概述概述n原发性非外伤性脑实质内出血n年发病率60-80/10万n占所有卒中的10-17% 病因病因n n高血压高血压 Hypertension Hypertension n血液病 Bleeding Disorders Bleeding Disorders n脑淀粉样血管病变Cerebral Amyloid Angiopathy Cerebral Amyloid Angiopathy n动脉瘤 Cerebral aneurysmCerebral aneurysm n动静脉畸形 Vascular MalformationsVascular Malformations nMoyamoya病 病病 因因n脑动脉炎Granulomatous Angiitis of the CNS Granulomatous Angiitis of the CNS Granulomatous Angiitis of the CNS Granulomatous Angiitis of the CNS and Other Vasculitidesand Other Vasculitidesand Other Vasculitidesand Other Vasculitides n原发或转移性肿瘤 Intracranial TumorsIntracranial TumorsIntracranial TumorsIntracranial Tumors n梗死性脑出血 Hemorrhagic InfarctionHemorrhagic InfarctionHemorrhagic InfarctionHemorrhagic Infarction n抗凝或溶栓治疗Anticoagulants and Anticoagulants and Fibrinolytic Treatment Fibrinolytic Treatment 临床表现临床表现n常发于50—70岁中老年，男性多见n冬春季发病多n高血压病史n情绪激动、用力排便、饱餐、剧烈运动时n数分钟到数小时达峰 临床表现临床表现n头痛、恶心、呕吐、n意识障碍n血压升高n脑膜刺激征因出血部位及出血量不同临床特点各异因出血部位及出血量不同临床特点各异 常见脑出血部位常见脑出血部位n基底节基底节n丘脑丘脑n脑桥脑桥n小脑小脑n脑叶脑叶n脑室脑室Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2001;344:1450-1460 基底节区出血基底节区出血壳核出血多见轻型：轻型：出血量数毫升至30mln内囊损害体征：偏瘫、偏盲偏身感觉障碍n头眼转向出血病灶侧n主侧大脑半球病变常伴失语 基底节区出血基底节区出血重型：重型：出血量超过30mln意识障碍重，鼾声明显，呕吐频繁n两眼向病灶侧凝视或固定于中央位n双侧瞳孔不等大n偏瘫，肌张力低n去脑强直或四肢弛缓性瘫n中枢性高热 丘脑出血丘脑出血Thalamic Hemorrhage n对侧肢体瘫痪n丘脑性共济失调n感觉障碍或感觉运动异常n经皮质感觉性或混合性失语n视空间忽视、语法运用障碍n触觉、听觉、视觉缺失等n上视麻痹和眼球固定n瞳孔对光反应迟钝 脑桥出血脑桥出血Pontine Hemorrhage 出血量少(<5m1)n意识清楚n双眼向病灶侧对侧凝视n交叉性瘫出血量大(>5m1)n迅速昏迷n针尖样瞳孔n呕吐n中枢性高热及中枢性呼吸障碍n四肢瘫痪和去大脑强直n多在48小时内死亡 小脑出血小脑出血Cerebellar Hemorrhage n眩晕明显，频繁呕吐n枕部疼痛n无肢体瘫痪n瞳孔往往缩小n一侧肢体笨拙，行动不稳，共济失调n眼球震颤n枕大孔疝 脑叶出血脑叶出血Lobar Hemorrhage n顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也可多发脑叶出血n头痛、呕吐、脑膜刺激征n出血脑叶的局灶定位症状 脑室出血脑室出血Intraventricular Hemorrhage n小量脑室出血常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损体征n大量脑室出血常起病急骤、迅速出现昏迷，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动，四肢迟缓性瘫，可有去脑强直、呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，多迅速死亡 脑室出血脑室出血 辅助检查 CTCT扫描扫描CT scanCT scan n首选n新鲜血肿为圆形或卵圆形均匀高密度区n边界清楚n低密度水肿带n占位效应Daroff: Bradley's Neurology in Clinical Practice, 6th ed MRIMRI检查检查n急性期对幕上及小脑出血的价值不如CTn对脑干出血的检测优于CTDaroff: Bradley's Neurology in Clinical Practice, 6th ed 数字减影脑血管造影数字减影脑血管造影cerebral angiographycerebral angiography n脑血管畸形nMoyamoya病n血管炎等n血压正常的n年轻患者Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed 脑脊液检查脑脊液检查n颅内压升高n洗肉水样均匀血性n仅在不能进行头颅CT检查且临床无明显颅内压增高表现时进行n怀疑小脑出血时禁行腰穿Color Atlas and Text of Clinical Medicine, 3rd ed. Body fluids: laboratory examination of amniotic, cerebrospinal, seminal, serous and synovial fluids. 3rd ed 其他辅助检查其他辅助检查n血常规n肝肾功能n凝血功能n心电图 诊断诊断n活动或情绪激动时突然发病，进展迅速n意识障碍、头痛、呕吐n偏瘫、失语等脑部局灶体征n头颅CT检查:高密度灶 鉴别诊断 脑梗死脑梗死n安静或睡眠中起病多见n意识障碍轻n头部CT表现为脑实质内低密度病灶 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血n发病年龄较轻n头痛常见且剧烈n血压多正常亦可增高n脑膜刺激征n头颅CT示脑池、脑室及蛛网膜下腔内高密度影n脑脊液均匀一致血性 其它致意识障碍疾病其它致意识障碍疾病n全身性中毒(酒精、药物、CO)n代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝性脑病、尿毒症) n病史、相关实验室检查提供线索n头颅CT无出血性改变 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿n多有外伤史n头颅CT可发现血肿hematomahematoma 治 疗 治疗原则治疗原则n减轻脑水肿cerebral edema n调整血压n防止继续出血n减轻血肿造成的继发性损害n促进神经功能恢复n防治并发症 内科治疗内科治疗n保持安静，卧床休息2-4周n监测生命体征，保持呼吸道通畅n意识障碍、消化道出血宜禁食24-48小时，酌情放置胃管 内科治疗内科治疗n维持水电解质平衡和营养n防止低钠血症，以免加重脑水肿 控制脑水肿控制脑水肿n20％甘露醇mannitol ：125-250ml，q6h-q8h，疗程5-7d。
冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者慎用n利尿剂diuretic ：呋塞米，每次20-40mg，q12h-q6h静脉注射，常与甘露醇合用，维持渗透梯度n甘油果糖Glycerin Fructose ：静脉滴注，每次500ml，qd-q12h，作用温和，适用于肾功能不全者 控制血压控制血压n血压≥200/110mmHg 平稳降压n维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右n降压幅度不宜过大，避免低灌注n血压<165/95mmHg不必急于降压《中国脑血管病防治指南》 并发症防治并发症防治n肺部感染n应激性溃疡n癫痫发作n中枢性高热 外科治疗外科治疗n基底节区 壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15mln小脑 出血量≥10ml，直径≥3cm，脑积水n脑叶 血肿较大危及生命，血管畸形n脑室 重症者脑室穿刺引流ventricular drainage n根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定 康复治疗康复治疗n早期患肢保持功能位n无禁忌证早期开始肢体功能、言语及心理康复 脑出血治疗的特殊问题脑出血治疗的特殊问题n口服抗凝药物相关性脑出血的治疗 正在口服抗凝药物的患者，INR在2.0～4.5之间时，脑出血每年的发病率为0.3％～3.7%。
安慰剂组每年的发病率为0.1%INR每升高0.5，出血危险增加1.4 脑出血治疗的特殊问题脑出血治疗的特殊问题n对于口服抗凝药物相关性脑出血的患者，应紧急将INR控制在正常范围理论上可以通过给予凝血酶原复合物（PCC）、新鲜冰冻血浆（FFP）或维生素K纠正INRn在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后，口服抗凝药物可在10～14 d后重新使用 脑出血复发的预防：控制危险因素脑出血复发的预防：控制危险因素n控制血压最有效n体重指数增高应该服用减肥食谱n减少盐摄入n戒烟n不鼓励过度饮酒n个体化应用抗血小板治疗 预后预后n与颅内出血的体积和位置有关n相同体积的脑叶出血存活率较高n>60 cm3，深部出血死亡率93%，脑叶出血71%n30～60 cm3深部出血死亡率64%，脑叶出血60%，小脑出血75%n<30 cm3 深部出血死亡率23%，脑叶出血7%， 小脑出血57%n合并症 Break Time! 蛛网膜下腔出血Subarachnoid hemorrhage SAH 定定 义义n n原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血 多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中n n继发性蛛网膜下腔出血继发性蛛网膜下腔出血 因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔 病病 因因n外伤性外伤性 头部外伤头部外伤 神经外科手术神经外科手术n自发性（非外伤性）自发性（非外伤性） 继发：脑出血继发：脑出血 n原发：原发：动脉瘤动脉瘤aneurysm （先天性，获得性）（先天性，获得性） 发育异常（动静脉畸形，海绵状血管瘤）发育异常（动静脉畸形，海绵状血管瘤） 脑肿瘤脑肿瘤 过敏性紫癜过敏性紫癜 出血性疾病出血性疾病 脑静脉血栓形成脑静脉血栓形成cerebral venous sinus thrombosis,CVT 血管病（胶原血管病，风湿热）血管病（胶原血管病，风湿热） 动脉瘤好发部位Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 8th ed 脑动脉瘤的形状脑动脉瘤的形状n袋状袋状n囊状囊状n梭状梭状n夹层夹层 脑动脉瘤的成因脑动脉瘤的成因n 先天性中膜缺损先天性中膜缺损n 内弹力层退变内弹力层退变n 血流动力学血流动力学n 血管动脉硬化退变血管动脉硬化退变 动脉瘤破裂的危险因素动脉瘤破裂的危险因素n 吸烟吸烟n 高血压高血压n 动脉粥样硬化动脉粥样硬化n 女性女性n 高龄高龄n 口服避孕药口服避孕药n 服用刺激性物质服用刺激性物质n 饮酒饮酒 临床表现 发病年龄发病年龄n30～60岁多见n脑血管畸形破裂多发生在青少年n先天性颅内动脉瘤破裂多在青年以后n老年以动脉硬化为多 发病形式发病形式n发病突然，多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。
临床症状临床症状n头痛：突然发生的剧烈头痛，胀痛或爆裂样，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关n恶心呕吐：多为喷射性、反复性n意识障碍：半数病人可有不同程度的意识障碍，轻者有短暂意识模糊，重者昏迷n癫痫发作：全身性或局限性发作n精神症状：淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、躁动 体体 征征n脑膜刺激征meningeal irritatation sign ：颈项强直neck rigidity、Kenig征Positive Kernig's sign 、Brudzinski征阳性n眼底改变：视网膜出血，玻璃体膜下片状出血Subhyaloid hemorrhages n颅神经麻痹：一侧动眼神经麻痹third nerve palsy 体征体征n偏瘫：偏瘫、单瘫、四肢瘫n其他：感觉障碍、眩晕、共济失调 并发症并发症再出血再出血Rebleed n颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，是蛛网膜下腔出血致命的并发症n多为动脉瘤破裂n病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛，呕吐，抽搐发作，昏迷甚至去脑强直及神经系统定位体征n颈强及Kenig征明显加重n复查脑脊液再次呈新鲜红色 并发症并发症脑血管痉挛脑血管痉挛vasospasm n死亡和伤残的重要原因n出血后第1～2 周n5-14天为高峰期，2-4周后逐渐减少n继发性脑梗死n腰穿或头颅CT检查无再出血表现 并发症并发症脑积水脑积水 hydrocephalus n急性非交通性脑积水：SAH 后1 周内发生剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT 可以诊断n正常颅压脑积水：出现于SAH 晚期，精神障碍、步态异常和尿失禁 Hunt and Hess Hunt and Hess 分级分级n0级级 无破裂动脉瘤无破裂动脉瘤n1级级 无症状或轻微头痛无症状或轻微头痛n2级级 中至重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹中至重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹n3级级 嗜睡、意识混沌、轻度局灶神经体征嗜睡、意识混沌、轻度局灶神经体征n4级级 昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱n5级级 深昏迷、去大脑强直、濒死状态深昏迷、去大脑强直、濒死状态 辅助检查 脑脊液检查脑脊液检查n均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增高，糖和氯化物水平多正常 头颅头颅CTCTn蛛网膜下腔高密度n位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池n显示出血量、血液分布、有无再出血n动态观察 Adam: Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, 5th ed 数字减影血管造影数字减影血管造影n确定病因、性质和部位，如动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等n宜在发病24小时内或4周后进行 Daroff: Bradley's Neurology in Clinical Practice, 6th ed 经颅多普勒超声经颅多普勒超声n无创伤的测得颅底大血管的血流速度，对临床诊断血管痉挛有价值Daroff: Bradley's Neurology in Clinical Practice, 6th ed 诊断诊断n突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍n脑脊液呈均匀一致、压力增高n头颅CT出血征象 鉴别诊断 脑出血脑出血n原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪，易与蛛网膜下腔出血混淆，头颅CT和DSA检查可以鉴别 颅内感染颅内感染n常先有发热、脑脊液性状提示感染，且头颅CT无出血改变 颅内转移瘤颅内转移瘤n依靠详细病史，脑脊液和CT扫描可以区别 治 疗 治疗原则治疗原则n控制继续出血n防治迟发性脑血管痉挛n去除病因和防止复发 内科处理内科处理n保持生命体征稳定保持生命体征稳定:监测生命体征和神经系统体征变化。
保持气道通畅，维持稳定的呼吸循环系统功能n降低颅内压：降低颅内压：限制液体入量、防治低钠血症、过度换气20％甘露醇、呋塞米 内科处理内科处理纠正水、电解质平衡紊乱：纠正水、电解质平衡紊乱：注意液体出入量平衡 适当补液补钠、调整饮食和静脉补液中晶体胶体的比例低钾血症也较常见，及时纠正可避免或加重心律失常 内科处理内科处理n对症治疗：对症治疗：镇静，镇痛、痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠 内科处理内科处理n加强护理：加强护理：n卧床休息，避免声光刺激n给予高纤维、高能量饮食，保持尿便通畅n鼻饲,慎防吸入性肺炎n预防尿路感染n勤翻身、肢体被动活动、气垫床 内科处理内科处理防治再出血防治再出血 安静休息：安静休息：绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激 调控血压：调控血压：去除诱因后，平均动脉压>120mmHg 或收缩压>180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物，保持血压稳定在正常或者起病前水平 防治再出血防治再出血n抗纤溶药物抗纤溶药物 抑制纤维蛋白溶解原形成，可降低再出血的发生率，但同时也增加CVS和脑梗死的发生率n外科手术外科手术 动脉瘤性SAH，Hunt和Hess 分级≤Ⅲ级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞 防治迟发性血管痉挛防治迟发性血管痉挛n维持正常血压和血容量：维持正常血压和血容量：血压偏高降压治疗；动脉瘤处理后，血压偏低者，去除诱因如减或停脱水和降压药物；扩容升压；必要时使用升压药物n早期使用尼莫地平：早期使用尼莫地平：注意血压 防治迟发性血管痉挛防治迟发性血管痉挛n腰穿放腰穿放CSF 或或CSF置换术：置换术：早期（起病后1～3天）可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状。
剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌情选用，适当放CSF 或CSF 置换治疗n注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险 防治脑积水防治脑积水药物治疗：药物治疗：轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌，酌情选用甘露醇、速尿等 防治脑积水防治脑积水脑室穿刺脑室穿刺CSF 外引流术：外引流术：n急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者n年老、心、肺、肾等内脏严重功能障碍，不能耐受开颅手术者n可降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生 防治脑积水防治脑积水CSF 分流术：分流术：慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如内科治疗无效或脑室CSF 外引流效果不佳，CT 或MRI 见脑室明显扩大者，要及时行脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以防加重脑损害 手术治疗手术治疗 瘤颈夹闭术、瘤内填塞术、动脉瘤切除术等瘤颈夹闭术、瘤内填塞术、动脉瘤切除术等基底动脉尖端动脉瘤基底动脉尖端动脉瘤（栓前）（栓前）基底动脉尖端动脉瘤基底动脉尖端动脉瘤（栓后）（栓后） 外科处理外科处理n血管内介入治疗：血管内介入治疗：介入治疗无需开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。
术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛，行DSA 检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉 外科处理外科处理n外科手术：外科手术：动脉瘤性SAH 倾向于早期手术（3 天内）夹闭动脉瘤；一般Hunt 和Hess 分级≤ Ⅲ级时多主张早期手术Ⅳ、Ⅴ级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术（10～14 天）对AVM 反复出血者，年轻患者、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除 外科处理外科处理立体定向放射治疗（立体定向放射治疗（γ-刀治疗）：刀治疗）：n小型AVM n栓塞或手术治疗后残余病灶 SAH预后不良的预测因素预后不良的预测因素n入院时意识水平（昏迷）入院时意识水平（昏迷）nSAH的间隔时间（的间隔时间（< 3天）天）n年龄（年龄（> 65岁）岁）n有过出血史有过出血史n入院时有限局性神经系统体征入院时有限局性神经系统体征n伴有严重的共存性疾病，包括高血压伴有严重的共存性疾病，包括高血压 SAH预后不良的预测因素预后不良的预测因素n低钠血症或低血容量低钠血症或低血容量n 脑内或脑室内积血脑内或脑室内积血n 占位效应占位效应n 脑积水脑积水 n复查复查CT又有出血的证据（再出血）又有出血的证据（再出血）nTCD血流速度明显增快（血管痉挛）血流速度明显增快（血管痉挛）n 位于大脑前动脉或椎基底动脉的动脉瘤位于大脑前动脉或椎基底动脉的动脉瘤n 巨大动脉瘤（巨大动脉瘤（25mm以上）以上） Thank you 。