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1、第六章第六章 医疗社会保险医疗社会保险第一节 医疗社会保险概述第二节 国家基本医疗保险第三节 新型农村合作医疗 陕西省咸阳市的陕西省核工业215医院为了争取患者到医院治疗，获得经济效益，竟然与享受城市基本医疗保险的患者联合，虚开多报治疗费用，骗取医疗保险基金。 新闻调查 用医保卡能在医保定点药店买保健品、生活用品，目前在某些城市似乎已成为“公开的秘密” 以前的氯霉素药水，变成了现在的“润X”，价格也由以前的0.5元变成了现在的7元左右，涨幅达十几倍。还有一种治疗十二指肠溃疡通用名为泮托拉唑的药，其商品名就有八个，价格从63元到103元不等。 第一节第一节 医疗社会保险概述医疗社会保险概述 一、
2、医疗社会保险的含义、特征与意义一、医疗社会保险的含义、特征与意义（一）含义（一）含义 医疗保险，又称为疾病社会保险，是医疗保险，又称为疾病社会保险，是指国家通过立法形式确定的，当法定范围指国家通过立法形式确定的，当法定范围内的社会成员患病时为其提供医疗费用帮内的社会成员患病时为其提供医疗费用帮助的社会保险项目。助的社会保险项目。（二）医疗保险的特征（二）医疗保险的特征1. 1.保障对象的广泛性；保障对象的广泛性；2. 2.管理方式的复杂性；管理方式的复杂性； 政府、单位、个人政府、单位、个人 政府、单位、个人、医院、药店政府、单位、个人、医院、药店3. 3.保险待遇的差异性；保险待遇的差异性；
3、 定额；非定额定额；非定额4. 4.支付方式的特殊性：医疗服务支付方式的特殊性：医疗服务( (三三) ) 意义意义1. 1. 保证劳动者的基本生活；保证劳动者的基本生活；2. 2. 体现社会公平；体现社会公平；3. 3. 调整社会关系和社会矛盾；调整社会关系和社会矛盾；4. 4. 促进社会文明和进步促进社会文明和进步二、医疗保险制度的产生和发展二、医疗保险制度的产生和发展（一）产生（一）产生第一阶段：医疗救助第一阶段：医疗救助第二阶段：自愿民间保险第二阶段：自愿民间保险第三阶段：医疗社会保险第三阶段：医疗社会保险 德国：德国：18831883年年疾病社会保险法疾病社会保险法 国际劳工组织：国际
4、劳工组织：19441944年年医疗服务建议医疗服务建议（二）发展（二）发展英国：全民免费医疗英国：全民免费医疗美国：私人医疗保险美国：私人医疗保险三、医疗社会保险项目三、医疗社会保险项目1. 1.预防服务、治疗服务和康复服务预防服务、治疗服务和康复服务2. 2.必要性服务、辅助性服务和特殊性服务必要性服务、辅助性服务和特殊性服务3. 3.门诊治疗、住院治疗和购药治疗门诊治疗、住院治疗和购药治疗四、我国的医疗保险制度四、我国的医疗保险制度（一）建立和发展（一）建立和发展劳保医疗：企业职工劳保医疗：企业职工公费医疗：国家机关、事业单位公费医疗：国家机关、事业单位合作医疗：农民合作医疗：农民 （一）
5、劳保医疗（一）劳保医疗 劳保条例劳保条例、劳保条例实施细则劳保条例实施细则 职工因病在企业医疗所、医院医治时，诊疗职工因病在企业医疗所、医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业行政方面费、住院费、手术费及普通药费由企业行政方面负担，贵重药费、住院的膳费及就医路费由本人负担，贵重药费、住院的膳费及就医路费由本人负担；负担； 职工治疗期间，半年以内按其本企业工龄长职工治疗期间，半年以内按其本企业工龄长短发给本人工资短发给本人工资60-100%60-100%的病伤假工资，半年以上的病伤假工资，半年以上的发给本人工资的发给本人工资40-60%40-60%的救济费。的救济费。 职工供养的直系亲
6、属患病时，就诊时免费诊职工供养的直系亲属患病时，就诊时免费诊治，手术费及普通药费由企业负担治，手术费及普通药费由企业负担1/21/2，其余费用，其余费用自理。自理。 1966年关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知 企业职工患病或非因公负伤，在指定医院或本单位附设的医院就诊时，其所需的挂号费和出诊费，由职工本人负担。 职工的直系亲属患病治疗时，除了手术费和药费仍然实行半费外，挂号费、检查费、化验费等均由个人负担。（二）公费医疗（二）公费医疗 19521952年，年，关于人民政府、党派、关于人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家机关工作人团体及所属事业单位的国家机关工作人员实行公费医疗预防
7、措施的指示员实行公费医疗预防措施的指示 适用范围：适用范围： 各级政府、党派、工青妇、各种工作各级政府、党派、工青妇、各种工作队的工作人员和文化、教育、科研单位队的工作人员和文化、教育、科研单位的工作人员、二等乙级以上的革命伤残的工作人员、二等乙级以上的革命伤残军人军人 ；在校大学生、乡干部（；在校大学生、乡干部（19531953年）年） 公费医疗的待遇除挂号费、营养滋补药品公费医疗的待遇除挂号费、营养滋补药品以及整容、矫形等少数项目由个人自付费用外，以及整容、矫形等少数项目由个人自付费用外，其余费用全部或大部分由公费医疗经费开支。其余费用全部或大部分由公费医疗经费开支。费用的支付方式是按照服
8、务项目支付门诊、住费用的支付方式是按照服务项目支付门诊、住院的检查费、药品费、治疗费、手术费、床位院的检查费、药品费、治疗费、手术费、床位费、计划生育手术的医药费等，住院的膳费、费、计划生育手术的医药费等，住院的膳费、就医路费由个人负担。就医路费由个人负担。 05年年末，连日来，省中医医院公费医疗记账处前始终排着近百米的长队。临近年底，用公费医疗突击拿药的人激增。据医院工作人员讲，排队的人中，真正有病的并不多，多数只是为了拿药。这主要是因为到年底时，公费医疗个人负担部分多已用完，拿药不用自己花钱。 （二）我国医疗保险制度的改革1、1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施。2、1985-1
9、992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束。3、1992-1994年，实行大病医疗费用的社会统筹 1992年，关于试行大病医疗费用社会统筹的意见 4、1994-1996年，两江试点试点内容：社会统筹与个人帐户相结合1994年，关于职工医疗制度改革的试点意见 （1）筹集方法，由用人（企事业）单位和职工共同缴纳；（2）社会统筹和个人医疗账户相结合的制度；（3）建立对职工个人医疗费用的制约机制。5 5、1996199819961998年，扩大试点年，扩大试点19961996年，年，关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见见 （1 1）改革确定了十大基
10、本原则；）改革确定了十大基本原则；（2 2）职工保险基金的筹集；）职工保险基金的筹集； 由用人单位和职工个人共同缴纳由用人单位和职工个人共同缴纳 用人单位范围扩大：国家机关、企事业用人单位范围扩大：国家机关、企事业（3 3）个人医疗帐户和统筹医疗基金；）个人医疗帐户和统筹医疗基金；可按职工年龄段确定不同的比例可按职工年龄段确定不同的比例第二节第二节 国家基本医疗保险国家基本医疗保险1998.12，国发199844号 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 一、主要任务和原则 适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。 四项基本原
11、则： 1.基本水平 2.广泛覆盖 3.双方负担 4.统账结合 二、覆盖范围和缴费办法二、覆盖范围和缴费办法（一）覆盖范围：（一）覆盖范围：城镇所有用人单位及其职工城镇所有用人单位及其职工（二）缴费办法：基本医疗保险费由用人单（二）缴费办法：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。位和职工共同缴纳。1. 1.用人单位缴费率应控制在职工工资总额的用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%6%左右左右2. 2.职工缴费率一般为本人工资收入的职工缴费率一般为本人工资收入的2%2%3. 3.随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整相应调整 三、建立基本医疗保险统
12、筹基金和个人帐户三、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户 （一）基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构（一）基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成成（二）职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入（二）职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户个人帐户（三）用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，（三）用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的左右。具体比例由统筹地区根据个人帐户的支左右。具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工
13、年龄等因素确定。付范围和职工年龄等因素确定。 四、个人账户和统筹基金的的支付四、个人账户和统筹基金的的支付 （一）各自支付范围的划分（一）各自支付范围的划分统筹基金：住院费用统筹基金：住院费用个人账户：门诊费用个人账户：门诊费用（二）统筹基金的起付标准和最高支付限额（二）统筹基金的起付标准和最高支付限额起付标准：当地职工年平均工资的左右起付标准：当地职工年平均工资的左右最高支付限额：当地职工年平均工资的倍左右最高支付限额：当地职工年平均工资的倍左右 起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，个人自付
14、。付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。径解决。 五、加强医疗服务管理1.基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准2.定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理 六、特定人员的医疗保障六、特定人员的医疗保障 （一）离休人员、老红军的医疗待遇（一）离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决不变，医疗费用按原资金渠道解决 （二）二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇（二）二等乙级以
15、上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决不变，医疗费用按原资金渠道解决 （三）退休人员的医疗待遇（三）退休人员的医疗待遇参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。顾。 （四）国家公务员医疗待遇（四）国家公务员医疗待遇享受医疗补助政策享受医疗补助政策 （五）国有企业下岗职工的医疗待遇（五）国有企业下岗职工的医疗待遇由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的为由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的为基数缴纳。基数缴纳。
