电图特点：心前区导联呈右束支传导阻滞图形，而肢体导联QRSQRS波电轴右偏呈左波电轴右偏呈左后分支传导阻图形。后分支传导阻图形。 （2 2）临床意义：）临床意义： 急性心肌梗死并发急性心肌梗死并发CRBBB+LPHCRBBB+LPH远较并发远较并发CRBBB+LAHCR
19、BBB+LAH为少，在前壁为少，在前壁心肌梗死并发束支传导阻滞中，心肌梗死并发束支传导阻滞中，CRBBB+LPHCRBBB+LPH只占只占2 2 4 4，这类患者发生，这类患者发生度度A-VBA-VB的发病率的发病率各家报道不一，范围从各家报道不一，范围从0-500-50，其住院病死率约为，其住院病死率约为3333-86-86。16 （七）（七） 三分支传导阻滞：三分支传导阻滞： （1 1）心电图特点：有双束支传导阻滞图形伴）心电图特点：有双束支传导阻滞图形伴P-RP-R间期延长。间期延长。 （2 2）临床意义；）临床意义；AMIAMI并发双侧束支传导阻滞伴并发双侧束支传导阻滞伴P-RP-R间
20、期延长的患者，发生间期延长的患者，发生度度A-VBA-VB的危险性很大，据文献报道其发生率可高达的危险性很大，据文献报道其发生率可高达5858-73-73，提示预后不良，极易发生心室，提示预后不良，极易发生心室停搏或心室颤动，病死率极高，对此类病人应即刻给予安装临时起搏器。停搏或心室颤动，病死率极高，对此类病人应即刻给予安装临时起搏器。17四、室内传导阻滞在四、室内传导阻滞在四、室内传导阻滞在四、室内传导阻滞在AMIAMI中的治疗原则中的治疗原则中的治疗原则中的治疗原则 对急性心肌梗死合并室内传导阻滞者，采取保守治疗，或预防性临时起搏器，目前对急性心肌梗死合并室内传导阻滞者，采取保守治疗，或预
21、防性临时起搏器，目前意见尚不统一。对急性心肌梗死合并室内传导阻滞者，目前倾向于下列措施意见尚不统一。对急性心肌梗死合并室内传导阻滞者，目前倾向于下列措施: : 单纯单纯CRBBBCRBBB或或CLBBBCLBBB或或LAHLAH或或LPHLPH者，特别是急性心肌梗死前已存在束支传导者，特别是急性心肌梗死前已存在束支传导阻滞者应严密观察，一般不需要安装临时心脏起搏器。阻滞者应严密观察，一般不需要安装临时心脏起搏器。 原有原有CRBBBCRBBB者，发生急性心肌梗死后又增加了其他分支传导阻滞，应安装临时心者，发生急性心肌梗死后又增加了其他分支传导阻滞，应安装临时心脏起搏器。脏起搏器。 18 新出现
22、的新出现的CRBBB+LAHCRBBB+LAH或或CRBBB+LPHCRBBB+LPH，同时并发，同时并发度或度或度房室传导阻滞，应度房室传导阻滞，应立即考虑安装临时心脏起搏器。立即考虑安装临时心脏起搏器。 急性前壁心肌梗死并发急性前壁心肌梗死并发CRBBBCRBBB合并合并度度A-VBA-VB者，应即刻给予安装临时心脏起搏器。者，应即刻给予安装临时心脏起搏器。 急性下壁心肌梗死并发急性下壁心肌梗死并发CRBBBCRBBB，或在下壁心肌梗死前已有，或在下壁心肌梗死前已有CRBBBCRBBB者可严密观察。者可严密观察。 交替出现交替出现CRBBBCRBBB和和CLBBBCLBBB或同时并发房室传导阻滞者，应安装临时心脏起搏器。或同时并发房室传导阻滞者，应安装临时心脏起搏器。19 上述几种心律失常，如果安装临时心脏起搏器治疗上述几种心律失常，如果安装临时心脏起搏器治疗3 3周后，传导阻滞仍未消失，不能周后，传导阻滞仍未消失，不能脱离起搏器者，应安装永久性心脏起搏器。脱离起搏器者，应安装永久性心脏起搏器。20 谢谢各位！谢谢各位！21
