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1、癫痫持续状态癫痫持续状态北京大学第一医院儿科北京大学第一医院儿科秦炯秦炯癫痫：癫痫：异常放电异常放电反复发作反复发作 (发作性发作性,反复性反复性)癫痫发作癫痫发作(epileptic seizure):癫痫的主要表现癫痫的主要表现惊厥惊厥(convulsion)：抽风，以肌肉抽搐为主的：抽风，以肌肉抽搐为主的临床症候，癫痫发作最常见的表现临床症候，癫痫发作最常见的表现很多类型的癫痫发作并无惊厥表现很多类型的癫痫发作并无惊厥表现 如如失神发失神发作作、精神症状发作精神症状发作惊厥也并非都是癫痫发作（如惊厥也并非都是癫痫发作（如破伤风破伤风的角弓的角弓反张、反张、低钙惊厥、低血糖低钙惊厥、低血糖
2、）概概 述述癫痫癫痫（epilepsy）：）：多种原因引起的多种原因引起的慢性慢性脑功能障碍综合征脑功能障碍综合征，是脑神经元群反复，是脑神经元群反复超同步超同步异常放电异常放电所引起的所引起的发作性，突然发作性，突然性，短暂性性，短暂性脑功能紊乱脑功能紊乱根据根据异常放电异常放电的神经元群的部位和传导范围的的神经元群的部位和传导范围的不同，脑功能障碍的性质与症候也不同。不同，脑功能障碍的性质与症候也不同。常见症候：常见症候：意识障碍或丧失、限局或全身性肌意识障碍或丧失、限局或全身性肌肉抽搐肉抽搐可有：可有：感觉异常、行为异常、情感和知觉异常、感觉异常、行为异常、情感和知觉异常、记忆改变，或植
3、物神经功能紊乱记忆改变，或植物神经功能紊乱等等癫痫患者失去自行终止其发作的内在能力癫痫患者失去自行终止其发作的内在能力癫痫患者失去自行终止其发作的内在能力癫痫患者失去自行终止其发作的内在能力传统定义传统定义传统定义传统定义 一次癫痫发作持续一次癫痫发作持续一次癫痫发作持续一次癫痫发作持续30min30min30min30min以上以上以上以上 频繁发作频繁发作频繁发作频繁发作, , , ,间歇期意识不恢复间歇期意识不恢复间歇期意识不恢复间歇期意识不恢复, , , ,超过超过超过超过30min30min30min30min新概念（新概念（新概念（新概念（ILAE 2001ILAE 2001） 癫
4、痫发作的持续时间超过了该发作类型的大多数患者的发作癫痫发作的持续时间超过了该发作类型的大多数患者的发作癫痫发作的持续时间超过了该发作类型的大多数患者的发作癫痫发作的持续时间超过了该发作类型的大多数患者的发作时间时间时间时间 反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线水平反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线水平反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线水平反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线水平癫痫持续状态癫痫持续状态status status epilepicusepilepicus，SESE有关SE定义的争议定义的争议成人成人成人成人GTCSGTCS癫痫患
5、者几乎所有发作均不超过癫痫患者几乎所有发作均不超过癫痫患者几乎所有发作均不超过癫痫患者几乎所有发作均不超过2 2inin，据此有专家提出，据此有专家提出，据此有专家提出，据此有专家提出SESE（成人或（成人或（成人或（成人或5 5岁以上儿童）的岁以上儿童）的岁以上儿童）的岁以上儿童）的实用性定义：实用性定义：实用性定义：实用性定义：全身惊厥性癫痫发作全身惊厥性癫痫发作全身惊厥性癫痫发作全身惊厥性癫痫发作, ,持续持续持续持续5min,5min,或两次或更或两次或更或两次或更或两次或更多次发作多次发作多次发作多次发作, ,发作间期无意识的完全恢复发作间期无意识的完全恢复发作间期无意识的完全恢复发
6、作间期无意识的完全恢复, , 总时间总时间总时间总时间5min5min者者者者5 min5 min5 min5 min的的的的SESESESE定义定义定义定义, , , ,符合绝大多数成人或年长儿符合绝大多数成人或年长儿符合绝大多数成人或年长儿符合绝大多数成人或年长儿GTCSGTCSGTCSGTCS的实际的实际的实际的实际, , , ,也有利于强调对也有利于强调对也有利于强调对也有利于强调对GTCSGTCSGTCSGTCS发作的尽早抢救发作的尽早抢救发作的尽早抢救发作的尽早抢救但迄今尚未公认但迄今尚未公认但迄今尚未公认但迄今尚未公认Lowenstein DH, eta. 1999Lowenst
7、ein DH, eta. 1999惊厥性惊厥性SESEconvulsive status convulsive status epileptiusepileptius以全身或局部肌肉抽搐为主要表现以全身或局部肌肉抽搐为主要表现非惊厥性非惊厥性SESEnonconvulsivenonconvulsive status epilepticus status epilepticus 以意识障碍以意识障碍/ /精神行为异常为主要表现精神行为异常为主要表现癫痫性电持续状态癫痫性电持续状态electrical status epilepticuselectrical status epilepticus脑
8、电图持续性棘慢波发放脑电图持续性棘慢波发放3030分钟以上分钟以上无临床发作无临床发作癫痫持续状态的癫痫持续状态的相关概念相关概念癫痫持续状态的癫痫持续状态的相关概念相关概念连续性癫痫发作连续性癫痫发作 serial seizuresserial seizures发作频繁发作频繁发作间期意识恢复发作间期意识恢复生命体征正常生命体征正常相关相关概念概念可能的可能的SE-发作时间超过发作时间超过510min确定（诊）确定（诊）SE 指指SE发作超过发作超过30 min难治性难治性SE 指指SE 超过超过60minSE 不少见的儿科急症不少见的儿科急症癫痫病人的癫痫病人的36急慢性脑病均可并发急慢性
9、脑病均可并发 SE60发生在发生在5岁以内岁以内新生儿和婴儿新生儿和婴儿SE发生率高发生率高易误漏易误漏 (esp. 非惊厥性非惊厥性)病病 因因高热惊厥高热惊厥 20癫痫癫痫 30慢性中枢神经系统疾病慢性中枢神经系统疾病20多数有脑瘫、智力低下或其它中枢神经多数有脑瘫、智力低下或其它中枢神经系统异常系统异常急性症状性急性症状性癫痫持续状态，癫痫持续状态，30高危因素高危因素癫痫癫痫 早发（早发（ 1 hEEGLidocaine12 mg24 mg/kg/hECGThiopental4810 mg 2mg/min呼吸呼吸Alternative Anticonvulsants for Refra
10、ctory SEThiopental 硫贲妥钠硫贲妥钠Amobarbital 阿米妥钠阿米妥钠0.5g+NS 10ml 0.05g/min Isoflurane 异氟烷异氟烷end-tidal level 0.82%to keep burst suppressionEtomidate 依托咪酯依托咪酯0.3mg/kg20 g/kg/min infusionPropofol 异丙酚异丙酚2mg/kg bolus510 13 mg/kg/hr Anesthesia for SE难治性难治性SE的特殊止惊疗法的特殊止惊疗法苯妥英钠苯妥英钠 PhenytoinPhenytoin地西泮地西泮 Diaze
11、pamDiazepam咪达唑仑咪达唑仑 MidazolamMidazolam硫贲妥钠硫贲妥钠 ThiopentalThiopental苯妥英钠苯妥英钠Sodium Phenytoin适应证适应证适应证适应证 频繁发作或惊厥持续状态频繁发作或惊厥持续状态频繁发作或惊厥持续状态频繁发作或惊厥持续状态方法方法方法方法 负荷剂量：负荷剂量：负荷剂量：负荷剂量： 1520 mg1520 mgkgkg，iviv，30min30min 维持剂量：维持剂量：维持剂量：维持剂量：510 mg510 mgkg . 24 hr, kg . 24 hr, 分分分分1 12 2次次次次 负荷后负荷后负荷后负荷后1212
12、24 h24 h开始开始开始开始 维持维持维持维持 5 57d7d适应证适应证 频繁发作或惊厥持续状态频繁发作或惊厥持续状态 常规措施控制不满意常规措施控制不满意方法：方法：持续静脉点滴持续静脉点滴 起始起始 0.003mg/kg.min0.003mg/kg.min 调整调整 每每30min 30min 酌增酌增0.0010.001 0.003 mg/kg.min0.003 mg/kg.min 最大剂量最大剂量 0.040.040.05 mg/mg/kg.minkg.min地西泮地西泮Diazepam适应证适应证 频繁发作或惊厥持续状态频繁发作或惊厥持续状态常规措施控制不满意常规措施控制不满意
13、方法方法 首剂量：首剂量： 0.10.2 mg/kg，iv，或或 0.150.3 mg/kg，im 起始维持量：起始维持量： 1 1g/kg.ming/kg.min 调整：调整：每每15 min 15 min 酌增酌增 1 1g/kg.ming/kg.min 最大剂量：最大剂量：8 8g/kg.ming/kg.min 剂型：剂型：15mg/3ml,5mg/5ml15mg/3ml,5mg/5ml咪唑安定咪唑安定 咪达唑仑咪达唑仑Midazolam硫硫贲贲妥钠妥钠Sodium Thiopental作用作用作用作用 止惊厥止惊厥 抑制电抑制电- 惊厥惊厥 Link 诱导诱导burst suppres
14、sion, or electrocerebral silenceCritical CareCritical Care Mechanical Ventilation 保持内环境稳定保持内环境稳定 监护：监护：BP，ECG，O2，CO2，EEG，药物浓度，药物浓度剂量与方法剂量与方法剂量与方法剂量与方法2810 mg/kg，用最小有效剂量用最小有效剂量缓慢静注缓慢静注不同时段的治疗不同时段的治疗vv可能可能SE（先兆期）：加强监护，病因和对（先兆期）：加强监护，病因和对症治疗，药物预防反复惊厥发作症治疗，药物预防反复惊厥发作vv确定确定SE（惊厥持续阶段）：急需静脉用药（惊厥持续阶段）：急需静脉用
15、药vv难治或顽固阶段：转入难治或顽固阶段：转入ICU，静脉持续用药，静脉持续用药，必要时麻醉药，需辅助呼吸。必要时麻醉药，需辅助呼吸。NICE clinical guideline 137 The epilepsies: the diagnosis and management of the The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and epilepsies in adults and children in primary and sec
16、ondary caresecondary careJanuary 2012www.nice.org.uk/cg1371.14.2.1 1.14.2.1 惊厥性癫痫持续状态院内急救惊厥性癫痫持续状态院内急救气道监控气道监控给予高浓度吸氧给予高浓度吸氧评估心脏与呼吸系统功能评估心脏与呼吸系统功能检测血糖水平检测血糖水平建立静脉（大）通路建立静脉（大）通路成人惊厥性癫痫持续状态的治疗（成人惊厥性癫痫持续状态的治疗（成人惊厥性癫痫持续状态的治疗（成人惊厥性癫痫持续状态的治疗（20042004 ）一般治疗一般治疗第一阶段（第一阶段（0-10分钟）分钟）保证气道通畅与复苏保证气道通畅与复苏吸氧吸氧评价心肺
17、功能评价心肺功能建立静脉通路建立静脉通路早期早期第二阶段（第二阶段（0-30分钟）分钟）常规监测常规监测考虑非癫痫持续状态的可能考虑非癫痫持续状态的可能急诊急诊AED给药给药急诊评估急诊评估如提示酒精滥用或营养失调则给予葡萄糖（如提示酒精滥用或营养失调则给予葡萄糖（50ml溶于溶于50%溶液中）和溶液中）和/或静脉或静脉内补充维生素内补充维生素B1（250mg）重症者需处理酸中毒重症者需处理酸中毒第三阶段（第三阶段（0-60分钟）分钟）明确病因明确病因呼叫麻醉科医师与重症治疗单元呼叫麻醉科医师与重症治疗单元诊治并发症诊治并发症必要时升压治疗必要时升压治疗确立期确立期成人惊厥性癫痫持续状态的治疗
18、（成人惊厥性癫痫持续状态的治疗（成人惊厥性癫痫持续状态的治疗（成人惊厥性癫痫持续状态的治疗（20042004 ）第四阶段（第四阶段（30-90分钟）分钟）转入重症监护转入重症监护开始重症监护与开始重症监护与EEG监测监测如可行，开始颅内压监测如可行，开始颅内压监测开始长期维持开始长期维持AED治疗治疗难治性期难治性期急诊留察急诊留察抽血查血气、血糖、肝肾功能、血钙与血镁、全血细胞计数（包括血小板）、出抽血查血气、血糖、肝肾功能、血钙与血镁、全血细胞计数（包括血小板）、出凝血功能、抗癫痫药物浓度；留取凝血功能、抗癫痫药物浓度；留取5ml血清与血清与50ml尿样作进一步检查用，包括尿样作进一步检查
19、用，包括毒理学检查，尤其是癫痫持续状态的病因未明时。毒理学检查，尤其是癫痫持续状态的病因未明时。胸部胸部X线（评估吸入）线（评估吸入）。其。其他检查可包括脑影像学检查、腰穿，取决于临床条件而定。他检查可包括脑影像学检查、腰穿，取决于临床条件而定。监测监测常规神经系统观察与脉搏、血压测量、体温、常规神经系统观察与脉搏、血压测量、体温、ECG、生化、血气、出凝血功能、生化、血气、出凝血功能、血细胞计数、药物浓度。患者是否需要全套重症监护需神经科与麻醉科医师血细胞计数、药物浓度。患者是否需要全套重症监护需神经科与麻醉科医师达成一致。达成一致。对于难治性癫痫持续状态患者需进行脑电图监测。考虑非癫痫持续
20、状态的可能性。对于难治性癫痫持续状态患者需进行脑电图监测。考虑非癫痫持续状态的可能性。对于难治性惊厥性癫痫持续状态的患者，主要观察指标为脑电图中痫样放电对于难治性惊厥性癫痫持续状态的患者，主要观察指标为脑电图中痫样放电的终止，次要观察指标为爆发抑制模式（即在背景节律下出现长达的终止，次要观察指标为爆发抑制模式（即在背景节律下出现长达1秒的爆发秒的爆发间隔）间隔）成人惊厥性癫痫持续状态的急诊药物治疗（成人惊厥性癫痫持续状态的急诊药物治疗（成人惊厥性癫痫持续状态的急诊药物治疗（成人惊厥性癫痫持续状态的急诊药物治疗（20042004 ）监测前阶段监测前阶段（院前）（院前）地西泮地西泮10-20mg直
21、肠给药，如持续状态未终止则直肠给药，如持续状态未终止则15分钟后重复一次，分钟后重复一次，或咪达唑仑或咪达唑仑10mg粘膜给药。如果癫痫持续状态仍未终止，治疗粘膜给药。如果癫痫持续状态仍未终止，治疗如下。如下。早期早期劳拉西泮（静脉内给药）劳拉西泮（静脉内给药）0.1mg/kg（10-20分钟后重复一次）分钟后重复一次）若已开始治疗，则给予日常用抗癫痫药物若已开始治疗，则给予日常用抗癫痫药物维持控制或持续状态未终止，治疗如下维持控制或持续状态未终止，治疗如下确立期确立期15-18mg/kg苯妥英以苯妥英以50mg/min速度注射，或磷苯妥英注射，剂量速度注射，或磷苯妥英注射，剂量为为15-20
22、mg/kg苯妥英等效物（苯妥英等效物（phenytoin equivalents, PE)，滴速为滴速为50-100mg PE/min和和/或或10-15mg/kg苯巴比妥以苯巴比妥以100mg/min速度注射速度注射难治性期难治性期*全身麻醉全身麻醉+以下方法之一：以下方法之一：异丙酚（首剂异丙酚（首剂1-2mg/kg，后，后2-10mg/kg/h）滴定至有效）滴定至有效咪达唑仑（首剂咪达唑仑（首剂0.1-0.2mg/kg，后，后0.05-0.5mg/kg/h）滴定至有效）滴定至有效硫喷妥钠（首剂硫喷妥钠（首剂3-5mg/kg，后，后3-5mg/kg/h）滴定至有效；）滴定至有效；2-3天天
23、后需降低滴速后需降低滴速最后一次临床（电）发作后继续麻醉最后一次临床（电）发作后继续麻醉12-24小时，开始减量小时，开始减量* In the above scheme, is reached 60/90 min after the initial therapy.儿童惊厥性癫痫持续状态的治疗儿童惊厥性癫痫持续状态的治疗儿童惊厥性癫痫持续状态的治疗儿童惊厥性癫痫持续状态的治疗 （ 20112011）时间时间0 mins（第一步）（第一步）发作开始发作开始检查呼吸道、呼吸与循环，如检查呼吸道、呼吸与循环，如可能高流量吸氧可能高流量吸氧检查血糖检查血糖临床确认是否癫痫发作临床确认是否癫痫发作5 m
24、ins（第二步）（第二步）咪达唑仑咪达唑仑0.5mg/kg粘膜给药，粘膜给药，或或0.1mg/kg静脉注射静脉注射咪达唑仑可由父母、照料者或咪达唑仑可由父母、照料者或急救人员在院前给药急救人员在院前给药15 mins（第三步）（第三步）劳拉西泮劳拉西泮0.1mg/kg静脉内给药静脉内给药需在医院内处理需在医院内处理可呼叫高年资医师可呼叫高年资医师准备苯妥英准备苯妥英再次确认是否癫痫发作再次确认是否癫痫发作25 mins（第四步）（第四步）苯妥英苯妥英20mg/kg，静脉内注射，静脉内注射（20分钟以上），或（若无分钟以上），或（若无苯妥英）苯巴比妥苯妥英）苯巴比妥20mg/kg（5分钟以上）分
25、钟以上）在高年资医师指导下，可给予在高年资医师指导下，可给予Paraldehyde溶液溶液0.8ml/kg 通知通知ICU和和/或高年资麻醉医师或高年资麻醉医师45 mins（第五步）（第五步）麻醉麻醉硫喷妥钠硫喷妥钠4mg/kg静脉给药静脉给药转入儿科转入儿科ICU预后预后持续状态预后的影响因素持续状态预后的影响因素引起引起SE的病因与诱因的病因与诱因发作持续的时间发作持续的时间持续状态的类型持续状态的类型 全身性、惊厥性、症状性预后差全身性、惊厥性、症状性预后差EEG异常异常程度与时间程度与时间预后预后-惊厥性惊厥性SE 死亡率死亡率5神经后遗症约神经后遗症约20% ：智力低下：智力低下928%以以SE首发的原发性癫痫复发率首发的原发性癫痫复发率25%高热惊厥持续状态转癫痫高热惊厥持续状态转癫痫4%急性症状性急性症状性SE转癫痫转癫痫1530%， 50%（病因持续存在）（病因持续存在）Summary癫痫持续状态癫痫持续状态: : 急、重急、重可致严重可致严重脑脑损伤损伤处理宜及时有效处理宜及时有效熟悉主要止惊方案熟悉主要止惊方案
