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1、口咽通气管内容提要l1 口咽通气管l2 简易呼吸器囊的使用l3 经口气管插管l4 呼吸机基本知识口咽通气管的用途l主要用于昏迷后神志不清的患者，防止舌根后坠，堵塞气道，保持呼吸道通畅；l作为牙垫，避免牙关禁闭，压迫气管导管；l便于口腔护理，还有利于口咽部分分泌物被吸出。型号的选择型号的选择 口咽通气管有多种型号，大小不等，在使用时根病人具体情况选择合适的型号 测量 病人嘴角到耳后下颌角连线的长度。 较为安全的选择方法是：宁长勿短，宁大勿小， 因为口咽管太短不能经过舌根 起不到开放气道的作用，口咽管太小容易误入气管。置管方法l直接放置：用舌拉钩或压舌板作为辅助工具，将通气管的咽弯曲沿舌面顺势送至
2、上咽部，将舌根与口咽后壁分开；l反向插入法：把口咽管的咽弯曲部分向腭部插入口腔，当其内口接近口咽后壁时（已通过悬雍垂），即通气管2/1，将其旋180，借患者吸气时顺势向下推送，至合适位置，气流通畅后胶布妥善固定。 简易呼吸器l结构组成l操作方法l消毒检修结构组成l面罩l呼吸球体l储气袋 压力单向阀 氧管操作程序l1、评估： l(1)是否有使用简易呼吸器的指征和适应 证，如急性呼吸衰竭、呼吸停止等。 l(2)评估有无使用简易呼吸器的禁忌证， 如中等以上活动性咯血、大量胸腔积液等。 l2、连接面罩、呼吸囊及氧气，调节氧气流量6-10升/分，使贮气袋充盈。 l3、用EC手法将面罩罩住病人口鼻，贴紧不
3、漏气。若气管插管或气管切开病人使用简易呼吸器，应先将痰液吸净，气囊充气后再应用。 l4、挤压呼吸囊：用力均匀挤压呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压，应在病人吸气时挤压呼吸囊。 五、注意事项ll1、使用简易呼吸器容易发生的问题是由于活瓣漏气，使病人得不到有效通气，所以要定时检查、测试、维修和保养。 l2、挤压呼吸囊时，压力不可过大，约挤压呼吸囊的1/32/3为宜，亦不可时大、时小、时快、时慢，以免损伤肺组织，造成呼吸中枢紊乱，影响呼吸功能恢复。 l3、发现病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作加以辅助，以免影响病人的自主呼吸。 l4、对清醒患者做好心理护理，解释应用简易呼吸器的目的和意义，缓
4、解紧张情绪，使其主动配合。 l5、呼吸器使用后，将呼吸器从“o”型接口处取下，拆开面罩，用清水冲洗干净，再用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟,清水冲净、晾干、装配好备用。 l 经口气管插管l适应症和禁忌症l用物准备l操作过程l注意事项适应症和禁忌症l 、各种原因所致的呼吸衰竭,需心肺复苏以及气管内麻醉者。l 、需加压给氧者。l 、防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物。l 、气道堵塞的抢救。l 、复苏术中及抢救新生儿窒息等。 禁忌症l 明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染，疑有颈椎脱位者用物准备l喉镜、气管导管、牙垫、导管管芯、吸痰管l注射器，胶布，石蜡油棉球及纱布以及供给正
5、压通气的呼吸器及氧气等气管插管流程1 戴手套，开放气道，清除口鼻异物，面罩简易呼吸器加压给氧2分钟，交由助手进行2术者准备喉镜，选择大小合适的气管导管，检查气囊充气情况，插入导芯，润滑导管前端，塑形，备牙垫，胶布，听诊器3患者仰卧，头极度后仰。术者右手拇、示、中指拨开上、下唇，左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜移至正中位，此时可见腭垂(悬雍垂)。 操作方法 4 沿舌背慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。l5 右手以握笔式手持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门 。l6 拔
6、出管芯，再进入35厘米（气囊越过声门）l7 向气囊内注入空气57ml。l8 连接简易呼吸器，并挤压气囊，观察胸廓起伏，双肺听诊正常，放入牙垫，退出喉镜，患者头部复位，胶布 8字型固定l9 连接呼吸机或呼吸气囊及氧气注意事项1l、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否完好。l、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝;如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。l、喉镜的着力点应始终放在喉镜的顶端，并采用上提喉镜的方法。l 4 声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可
7、施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。注意事项2l、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。l、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。ll、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72h。72h后病情不见改善，可考虑行气管切开术l7 导管留置期间每23h套囊放气l次。l8 CPR时，通过气管内给药。将肾上腺素，阿托品等稀释至10ML,用延长管连接注射器，远端通过气管导管送至分叉处，体表投影即胸骨角注入，再加压呼吸
8、，使药物扩散呼吸机必须具备四个基本功能呼吸机必须具备四个基本功能l A 即向肺充气 B 吸气向呼气转换，l C 排出肺泡气 D 呼气向吸气转换，l机械通气的生理效应l（1）改善通气l（2）改善换气l（3）减少呼吸功耗。 l l1、按照与患者的连接方式分为： l无创呼吸机：呼吸机通过面罩与患者连接 l有创呼吸机：呼吸机通过气管插管连接到患者 ll2、按通气模式分类（四类）： l定时通气机（时间切换）：按预设时间完成呼气与吸气转换。 l定容通气机（容量切换）：按预设输出气量完成呼气与吸气转换。 l定压通气机（压力切换）：按预设气道压力值完成呼气与吸气转换。 l定流通气机（流速切换）：按预设气体流速
9、值完成呼气与吸气转换。 l呼吸机分类呼吸机分类l呼吸机呼吸机l1. 间歇正压呼吸（IVPP）：最基本的通气方式。吸气时 产生正压，将气体压入肺内，身体自身压力呼出气体。 l2. 呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼 吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT （死腔量/潮气量） l3. 呼气末正压通气PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末 气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。 l4. 同步间歇指令通气（SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼 吸）若干次自
10、主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量 l5. 呼气延迟，也叫滞后呼气(expiratory retard)：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘 等，应用时间不宜太久。 6. 深呼吸或叹息（sigh） l7. 压力支持(PSV)：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定 峰压值。 l8. 气道持续正压通气(PACP)：除了调节CPAP旋钮外，一 定要保证足够的流量，应使流量加大34倍。CPAP正常值一般412cm水柱，特殊情况下可达15厘米水柱。 （呼气压4厘米水柱）。 常用参数潮气量潮气量、压力、压力、流量流量、氧浓度（含呼吸频率、吸呼比、氧浓度（含呼吸频
11、率、吸呼比 1. 潮气量vT一般58ml/kgl 2. 吸呼频率RR：稍低于生理呼吸频率。成人12-15次/分。也要与患者自主呼吸相接近。 l 3. 吸呼比I:E：一般1：1.5-2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。 l 4. 压力：一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10-20厘米水柱，肺部病变 轻度：20-25厘米水柱；中度：25-30厘米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下 ，新生儿较上述压力低5厘米水柱。 l 5. 呼气末气道正压PEEP，会加重心脏负担，减少回心血量和心
12、排血量，能引起肺气压伤，能不用则不用。当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺 出血）需增加PEEP，一般在4-10cmH2O，病情严重者可达15甚至20以上。当吸氧浓度超过60% 时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80mmHg。 PEEP每增加或减少12毫米水柱，都会对血氧产生很大影响。 l 6.氧浓度 FiO2: 40%-50%相对安全，初始时为迅速纠正低氧血症，可大于60%，甚至100%，但时间控制在30min-1h. l加温湿化：效果最好，罐中水温50-70摄氏度，标准管长1.25米，出口处气体温度30-35摄氏度，湿度98- 99%。湿化液只
13、能用蒸馏水l设定报警范围：气道压力上下限报警（一般为设定值上下30%）。l 意外情况时： 应备有复苏器，或者其他简易人工气囊，气囊和气管导管。注意防止脱管、堵管 、呼吸机故障、气源和电源故障。 l常见合并症：压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损 伤。l 呼吸机的撤离：逐渐降低吸氧浓度，PEEP逐渐降至34厘米水柱，将IPPV改为IMV（或SIMV）或压力支持 ，逐渐减少IMV或支持压力，最后过渡到CPAP或完全撤离呼吸机，整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况。l 拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。气管插管 可一次拔出，气管切开
14、者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序，逐渐拔出。 适应症l心肺脑复苏时，心搏、呼吸停止l中毒所致呼吸抑制l神经-肌肉系统疾病1中枢性的：脑血管 意外，脑部手术，癫痫等，周围性的:脊髓脊神经受损所致呼吸抑制，以及重症肌无力等l胸、肺疾患：如ARDS，COPDl循环系统疾病：急性肺水肿，急性心埂CPR的同时常规呼吸机支持(1)未经引流的气胸与纵隔隔膜集气。 l(2)大量胸腔积液。 (3)肺大泡。 l(4)肺大出血。 l(5)急性心梗伴有心功能不全者。 l禁忌症禁忌症呼吸机使用准备流程呼吸机使用准备流程l1、根据需要准备呼吸机予患者机械通气支持；l2、选择适宜型号的未表明故障的呼吸机准备；l3、连接经消毒处理过的呼吸机管道，安装湿化灌装置，倒入湿化水检查整个管道系统有无明显的泄漏；l4、连上氧气接头，连接电源，打开显示器开关和湿化灌开关；l5、呼吸机自检过程；l6、根据患者病情及年龄体重等基本情况调节呼吸机基本参数和报警范围设置，连接模肺，观察呼吸机是否正常工作，各参数显示是否在正常误差范围之内；l7、检查完毕之后，将呼吸机处于待机状态，等待患者。
