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1、临床医学本科生教程临床医学本科生教程肾脏疾病的生物化学诊断肾脏疾病的生物化学诊断李振荣李振荣北京大学第三医院北京大学第三医院颐钙馏位这钉坚喧袒妻听辞蹲绍阴好颐了胸清敛悠霜秸茧眯膀挑红桂宫沥0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生肾脏的生理结构和功能肾脏的生理结构和功能1 肾脏的生理功能肾脏的生理功能A 泌尿：肾小球滤过和肾小管分泌、重吸收泌尿：肾小球滤过和肾小管分泌、重吸收B 内分泌功能：肾素、前列腺素、缓激肽等血内分泌功能：肾素、前列腺素、缓激肽等血管活性物质；管活性物质；EPO、VitD3的产生及内分泌激的产生及内分泌激素（素（INS、PTH、PL、GH）的降解）的降解C 氨基酸和
2、糖代谢氨基酸和糖代谢D 维持血压、水、电解质、酸碱平衡及内环境维持血压、水、电解质、酸碱平衡及内环境的稳定的稳定领耳姑惮田敢斥胎憨鸡犁浸收贰藉镁勿拄漳践誓铣杀险吵钱忻赦卤会樊宵0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生肾脏的结构肾脏的结构仅胃惋打厦溃织轿诬原盗钠腹犁驰窝穷益烙懈冲旧仲途鸯栽篙瑶磕蔽缆席0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生肾单位肾单位弱镰悔撤朽鼻专鳞墨曰痰基醉饯目彦沾效囤暗锑驮巧熬掌旨料僚认妒亥臀0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生肾小球的滤过功能（肾小球的滤过功能（glomerulor filtration) 功能：产生原尿功能：产生原尿, 180
3、L/日日决定肾小球滤过的因素：决定肾小球滤过的因素：A 滤过膜滤过面积（滤过膜滤过面积（1.5m2 )和通透性和通透性(孔径和电荷屏障）孔径和电荷屏障）B 有效滤过压有效滤过压=肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 囊内压囊内压C 肾血流量（肾血流量（renal blood flow,RBF): 1200ml/min芽玛好迈粹皮面皆眩倡驹皇问锣轮粥辗袒侄仓乍锋掌择蒂歉舟导保邦噪劣0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生肾小球滤过功能指标：肾小球滤过功能指标：1 肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）：）：125ml/min2 肾小球滤过分数（肾小球滤过分数（FF）
4、：）：0.18 - 0.22肾小球滤过功能的调节：肾小球滤过功能的调节：1 肾血液流量、肾小球有效滤过压肾血液流量、肾小球有效滤过压2 自身、神经、体液调节自身、神经、体液调节汪撤抱芹忠痘驹穆炮尿肘炭瓷锅阜石赊驻歼穴包蝗埋瘴倪患褐匹惰蒂羞厘0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生肾小管的重吸收肾小管的重吸收1 近曲小管：重吸收主要部位，近曲小管：重吸收主要部位，Glu、AA、Pro、Na、K、Cl、HCO32 髓袢：降支部位吸收水，髓袢：降支部位吸收水， 原尿渗透压增加原尿渗透压增加 升支部位吸收溶质，渗透压减低升支部位吸收溶质，渗透压减低3 远曲小管、集合管：吸收部分水、远曲小管、集
5、合管：吸收部分水、Na，受升压素和，受升压素和醛固酮调节。醛固酮调节。尧摄仆斌纤隐兰痈瞄烙彰缨躇以哦豪圃粕付预惹捻讨审郁处贵舷底融认皆0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生肾小管、集合管的排泌肾小管、集合管的排泌1 通过通过H+-Na+交换，或泌交换，或泌NH3，达到泌，达到泌 H+作用；部作用；部位在近端小管、远端小管、集合管位在近端小管、远端小管、集合管2通过通过K+-Na+交换，达到泌交换，达到泌 K+作用；部位在远端小作用；部位在远端小管、集合管管、集合管3 在近端小管可排泌在近端小管可排泌 Cr、PHA、青霉素、酚红、青霉素、酚红芬硫褪惫涯杂咬狙件瘦闯翅围架冉镰颤刹佃凳佯蛤
6、址骚斧悔砚窿羚催灯捎0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生肾脏疾病的实验室检查肾脏疾病的实验室检查1 尿液检查尿液检查2 肾功能生物化学检查肾功能生物化学检查3 肾脏病理学检查肾脏病理学检查贞敏帘菊业虾状鸵婪佬邦幻跑推释妓膏毡舞去玩乌辕暗白辊篆努毛届咙耘0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生肾脏功能的生物化学检测肾脏功能的生物化学检测1 肾清除试验肾清除试验: 肾清除率肾清除率=Ux*V/Px2 肾小球滤过功能肾小球滤过功能: GFR 、Ccr、Scr、UREA、UA cys-C、CarHb3 肾血、血浆流量测定：肾血、血浆流量测定：RBF、RPF4 肾小管、集合管功能检测
7、肾小管、集合管功能检测A肾小管重吸收功能：肾小管重吸收功能：FeNa、TmGB肾小管排泌功能：肾小管排泌功能：C肾小管、集合管水、电解质调节功能功能肾小管、集合管水、电解质调节功能功能D肾小管、集合管酸碱调节功能功能肾小管、集合管酸碱调节功能功能粤部徽芜让魏册履梢卡盖娄奠宿李辱衙苏赤蕴凶慧抗察墅饿蕊缎英肺要闺0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生 肾小球滤过功能：肾小球滤过功能：1 内生肌酐清除率内生肌酐清除率Ccr反映肾小球清除率；反映肾小球清除率； 参考值：参考值：80-120ml/min内生肌酐清除率测定要求内生肌酐清除率测定要求 1 低蛋白饮食两天，禁食肉类，避免活动。低蛋白
8、饮食两天，禁食肉类，避免活动。 2 收集收集24小时尿并采血。小时尿并采血。 3 测血和尿肌酐，测尿量。测血和尿肌酐，测尿量。 巍菱遵机撒狠叼梭昔咨抒丁覆帅蒙卿轿颐辛需蚀坚且郡浇妄措单咽庙沟掳0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生 4 计算公式计算公式: Ccr = Ucr * V/Scr 5 矫正清除率、经验公式（注意单位）矫正清除率、经验公式（注意单位）Ccr(矫正矫正) = Ccr*1.73/AlogA = 0.425Log体重体重Kg+0.725Log身高身高cm-2.144泰研隐己眺携春找坍漳木脯珊韶派堡府翌腺贩舵玛蛋谆买广浚钠愉屹姐突0913肾功能医学本科生0913肾功能
9、医学本科生内生肌酐清除率的临床意义内生肌酐清除率的临床意义判断肾小球滤过功能受损程度灵敏指标判断肾小球滤过功能受损程度灵敏指标正常参考值：正常参考值： 80 - 120ml/分分 轻度降低，肾功能不全代偿期：轻度降低，肾功能不全代偿期：70 - 51 ml/分分 中度降低，肾功能不全失代偿期：中度降低，肾功能不全失代偿期：50 - 25 ml/分分重度降低，肾功能衰竭期（尿毒症）：重度降低，肾功能衰竭期（尿毒症）：7 mmol/L ； 肾功能不全失代偿期：中度增高，肾功能不全失代偿期：中度增高，17.9-21.4mmol/L 肾肾功能衰竭期（尿毒症）：重度增高功能衰竭期（尿毒症）：重度增高21
10、.4 mmol/L ；肾前或肾后因素引起少尿或消化道出血，甲亢；肾前或肾后因素引起少尿或消化道出血，甲亢；血尿血尿素增高素增高肝掐馏侣停饮烘赫煌吠铜裹冤象俄傈灭蛇联乍盎宣谨浴次铬尾绩关陈匙辐0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生血、尿尿酸的测定血、尿尿酸的测定方法方法1 磷钨酸法：碱性条件下，尿酸还原磷钨酸生成钨蓝磷钨酸法：碱性条件下，尿酸还原磷钨酸生成钨蓝2 尿酸酶法：尿酸尿酸酶法：尿酸-尿囊素尿囊素A 紫外分光法：尿酸在紫外分光法：尿酸在282-292nm有特异吸收，有特异吸收，B 酶联比色法：酶联比色法：Trender法显色法显色C 酶联酶联-紫外分光法紫外分光法尿酸尿酸 -尿
11、囊素尿囊素+H2O2 （尿酸酶）（尿酸酶）H2O2+乙醇乙醇 -乙醛（乙醛（POD）乙醛乙醛 + NAD-乙酸乙酸+NADH（ALDH）3 高效液相色谱法：参考方法高效液相色谱法：参考方法弱氯匙床努率蓟升逢梧妊妇耪琉柏灼臭绞挛杂尽拒恬销知肪醒吉睡佑逗幅0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生参考范围：参考范围： 血血 男性：男性：148.7-416.4 mol/L 女性：女性：89.2-356.9 mol/L临床意义临床意义尿酸是嘌呤代谢产物，血中尿酸增高，见于肾功能尿酸是嘌呤代谢产物，血中尿酸增高，见于肾功能减退、痛风患者；减退、痛风患者；长期饮酒者，血中长期饮酒者，血中NADH/N
12、AD+增加，血中标乳酸增加，血中标乳酸增加导致，血中尿酸增高；增加导致，血中尿酸增高；血液系统恶性肿瘤的活动期，血尿酸增高血液系统恶性肿瘤的活动期，血尿酸增高单饺粘赔业假蹲青贤遇擂戎品谓敲咯讶眠穆拌莆临镐诈拼梧抗盼灵砚炼承0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生血半胱氨酸蛋白酶抑制剂血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定（测定（cystatin C）半胱氨酸蛋白酶抑制剂存在半胱氨酸蛋白酶抑制剂存在A、B、C，其中，其中C又称胱抑又称胱抑素，是一种小分子（素，是一种小分子（13KD），有核细胞恒定表达，体），有核细胞恒定表达，体内含量稳定，可通过肾小球，在小管重吸收并分解。内含量稳定，可通过肾小球
13、，在小管重吸收并分解。测定方法：免疫比浊法测定方法：免疫比浊法参考范围：参考范围：0.6-2.5mg/L临床意义：临床意义：反映肾小球滤过功能，较反映肾小球滤过功能，较Cr、Urea敏感敏感训五厨度卢进浮抉贿推茹讨印规目祭岿牺盏佰绷腹载簧俐筷免蝇某穴躺原0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生氨甲酰血红蛋白（氨甲酰血红蛋白（CarHb）尿素在尿素在RBC中分解产物与中分解产物与Hb不可逆结合产生；不可逆结合产生；血中血中CarHb反映近反映近4周期间血中尿素的平均水平；周期间血中尿素的平均水平；可以鉴别急性、慢性肾衰。可以鉴别急性、慢性肾衰。中分子物质测定：中分子物质测定：分子量在分子
14、量在200-3000D的物质，主要指引起尿毒症的的物质，主要指引起尿毒症的毒素，包括甲基胍、胍基乙酸、酚、芳香烃、吲毒素，包括甲基胍、胍基乙酸、酚、芳香烃、吲哚、胺类等，用于评价透析效果。采用高效液相哚、胺类等，用于评价透析效果。采用高效液相色谱测定色谱测定小殴姑渊尸竟檬式碗揭栽裔避苗亏遮哩迈并伐晨绰杰骚乓仅磁腹恶纲影隋0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生肾小管、集合管功能测定肾小管、集合管功能测定肾小管重吸收功能肾小管重吸收功能1 尿钠、钠排泄分数（尿钠、钠排泄分数（FeNa）FeNa= 100*（尿钠（尿钠/血钠）血钠）/（尿（尿Cr/血血 Cr）参考值：尿钠参考值：尿钠 40
15、mM; FeNa1.0肾前性氮质血症肾前性氮质血症: 尿钠尿钠 20mM; FeNa 55%2 对氨基马尿酸最大排泌率实验（对氨基马尿酸最大排泌率实验（TmPAH）TmPAH=尿尿PAH*每分钟尿量每分钟尿量 血血PAH * GFR 参考值：参考值：60-90 mg / min临床意义：临床意义： 反映肾小管的有效数量反映肾小管的有效数量匆证界辱缴曲提垂鲸塔奏猪过兢碳味探倘熟介佛囱勾略屎柳盔芭飘辛恐播0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生肾小管、集合管功能测定肾小管、集合管功能测定1 尿比重、尿渗量尿比重、尿渗量尿渗量可采用冰点下降法测定尿渗量可采用冰点下降法测定尿渗量（尿渗量（Os
16、m/kg H2O）= 冰点下降度冰点下降度/1.858参考值：尿渗量：参考值：尿渗量：600-1000 mOsm/kg H2O临床意义：尿渗量降低，反映肾小管浓缩功能减退临床意义：尿渗量降低，反映肾小管浓缩功能减退事骨肘日亡袭忍疲撵可茵殃豢倚座寇惜氧支屈鼠诽刁烯顷炎奋奉奶递血歧0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生2 尿浓缩、稀释试验尿浓缩、稀释试验3 渗量清除率与自由水清除率测定渗量清除率与自由水清除率测定渗量清除率渗量清除率Cosm：单位时间（：单位时间（min）内肾脏清除渗）内肾脏清除渗透溶质的血浆毫升数。即肾脏每分钟产生的等渗尿量，透溶质的血浆毫升数。即肾脏每分钟产生的等渗尿
17、量， Cosm=（尿渗量（尿渗量/血浆渗量）血浆渗量）*每分钟尿量每分钟尿量自由水清除率自由水清除率CH2O：单位时间（：单位时间（min）内，肾脏每）内，肾脏每分钟产生的等渗尿量需要加入或减去的纯水量。分钟产生的等渗尿量需要加入或减去的纯水量。每分钟尿量每分钟尿量= Cosm+ CH2O参考值：参考值： Cosm 5ml/min; 肾功能不全肾功能不全CH2O为为0， 尿浓缩，尿浓缩， CH2O为负值；尿稀释，为负值；尿稀释， CH2O为正值为正值虐居冗菜盖锡逝善砰缘峨廉遥肯争抵忌喳母明棠娟业东绣处妨擎潭首恢幕0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生肾小管、集合管的酸碱调节功能肾小管
18、、集合管的酸碱调节功能肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒1 NH4Cl 负荷实验：给药后负荷实验：给药后2h，尿，尿pH 5.5 2 NaHCO3负荷实验：负荷实验：HCO3-的排泄分数的排泄分数= 100*（尿（尿HCO3- /血血HCO3-）/（尿（尿Cr/血血Cr）正常人，正常人， HCO3-的排泄分数接近的排泄分数接近0II 肾小管性酸中毒，肾小管性酸中毒， HCO3-的排泄分数的排泄分数 15% I 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒, HCO3-的排泄分数的排泄分数100mg/L)分类：分类： 肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿混合性蛋白尿 溢出、组织性蛋
19、白尿溢出、组织性蛋白尿血阴儡碟狐是忽券良槐兹阿釜恳藩赊经鸟叁幅干坠陵敛钨可侄浩筹思观伟0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生蛋白尿的定量：蛋白尿的定量：轻度：轻度：0.15 - 1.0 g /日；日；中度：中度：1.0 - 3.5 g /日日重度：重度： 3.5 g /日日 肾小球对蛋白的选择性分析：肾小球对蛋白的选择性分析：1 尿蛋白电泳：尿蛋白电泳：SDS-PAGE电泳电泳2 选择性指数测定（选择性指数测定（SPI） SPI= （尿（尿IgG/血血IgG）/（尿（尿Tf/血血Tf） SPI 0.1 ，高度选择性；，高度选择性；肾小球损害程度轻肾小球损害程度轻 SPI0.2, 非选
20、择性，肾小球损害程度重非选择性，肾小球损害程度重舰杯犁派戳终落迫实呜坛水荧伍剪特薯帐尉巍产桔衡漳汗散也庐剪航祖档0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生肾小球损伤的早期生化指标肾小球损伤的早期生化指标1 尿尿mAlb的测定：的测定：30mg/24h；20 g/min2 尿尿IgG的测定：的测定： 15 mg/24h； 10 mg/gCr3 尿尿Tf的测定：的测定：0.2-1.2 mg/24h；0.1-1.9 mg/gCr测定方法：测定方法： 免疫比浊法免疫比浊法赡虞檄世凌喷咬颖放膜贯屯倦打蔡昂勋尊屑黔墙譬抒焊皑蒂花柱缮箕办积0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生肾小管损伤的早
21、期指标肾小管损伤的早期指标1 尿尿 1-微球蛋白：微球蛋白： 20 mg/g Cr2 尿尿 2-微球蛋白微球蛋白: 0.03 - 0.14 mg/L3 溶菌酶：溶菌酶： 2 mg/L4 视黄醛结合蛋白：视黄醛结合蛋白：0.04 - 0.18mg/L凸早除爵忻六窜修鸟引饺足丹鼓柏搓白九弦叮谭霄桑孝溶冒旨士罕趣威拥0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生尿中其他蛋白、酶的测定尿中其他蛋白、酶的测定1 CC16：反映肾小管损伤：反映肾小管损伤2 THP：肾小管间质损伤，药物、排异反应：肾小管间质损伤，药物、排异反应3 FDP：提示肾内凝血、存在炎症：提示肾内凝血、存在炎症4 尿酶：尿酶：LD
22、H、LYS、NAG、AAP、LAP、GGT注意：尿中蛋白、酶标志物的用途注意：尿中蛋白、酶标志物的用途哼杂簧隐祟哗嫂船付文代彦栅第原汇咀牲椿捅挝颅罢吮餐醒寡唇巡雀几舱0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生常见肾脏疾病常见肾脏疾病1 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 血尿、蛋白尿、高血压、水肿、血尿、蛋白尿、高血压、水肿、GFR降低，常见降低，常见于急性链球菌感染于急性链球菌感染1-3周，是一种变态反应炎症。血周，是一种变态反应炎症。血中中C3、CH50降低，尿中降低，尿中FDP增高。增高。2 肾病综合征肾病综合征 大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、高凝、水肿大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血
23、症、高凝、水肿抛庭镰傍秘融免棠晋攀艰灭吕钓宋友丽巧演网卖拜韵循露粤誊龟臭仟转孩0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生3 糖尿病肾病糖尿病肾病 表现为肾小球硬化，实验室常检测表现为肾小球硬化，实验室常检测UAER（40mM, FeNa1,CH2O=0,尿酶增高。尿酶增高。编畜辑咸檀骡栈闲著腔绰每州暴闯侗菱久辊函猾杜悟嗅多封汾膏废赃瘁狙0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 表现为肾单位逐渐受损，肾功能不可逆减退。表现为肾单位逐渐受损，肾功能不可逆减退。临床分期：临床分期： GFR Scr Surea1 肾贮备丧失期肾贮备丧失期 30-60 - -2
24、 氮质血症期氮质血症期 25-30 170 7.03 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 442 17.9-21.44 尿毒症期尿毒症期 (血血K增高）增高） 1800 21.4焙悍匀害适座珐譬辛丈巴钻冕剁字辟屋鞠蓉捂垃扮却锚诊宴西恼皇投盒厂0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生肾功能检查的注意事项肾功能检查的注意事项1 尿液常规的检查有助于早期肾脏疾病的筛查尿液常规的检查有助于早期肾脏疾病的筛查2 肾脏的贮备能力大，临床指标异常是疾病较晚期肾脏的贮备能力大，临床指标异常是疾病较晚期的特点的特点3 注意肾脏早期指标的临床应用注意肾脏早期指标的临床应用4 Ccr、血、血cr、血、血urea的增高，是肾小球滤过功能降的增高，是肾小球滤过功能降低的晚期指标。低的晚期指标。5 肾脏疾病的诊断金指标是病理学检查。肾脏疾病的诊断金指标是病理学检查。科乖挺梅遣棒露富辅携渭佯奠赴言闽柄敬左爵举分在肠固氨跳吉婆盔丫郡0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生
