以证据为基础的以证据为基础的全科医学全科医学（（ 2011年年11月月1日）日）全科医疗中的循证医学 循证医学方法在全科医疗循证医学方法在全科医疗中的应用中的应用全科医疗中的循证医学 循循证医学（医学（evidence-basedmedicine,EBM））定定义：：意意为以以证据据为基基础的医学，慎重、准确和明智的医学，慎重、准确和明智地地应用当前所能用当前所能获得的最佳的研究依据，得的最佳的研究依据，结合合医生个人的医生个人的临床床经验与与专业技能，考技能，考虑病人的病人的愿望与具体愿望与具体临床情况，床情况，进而而为病人作出病人作出诊治决治决策 一、循证医学的概念一、循证医学的概念（循证医学的创始人（循证医学的创始人David Sackett，，1992））全科医疗中的循证医学 病人的价值观和期望医生个人的临床经验EBM 最佳外部证据全科医疗中的循证医学 Expert Opinion专家意见Need slide on “expert’s estimated probability of outcome”全科医疗中的循证医学 二、循证医疗的五步基本步骤二、循证医疗的五步基本步骤◇1．根据病人的实际情况提出需要解决的问题；◇2．针对这些问题检索当前最好的证据；◇3．严格评价所收集的证据，特别是真实性、可靠性和可利用性；◇4．将收集的证据应用于临床实践；◇5．评价这些临床实践的效果和效益等。
全科医疗中的循证医学 五步骤五步骤§♦提出问题(Questionformulation)§♦查找证据(Evidencesearch)§♦严格评价(Criticalappraisal)§♦恰当运用(Evidenceapplication)§♦评估结果(Outcomeevaluation)全科医疗中的循证医学 三、恰当完整地提出临床需要解决的三、恰当完整地提出临床需要解决的问题问题-PICO-PICO法法一个完整的一个完整的临床床问题大致是由背景大致是由背景问题（（backgroundquestions）和前景）和前景问题（（foregroundquestions，又，又译为核心核心问题））组成的问题构建的常用方法如下：构建的常用方法如下：1．背景．背景问题主要指一般性主要指一般性临床床问题，，对某疾病的一般知某疾病的一般知识提出提出问题，包括两个基本成分：，包括两个基本成分：§（（1）一个）一个题根：根：谁（什么）、何（什么）、何时、何、何处、如何、、如何、为什么什么+一个一个动词§（（2）一种疾病、）一种疾病、检测、治、治疗或医或医疗实践的其它方面践的其它方面。
实例：例：“病人患的是什么病？病人患的是什么病？”“如何治如何治疗高血高血压？？”“心心衰是如何引衰是如何引发腹水的腹水的”全科医疗中的循证医学 Foreground questionsBackground questionsChiropractic StudentExperienced Clinician全科医疗中的循证医学 §2．核心．核心问题§这是是临床医床医师在充分掌握了患者的病史、体征和初步在充分掌握了患者的病史、体征和初步的的检查资料后，从料后，从专业角度来提出的角度来提出的问题，是，是对处理理病人的特殊知病人的特殊知识提出提出问题，以指，以指导临床决策和床决策和实践构成构成问题的的4个基本成分（个基本成分（PICO）是：）是：§（（1）病人和）病人和/或或问题（（Patient/Problem），病人所患），病人所患疾病的疾病的诊断和分断和分类；；§（（2）干）干预（（Intervention/exposure），广），广义的干的干预可以指一种暴露、可以指一种暴露、诊断断试验、、预后因素、治后因素、治疗、病人、病人的感的感觉等等；等等；§（（3））对比（如果涉及比（如果涉及这个内容个内容时）（）（Comparison），），给予某予某项干干预措施与措施与对照照组或与其它不同干或与其它不同干预措施措施间的比的比较；；§（（4）重要的）重要的临床床结局（局（Outcome），包括干），包括干预的近期、的近期、远期期结局。
局全科医疗中的循证医学 Constructing A Clinical QuestionP patientI interventionC comparison O outcomeWho?What?AlternativeIntervention?(if necessary)Outcomes “How would I describe a group of patients similar to mine?” ”Which main intervention am I considering?”“What is the main alternative to compare with the intervention?”What can I hope to accomplish?” or “What could this exposure really affect?”全科医疗中的循证医学 一位主诉咽痛的20岁男性患者前来就诊询问病史：患者不吸烟、不酗酒，既往体健, 上次患喉痛时间是一年前；无药物过敏史体检结果：发热38.2℃，扁桃体充血，颈前的淋巴结轻度肿大，肺清，鼓膜正常，血压120/80mmHg，脉搏95/min, 规律。
你的初步假设是什么？初步考虑是上呼吸道感染，或扁桃体炎/ 咽炎、流感/ 流感样疾病你还需要甚么数据来作进一步的诊治？如何处理？按照按照PICO格式提出问题如下：病人病人 / 问题问题暴露暴露 / 干干预预比比较较结结果果例例120岁岁患有咽痛的患有咽痛的男性患者男性患者扁桃体有扁桃体有脓脓性性渗出物渗出物没有没有脓脓性渗出性渗出物物能否能否诊诊断出断出细细菌性菌性扁桃体炎？扁桃体炎？例例220岁岁患有患有细细菌性菌性扁桃体炎的男性扁桃体炎的男性患者患者用抗生素用抗生素不用抗生素不用抗生素能否减能否减轻轻症状，减症状，减少并少并发发症及其他危症及其他危害？害？/有何害有何害处处？？全科医疗中的循证医学 Reframe into PECOT question: Appendicitis ExampleBreak the question into the following componentsParticipants ExposureComparison Outcome TimeAdolescents and adultsAcute AppendicitisNot acute appendicitisCT ScanOne point in timeANDAND全科医疗中的循证医学 以病人为导向的全科医学循证方法以病人为导向的全科医学循证方法－－－－POEMPOEM§美国的家庭医学教授DavidSlawson和AllenShaughnessy率先提出了以病人为导向的证据(POEM，patient-orientedevidencethatmatters)和以疾病为导向的证据（DOE，disease-orientedevidence）的概念。
§POEM强调对于病人具有重要意义的临床结局，而DOE则关注实验室检查指标等临床测量指标的变化，这些多为中间指标全科医疗中的循证医学 POEM和和DOE的基本概念和循的基本概念和循证结果比果比较干干预措施措施DOEPOEM评注注抗心律失常抗心律失常疗法法证实抗心律失常抗心律失常药物能物能降低心降低心电图显示的室性示的室性期前收期前收缩发生率生率证实某些抗心律某些抗心律失常失常药物与死亡物与死亡率升高相关率升高相关联POEM与与DOE的的结果相反果相反抗高血抗高血压疗法法用抗高血用抗高血压药物治物治疗能能降低血降低血压抗高血抗高血压药物治物治疗可降低死亡率可降低死亡率POEM与与DOE的的结果一致果一致前列腺癌前列腺癌筛检用前列腺特异性抗原用前列腺特异性抗原筛检可可发现早期前列腺癌早期前列腺癌目前尚不能目前尚不能证实前列腺特异性抗前列腺特异性抗原原筛检能能够降低降低死亡率死亡率尽管尽管DOE的的证据据可信，但尚不能可信，但尚不能得到得到POEM确确认Am Fam Physician 1997;55:2155-60.全科医疗中的循证医学 (氢氯噻嗪)全科医疗中的循证医学 InfoRetriever Symbols全科医疗中的循证医学 Cochrane图书馆§1993年在英国成立了以著名的循证医学先驱Cochrane命名的协作网。
由其建立了资料库——Cochrane图书馆其目的是收集临床医学各专业和亚专业的全世界临床研究结果，进行系统评价/Meta-分析，为医疗实践和卫生决策提供科学依据，为实践循证医学提供“证据”该协作网通过出版计算机软盘和光盘、网络和其他各种方式提供信息Cochrane图书馆的网址：§TheCochraneHandbookforSystematicReviewsofInterventions:RevMan5isavailablefordownload(currentversion:5.1.4).全科医疗中的循证医学 不同临床问题需要不同的研究设计不同临床问题需要不同的研究设计临床问题临床问题最佳的研究设计最佳的研究设计疗效评价疗效评价RCT治疗的不良反应治疗的不良反应RCT诊断或筛查试验诊断或筛查试验与金标准进行盲法比较与金标准进行盲法比较预后评价预后评价队列研究队列研究无无法法进进行行RCT或或有有伦伦理问题的疗效评价理问题的疗效评价队列研究队列研究暴露不良环境的危害暴露不良环境的危害病例对照研究病例对照研究全科医疗中的循证医学 Basics/BackgroundGuidelines/AlgorithmsUncommon / very specific topicSystematic Review:Cochrane, PubMed Sys. Rev.ACP Journal Club / InfoPOEMS /DARE/BandolierUpToDate, eMedicine, Textbooks USPSTF: AHRQ.GovNat. Guideline C.H.MEDLINEReview of common, well-studied problemCDEEBM review of a recent articleBSearch AlgorithmA全科医疗中的循证医学 Evidence PyramidMOST evidenceLEAST evidenceFrom SUNY Downstate Medical Research Library 全科医疗中的循证医学 系统综述系统综述Ø系统回顾系统回顾(Systematicreview)和荟萃分和荟萃分析析(Metaanalysis)；；Øpooling analysis 集成分析集成分析全科医疗中的循证医学 系统综述定义系统综述定义§针对具体具体临床床问题§系系统全面地收集全面地收集临床研究文章床研究文章§用用统一的科学的一的科学的评价价标准、准、筛选出符合出符合质量量标准的文献准的文献§用用统计方法方法进行定量的行定量的综合；或用描述性合；或用描述性方法方法进行定性的行定性的综合，得出可靠的合，得出可靠的结论。
§随着新的研究随着新的研究结果的出果的出现及及时作出更新作出更新全科医疗中的循证医学 系统综述的步骤：系统综述的步骤：§提出提出问题§检索并索并选择研究研究§对纳入的研究入的研究进行行严格格评价价§收集提取收集提取资料料§分析并形成分析并形成结果果（（meta-分析）分析）§结果的解析果的解析§系系统综述的修正与更新述的修正与更新全科医疗中的循证医学 严格评价严格评价§严格格评价（价（criticalappraisal）：）：利用各种评价工具严格评价研究结果的科学性§编制制证据据汇总表表经上述评价合格的观察性研究，或意见分歧不大的证据，往往要按专题将许多这类证据的摘要汇总、综合为证据表，其包括的主要项目随主题不同而多少不一，可以有：作者及资料来源、发表年份、研究类型、研究的质量等级、样本数、干预组或对照组情况、临床结局、效应量、置信区间/P值、试验场所、随访周（月、年）数、特异度、灵敏度、纳入标准、评注等§证据的分据的分级全科医疗中的循证医学 复习每个研究并进行质量评估复习每个研究并进行质量评估 QualityassessmentforreviewedstudiesQualityassessmentforreviewedstudies321精确度精确度（随机误差的程度）（随机误差的程度） 一般用可信限的宽度一般用可信限的宽度来表示来表示Accuracy (Degrre of random error) Width of confidence interval 方法学质量 方法学质量 研究设计和实施过程研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的中避免或减小偏倚的程度程度MethodologyqualityAvoidanddiminishbiasinstudydesignandtheprocessofenforcement外部真实性 外部真实性 研究结果外推的研究结果外推的程度程度External validityPossbility for extrapolating全科医疗中的循证医学 运用有关的质量评价量表进行评估，如运用有关的质量评价量表进行评估，如Jadad量表量表全科医疗中的循证医学 英国皇家全科医师学院使用的对文献进行评价、系统综述工作的质量评定标准英国皇家全科医师学院使用的对文献进行评价、系统综述工作的质量评定标准序号序号严严格格评评价的内容价的内容权权重系数重系数文献的文献的选择选择（（3030分）分）1描述了文献纳入与排除标准102有研究策略103重点突出了随机对照试验（RCTs）10方法学的方法学的质质量量评评定（定（2020分）分）4评价了RCTs的真实性125评价者人数46对评价者实施盲法27评价者意见的一致性2对临对临床干床干预预方法的方法的评评价工作（价工作（1515分）分）8描述了干预方法89描述了干预对照与控制情况7数据数据报报告（告（2020分）分）10说明了临床结果1411数据进行了统计汇总312讨论说明了RCTs阴性结果的意义3对对文献的文献的评评价工作（价工作（1515分）分）13总体结论514讨论了RCTs的异质性及其临床结局10合合计计100100全科医疗中的循证医学 全科医疗中的循证医学 全科医疗中的循证医学 全科医疗中的循证医学 全科医疗中的循证医学 Meta-Meta-分析分析§Meta分析是指用统计学方法对收集的多个研究分析是指用统计学方法对收集的多个研究资料进行分析和概括资料进行分析和概括,以提供量化的平均效果来以提供量化的平均效果来回答研究的问题回答研究的问题.§如果有相当数量的研究，其特征基本一致（相如果有相当数量的研究，其特征基本一致（相同的研究同的研究对象，相同的治象，相同的治疗，相同的，相同的观察察终点）点），，这些不同研究的些不同研究的结果可以果可以应用数学的方式用数学的方式综合成一个大的研究。
合成一个大的研究§并非是系并非是系统综述中必需的部分述中必需的部分全科医疗中的循证医学 进行meta-分析的5个步骤1.)提出问题2.)根据入选标准选定相应的文献3.)选用统计的模型(fixedeffectsversusrandomeffects)4.)计算综合的效果5.)解析结果全科医疗中的循证医学 统计方法选择统计方法选择全科医疗中的循证医学 结果评价附加指标结果评价附加指标§（（1））相对危险降低率相对危险降低率（（relativeriskreduction,RRR），表示），表示试验组（（Y）比）比对照照组（（X）治）治疗后有关后有关临床事件（如死亡）床事件（如死亡）发生生的相的相对危危险度（度（RR）下降的水平下降的水平RRR=[1－（－（Y/X））]×100%，通常，通常RRR在在25%至至50%以上才有以上才有临床床意意义§（（2））绝对危险降低率绝对危险降低率(absoluteriskreduction,ARR)，表示，表示试验组和和对照照组临床事件床事件发生率的生率的绝对差差值ARR=|X－－Y|，其，其值越大，越大，临床效果的意床效果的意义越大。
越大§（（3））需要治疗需要治疗/ /筛检的病例数筛检的病例数(numberneededtotreet/screen,NNT/NNS)，即防止一例，即防止一例严重不良事件（如，重不良事件（如，脑卒卒中、心肌梗塞或死亡）的中、心肌梗塞或死亡）的发生需治生需治疗/筛检的有的有发生生这类事件危事件危险性的病例数性的病例数NNT=1/ARR，，NNT/NNS数数值越小，越小，该疗法法/筛检的的临床价床价值越越大全科医疗中的循证医学 治治疗疗方法方法结结局局NNT 心肌梗塞心肌梗塞单用链激酶（空白对照）单用链激酶（空白对照）单用阿司匹林（空白对照）单用阿司匹林（空白对照）链激酶链激酶+阿司匹林（空白对照）阿司匹林（空白对照）组织纤溶酶原激活剂（组织纤溶酶原激活剂（TPA））链激酶链激酶TPA+TPA+链激酶链激酶5 5小时内进行溶栓治疗小时内进行溶栓治疗5 5周内能防止周内能防止1例死亡例死亡5 5周内能防止周内能防止1例死亡例死亡5 5周内能防止周内能防止1例死亡例死亡发生出血性脑中风发生出血性脑中风发生出血性脑中风发生出血性脑中风防止防止1例死亡例死亡防止防止1例死亡例死亡40404040202050050010001000100100100100全科医疗中的循证医学 MetaMeta分析中异质性资料处理的方法分析中异质性资料处理的方法 Howtodealwithheterogeneity异异质性性的的处理理忽略忽略异异质性性检验异异质性性合并合并解解释固定效固定效应模型模型有异有异质性性不合并不合并随机效随机效应模型模型亚组分分析析MetaMeta回回归全科医疗中的循证医学 Meta-分析森林图（Forest图）全科医疗中的循证医学 总结报告总结报告 conclusionandreportconclusionandreport 研究结果研究结果(线宽表示其线宽表示其95%CI)Width of line indicate the 95%CI of resultInvalid line各个研究合并后的效应估计各个研究合并后的效应估计Pooled effect size 研究结果点估计值研究结果点估计值,其大小代表该其大小代表该研究在研究在Meta分析中的权重分析中的权重Point estimate of effect size, size of point indicate the weight in meta全科医疗中的循证医学 各种研究设计的系统综述各种研究设计的系统综述/Meta/Meta分析分析－方法参考标准－方法参考标准ØQUOROM声明：声明：RCT的的Meta分析分析•Lancet,1999,354(27):1896-1900ØCONCENSUS声明：声明：观察性研究的察性研究的Meta分析分析•JAMA2000，283（15）：2008Ø诊断断试验评价价lMeta-analyticmethodsfordiagnostictestaccuracy•JClinEpidemiol.1995Jan;48(1):119-30;lSystematicreviewstoevaluatediagnostictests•EurJObstetGynecolReprodBiol2001Mar;95(1):6全科医疗中的循证医学 系统综述的类型§定量的系定量的系统综述（即述（即Meta分析）分析）§定性的系定性的系统综述（不使用述（不使用统计学方法）学方法）§前瞻性的系前瞻性的系统综述述§单个病例个病例资料的系料的系统综述（述（IPD））§累累积Meta分析；累分析；累积性系性系统综述（述（cumulativesystemicreview））§Meta回回归§NetworkMeta分析分析§疾病疾病频率率资料的料的Meta分析分析§诊断断试验的的Meta分析分析§对系系统综述的系述的系统综述（述（meta-meta-analysis））§系系统综述概述概览（（overviewofsystematicreviews））全科医疗中的循证医学 倒漏斗图倒漏斗图（（funnel plots））分析：分析：若不对称则为发表偏倚或方法学质量有问题若不对称则为发表偏倚或方法学质量有问题漏斗图漏斗图 相对于样本量的效应值，是以研究的效应估计值作为横坐标，相对于样本量的效应值，是以研究的效应估计值作为横坐标，样本量（或标准差）作为纵坐标画出的散点图样本量（或标准差）作为纵坐标画出的散点图全科医疗中的循证医学 针灸治疗中风的49个试验的漏斗图分析 (Tang TL, 1999）如果如果MetaMeta分析分析中没有偏倚，中没有偏倚，图形构成一个图形构成一个对称的倒置对称的倒置“漏斗漏斗”；如果；如果图形呈现明显图形呈现明显的不对称，表的不对称，表明偏倚可能存明偏倚可能存在在( (见右图见右图) )样本量小的样本量小的研究结果通研究结果通常分散在图常分散在图形底部很宽形底部很宽的范围内的范围内样本量大的样本量大的研究结果研究结果集中在图形集中在图形上部一个较上部一个较窄的范围内窄的范围内 The most precise estimates (those from larger studies) are at the top of the funnel and those from less precise or smaller studies are more likely spread at the base of the funnel because of their larger standard errors.全科医疗中的循证医学 临床实践指南评价工具临床实践指南评价工具AGREE评价工具涉及评价工具涉及6个领域：个领域：①①范围和目的；范围和目的；②②参与人员；参与人员；③③制定过程的严谨性；制定过程的严谨性；④④清晰性与表述；清晰性与表述；⑤⑤适用性；适用性；⑥⑥编辑的独立性，编辑的独立性，共计共计23个条目。
个条目全科医疗中的循证医学 全科医疗中的循证医学 全科医疗中的循证医学 推荐参考教材§1．詹思延主译．Straus,S.E.等著．循证医学实践和教学（第3版）．北京：北京大学医学出版社，2006-11§2．王吉耀．循证医学与临床实践（第2版）．北京：科学出版社，2006，6）§3．王家良．循证医学（第2版）．北京：人民卫生出版社，2006）全科医疗中的循证医学 谢谢各位！谢谢各位！全科医疗中的循证医学 全科医疗中的循证医学 。