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1、烧烧 伤伤burns2021/3/291烧伤概念烧伤概念2021/3/292烧伤泛指各种热力对机体组织的损伤，包烧伤泛指各种热力对机体组织的损伤，包括火焰烧伤、热金属和热液烫伤括火焰烧伤、热金属和热液烫伤某些非热力因素：电、化学物质、射线等某些非热力因素：电、化学物质、射线等亦可使机体组织遭受一定程度的类似烧伤亦可使机体组织遭受一定程度的类似烧伤的损伤的损伤2021/3/293为什么将后面这些创伤并入烧伤为什么将后面这些创伤并入烧伤这些局部损害相类似但都有自身这些局部损害相类似但都有自身的一些特点的一些特点电烧伤可造成深部组织损害电烧伤可造成深部组织损害化学烧伤可合并中毒化学烧伤可合并中毒射线
2、烧伤不仅有局部损伤，而且可并射线烧伤不仅有局部损伤，而且可并发全身急性或慢性放射病。发全身急性或慢性放射病。2021/3/294烧伤创伤的特点烧伤创伤的特点烧伤创面极易感染烧伤创面极易感染治疗及愈合过程复杂，时间较长治疗及愈合过程复杂，时间较长创面愈合后可留有疤痕挛缩和功能障创面愈合后可留有疤痕挛缩和功能障碍等后遗症碍等后遗症大面积烧伤可引起全身状况的变化和大面积烧伤可引起全身状况的变化和内脏损害，发生休克、脓毒症和涉及内脏损害，发生休克、脓毒症和涉及各专科的并发症，死亡率很高。各专科的并发症，死亡率很高。2021/3/295中国烧伤治疗的历史中国烧伤治疗的历史传统的烧伤治疗方法和人类历史一样
3、长传统的烧伤治疗方法和人类历史一样长1958年，上海广慈医院（现瑞金医院）年，上海广慈医院（现瑞金医院）抢救烧伤总面积达抢救烧伤总面积达89%，三度烧伤面积，三度烧伤面积23%的严重烧伤病人获得成功，开始中的严重烧伤病人获得成功，开始中国现代烧伤治疗的历史国现代烧伤治疗的历史我国的烧伤治疗尤其是大面积烧伤治疗我国的烧伤治疗尤其是大面积烧伤治疗自自1958年以来有很大的促进与发展。年以来有很大的促进与发展。2021/3/296烧伤治疗的发展方向烧伤治疗的发展方向将烧伤作为创伤的模型，研究创伤后将烧伤作为创伤的模型，研究创伤后的全身和局部变化的全身和局部变化康复治疗是烧伤发展的主要方向，并康复治疗
4、是烧伤发展的主要方向，并和经济发展密切相关和经济发展密切相关烧伤创面愈合后的生活质量必须引起烧伤创面愈合后的生活质量必须引起足够重视足够重视2021/3/297烧伤伤情判断烧伤伤情判断2021/3/298烧伤伤情判断烧伤伤情判断决定烧伤严重程度的因素：决定烧伤严重程度的因素：烧伤的面积和深度烧伤的面积和深度是否伴吸入性损伤或合并伤，中毒是否伴吸入性损伤或合并伤，中毒患者的年龄与伤前的健康等情况患者的年龄与伤前的健康等情况伤后能否得到及时处理伤后能否得到及时处理创面有否污染创面有否污染2021/3/299 烧伤面积的估计方法：烧伤面积的估计方法：烧伤面积的估计方式烧伤面积的估计方式 烧伤面积以相
5、对于烧伤面积以相对于体表面积的百分率来表示体表面积的百分率来表示用以估计烧伤面积的方法用以估计烧伤面积的方法手掌法手掌法九分法九分法Lund-Browder图表法图表法2021/3/2910手掌法手掌法无论年龄大小或性别差异，以病人自已的手五指无论年龄大小或性别差异，以病人自已的手五指并拢，整个手所占面积为体表面积的并拢，整个手所占面积为体表面积的1%，此法，此法可估计较小面积的烧伤可估计较小面积的烧伤2021/3/2911中国九分法中国九分法成人头、面、颈面积成人头、面、颈面积为为9%，双上肢面积，双上肢面积为为18%（2个个9%），），躯于包括会阴面积为躯于包括会阴面积为27%（3个个9%
6、），双下肢），双下肢含臀部面积为含臀部面积为46%（5个个9%+1%），共），共为为119%+1%=100%2021/3/2912儿童烧伤面积估计儿童烧伤面积估计头面部头面部=9+（12-年龄）年龄）下肢下肢=41-（12-年龄）年龄）2021/3/2913Lund-Brouder图表法图表法由于年龄因素，采用由于年龄因素，采用Lund-Browder图表图表法分别适用于儿童与法分别适用于儿童与成人，计算较准确，成人，计算较准确，此法亦将儿童生长发此法亦将儿童生长发育的变化因素考虑在育的变化因素考虑在内内2021/3/2914烧伤深度的判断烧伤深度的判断烧伤深度的判断一般采用三度四烧伤深度的判
7、断一般采用三度四分法，即分法，即I度、浅度、浅II度、深度、深II度和度和III度。度。临床上据创面表现划分烧伤深度临床上据创面表现划分烧伤深度创面的组织病理学是划分烧伤深度创面的组织病理学是划分烧伤深度的理论依据。的理论依据。2021/3/2915皮肤结构皮肤结构皮肤：表皮和真皮层皮肤：表皮和真皮层2021/3/29162021/3/2917I度烧伤度烧伤红斑性烧伤红斑性烧伤仅损伤表皮浅层。基底细胞未损仅损伤表皮浅层。基底细胞未损伤。皮肤发红，伤后伤。皮肤发红，伤后3天左右红、天左右红、肿、痛消失，脱屑愈合肿、痛消失，脱屑愈合2021/3/2918浅浅II度烧伤度烧伤 水疱性烧伤水疱性烧伤伤
8、及表皮和真皮乳头层。伤及表皮和真皮乳头层。表皮与真皮间有血浆样液体聚积，表皮与真皮间有血浆样液体聚积，形成水疱形成水疱创面基底淡红色，间有鲜红斑点创面基底淡红色，间有鲜红斑点剧痛，局部水肿明显剧痛，局部水肿明显无严重感染，伤后无严重感染，伤后2周内愈合，愈合周内愈合，愈合后有色素沉着后有色素沉着2021/3/2919浅浅II度烧伤度烧伤2021/3/2920深深II度烧伤度烧伤损伤深达真皮层损伤深达真皮层有皮肤附件残留有皮肤附件残留创面见基底苍白创面见基底苍白质地较韧质地较韧创面逐渐干燥后可见微小血管网柱创面逐渐干燥后可见微小血管网柱塞，感觉迟钝塞，感觉迟钝2021/3/2921深深II度烧伤
9、度烧伤2021/3/2922一般一般3-4周愈合，愈合后表皮脆弱周愈合，愈合后表皮脆弱较薄，易破损，易感染形成小脓疱，较薄，易破损，易感染形成小脓疱，可留有增生性疤痕可留有增生性疤痕2021/3/2923III度烧伤度烧伤 焦痂性烧伤焦痂性烧伤全层皮肤受损：包括深达皮下脂肪，全层皮肤受损：包括深达皮下脂肪，肌肉和骨骼的损伤。肌肉和骨骼的损伤。创面苍白或焦痂样创面苍白或焦痂样皮下树枝状栓塞血管皮下树枝状栓塞血管皮肤无弹性、无感觉皮肤无弹性、无感觉2021/3/2924三度创面需经焦痂分离脱落，基底三度创面需经焦痂分离脱落，基底形成肉芽组织，周围上皮匍行、创形成肉芽组织，周围上皮匍行、创面收缩才能
10、愈合面收缩才能愈合愈合时间长达数月，较大的三度创愈合时间长达数月，较大的三度创面需手术植皮方能愈合面需手术植皮方能愈合2021/3/2925烧伤深度鉴别烧伤深度鉴别2021/3/2926近年来发展的烧伤深度判断方法近年来发展的烧伤深度判断方法荧光染色法通过创面激发产生荧光强荧光染色法通过创面激发产生荧光强度、峰值大小和图像特点反映创面深度、峰值大小和图像特点反映创面深度的动态变化，但尚未达诊断的准确度的动态变化，但尚未达诊断的准确性性热敏仪检测创面温度与外周皮肤温度热敏仪检测创面温度与外周皮肤温度的差异来判断创面深度，但也有变异的差异来判断创面深度，但也有变异较大，临界值难于确定等缺点。较大，
11、临界值难于确定等缺点。2021/3/2927用激光多普勒仪通过检测创面的血用激光多普勒仪通过检测创面的血流参数，微血管舒张与收缩的状态流参数，微血管舒张与收缩的状态来判断创面深度，需大量临床测试来判断创面深度，需大量临床测试和结果资料的积累以取得创面不同和结果资料的积累以取得创面不同深度的临界值。深度的临界值。这些方法还需要进一步探讨其用途这些方法还需要进一步探讨其用途2021/3/2928烧伤严重程度的分类烧伤严重程度的分类根据：根据：烧伤面积烧伤面积深度深度 可将烧伤分为轻、中、重和可将烧伤分为轻、中、重和特重四类特重四类2021/3/2929轻度烧伤：轻度烧伤：总面积在总面积在10%以下
12、以下的二度烧伤的二度烧伤中度烧伤：中度烧伤：总面积在总面积在11%-30%之间或三度烧伤面积在之间或三度烧伤面积在9%以下以下2021/3/2930重度烧伤重度烧伤总面积在总面积在31%-50%之间或三度面积在之间或三度面积在10%-19%之间之间或烧伤面积不足或烧伤面积不足 31%但有下列情况者但有下列情况者：1）全身情况严重或者休克）全身情况严重或者休克2）复合伤（严重创伤、冲击伤、化学中毒等）复合伤（严重创伤、冲击伤、化学中毒等）3）中重度呼吸道烧伤（波及喉以下者）中重度呼吸道烧伤（波及喉以下者）2021/3/2931特重烧伤：特重烧伤：总面积总面积50%以上或三以上或三度烧伤面积达到度
13、烧伤面积达到20%以上者以上者2021/3/2932烧伤程度鉴别烧伤程度鉴别2021/3/2933烧伤严重程度与多种因素关联烧伤严重程度与多种因素关联吸入性损伤吸入性损伤化学中毒等化学中毒等年龄和伤前健康状况年龄和伤前健康状况处理是否及时等，亦影响预后处理是否及时等，亦影响预后不能单纯将面积和深度视为烧伤严重不能单纯将面积和深度视为烧伤严重程度的绝对标准。程度的绝对标准。2021/3/2934小烧伤处理小烧伤现场处理 立即脱去燃烧或高温热液的衣着，尤其是任何易燃物质如合成材料的衬衫或含有油类的衣裤2021/3/2935小烧伤急诊处理：小烧伤急诊处理：创面处理创面处理浅度烧伤水疱一般不要去除浅度
14、烧伤水疱一般不要去除创面水疱已破深度烧伤水疱应清除创面水疱已破深度烧伤水疱应清除创面在清创后可使用局部药物创面在清创后可使用局部药物1%磺胺啶银霜，然后覆以多层棉纱磺胺啶银霜，然后覆以多层棉纱2021/3/2936患者回家前应该做到的重要事情：患者回家前应该做到的重要事情：应嘱患者抬高患肢应嘱患者抬高患肢全身应用破伤风类毒素和青霉素全身应用破伤风类毒素和青霉素2021/3/2937小面积烧伤的进一步治疗小面积烧伤的进一步治疗小面积烧伤表浅且无吸入性损伤者小面积烧伤表浅且无吸入性损伤者可在门诊治疗可在门诊治疗 治疗时应有详尽的病史和体检治疗时应有详尽的病史和体检门诊随访要注意有无创面感染，门诊随
15、访要注意有无创面感染， 进进一步评估烧伤深度并考虑创面是否一步评估烧伤深度并考虑创面是否需要手术处理需要手术处理2021/3/2938哪些患者需要住院治疗哪些患者需要住院治疗成人浅成人浅度度烧伤烧伤大于大于10%体表面积体表面积大于大于5%体表面积的幼儿烧伤体表面积的幼儿烧伤存在深存在深度烧伤和度烧伤和III度烧伤需要手术治度烧伤需要手术治疗疗一些深度烧伤创面估计不能在一些深度烧伤创面估计不能在3周自愈者周自愈者2021/3/2939面、颈、会阴、手或足烧伤较深者面、颈、会阴、手或足烧伤较深者如有条件年龄小于如有条件年龄小于2岁或大于岁或大于70岁的患者岁的患者应住院为宜应住院为宜2021/3
16、/2940大面积烧伤患者的处理大面积烧伤患者的处理大面积烧伤患者首先应立即按大面积烧伤患者首先应立即按“ABC”原则处理原则处理A为为Airway，保持气道通畅，保持气道通畅B为为Breathing，应予以吸氧，应予以吸氧C为为Circulation，即开放静脉立即，即开放静脉立即输液支持循环输液支持循环2021/3/2941烧伤急诊处理烧伤急诊处理在烧伤急诊室不要惊慌失措也不在烧伤急诊室不要惊慌失措也不要麻痹大意要麻痹大意 思路和行动有条不紊思路和行动有条不紊2021/3/2942 处理步骤：处理步骤：保持吸入性损伤患者呼吸道通畅，必保持吸入性损伤患者呼吸道通畅，必要时作气管插管或施行气管切
17、开术要时作气管插管或施行气管切开术排除合并伤，如骨折、脊柱损伤、内排除合并伤，如骨折、脊柱损伤、内脏损伤、出血、颅脑损伤等脏损伤、出血、颅脑损伤等简单了解病史估计烧伤面积和判断创简单了解病史估计烧伤面积和判断创面深度，制订液体复苏方案面深度，制订液体复苏方案2021/3/2943根据液体复苏方案，记录每小时实根据液体复苏方案，记录每小时实际输液量际输液量留置导尿管和胃管留置导尿管和胃管在休克初步纠正，全身状况稳定后在休克初步纠正，全身状况稳定后再行创面处理。再行创面处理。肢体和躯干的深度环形烧伤需作焦肢体和躯干的深度环形烧伤需作焦痂切开减压痂切开减压2021/3/2944应用抗生素：注射破伤风
18、类毒素，早应用抗生素：注射破伤风类毒素，早期预防性应用抗生素和预防链球菌和期预防性应用抗生素和预防链球菌和厌氧菌感染厌氧菌感染采集血液样本测定血红蛋白，血细胞采集血液样本测定血红蛋白，血细胞容积，血型和交叉反应容积，血型和交叉反应2021/3/2945化学烧伤的急诊处理化学烧伤的急诊处理用大量流动冲洗创面用大量流动冲洗创面冲洗时间宜长，冲洗时间宜长， 可达半小时以上可达半小时以上磷烧伤应立即沉浸于水中以免接触空磷烧伤应立即沉浸于水中以免接触空气，然后轻轻清洗磷粒子，再用气，然后轻轻清洗磷粒子，再用1%硫酸铜清洗烧伤区域使之形成磷化铜硫酸铜清洗烧伤区域使之形成磷化铜薄膜减轻损害薄膜减轻损害注意防
19、止化学物中毒注意防止化学物中毒2021/3/2946烧伤休克和液体复苏烧伤休克和液体复苏2021/3/2947烧伤休克的始动因素烧伤休克的始动因素机体组织遭热力损伤后机体组织遭热力损伤后血浆渗漏，血浆渗漏，以致发生烧伤休克以致发生烧伤休克。烧伤休克时组织器官微循环障碍，烧伤休克时组织器官微循环障碍， 1）细胞缺氧受损导致一系列的全身）细胞缺氧受损导致一系列的全身反应和脏器损害，反应和脏器损害， 2）烧伤所引起的神经内分泌过度反）烧伤所引起的神经内分泌过度反应与炎症反应，加重烧伤休克所引起的全应与炎症反应，加重烧伤休克所引起的全身反应身反应2021/3/2948烧伤休克机理烧伤休克机理2021/
20、3/2949血管内外液体流动的影响因素血管内外液体流动的影响因素血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压组织细胞间隙胶体渗透压组织细胞间隙胶体渗透压组织细胞间隙晶体渗透压组织细胞间隙晶体渗透压血浆静水压血浆静水压组织细胞间隙静水压组织细胞间隙静水压2021/3/2950烧伤休克属低血容量性休克烧伤休克属低血容量性休克烧伤直接因素：烧伤直接因素：组织遭热力损伤后，毛细血管通透性增加，组织遭热力损伤后，毛细血管通透性增加，血浆渗漏至间隙。血浆渗漏至间隙。组织水肿和渗透压变化以及钠与变性胶原组织水肿和渗透压变化以及钠与变性胶原较强的结合使体液进一步滞留在组织间隙，较强的结合使体液进一
21、步滞留在组织间隙，血管外胶体浓度增高及低蛋白血症可促进血管外胶体浓度增高及低蛋白血症可促进这种体液向组织间隙转移的趋势，使容量这种体液向组织间隙转移的趋势，使容量进一步下降进一步下降2021/3/2951休克状况的进一步发展休克状况的进一步发展循环血容量减少，血浆渗出，使血液循环血容量减少，血浆渗出，使血液浓缩，血流减慢，血液呈高凝状态浓缩，血流减慢，血液呈高凝状态细胞缺氧，钠一钾细胞缺氧，钠一钾ATP酶活力降低使酶活力降低使钠离子进入细胞内钠离子进入细胞内水份亦随时之进入细胞内，增加了细水份亦随时之进入细胞内，增加了细胞外液的丧失胞外液的丧失这些使微循环功能障碍，组织有效灌注这些使微循环功能
22、障碍，组织有效灌注量不足，细胞缺氧受损量不足，细胞缺氧受损2021/3/2952严重烧伤后，不但烧伤部位微血管严重烧伤后，不但烧伤部位微血管通透性增加，远隔没有烧伤部位也通透性增加，远隔没有烧伤部位也会发生这种变化，成为烧伤全身反会发生这种变化，成为烧伤全身反应的一部分应的一部分2021/3/2953液体外渗的速度和量液体外渗的速度和量烧伤后最初烧伤后最初2小时单位时间内血浆渗出小时单位时间内血浆渗出的速度最快的速度最快伤后伤后16小时后毛细血管通透达到顶峰，小时后毛细血管通透达到顶峰，渗出的量的也最多，组织水肿明显。渗出的量的也最多，组织水肿明显。伤后伤后36-48小时，毛细血管通透性及血小
23、时，毛细血管通透性及血管张力逐渐恢复。血浆渗出减少，水管张力逐渐恢复。血浆渗出减少，水肿形成减慢。肿形成减慢。2021/3/2954这种渗出变化提示我们：这种渗出变化提示我们：烧伤后应该尽早开始复苏，伤后烧伤后应该尽早开始复苏，伤后2小小时至关重要时至关重要在烧伤后在烧伤后16小时内，应该根据烧伤小时内，应该根据烧伤渗出特点，加快容量复苏渗出特点，加快容量复苏烧伤后烧伤后36-48小时应该是有效液体复小时应该是有效液体复苏的重要时间段落苏的重要时间段落2021/3/2955烧伤液体复苏公式的来源和目的烧伤液体复苏公式的来源和目的目的目的：使循环血量和细胞补液量维持：使循环血量和细胞补液量维持于
24、使组织获得灌注，避免发生休克或于使组织获得灌注，避免发生休克或纠正休克状态纠正休克状态来源来源：这些公式对烧伤休克水和电解：这些公式对烧伤休克水和电解质丢失量及补充量的估计基本一致，质丢失量及补充量的估计基本一致，而对血浆和蛋白丧失如何补给却有所而对血浆和蛋白丧失如何补给却有所不同，从而分胶晶体补液公式和晶体不同，从而分胶晶体补液公式和晶体补液公式两种补液公式两种2021/3/2956补充什么补充什么晶体液复苏：乳酸钠林格氏溶液是现晶体液复苏：乳酸钠林格氏溶液是现代最为常用的晶体液代最为常用的晶体液高张盐溶液：早期输入时水肿较少，高张盐溶液：早期输入时水肿较少，但可使细胞外液渗透压提高，导致细
25、但可使细胞外液渗透压提高，导致细胞内水份向细胞外转移，造成细胞一胞内水份向细胞外转移，造成细胞一定程度的脱水，常用的有定程度的脱水，常用的有11%乳酸钠乳酸钠配制而成的高张乳酸钠林格氏溶液配制而成的高张乳酸钠林格氏溶液2021/3/29575%碳酸氢钠溶液：休克期纠正酸中毒碳酸氢钠溶液：休克期纠正酸中毒和临床上出现血红蛋白和肌红蛋白尿和临床上出现血红蛋白和肌红蛋白尿时碱化尿液时碱化尿液血浆：血浆可补充烧伤局部渗出丢失血浆：血浆可补充烧伤局部渗出丢失的主要成份。另外，在复苏液体中应的主要成份。另外，在复苏液体中应用部分血浆优于完全应用晶体液复苏用部分血浆优于完全应用晶体液复苏早期回吸时常发生贫血
26、，可输以全血早期回吸时常发生贫血，可输以全血2021/3/2958人体白蛋白：人体白蛋白在人体白蛋白：人体白蛋白在5%浓度时浓度时可作为胶体渗透压的主要成份维持血可作为胶体渗透压的主要成份维持血管内容量。但仅补充白蛋白和电解质。管内容量。但仅补充白蛋白和电解质。也有人主张用人体白蛋白作为主要补也有人主张用人体白蛋白作为主要补液手段的，但代价太高，不能普及液手段的，但代价太高，不能普及2021/3/29592021/3/29602021/3/2961有了复苏公式，医生可以睡觉了吗？有了复苏公式，医生可以睡觉了吗？公式只是对烧伤早期复苏的一个预公式只是对烧伤早期复苏的一个预计量计量随时调整补液复苏
27、方案以及输液的随时调整补液复苏方案以及输液的速度与种类速度与种类 应根据烧伤病人的全身情况和应根据烧伤病人的全身情况和治疗反应，个体化液体复苏治疗反应，个体化液体复苏2021/3/2962怎样知道液体复苏的效果？怎样知道液体复苏的效果？神志精神状态：神志精神状态：患者安静，没有过多主诉表示容量患者安静，没有过多主诉表示容量复苏有效复苏有效烦躁不安，可能因低血容量致脑缺烦躁不安，可能因低血容量致脑缺氧所致，需加快输液氧所致，需加快输液2021/3/2963脉搏脉搏脉搏细速，心率达脉搏细速，心率达140次次/分以上，四分以上，四肢肢端温度低，毛细血管充盈不良，肢肢端温度低，毛细血管充盈不良，提示血
28、容量度不足。提示血容量度不足。液体复苏有效时，心率维持在液体复苏有效时，心率维持在100-120次次/分，末梢皮肤温暖，且桡动脉分，末梢皮肤温暖，且桡动脉或足背动脉搏动有力。或足背动脉搏动有力。2021/3/2964什么指标能反映有效的液体复苏维持什么指标能反映有效的液体复苏维持了内脏微循环了内脏微循环尿量是反映内脏微循环的最有效指标尿量是反映内脏微循环的最有效指标在肾功能尚未受到影响时，在肾功能尚未受到影响时，成人尿量应维持于成人尿量应维持于30-50ml/小时小时儿童儿童1ml/小时小时/公斤体重公斤体重2021/3/2965血气分析血气分析无吸入性损伤时无吸入性损伤时患者出现低氧血症和低
29、患者出现低氧血症和低Ph提示输提示输液不足可能液不足可能持续性碱缺失反映组织灌注不良所持续性碱缺失反映组织灌注不良所带来的细胞乏氧代谢酸性产物积聚，带来的细胞乏氧代谢酸性产物积聚，2021/3/2966我们感到液体复苏量已经比我们感到液体复苏量已经比较大，但患者表现仍然不平较大，但患者表现仍然不平稳怎么办？稳怎么办？肺动脉楔状压和心排出量：通过插肺动脉楔状压和心排出量：通过插入入SWAN-GANZ超声心功能监护超声心功能监护老年和儿童患者、休克期手术监护老年和儿童患者、休克期手术监护意义较大意义较大2021/3/2967液体复苏是一个危险过程液体复苏是一个危险过程在缺乏监护设备时，大量快速的液
30、在缺乏监护设备时，大量快速的液体输入是一个危险的过程体输入是一个危险的过程液体复苏时应注意一些重要并发症液体复苏时应注意一些重要并发症2021/3/2968液体复苏的并发症液体复苏的并发症2021/3/2969肺水肿肺水肿在烧伤合并心功能不全和老年病人、在烧伤合并心功能不全和老年病人、吸入性损伤，肺水肿发生率较高。这吸入性损伤，肺水肿发生率较高。这是往往是输液速度过快输液量，导致是往往是输液速度过快输液量，导致循环血容量突然增加有关循环血容量突然增加有关肺水肿的表现是什么？肺水肿的表现是什么？2021/3/2970急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭和烧伤早期休克期补液延迟有关，由和烧伤早期休克期补液
31、延迟有关，由于低血容量性休克，肾脏缺血肾小管于低血容量性休克，肾脏缺血肾小管由缺氧演进到坏死由缺氧演进到坏死2021/3/2971小儿烧伤休克复苏中的问题小儿烧伤休克复苏中的问题延迟复苏延迟复苏复苏后病情不稳定复苏后病情不稳定高热、抽搐高热、抽搐2021/3/2972小结小结组织间隙和血液间液体是如何流动的组织间隙和血液间液体是如何流动的？烧伤后为什么会发生低血容量性休克烧伤后为什么会发生低血容量性休克？液体复苏的主要成分是什么？液体复苏的主要成分是什么？液体复苏速度的依据是什么？液体复苏速度的依据是什么？什么公式复苏什么公式复苏怎样监护怎样监护2021/3/2973烧伤创面处理烧伤创面处理烧
32、伤创面处理的目的：烧伤创面处理的目的：正确应用各种创面处理技术正确应用各种创面处理技术,防止创面防止创面感染，促进烧伤创面早日愈合感染，促进烧伤创面早日愈合2021/3/2974创面急诊处理的目的：创面急诊处理的目的：清除污染，保护创面，防止感染清除污染，保护创面，防止感染2021/3/2975烧伤创面的急诊室处理烧伤创面的急诊室处理急诊清创时机急诊清创时机:应视创面面积大小和患者全身情况而应视创面面积大小和患者全身情况而定。定。 大面积烧伤患者液体复苏开始大面积烧伤患者液体复苏开始,患者患者循环稳定后循环稳定后 吸入性损伤应先保持呼吸道通畅吸入性损伤应先保持呼吸道通畅 危及生命的复合伤如多肋
33、骨多发骨危及生命的复合伤如多肋骨多发骨折应优先处理折应优先处理2021/3/2976急诊清创做什么急诊清创做什么?镇静镇痛镇静镇痛清洁污染创面清洁污染创面清除污物清除污物柔和清除创面破损表皮柔和清除创面破损表皮对浅度创面的较大水疱引流，无菌的对浅度创面的较大水疱引流，无菌的水疱皮可不予去除水疱皮可不予去除2021/3/2977急诊创面用药急诊创面用药凡士林油纱凡士林油纱:污染不严重的浅度烧污染不严重的浅度烧伤创面伤创面1%SD-Ag冷霜：适用于各种创面冷霜：适用于各种创面生物敷料：浅度烧伤的良好选择生物敷料：浅度烧伤的良好选择2021/3/2978创面用药后怎么办：创面用药后怎么办：创面可选用
34、包扎或暴露治疗创面可选用包扎或暴露治疗创面包扎与暴露治疗的选择取决于创面包扎与暴露治疗的选择取决于创面面积、深度、部位和环境条件创面面积、深度、部位和环境条件面、颈或会阴部创面面、颈或会阴部创面2021/3/2979包扎治疗的特点包扎治疗的特点：保护创面保护创面降低伤后因创面热量丧失等因素引降低伤后因创面热量丧失等因素引起的超高代谢反应起的超高代谢反应保证手、足等部位处于功能位置保证手、足等部位处于功能位置患者感觉舒适患者感觉舒适引流创面渗液的作用引流创面渗液的作用2021/3/2980暴露治疗特点暴露治疗特点使创面保持干燥，减少创面细菌生使创面保持干燥，减少创面细菌生长机会长机会2021/3
35、/2981创面外用药的选择创面外用药的选择局部外用药物的选择原则局部外用药物的选择原则具有一定穿透能力具有一定穿透能力抗菌谱广抗菌谱广无局部刺激无局部刺激无局部过敏或全身不良反应无局部过敏或全身不良反应一般不作为全身用药一般不作为全身用药2021/3/2982清创用药清创用药清创或每次更换敷料清洁创面应用清创或每次更换敷料清洁创面应用1：2000洗必泰、碘伏溶液洗必泰、碘伏溶液2021/3/2983常用创面外用药常用创面外用药1%磺胺嘧啶银霜剂磺胺嘧啶银霜剂10%磺胺米隆霜剂和溶液磺胺米隆霜剂和溶液杆菌肽主要用于杆菌肽主要用于MRSA多粘菌素多粘菌素B用于绿脓杆菌等阴性杆菌用于绿脓杆菌等阴性杆
36、菌感染感染2021/3/2984新型敷料在烧伤创面的应用新型敷料在烧伤创面的应用低氧湿润环境对烧伤创面愈合的作用低氧湿润环境对烧伤创面愈合的作用2021/3/2985深度烧伤创面的手术治疗深度烧伤创面的手术治疗深度烧伤创面早期手术切削痂，早日深度烧伤创面早期手术切削痂，早日覆盖创面。可以早日进行功能锻炼，覆盖创面。可以早日进行功能锻炼，缩短住院日，降低后期功能障碍缩短住院日，降低后期功能障碍2021/3/2986手术方式手术方式手术切削痂：去除坏死组织，早日手术切削痂：去除坏死组织，早日封闭创面封闭创面2021/3/2987创面覆盖的方式创面覆盖的方式永久性覆盖永久性覆盖自体皮片移植自体皮片移
37、植临时覆盖临时覆盖异体皮异体皮 猪皮猪皮 化学性敷料化学性敷料 合成敷料合成敷料 大面积烧伤的混合移植大面积烧伤的混合移植2021/3/2988烧伤感染烧伤感染烧伤患者为什么会发生感染烧伤患者为什么会发生感染烧伤后皮肤屏障缺失烧伤后皮肤屏障缺失烧伤创面是良好的细菌培养基烧伤创面是良好的细菌培养基烧伤创伤本身和手术成为烧伤后应烧伤创伤本身和手术成为烧伤后应激的主要原因，可以明显削弱免疫激的主要原因，可以明显削弱免疫能力能力2021/3/2989概念：灼伤感染概念：灼伤感染感染的基础：烧伤感染的基础：烧伤协同原因：机体病理生理协同原因：机体病理生理发生变化发生变化结果：导致病原菌感染结果：导致病原
38、菌感染2021/3/2990烧伤给患者带来的直接损害：烧伤给患者带来的直接损害：皮肤缺损，皮肤屏障皮肤缺损，皮肤屏障的完整性受到破坏的完整性受到破坏严重的神经严重的神经-内分泌内分泌和精神损害和精神损害2021/3/2991导致烧伤后感染的主要导致烧伤后感染的主要病理生理变化：病理生理变化：休克期微循环障碍休克期微循环障碍烧伤后由于创伤导致的全身炎症烧伤后由于创伤导致的全身炎症反应综合征，影响循环和主要脏反应综合征，影响循环和主要脏器功能器功能烧伤后免疫力下降，导致感染易烧伤后免疫力下降，导致感染易感性增高感性增高2021/3/2992烧伤坏死组织存在，烧伤坏死组织存在，是良好的细菌培养基是良
39、好的细菌培养基肠道细菌移位，是烧肠道细菌移位，是烧伤后感染的另外一个伤后感染的另外一个主要途径主要途径2021/3/2993烧伤感染分类烧伤感染分类外源性感染：创面、外源性感染：创面、静脉导管静脉导管内源性感染：肠道细内源性感染：肠道细菌移位菌移位2021/3/2994烧伤创面感染分度：烧伤创面感染分度：浅表坏死组织感染：浅表坏死组织感染： 细菌在创面表细菌在创面表面定植或繁殖，细面定植或繁殖，细菌量少菌量少2021/3/2995深层坏死组织感染：深层坏死组织感染： 细菌进入深层坏细菌进入深层坏死组织中繁殖，细菌死组织中繁殖，细菌量较多量较多2021/3/2996侵袭感染：侵袭感染： 细菌穿过
40、坏死组细菌穿过坏死组织至健康组织界面，织至健康组织界面，并在此大量繁殖，细并在此大量繁殖，细菌量多，可向邻近健菌量多，可向邻近健康组织侵袭康组织侵袭2021/3/2997侵袭程度侵袭程度小侵袭：小侵袭： 细菌向邻近健康细菌向邻近健康组织小范围局部侵袭，组织小范围局部侵袭，形成局部小坏死病灶形成局部小坏死病灶2021/3/2998广泛侵袭：广泛侵袭： 细菌广泛侵入邻细菌广泛侵入邻近健康组织中近健康组织中2021/3/2999深部侵袭深部侵袭 细菌向更深远的细菌向更深远的健康组织侵袭，累及健康组织侵袭，累及肌肉、血管。肌肉、血管。2021/3/29100根据血培养结果，侵袭性感染根据血培养结果，侵
41、袭性感染分成：分成：败血症：细菌入侵血管，血培养败血症：细菌入侵血管，血培养阳性阳性2021/3/29101灼伤创面脓毒症：灼伤创面脓毒症： 灼伤创面灼伤创面下健康组织中细下健康组织中细菌大量繁殖，细菌大量繁殖，细菌及其产生的毒菌及其产生的毒素使患者在体温、素使患者在体温、呼吸、神志等方呼吸、神志等方面出现变化，呈面出现变化，呈现脓毒性反应现脓毒性反应2021/3/29102肠源性感染：肠源性感染：烧伤后：烧伤后： 肠粘膜屏障受损肠粘膜屏障受损 全身免疫下降全身免疫下降 肠道细菌向肠道细菌向远隔器官移位远隔器官移位2021/3/29103肠道细菌移位的意义肠道细菌移位的意义引起患者早期侵袭性引
42、起患者早期侵袭性感染感染主要死亡原因主要死亡原因2021/3/29104灼伤感染的理论基础灼伤感染的理论基础病原学：病原学： 1） 以混合感染以混合感染为主为主- 早期为早期为G-性性菌，后期为菌，后期为G+菌。菌。2021/3/29105 2）耐药菌株）耐药菌株占有很高比例，并呈占有很高比例，并呈现多重耐药现多重耐药 3）常伴有真）常伴有真菌感染，烧伤合并真菌感染，烧伤合并真菌感染，是烧伤后的菌感染，是烧伤后的主要致死原因之一主要致死原因之一2021/3/29106常见的真菌感染：常见的真菌感染： 念珠菌、隐球菌、曲霉菌、念珠菌、隐球菌、曲霉菌、丝状菌、毛霉菌丝状菌、毛霉菌2021/3/29
43、107发病机制和病理生理：发病机制和病理生理：主要细菌入侵途径：主要细菌入侵途径： 创面创面 肠道移位肠道移位2021/3/29108创面入侵：创面入侵：创面创面-皮肤正常结构被破坏皮肤正常结构被破坏创面血浆样渗出渗出创面血浆样渗出渗出-良好的细菌良好的细菌培养基培养基机体免疫力下降机体免疫力下降创面感染处理不当，导致细菌向健创面感染处理不当，导致细菌向健康组织侵袭康组织侵袭2021/3/29109出现脓毒症症状出现脓毒症症状血培养阳性血培养阳性-细菌进入血循环细菌进入血循环血培养阴性血培养阴性-细菌侵袭累及血细菌侵袭累及血管外广泛健康组织管外广泛健康组织 但都可以出现脓毒症症状但都可以出现脓
44、毒症症状2021/3/29110为什么出现肠源性感染为什么出现肠源性感染肠道微循环障碍，粘膜上皮受损肠道微循环障碍，粘膜上皮受损机体免疫功能下降机体免疫功能下降 出现肠源性感染后的脓毒症状出现肠源性感染后的脓毒症状2021/3/29111 怎么会出现脓毒症症状：怎么会出现脓毒症症状：细菌感染和内毒素激活细菌感染和内毒素激活巨噬细胞巨噬细胞单核细胞单核细胞中性粒细胞中性粒细胞 产生细胞因子如：产生细胞因子如： IL-1,TNF,IL-62021/3/29112 细胞因子和炎症反应细胞因子和炎症反应刺激肝脏产生急性相反应蛋白刺激肝脏产生急性相反应蛋白刺激炎症细胞刺激炎症细胞-释放上述炎症因子释放上
45、述炎症因子引起补体反应引起补体反应 产生抗感染和过度炎症反应产生抗感染和过度炎症反应2021/3/29113烧伤脓毒症的表现烧伤脓毒症的表现全身炎症反应综合征表现全身炎症反应综合征表现创面表现创面表现2021/3/29114 全身炎症反应综合征表现：全身炎症反应综合征表现：高热或低体温高热或低体温呼吸浅快逐渐发展为呼吸库困难呼吸浅快逐渐发展为呼吸库困难寒战寒战意识烦躁、谵妄、幻觉，以后出神情意识烦躁、谵妄、幻觉，以后出神情淡漠、恍惚、最后昏迷淡漠、恍惚、最后昏迷腹胀腹胀出血倾向，水肿出血倾向，水肿2021/3/29115创面表现创面表现创面加深如：创面加深如：II度创面加深变为度创面加深变为I
46、II度度III度焦痂迅速分离度焦痂迅速分离创缘炎性浸润，创缘下陷创缘炎性浸润，创缘下陷创面及正常皮肤出现坏死斑创面及正常皮肤出现坏死斑2021/3/29116 烧伤感染的实验室检查烧伤感染的实验室检查白细胞白细胞 1）计数）计数-明显增高明显增高 -明显降低：严重感染，明显降低：严重感染， 预后差预后差 2021/3/291172）分类计数：严重时大于）分类计数：严重时大于80-90%3）幼稚白细胞增多）幼稚白细胞增多-白细胞左移白细胞左移白细胞增多白细胞增多+左移左移=严重感染严重感染+一定抵抗力一定抵抗力白细胞减少白细胞减少+左移左移=严重感染严重感染+预后差预后差2021/3/29118
47、4）白细胞出现中毒颗粒和退行性变化：）白细胞出现中毒颗粒和退行性变化： 中毒颗粒和空泡和感染的严重程度有关中毒颗粒和空泡和感染的严重程度有关2021/3/29119细菌病理诊断的依据细菌病理诊断的依据未烧伤组织中存在细菌伴炎症反应未烧伤组织中存在细菌伴炎症反应焦痂和痂下有大量细菌繁殖焦痂和痂下有大量细菌繁殖血管受累，细菌性血管炎或淋巴管炎血管受累，细菌性血管炎或淋巴管炎2021/3/29120 创面脓毒症诊断的三要素创面脓毒症诊断的三要素组织切片见细菌向邻近健康组织组织切片见细菌向邻近健康组织侵袭侵袭每每g痂下细菌计数大于痂下细菌计数大于105临床上有脓毒症症状临床上有脓毒症症状 意义意义：手
48、术切除：手术切除 选用抗生素依据选用抗生素依据2021/3/29121 血培养血培养侵袭性感染的有力依据侵袭性感染的有力依据为选用全身敏感抗生素提供依据为选用全身敏感抗生素提供依据2021/3/29122 静脉插管培养静脉插管培养静脉插管是细菌侵入的主要静脉插管是细菌侵入的主要门户门户末段末段3cm作培养作培养作为菌血症和败血症的主要作为菌血症和败血症的主要依据依据2021/3/29123 临床实践临床实践感染特征：感染特征： 1）定植：可无局部和全身症状）定植：可无局部和全身症状和体征和体征 2）深部侵袭：坏死溶解、创缘）深部侵袭：坏死溶解、创缘炎症反应剧烈炎症反应剧烈 3）侵袭感染：坏死斑
49、）侵袭感染：坏死斑+全身脓全身脓毒症状毒症状2021/3/29124 坏死斑坏死斑病理学：病理学： 1）细菌入侵脂肪细胞间纤维间隔）细菌入侵脂肪细胞间纤维间隔或骨骼肌细胞间或位于神经纤维周或骨骼肌细胞间或位于神经纤维周围围 2）细菌围绕血管，形成细菌性袖）细菌围绕血管，形成细菌性袖套套 3）穿透血管形成栓塞）穿透血管形成栓塞2021/3/29125 被侵袭细菌定量培养：被侵袭细菌定量培养：大于大于105/g2021/3/29126 创面表现：创面表现：创面缺乏津液创面缺乏津液创面和未烧伤皮肤交界呈刀割样创面和未烧伤皮肤交界呈刀割样创面凹陷、干枯创面凹陷、干枯创面加深创面加深正常皮肤呈黑色硬结正
50、常皮肤呈黑色硬结血培养可能阴性血培养可能阴性2021/3/29127 坏死斑时的全身脓毒症状坏死斑时的全身脓毒症状烦躁、谵妄烦躁、谵妄-淡漠淡漠-昏迷昏迷呼吸浅快、呼气延长呼吸浅快、呼气延长-呼吸呼吸困难困难呼吸衰竭呼吸衰竭-体温下降体温下降-腹胀、腹胀、肠鸣音消失肠鸣音消失全身水肿全身水肿2021/3/29128 诊断标准：诊断标准：局部表现局部表现+全身症状全身症状实验室表现：重要辅助手段实验室表现：重要辅助手段2021/3/29129 白细胞白细胞+血培养血培养血培养阳性血培养阳性+白细胞减少白细胞减少+脓毒症状脓毒症状 =侵袭性感染侵袭性感染-败血症败血症2021/3/29130烧伤感
51、染的治疗烧伤感染的治疗积极创面处理积极创面处理坚定的全身支持坚定的全身支持合理的抗生素应用合理的抗生素应用2021/3/29131积极的创面处理方法积极的创面处理方法合理选用局部抗菌药物合理选用局部抗菌药物深度烧伤创面早期手术，去除烧伤深度烧伤创面早期手术，去除烧伤创面创面选用适当敷料覆盖烧伤和切削痂创选用适当敷料覆盖烧伤和切削痂创面面2021/3/29132坚定积极的全身支持坚定积极的全身支持合理的代谢支持和营养支持合理的代谢支持和营养支持早期胃肠营养早期胃肠营养肠内营养和肠外营养相结合肠内营养和肠外营养相结合2021/3/29133合理选用适当抗生素合理选用适当抗生素烧伤感染细菌学特点：烧
52、伤感染细菌学特点：导致脓毒症的细菌和创面培养的细导致脓毒症的细菌和创面培养的细菌不一致菌不一致体征和病程发展不一致体征和病程发展不一致常常可以发生多重耐药感染常常可以发生多重耐药感染2021/3/29134如何用药如何用药早期应用青霉素早期应用青霉素Gram(+)菌菌可以选用万古霉素可以选用万古霉素多重耐药多重耐药Gram(-)菌应用联合用药菌应用联合用药2021/3/29135电烧伤电烧伤2021/3/29136和电有关的烧伤表现不一样由于电火花引起的烧伤和一般烧伤表现类似，和一般烧伤处理无异电弧烧伤可以有瞬间高温，何以引起较为深的烧伤和电源直接接触引起的烧伤电击伤2021/3/29137电
53、弧烧伤电弧烧伤电弧是由高压电产生的，是两个电极电弧是由高压电产生的，是两个电极间或电源与人体之间建立起的一种光间或电源与人体之间建立起的一种光亮桥带、温度可高达亮桥带、温度可高达3000一一4500。当人体接近高压电源到一定距离时，当人体接近高压电源到一定距离时，尽管尚未与电源接触，但可被电源与尽管尚未与电源接触，但可被电源与人体之间建立起的电弧所烧伤。人体之间建立起的电弧所烧伤。2021/3/29138和电击伤有关的重要公式和电击伤有关的重要公式电流电流=电压电压/电阻电阻热能热能=0.24电阻电阻*电流电流2*时间时间2021/3/29139如何知道电击伤伤情严重程度如何知道电击伤伤情严重
54、程度取决于以下因素：取决于以下因素：接触时间接触时间电流强度电流强度电流性质电流性质电流的径路电流的径路2021/3/29140人体组织电阻不同人体组织电阻不同电阻由大到小：电阻由大到小： 骨骼、脂肪、皮肤、肌腱、骨骼、脂肪、皮肤、肌腱、肌肉、血管、神经肌肉、血管、神经2021/3/29141这样的电阻这样的电阻/电流变化给电流变化给电击伤带来什么？电击伤带来什么？在人体内转变为热能而造成大量的深部在人体内转变为热能而造成大量的深部组织如肌肉、神经、血管、内脏和骨骼组织如肌肉、神经、血管、内脏和骨骼等的损伤。在人体体表上有电流的进出等的损伤。在人体体表上有电流的进出口在进出口处形成深度的烧伤创
55、面口在进出口处形成深度的烧伤创面2021/3/29142电流对机体的损伤电流对机体的损伤 电流有直流和交流两种，它们对人体的损电流有直流和交流两种，它们对人体的损伤是不同的。伤是不同的。触及直流电仅有温热的感觉；触及直流电仅有温热的感觉；触及交流电对机体将造成严重的后果触及交流电对机体将造成严重的后果电烧伤就是指交流电引起的机体的损电烧伤就是指交流电引起的机体的损伤。伤。2021/3/29143交流电损伤的机理交流电损伤的机理刺激效应刺激效应交流电可以产生快速电脉交流电可以产生快速电脉冲、引起肌肉强直性收缩、致命的心室冲、引起肌肉强直性收缩、致命的心室纤维性颤动和机体细胞内离子紊乱等一纤维性颤
56、动和机体细胞内离子紊乱等一系列损害系列损害热效应热效应和机体组织产生热效应和机体组织产生热效应化学效应化学效应组织电离组织电离2021/3/29144电的热效应电的热效应根据各组织器官的电阻大小不同，由于电根据各组织器官的电阻大小不同，由于电流通过组织时产热造成的损伤不同。流通过组织时产热造成的损伤不同。电流在皮肤组织内转化为热能使皮肤电流在皮肤组织内转化为热能使皮肤凝固炭化凝固炭化电烧伤入口电烧伤入口继续进入机体的电流则进一步造成内部继续进入机体的电流则进一步造成内部“烧伤烧伤”骨骼周围肌肉损伤骨骼周围肌肉损伤由于接触面积小，电流损伤大由于接触面积小，电流损伤大出口出口损伤损伤2021/3/
57、29145电击烧伤特点电击烧伤特点全身性急性损害：全身性急性损害：昏迷昏迷呼吸暂停呼吸暂停心搏骤停和脉搏消失心搏骤停和脉搏消失需立即施行心肺复苏术需立即施行心肺复苏术2021/3/29146延迟发生的全身症状：延迟发生的全身症状：中枢神经变化中枢神经变化遗忘症、癫痫、头痛遗忘症、癫痫、头痛和语态困难和语态困难外周神经变化外周神经变化末悄神经损伤，较常末悄神经损伤，较常见于尺、桡神经，也可出现立即或延迟见于尺、桡神经，也可出现立即或延迟性脊髓神经性损伤性脊髓神经性损伤精神状态变化精神状态变化2021/3/29147主要的心脏损伤主要的心脏损伤电流对心肌纤维和传导系统的损伤可能电流对心肌纤维和传导
58、系统的损伤可能成为早期的或延迟的结果成为早期的或延迟的结果早期往往因室性纤维颤动而死亡早期往往因室性纤维颤动而死亡心电图上最常见的变化是心动过速和心心电图上最常见的变化是心动过速和心动过缓，动过缓，ST段和段和T波倒置改变可见波倒置改变可见缺血图型、传导异位和急性梗死图型，缺血图型、传导异位和急性梗死图型，也可发生心律紊乱等。也可发生心律紊乱等。2021/3/29148低电压电流时更易引起室性纤维颤动低电压电流时更易引起室性纤维颤动或心搏骤停或心搏骤停高电压电流则易引起呼吸停止、发绀、高电压电流则易引起呼吸停止、发绀、心跳变慢，最终室性纤维颤动心跳变慢，最终室性纤维颤动2021/3/29149
59、针对心脏变化临床要求：针对心脏变化临床要求：对严重电损伤病人应给予持续的心脏对严重电损伤病人应给予持续的心脏监护，一般应持续监护，一般应持续4872小时，直至小时，直至心电图检查恢复正常心电图检查恢复正常2021/3/29150其他内脏损伤其他内脏损伤当躯干直接接触电源时，也可引起内当躯干直接接触电源时，也可引起内脏损伤如肠穿孔、局灶性膀肮坏处、脏损伤如肠穿孔、局灶性膀肮坏处、胆囊坏死穿孔、腹膜后肌肉坏死伴同胆囊坏死穿孔、腹膜后肌肉坏死伴同灶性胰腺坏死、脾局灶性坏死、局灶灶性胰腺坏死、脾局灶性坏死、局灶性肝脏凝固坏死性肝脏凝固坏死2021/3/29151第第、凝血因子缺乏所致急性凝凝血因子缺乏
60、所致急性凝血病等血病等胸部可并发气陶、肺挫伤、横膈局胸部可并发气陶、肺挫伤、横膈局灶性坏死灶性坏死电流引起深层组织的大片坏死，大电流引起深层组织的大片坏死，大量肌红蛋白进入血循环后，可导致量肌红蛋白进入血循环后，可导致肾小管填塞和急性肾功能衰竭肾小管填塞和急性肾功能衰竭2021/3/29152电击伤局部损伤的特点电击伤局部损伤的特点存在入口和出口存在入口和出口电流入口电流入口1）炭化中心、略凹陷，）炭化中心、略凹陷，2）周）周边皮肤呈灰白色坚韧的坏死。边皮肤呈灰白色坚韧的坏死。3）其外层）其外层为黑色或鲜红色狭窄环，伴有略高的边为黑色或鲜红色狭窄环，伴有略高的边缘。缘。出口可能较小，干燥而呈圆
61、形，好象电出口可能较小，干燥而呈圆形，好象电流向皮肤外流向皮肤外“爆破爆破”2021/3/29153四肢损伤四肢损伤肌肉的肿胀，不论是否有活力，都肌肉的肿胀，不论是否有活力，都受筋膜的限制，因此由于水肿而产受筋膜的限制，因此由于水肿而产生的继发性筋膜腔综合征，可进一生的继发性筋膜腔综合征，可进一步扩大坏死区域。最后导致缺血性步扩大坏死区域。最后导致缺血性挛缩挛缩血管、肌肉进行性坏死血管、肌肉进行性坏死夹心坏夹心坏死死2021/3/29154接触点在左臂应考虑心肌损伤接触点在左臂应考虑心肌损伤在头部则经常合并脑、脊髓和眼球晶在头部则经常合并脑、脊髓和眼球晶状体损伤，并可伴有头盖骨板的坏死状体损伤
62、，并可伴有头盖骨板的坏死2021/3/29155电烧伤的治疗电烧伤的治疗电击伤急救电击伤急救电击伤创面处理电击伤创面处理2021/3/29156电击伤急救电击伤急救现场急救：现场急救：1)立即切断电源，使病人脱离与电源的接立即切断电源，使病人脱离与电源的接触触2)有呼吸心跳骤停，立即施行心肺复苏术有呼吸心跳骤停，立即施行心肺复苏术3)有室性纤维颤动时，应立即给予电复律。有室性纤维颤动时，应立即给予电复律。_早期复苏后病人行心电早期复苏后病人行心电ICU监护监护2021/3/29157掌握伤情掌握伤情 1)迅速了解病史迅速了解病史2)明确电源、电压、入口、出口、接触明确电源、电压、入口、出口、接
63、触时间、高处坠落等情况时间、高处坠落等情况3)呼吸循环复苏处理呼吸循环复苏处理4)检查有无颅脑损伤、内脏损伤、骨折、检查有无颅脑损伤、内脏损伤、骨折、气胸等。气胸等。2021/3/29158液体复苏液体复苏:1) 强化电烧伤强化电烧伤“立体立体”的概念的概念2)深部肌肉广泛损伤时，发生急性肾衰深部肌肉广泛损伤时，发生急性肾衰3）严严重重高高压压电电烧烧伤伤伴伴有有心心肺肺功功能能不不全全或或颅颅脑损伤时输液量的多少更需全面权衡，脑损伤时输液量的多少更需全面权衡，4）有有血血(肌肌)红红蛋蛋白白尿尿患患者者，在在静静脉脉补补液液使使血容量得以恢复的同时，碱化尿液和利尿血容量得以恢复的同时，碱化尿
64、液和利尿2021/3/29159焦痂和筋膜切开减压术：即使没有形焦痂和筋膜切开减压术：即使没有形成焦痂包应及早行焦痂和筋膜切开成焦痂包应及早行焦痂和筋膜切开减压术减压术预防厌氧菌感染：常规注射破伤风抗预防厌氧菌感染：常规注射破伤风抗毒素和类毒素更为必要毒素和类毒素更为必要2021/3/29160再次强调急诊处理过程再次强调急诊处理过程现场急救现场急救掌握伤情掌握伤情液体复液体复苏苏焦痂和筋膜切开减压术焦痂和筋膜切开减压术预防厌氧菌感染预防厌氧菌感染2021/3/29161电击伤创面处理电击伤创面处理电接触烧伤常伴有广泛深层组织的坏死电接触烧伤常伴有广泛深层组织的坏死积极清除坏死组织以防局部乃至
65、全身性积极清除坏死组织以防局部乃至全身性感染的发生感染的发生尽可能保留健康组织，以修复功能尽可能保留健康组织，以修复功能如何确切地鉴别肌肉是否坏死是一个具有如何确切地鉴别肌肉是否坏死是一个具有十分重要临床意义的问题十分重要临床意义的问题2021/3/29162高压电烧伤时面临广泛的受损组织高压电烧伤时面临广泛的受损组织往往难以确定坏死的界线，因此不往往难以确定坏死的界线，因此不可能一次扩创彻底，术后可用大张异可能一次扩创彻底，术后可用大张异体体(种种)皮暂时覆盖创面，等待二期手皮暂时覆盖创面，等待二期手术处理术处理。2021/3/29163电烧伤的并发症及其防治电烧伤的并发症及其防治急性肾功能
66、不全：急性肾功能不全：电流直接通过肾脏或使肾血管电流直接通过肾脏或使肾血管受损受损受损害组织释出大量毒性物质、受损害组织释出大量毒性物质、异性蛋白等，使肾脏受损。类似异性蛋白等，使肾脏受损。类似大量肌肉受损大量肌肉受损“挤压综合征挤压综合征”严重休克严重休克2021/3/29164继发性出血：是电烧伤后最常见的继发性出血：是电烧伤后最常见的并发症之一。出血时间多在伤后并发症之一。出血时间多在伤后13周有时亦可长至周有时亦可长至4周以上。周以上。在清创过程中，应注意对已有损坏在清创过程中，应注意对已有损坏的血管结扎的血管结扎2021/3/29165气性坏疽：电烧伤并发气性坏疽者气性坏疽：电烧伤并
67、发气性坏疽者最多。及早进行坏死组织的清除，最多。及早进行坏死组织的清除，是预防气性坏疽最有效的措施。是预防气性坏疽最有效的措施。怀疑有气性坏疽时，应将创面开放，怀疑有气性坏疽时，应将创面开放，彻底清除坏死组织用双氧水洗涤彻底清除坏死组织用双氧水洗涤创面。若已明确诊断应及时处理。创面。若已明确诊断应及时处理。处理方法同处理方法同般气性坏疽般气性坏疽2021/3/29166白内障：在颅骨和脑部的电烧伤，白内障：在颅骨和脑部的电烧伤，常并发有白内障和视神经萎缩。目常并发有白内障和视神经萎缩。目前尚无特殊治疗方法。小的白内障前尚无特殊治疗方法。小的白内障在在23年后可以吸收，但大部分难年后可以吸收，但
68、大部分难以恢复以恢复2021/3/29167肝脏的损害：电流通过肝脏常并发肝脏的损害：电流通过肝脏常并发肝细胞坏死肝细胞坏死胃肠道穿孔胃肠道穿孔脑脓疡和脑脊液漏脑脓疡和脑脊液漏2021/3/29168化学烧伤化学烧伤2021/3/29169化学烧伤治疗的意义化学烧伤治疗的意义随着化学工业的不断发展，新的制随着化学工业的不断发展，新的制剂出现。剂出现。在现代战争中，化学武器也在不断在现代战争中，化学武器也在不断发展，第二次世界大战和目前国际发展，第二次世界大战和目前国际的局部战争中均应用了化学武器，的局部战争中均应用了化学武器，2021/3/29170化学烧伤的特点及致伤机理化学烧伤的特点及致伤
69、机理局部损害：局部损害的情况与化学物质局部损害：局部损害的情况与化学物质的种类、浓度以及与皮肤接触的时间等的种类、浓度以及与皮肤接触的时间等均有关系。化学物质的性能不同，局部均有关系。化学物质的性能不同，局部损害的方式也不同损害的方式也不同全身损害：有些化学药物可从创面、正全身损害：有些化学药物可从创面、正常皮肤、呼吸道、消化道粘膜等吸收，常皮肤、呼吸道、消化道粘膜等吸收，引起中毒和内脏继发性损伤，甚至死亡引起中毒和内脏继发性损伤，甚至死亡2021/3/29171化学烧伤处理的一般原则化学烧伤处理的一般原则化学烧伤的处理原则同一般烧伤，化学烧伤的处理原则同一般烧伤，应迅速脱离现场，终止化学物质
70、对应迅速脱离现场，终止化学物质对机体的继续损害机体的继续损害采取有效解毒措施防治中毒采取有效解毒措施防治中毒进行全面体检和化学监测。进行全面体检和化学监测。2021/3/29172脱离现场：脱离现场：1）应立即脱离现场）应立即脱离现场2）脱去被化学物质浸渍的衣服）脱去被化学物质浸渍的衣服3）立即迅速地用大量清水冲洗）立即迅速地用大量清水冲洗终止化学物质对机体的继续损害终止化学物质对机体的继续损害2021/3/29173防治中毒防治中毒有些化学物质可引起全身中毒，应严有些化学物质可引起全身中毒，应严密观察病情变化，一旦诊断有化学中密观察病情变化，一旦诊断有化学中毒可能时。应根据致伤因素的性质和毒
71、可能时。应根据致伤因素的性质和病理损害的特点，选用相应的解毒剂病理损害的特点，选用相应的解毒剂或对抗剂治疗或对抗剂治疗有些毒物迄今尚无特效解毒药物，在有些毒物迄今尚无特效解毒药物，在发生中毒时应使毒物尽快排出体外发生中毒时应使毒物尽快排出体外2021/3/29174常见的化学烧伤常见的化学烧伤强酸烧伤：高浓度酸能使皮肤角质层蛋强酸烧伤：高浓度酸能使皮肤角质层蛋白质凝固坏死，呈界限明显的皮肤烧伤。白质凝固坏死，呈界限明显的皮肤烧伤。并可引起局部疼痛性凝固性坏死并可引起局部疼痛性凝固性坏死各种酸烧伤的颜色：各种酸烧伤的颜色：硫酸烧伤创面呈青黑色或棕黑包；硫酸烧伤创面呈青黑色或棕黑包； 硝酸烧伤先呈
72、黄色，以后转为黄褐色，硝酸烧伤先呈黄色，以后转为黄褐色， 盐酸烧伤则呈黄蓝色盐酸烧伤则呈黄蓝色；2021/3/29175痂皮的柔软度，亦为判断酸烧伤深浅的痂皮的柔软度，亦为判断酸烧伤深浅的方法之一。浅度者较软深度者较韧。方法之一。浅度者较软深度者较韧。往往为斑纹样皮革样痂皮往往为斑纹样皮革样痂皮2021/3/29176酸酸烧烧伤伤后后立立即即用用水水冲冲洗洗是是最最为为重重要要的的急急救救措措施施，冲冲洗洗后后一一般般不不需需用用中中和剂和剂中中和和剂剂在在中中和和过过程程中中产产生生中中和和热热及及后产物。后产物。由由于于酸酸烧烧伤伤后后形形成成的的痂痂皮皮完完整整宜宜采采用用暴暴露露疗疗法
73、法。如如确确定定为为度度，亦亦应争取早期切痂植皮应争取早期切痂植皮2021/3/29177强碱烧伤强碱烧伤碱烧伤的致伤机理是碱有吸水作用，碱烧伤的致伤机理是碱有吸水作用，使局部细胞脱水；使局部细胞脱水；碱离子与组织蛋白形成碱碱离子与组织蛋白形成碱-变性蛋白复变性蛋白复合物；皂化脂肪组织，皂化时产生的合物；皂化脂肪组织，皂化时产生的热，使深部组织继续损伤热，使深部组织继续损伤由于碱由于碱-变性蛋白复合物是可溶性的，变性蛋白复合物是可溶性的，能使碱离子进一步穿透至深部组织，能使碱离子进一步穿透至深部组织，引起损害。引起损害。2021/3/29178碱烧伤处理碱烧伤处理应应立立即即用用大大量量清清水
74、水冲冲洗洗创创面面，冲冲洗洗时间越长，效果越好。时间越长，效果越好。冲冲洗洗干干净净后后，创创面面应应用用1%SD-Ag冷冷霜包扎。霜包扎。深度烧伤应及早进行切痂植皮。深度烧伤应及早进行切痂植皮。2021/3/29179磷烧伤磷烧伤磷在工业上用途甚为广泛，如制造染料、磷在工业上用途甚为广泛，如制造染料、火药、火柴、农药杀虫剂和制药等。因火药、火柴、农药杀虫剂和制药等。因此，在化学烧伤中，磷烧伤仅次于酸、此，在化学烧伤中，磷烧伤仅次于酸、碱烧伤，居第三位碱烧伤，居第三位在现代战争中，磷弹的应用增多，如含在现代战争中，磷弹的应用增多，如含磷的凝固汽油弹、手榴弹、炮弹和炸弹磷的凝固汽油弹、手榴弹、炮
75、弹和炸弹等，故磷烧伤的发生率在战时也增多等，故磷烧伤的发生率在战时也增多2021/3/29180致伤机理致伤机理磷烧伤后可由创面和粘膜吸收，引起肝肾等主磷烧伤后可由创面和粘膜吸收，引起肝肾等主要脏器损害，导致死亡要脏器损害，导致死亡无机磷暴露在空气中自燃无机磷暴露在空气中自燃(34时即可自燃时即可自燃)发发生热烧伤，并形成生热烧伤，并形成P2O5及及P2O3对皮肤或粘膜对皮肤或粘膜有脱水夺氧的作用，且遇水形成磷酸和次磷酸，有脱水夺氧的作用，且遇水形成磷酸和次磷酸，引起创面损伤继续加深的主要原因引起创面损伤继续加深的主要原因黄磷是强烈的胞质毒，迅速从创面或粘膜吸收，黄磷是强烈的胞质毒，迅速从创面
76、或粘膜吸收，由血液带至各脏器，引起损害及中毒，也可因由血液带至各脏器，引起损害及中毒，也可因磷蒸气经气道粘膜吸收，引起中毒磷蒸气经气道粘膜吸收，引起中毒2021/3/29181创面表现创面表现磷烧伤实际上是热及化学物质的复合烧伤磷烧伤实际上是热及化学物质的复合烧伤一般均较深有时可达骨路一般均较深有时可达骨路磷在空气中燃烧时，能发出烟雾和大蒜磷在空气中燃烧时，能发出烟雾和大蒜样的臭味样的臭味(如果口腔与呼吸道沾染有磷时，如果口腔与呼吸道沾染有磷时，亦有此现象亦有此现象)在黑暗的环境中能见到蓝绿色的荧光在黑暗的环境中能见到蓝绿色的荧光2021/3/29182全身表现全身表现头痛、头晕和全身乏力头痛
77、、头晕和全身乏力肝区压痛、黄疸和肝肿大肝区压痛、黄疸和肝肿大呼吸道表现呼吸道表现泌尿系统表现：多数有少尿、血红蛋白泌尿系统表现：多数有少尿、血红蛋白尿及各种管型尿及各种管型2021/3/29183低钙、高磷血症低钙、高磷血症精神和神经系统表现：出现幼稚型精精神和神经系统表现：出现幼稚型精神变化，直到创面完全愈合仍未能控神变化，直到创面完全愈合仍未能控制制2021/3/29184磷烧伤处理磷烧伤处理由于磷及其化合物可从创面或粘膜由于磷及其化合物可从创面或粘膜吸收、引起全身中毒故不论磷烧吸收、引起全身中毒故不论磷烧伤的面积大小都应十分重视伤的面积大小都应十分重视2021/3/29185现场急救现场
78、急救应立即扑灭火焰应立即扑灭火焰脱去污染的衣服脱去污染的衣服用大量清水冲洗创面及其周围的正常皮肤。用大量清水冲洗创面及其周围的正常皮肤。冲洗水量应够大冲洗水量应够大 在现场缺水的情况下应用浸透的湿布在现场缺水的情况下应用浸透的湿布(甚甚至可以用尿至可以用尿) 掩覆创面，以隔绝磷与空气接掩覆创面，以隔绝磷与空气接触，防止其继续燃烧。触，防止其继续燃烧。转送途中切勿让创面暴露于空气中以免转送途中切勿让创面暴露于空气中以免复燃复燃。2021/3/29186磷燃烧弹爆炸时往往同时有其它燃磷燃烧弹爆炸时往往同时有其它燃烧弹所造成的火浪，更易助长磷的燃烧弹所造成的火浪，更易助长磷的燃烧，伤员应立即离开火区
79、或现场，并烧，伤员应立即离开火区或现场，并用浸透冷水或高锰酸钾溶液的手帕或用浸透冷水或高锰酸钾溶液的手帕或口罩掩护口鼻。使磷的化学反应在湿口罩掩护口鼻。使磷的化学反应在湿口罩内进行，防止其吸收，以预防肺口罩内进行，防止其吸收，以预防肺部并发症部并发症2021/3/29187创面处理：清创前，将伤部浸入冷水创面处理：清创前，将伤部浸入冷水中，持续浸浴。浸浴最好是流水中，持续浸浴。浸浴最好是流水进一步清创可用进一步清创可用1%2硫酸铜溶液硫酸铜溶液清洗创面清洗创面应积极开展早期手术切除烧伤创面应积极开展早期手术切除烧伤创面2021/3/29188全身治疗全身治疗主要是促进磷的排出和保护各重要脏器主
80、要是促进磷的排出和保护各重要脏器的功能的功能应尽可能使每小时尿量维持在应尽可能使每小时尿量维持在3050m1，并碱化尿液，并碱化尿液有呼吸困难或肺水肿时，应及时作气管有呼吸困难或肺水肿时，应及时作气管切开必要时应用呼吸机辅助呼吸。并切开必要时应用呼吸机辅助呼吸。并注意输入液体量不可过多。注意输入液体量不可过多。2021/3/29189静脉注射静脉注射10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙2040m1，每日每日23次。尤其是有低钙、高磷血次。尤其是有低钙、高磷血症时。症时。磷烧伤后，即应保护肝脏，不要待黄磷烧伤后，即应保护肝脏，不要待黄疽出观及肝肿大后才采取措施疽出观及肝肿大后才采取措施。2021/3/29190一些特殊烧伤一些特殊烧伤石碳酸：具有较强穿透性和高度腐蚀性，石碳酸：具有较强穿透性和高度腐蚀性，会导致急性肾功能损伤会导致急性肾功能损伤氢氟酸：具有溶解脂质，向深部组织穿氢氟酸：具有溶解脂质，向深部组织穿透能力，在清洗后可局部注射透能力，在清洗后可局部注射5-10%葡葡萄糖酸钙萄糖酸钙生石灰：需要首先去除颗粒，防止遇水生石灰：需要首先去除颗粒，防止遇水产热产热2021/3/29191
