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1、降钙素原降钙素原(PCT)及临床应用及临床应用细菌感染性疾病概况细菌感染性疾病概况PCTPCT及生物学特征及生物学特征PCTPCT及临床应用及临床应用123临床细菌感染临床细菌感染/ /脓毒血症的挑战脓毒血症的挑战急诊科急诊科急诊科急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室重症监护室重症监护室重症监护室 脓毒血症的诊断、治疗效果监测等脓毒血症的诊断、治疗效果监测等脓毒血症的诊断、治疗效果监测等脓毒血症的诊断、治疗效果监测等呼吸科呼吸科呼吸科呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗
2、监测、抗生素使用的呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的 管理管理管理管理外科病房外科病房外科病房外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测手术后是否发生细菌感染的监测手术后是否发生细菌感染的监测手术后是否发生细菌感染的监测儿科儿科儿科儿科/ / / /新生儿科新生儿科新生儿科新生儿科 不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断 .血液科血液科血液科血液科 是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴
3、别诊断是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科风湿免疫科风湿免疫科风湿免疫科 自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科肿瘤科肿瘤科肿瘤科 放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断 . 脓毒症的死亡率脓毒症的死亡率脓脓毒毒症症是是一一种种死死亡亡率率较较高高的的疾疾病病, , 是是非非心心脏脏内内科科IC
4、UICU病病人人死死亡亡的的主主要要原原因因. .死死亡亡率率: : 40%- 50%(40%- 50%(十年来一直未十年来一直未变变) )Sands et al. JAMA 1997; 278: 234 Brun-Buisson et al. JAMA 1995; 274: 968快速诊治快速诊治临床急需临床急需正确诊断和治疗每推迟1小时，死亡率增加7.6%Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324Kumar A., et al.Crit Care Med.2006危急感染的治疗需要建立在快速诊断之上快速诊治快速诊治临床急需临床急需
5、临床指征临床指征: : 不特异不特异 SIRSSIRS标准：发热、标准：发热、WBCWBC计数、心跳过速、呼吸频率等计数、心跳过速、呼吸频率等微生物学微生物学: : 血培养血培养 检测阳性率不高，检测阳性率不高， 微生物培养时间长等微生物培养时间长等脓毒血症的诊断脓毒血症的诊断培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 微生物感染诊断流程微生物感染诊断流程血培养遇到的问题血培养遇到的问题报告时间较长报告时间较长 (48 (48 72 h) 72 h)当前遇到的临床灵敏度较低当前遇到的临床灵敏度较低 * *国内大多数医院阳性检出率国内大多数医院阳性检出率15% 30PCT30或或4040，或者
6、更高，临床在经验性选用抗生素时应，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。偏重考虑阴性菌感染。 PCTPCT与与真菌感染真菌感染念珠菌念珠菌 念珠菌相念珠菌相关关的的脓毒症在大多脓毒症在大多数情况下，数情况下，PCTPCT始终在始终在0.05-20.05-2之之间间起伏起伏曲霉菌曲霉菌 PCT PCT 会会延延迟迟上上升升大大多多数数情情况况下下,PCT,PCT浓浓度度前前期期在在0.05-20.05-2间间起起伏伏，然然后后会会有有非非常常明明显显的的升升高高，浓度甚至可达几十浓度甚至可达几十菌血症念珠菌血症 单单一次单单一次PCTPCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染检测不
7、容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测连续监测PCTPCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律念珠菌引起的脓毒症念珠菌引起的脓毒症PCTPCT水平显著低于菌血症水平显著低于菌血症逆向思维：逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果对免疫功能低下的患者，如果PCTPCT长期在灰色浓度间长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大性较大 Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10 外科外科念珠菌感染脓毒症念珠菌感
8、染脓毒症 vsvs 细菌感染脓毒症细菌感染脓毒症PCTPCT的的ROCROC曲线面积（曲线面积（0.970.97）显著大于）显著大于CRPCRP（0.800.80）PCTPCT临界值临界值2ng/ml2ng/ml区别念珠菌性脓毒症区别念珠菌性脓毒症和菌血症的和菌血症的敏感性敏感性92%92%，特异性，特异性93%93%CRPCRP最佳临界值为最佳临界值为100mg/L,100mg/L,敏感性敏感性82%82%，特异性，特异性53%53%结合结合PCTPCT和和CRPCRP在诊断念珠菌性脓毒症在诊断念珠菌性脓毒症时并没有增加敏感性和特异性时并没有增加敏感性和特异性Martini A,etc. 2
9、010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10 诊断念珠菌时诊断念珠菌时PCTPCT和和CRPCRP反映敏感反映敏感性和特异性的性和特异性的ROCROC曲线曲线非典型病原非典型病原体体感染中的感染中的PCTPCT水平水平病因病因降钙素原临界降钙素原临界点点 ( (ng/mLng/mL) )评论评论参考文献参考文献侵袭性侵袭性真真菌感染菌感染 0.5 0.5 后期后期增加，在第增加，在第1-31-3天天, , 敏敏感性感性仅为仅为 53%, 53%, 高峰期敏高峰期敏感性感性90%, 90%, 念珠菌血症念珠菌血症较不较不显著显著; ;曲霉菌曲霉菌的峰值延的峰值延后
10、后Supp Care Can. 2005;13(5):343-6军团军团菌菌0.5 ( 0.5 ( 平均平均 13.5)13.5)敏感性敏感性86.7% 86.7% Clin Microbiol Infect. 2009肺结核肺结核2 (2 (平均平均 4.16)4.16)敏感性敏感性30% 30% 特特异性异性82%, 82%, 建建议议在在HIVHIV患者中使用患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006支原支原体体0.5 (0.5 (平均平均 0.2-0.96 )0.2-0.96 )敏感性敏感性20%, 20%, 反应严重反应严重程度程度韓晓华中国当代儿科杂志 2007
11、Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519 诱导期比细胞因子类长，比诱导期比细胞因子类长，比CRPCRP短，快速衰减短，快速衰减 , ,半衰期约半衰期约20-24 20-24 小时小时 ，在疾病监测方面，在疾病监测方面, ,可以快速反映治疗效果可以快速反映治疗效果.PCT.PCT有着自然的优势有着自然的优势! !在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化各生物学指标的评估性能
12、各生物学指标的评估性能感染组对照组PCTPCTWBCWBCCRPCRP各生物学指标的评估性能各生物学指标的评估性能Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.各生物学指标的评估性能各生物学指标的评估性能诊断监测监测预后预后无论是对脓毒症的诊断、治疗监测及预后评估无论是对脓毒症的诊断、治疗监测及预后评估PCTPCT都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327 F.M. Brunkhorst
13、, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 20072008, PCT2008, PCT的临床效用也被写进的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的瑞典关于脓毒血症的 诊断指南诊断指南Surviving SepsisSurviving SepsisCampaign guideline Campaign guideline Update 2008:Update 2008:“PCT .often usefulPCT .often useful”Reimbursements in Reimbursements in several markets
14、several markets德国关于脓毒症的诊断指南德国关于脓毒症的诊断指南(2007(2007更新更新) )PCTPCT可提高细菌感染可提高细菌感染/ /脓毒症的诊断质量脓毒症的诊断质量PCT急诊临床应用的专家共识（急诊临床应用的专家共识（2012）细菌感染性疾病概况细菌感染性疾病概况PCTPCT及生物学特征及生物学特征PCTPCT及临床应用及临床应用123PCT急诊临床应用的专家共识（急诊临床应用的专家共识（2012）脓毒症早期的病理生理改变是功能性的、可逆的。早期准确地诊断脓毒症并监测是改善预后的决定性因素之一。降钙素原(procalcitonin，PCT)与感染和脓毒症的相关性很好，
15、经过近20年的研究和实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后评估。1 PCT简介11 PCT主要的主要的生物学效应生物学效应： 目前尚无明确的结论； 主要的生物学效应有：次级炎症因子的作用、趋化因子的作用、抗炎和保护作用。12 PCT的的检测方法检测方法和和稳定性稳定性： 半定量和定量； 在血样中非常稳定。冰冻、抗凝剂、血清或者血浆、动脉血或者静脉血对检测结果的影响均微乎其微。1 PCT简介13 PCT的的正常值正常值及参考范围：及参考范围： 健康人 0.05 ngml。 老年人、慢性疾病患者、不足10的健康人 0.05 ngml，最高可达 0.1 ngml，一般不超过
16、 0.3 ngm1。 脓毒症诊断界值： 0.5 ngml； 严重脓毒症和脓毒性休克：5500 ngml之间； 极少数严重感染 1000 ngml。14 导致导致PCT 升高的升高的常见疾病常见疾病：2 PCT水平监测在急诊常见感染性疾病的临床应用建议2. 1 细菌感染细菌感染211 呼吸系统感染呼吸系统感染PCT水平呈多样性，主要与病原体的类型、肺炎的严重程度以及全身炎症反应的严重程度有关。约50 的细菌性肺炎PCT 0.5 ngml，28的细菌性肺炎患者PCT 0.1 ngml，因此PCT正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎。PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关。低水平PCT(0.1 ngml)提
17、示可能是肺炎较轻、预后较好，或是病毒性肺炎、非典型病原体导致的肺炎，是不使用或停用抗生素的参考指标。疗效评估：持续升高或不降是治疗无效的表现。严重社区获得性肺炎(SCAP)、院内获得性肺炎(HAP)以及呼吸机相关性肺炎(VAP)中，PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情的严重程度呈正相关。初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志。 呼吸系统感染PCTPCT浓度（浓度（ngng/ml)/ml)临床意义临床意义处置建议处置建议0.10.50.5很可能存在需要治疗的细菌感很可能存在需要治疗的细菌感染染强烈建议使用抗生素强烈建议使用抗生素注注:对于入院时已经服用抗生素的患者，对于入院
18、时已经服用抗生素的患者，pct0.25ng/mlpct0.50.5不升高不升高不升高不升高PCT5ng/mlPCT5ng/ml作为诊断界值：敏感度：作为诊断界值：敏感度：9494 特异性：特异性：100100 Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases 1997,24(6):1240-1242214 细菌性腹膜炎：细菌性腹膜炎：细菌性腹膜炎的PCT水平显著增高，局限性腹膜炎(阑尾炎、胆囊炎等)的PCT水平仅中度增高或不增高。肝硬化腹水不合并感染的患者PCT水平正常，合并感染后血浆和腹水PCT水平都明显增高。 细菌性腹膜炎PCTPCT水平水平细菌性腹
19、膜细菌性腹膜炎炎局限性腹膜炎局限性腹膜炎（阑尾炎、（阑尾炎、胆囊炎等）胆囊炎等）肝硬化腹水肝硬化腹水不合并感不合并感染染合并感染合并感染 显著增高显著增高中度增高中度增高或不增高或不增高正常正常明显升高明显升高（血、腹（血、腹水）水）BalcI C,et al. Crit Care,2003,7(1):85-90Reith HB, et al. IntersiveCareMed,2000,26Suppl2:S165-16922 病毒感染：病毒感染：病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过12 ngml。PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均高于传统标记物(如C反应蛋白、白细胞，红细胞
20、沉降率等) 。建议对患者检测PCT来协助判断病原体是细菌性抑或病毒感染，从而使初始的经验性抗感染治疗具有一定的针对性。23 真菌感染：真菌感染：真菌感染类型：侵袭性真菌感染时PCT可以增高，局灶性真菌感染PCT很少增高，尤其免疫抑制及中性粒细胞减少合并真菌感染时患者的PCT不升高。因此PCT对真菌感染的诊断价值有限。已经确诊的真菌感染患者，PCT的变化趋势可以作为治疗监测的指标。长时间抗生素治疗后PCT不能回复到正常范围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能。真菌感染真菌感染侵袭性真菌感染：PCT可以增高局灶性真菌感染：PCT很少增高真菌感染确诊患者，PCT变化趋势可作为治疗监测的指标长期抗生素
21、治疗后PCT未恢复正常，考虑真菌感染可能3 PCT水平监测在脓毒症中的应用3 31 1 用于用于脓毒症的诊断和鉴别诊断脓毒症的诊断和鉴别诊断：PCT水平：脓毒症 非脓毒症， 细菌性 非细菌性。脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标记物。如果怀疑脓毒症，建议立刻检查PCT。目前PCT诊断脓毒症的界值水平为0.5 ngml。PCT 0.1 ngml对于入院第1天血培养阳性的预测敏感度100，特异性80。PCT在0.10.5ngml时排除血流感染的阴性预测值在87 99 。3 PCT水平监测在脓毒症中的应用33 评估脓毒症评估脓毒症严重程度和病情进展严重程度和病情进展情况：情况：PCT在SIRS、脓毒症、
22、严重脓毒症和脓毒性休克患者的质量浓度依次增高，与病情的严重程度呈正相关。3 PCT水平监测在脓毒症中的应用从05 ngml上升超过2 ngml时，严重细菌感染或脓毒症的发生率增高。超过2 ngml甚至大于10 ngml时，脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的可能性非常大(超过90)。高水平的PCT表明全身炎症反应非常严重，死亡风险很高，应立即开始抗生素及其他针对性治疗。PCT持续升高：提示感染加重或治疗失败，PCT降低：可以视为感染好转和治疗成功。建议对下列患者监测PCT趋势：(1)监测和评估抗生素治疗效果：监测和评估抗生素治疗效果： 所有接受抗生素治疗的患者； 需要暂停或者终止抗生素治疗的患者(
23、建议每天检测)； 需要治疗或监测感染灶的患者(监控治疗成败和是否合并感染，例如软组织伤、腹膜炎、肺炎等)。建议对下列患者监测PCT趋势：(2)监测并发细菌感染的情况：监测并发细菌感染的情况： 脓毒症或严重感染风险较高的患者(例如，制动、免疫功能缺陷、外伤、手术等) (建议每天检测)； 长期机械通气患者(具有肺炎和其他院内感染风险)； 置入任何类型的静脉或动脉导管(有导管相关性感染的风险)； 免疫抑制的患者(肿瘤、器官移植、化疗、中性粒细胞减少)；建议对下列患者监测PCT趋势：手术或创伤后的患者，如果有任何增加感染风险或怀疑脓毒症的情况； 有二重感染风险的患者(烧伤、病毒感染)；有非特异性诊断或
24、诊断不明的患者。3 PCT水平监测在脓毒症中的应用34 脓毒症脓毒症预后预后判断：判断：治疗后PCT水平迅速下降：通常提示预后良好，PET维持原水平或升高：提示预后不良。3 PCT水平监测在脓毒症中的应用35 指导抗生素指导抗生素的使用和监测的使用和监测治疗效果治疗效果：通过每日监测PCT作为使用抗生素的指征可使抗生素治疗的疗程缩短，从而减少了不必要的抗生素使用，使耐药率和不良反应发生率降。（1 1）抗生素开始治疗的指征）抗生素开始治疗的指征PCTPCT浓度浓度（ngng/ml)/ml)抗生素治疗指征抗生素治疗指征0.10.250.25也可能意味感染，可以开始抗生素治疗也可能意味感染，可以开始
25、抗生素治疗（有其他支持感染的证据）（有其他支持感染的证据）0.50.5需要开始抗生素治疗需要开始抗生素治疗( (排除其他导致排除其他导致PCTPCT增增高的原因高的原因) )（2 2）抗生素疗效判断的标准）抗生素疗效判断的标准72h72h内内PCTPCT浓度变化浓度变化治疗效果治疗效果治疗方案治疗方案每天下降每天下降30%30%以上以上有效有效方案继续方案继续下降不明显下降不明显需评估需评估结合患者临床症状，评结合患者临床症状，评估方案估方案没有下降没有下降不佳不佳调整方案调整方案（3 3）抗生素疗程确定的依据）抗生素疗程确定的依据一周左右一周左右PCTPCT下降下降9090以上以上抗生素抗生
26、素治疗治疗停止停止抗生素抗生素治疗治疗对某些疾病(如肺炎、尿路感染)或成功去除感染灶后(感染导管拔除)的患者，经35 d的抗生素治疗后应用PCT进行评估。4 影响PGT水平的非感染性疾病41 外科手术和创伤外科手术和创伤：术后第1、2天达峰值，峰值可达2 ngml 。术后PCT5 ngml是出现并发症的预测因素。42 器官移植：器官移植：急性排异反应时CRP和白细胞计数增高，而PCT水平正常。使用免疫抑制剂不会明显抑制PCT的产生。 肝移植：肝移植：几乎总是有PCT增高， 建议术后第1天开始监测。心脏移植和心肺联合移植：心脏移植和心肺联合移植：术后第1天或第2天升高到2 ngml然后迅速降低属
27、于术后反应。超过10 ngml均应认为是合并严重感染或脓毒症 。诊断界值为2 ngml。 肾移植：肾移植：不推荐常规监测PCT。4 影响PGT水平的非感染性疾病43 肾功能不全肾功能不全：不是影响决定因素。严重肾功能不全(肌酐清除率25 mlmin)的患者，建议使用0.51.5ngml作为脓毒症的诊断界值。PCT增高的肾功能不全患者应首先考虑合并脓毒症。4 影响PGT水平的非感染性疾病44 肿瘤肿瘤：一般不会诱导PCT生成，05 ngml。甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外，在此种情况下PCT可作为肿瘤标记物之一。肿瘤广泛转移轻度增高：肝转移在0.5 ngml左右；全身转移高达1 ngml。4
28、 影响PGT水平的非感染性疾病45 血液系统疾病血液系统疾病：一般不会引起PCT增高。例外：急性淋巴细胞性白血病、急性髓样细胞样白血病、B细胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在进行化疗的儿童患者。诊断脓毒症界值：0.51 ngm1) 。中性粒细胞减少症合并感染PCT生成减少，仅为正常的1213。诊断脓毒症界值：0.10.25 ngm1 。骨髓移植和造血干细胞移植后PCT也有轻度增高，很少超过0.11 ngml。4 影响PGT水平的非感染性疾病46 自身免疫性疾病自身免疫性疾病：一般不会导致PCT增高。例外：抗中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血一肾炎综合征、川崎病、少年型类风湿性关节炎、自身免疫性肝炎、
29、原发性硬化性胆管炎。可超过0.5 ngml，有时达到3 ngml 。95的自身免疫病PCT 1 ngml，则胰腺感染性坏死的可能性增加且预后不良。对胰腺炎患者不能仅凭PCT的水平做出治疗决策，需要结合其他的评价手段。对于细菌感染对于细菌感染对于细菌感染对于细菌感染/ / / /脓毒血症，目前脓毒血症，目前脓毒血症，目前脓毒血症，目前PCTPCTPCTPCT是最好是最好是最好是最好的生物学指标的生物学指标的生物学指标的生物学指标 细菌感染后细菌感染后快速升高快速升高细菌感染时高的灵敏细菌感染时高的灵敏度和特异性度和特异性感染的严重程度感染的严重程度快速反映抗生快速反映抗生素的治疗效果素的治疗效果
30、小结小结早期诊断早期诊断改善细菌感染改善细菌感染/脓脓毒症的诊断准确性毒症的诊断准确性疾病严重程度疾病严重程度及预后评估及预后评估评估治疗决策评估治疗决策5 结论感染性疾病的诊断、分层、治疗和预后评估，以及合理使用抗生素、防止耐药率增高、控制耐药菌过快增长、合理使用医疗资源，PCT都是一个有力的辅助工具。急诊科病人常出现的病状急诊科病人常出现的病状咳嗽咳嗽, 呼吸困难呼吸困难/呼吸短促呼吸短促, 发热发热, 胸痛胸痛呼吸相关呼吸相关心脏相关心脏相关感染性感染性非感染性非感染性BacterialViralPEOther- Acute asthma/bronchitis- Acute exarcerbation of COPD CHFACSVIDAS- cTnI- D-dimer- NT-proBNP- PCTPCTD-dimerNT-proBNPcTnIVIDAS 指标指标SOB: shortness of breathCHF: congestive heart failureACS: acute coronary syndromesPE: pulmonary embolismCOPD: chronic obstructive pulmonary disease
