一、临床药师工作记录的目的和类型定量性工作记录1定质性工作记录2全程性工作记录3 1、定量性工作记录工作记录反映临床药师工作量n深入临床的次数、时间n查房例次数n咨询例次数n参加会诊次数n参加病例讨论次数n提供TDM服务次数n提供用药教育例次数n提供其他服务例次数 1、定量性工作记录n定量性工作记录 2、定质性工作记录 工作记录体现临床药师工作效果n查房解决了哪些药疗相关问题？n为临床提出过哪些药疗相关建议？n为患者进行过哪些用药教育？n在哪些患者救治中发挥了怎样的作用？n上述药师的工作是否为临床认可或接受？n药师参与过哪些典型病例救治？n药师工作的整体效果如何考核与评价？ 2、定质性工作记录n定质性工作记录卜书红，等．药学服务与研究，2008，4（6）：468 3、全程性工作记录工作记录反映药学服务全过程参与到哪些患者的医疗过程？1 1 在各环节进行了哪些药学服务？2 2 对相关问题的分析、思考及提高过程3 3 总结出哪些规律和典型病例？4 4 3、全程性工作记录n全程性工作记录—药历卜书红，等．药学服务与研究，2008，4（6）：468 二、临床药师常用工作记录文书介绍 二、临床药师常用工作记录文书介绍n临床药师工作量记录表 二、临床药师常用工作记录文书介绍n临床药师查房工作记录姓名 性别 年龄 病区 窗号 住院号 诊断 特殊标记 二、临床药师常用工作记录文书介绍n会诊、病例讨论记录目前病情概况既往病史及用药史 目前诊断检查及辅助检查目前用药情况及效果 讨论目的药学讨论建议随访情况 二、临床药师常用工作记录文书介绍n药学咨询记录表1、咨询人基本信息及分类2、咨询方式3、咨询问题归类4、问题及回答的记录 以及参考的文献5、随访的记录 二、临床药师常用工作记录文书介绍n治疗药物监测的工作记录 二、临床药师常用工作记录文书介绍最重要的文书记录----药历记录于医疗病历中的药历1药师单独记录的药历2电子药历3 二、临床药师常用工作记录文书介绍l图表式l叙述式l手册式l表格式药历药历记录记录形式形式 二、临床药师常用工作记录文书介绍n表格式 二、临床药师常用工作记录文书介绍n国外结核患者药物治疗记录 二、临床药师常用工作记录文书介绍n表格式住院患者药历 二、临床药师常用工作记录文书介绍图表式的药历1、患者基本信息2、每日用药调整3、同步实验室检查情况4、药物浓度检测记录5、药师干预记录优点：清楚，直观，动态看出药物方案调整和相关实验室检查和临床表现的先后顺序和情况 二、临床药师常用工作记录文书介绍n治疗药物监测手册用药记录化验单粘贴基本信息 二、临床药师常用工作记录文书介绍n环孢素浓度监测图 二、临床药师常用工作记录文书介绍药历记录的主要内容1.入院前主要用药史，包括药物过敏史及其具体表现2.药物治疗中药师向其他医务工作者提供的有关用药选择及处置方面的口头或书面会诊服务3.医生口述的直接来源于药师的医嘱4.就用药医嘱进行的说明解释5.用药剂量、给药频率、药物剂型或给药途径方面的调整；6.病人已用药品（包括试验用药）7.授权监测的已出现或潜在的药物相关问题；8.药物治疗监测所见9.所提供的药物相关的病人教育和相关咨询 二、临床药师常用工作记录文书介绍8、药物治疗监测所见1)病人药物治疗方案的适当性（包括给药途径和方法）2)病人药物治疗方案中的重复用药3)已开药物医嘱的病人依从程度4)已出现的或潜在的药物-药物、药物-食物、药物-实验室检查值及药物-疾病间的相互作用5)临床及药动学实验数据相关的用药方案问题6)已出现和潜在的药物中毒及药物不良事件7)药物治疗相关的体征及临床症状 二、临床药师常用工作记录文书介绍卫生部推行的“教学药历”介绍目前用于卫生部临床药师试点培训1内容详尽，可反映关注患者全程2教、学作用明显，益于训练提高3格式固定，便于电子记录4 二、临床药师常用工作记录文书介绍“教学药历”基本结构首页1药物治疗日志2药物治疗总结3教师评语4 二、临床药师常用工作记录文书介绍1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、籍贯、民族、工作单位、联系方式、身高、体重、体重指数、血型、血压、住院号、入院时间、出院时间、个人嗜好等2.既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、药物不良反应及处置史3.入院诊断、出院诊断、临床诊断要点4.治疗原则与治疗方案分析5.主要治疗药物、药物治疗监测计划首页 二、临床药师常用工作记录文书介绍nS (Subjective) :患者的主诉病症和病史、过敏史、药物不良反应史、既往用药情况（包括OTC药和家庭自用药物）、家族病史、个人习惯、是否吸毒。
nO (Objective) :对患者检查的客观记录 ，包括生命体征、生化指标、血药浓度、影像学检查结果、血和痰培养结果，检查和治疗费用等这些检查将有助于明确诊断和治疗决策nA (Assessment) :药师对现有资料的综合分析判断，特别是通过分析进行药学诊断nP (Plan) :治疗方案及药学监护方案的确定与调整，包括用法用量、服药时间、发药数量和用药指导，对患者疗效与不良反应继续观察的项目和频率药物治疗日志（SOAP模式） 二、临床药师常用工作记录文书介绍药物治疗总结出院时对完整治疗过程的总结性分析意见1药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结2患者出院后继续治疗方案和用药指导3治疗需要的随访计划4 三、临床药师工作记录的意义和展望意义工作规范化的表现 建立和提高临床思维的重要手段 考核临床药师工作质量的重要依据 临床药师付出的重要体现 为未来能够直接记录于病案做好准备 三、临床药师工作记录的意义和展望逐渐统一内容和格式 能够与医疗病例融合 反映临床药师药学服务全程成为承担责任的法律依据逐渐实现电子化展望 三、临床药师工作记录的意义和展望现阶段综合性药历记录设想 整体反映临床药师针对特定患者的全程服务1每项记录分别体现重要环节2既可作为技术档案，又可作为考核依据3 三、临床药师工作记录的意义和展望新入患者的初期评估制定药学监护计划工作日志（查房、问诊、教育、观察）患者动态评估及治疗与监护计划调整出院总结（首页信息整理、出院教育）药 历 四、小结n美国医疗机构药师协会（ASHP）2003年2月新修订的“ASHP Guidelines on Documenting Pharmaceutical Care in Patient Medical Records”明确指出：药师为保证用药的安全有效而进行的影响病人预后结果的专业活动必须书面记载于病人的病历 (PMR，patient medical record)。
n作为医学保健队伍整体的一员，临床药师的文书记录是病人连贯性监护的关键，同时也可以展示出药师服务的责任和价值 感谢聆听，欢迎交流感谢聆听，欢迎交流 。