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1、脑钠肽脑钠肽脑钠肽脑钠肽(BNP/(BNP/NTproBNP)NTproBNP) 的临床应用的临床应用的临床应用的临床应用1 1;. ;.钠尿肽大事记钠尿肽大事记钠尿肽大事记钠尿肽大事记上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄1981年KuroskideBold清楚的阐述了心脏的内分泌功能1983年心房利尿钠肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）得以分离提纯同年Flynn发现ANP是由28个氨基酸组成的环状结构，包含一个二硫键1988年，Sudoh从猪大脑中提取出一种类似ANP的钠尿肽，命名为脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）199
2、5年年Hunt首先报道了首先报道了NT-proBNP测定测定2002年年11月月19日，日，FDA批准罗氏批准罗氏ElecsysNT-proBNP上市上市2005年年ESC/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标2007年写入中国心衰诊疗指南年写入中国心衰诊疗指南2008年年2月月NT-proBNP国际共识问世国际共识问世2 2BNP:BNP:心衰定量标志物心衰定量标志物心衰定量标志物心衰定量标志物促进排尿利钠促进排尿利钠抑制抑制RAAANPBNP=CNP体积体积 压力压力 左室收缩功能障碍左室收缩功能障碍+左室舒张功能障碍左室舒张功能障碍+瓣膜
3、功能障碍瓣膜功能障碍+右室功能障碍右室功能障碍降低外周血管抵降低外周血管抵抗抗(降低血压降低血压)IwanagaY etal. JACC. 2006;47:742-8.3 3ANPANP、BNPBNP、CNPCNP来源及储存来源及储存ANP和BNP都是起源于心肌细胞，CNP起源于内皮细胞。所有的三种钠尿肽的代谢都是通过钠尿肽C-受体清除或是通过中性肽链内切酶降解。不同的是ANP主要储存在心房和心室，BNP主要储存在心室当中，是一种在心室当中合成的神经激素。4 4134个氨基酸的preproBNP先分解为含26个氨基酸的信号氨基酸和108个氨基酸的proBNP（前体BNP），在心室肌细胞压力增高
4、的基础上，proBNP再裂解为含32个氨基酸的BNP和76个氨基酸的N-terminal-proBNP(NT-proBNP)。因而BNP和NT-proBNP在评估心脏事件时较其他钠尿肽要好。5 5Pre-Pro-BNP1-13426-氨基氨基信号序信号序列列N-端端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18分钟分钟室壁张力增加室壁张力增加t1/2=60-120分钟分钟NT-proBNP的合成与分泌的合成与分泌6 6BNPBNP与与与与 NTproBNPNTproBNPBNPNTproBNP氨基酸氨基酸3276分子量分子量(kd)3.58.5半衰期半衰期(mi
5、n)2260-120清除清除主要主要中性内肽酶中性内肽酶肾脏肾脏清除受体清除受体NPR-C肾脏肾脏血液透析血液透析不能不能不能不能床旁即时检测床旁即时检测有有有有与与GFR相关性相关性轻微轻微严重严重生物活性生物活性有有没有没有检测范围检测范围(pg/ml)0-5,0000-35,0007 7BNPBNP较较NT-BNPNT-BNP更好的反应左室收缩功能减退更好的反应左室收缩功能减退8 8BNPBNP生理作用生理作用具有利尿、利钠、扩张血管、抑制肾素血管紧张具有利尿、利钠、扩张血管、抑制肾素血管紧张素醛固酮系统和交感神经系统以及抗血管平滑肌素醛固酮系统和交感神经系统以及抗血管平滑肌细胞、内皮细
6、胞的增值等作用。细胞、内皮细胞的增值等作用。在心衰情况下，除有利尿、利钠作用外，可能在心衰情况下，除有利尿、利钠作用外，可能 通过心室充盈作用而减轻体液负荷过重及静脉充血。通过心室充盈作用而减轻体液负荷过重及静脉充血。可抵抗或延缓体循环和肾血管收缩及其所引起的心脏前后负荷增加和肾脏钠潴留，增加每搏输出量指可抵抗或延缓体循环和肾血管收缩及其所引起的心脏前后负荷增加和肾脏钠潴留，增加每搏输出量指数及心脏指数，对心率及动脉压影响甚微。数及心脏指数，对心率及动脉压影响甚微。9 9;. ;.BNPBNP心脏负荷应急救援分子心脏负荷应急救援分子心脏功能受损时，BNP不仅分泌的速度快、数量大，而且对血容量、
7、心脏功能调节发挥重要作用。因此，有人称BNP为“心脏负荷应急救援分子”1010BNPBNP病理生理学意义病理生理学意义作为心力衰竭的血浆标志物，用于心力衰竭的诊断、严重程度的判断、治疗、预后评估，指导正确、有效地治疗心衰。1111BNPBNP及及及及NTproBNPNTproBNP 和指南和指南和指南和指南对于每种新的诊断或治疗方式，指南常常滞对于每种新的诊断或治疗方式，指南常常滞后于最新的临床实践后于最新的临床实践令人鼓舞的是，仅仅在介绍到临床实践几年令人鼓舞的是，仅仅在介绍到临床实践几年之后，之后，BNP的使用已经被所有主要的指南所的使用已经被所有主要的指南所推荐推荐可疑急性可疑急性HF评
8、估症状和体征评估症状和体征心脏病心脏病?ECG/BNP/X-ray?正常正常用用B超或其他影像超或其他影像评估功能评估功能异常异常异常异常异常异常HF，用，用B超评估超评估选择试验选择试验(血管造影术，血液动力学血管造影术，血液动力学监控，监控，PAC)表现形式和严重程度表现形式和严重程度考虑其他诊断考虑其他诊断European Heart J.2005;26:385-6.NEEDMORECOMPLETECITATION1212国内外新颁布的国内外新颁布的国内外新颁布的国内外新颁布的CHFCHF指南指南指南指南1.美国心衰学会（美国心衰学会（HFSA）指南（）指南（2006年）年）2.加拿大心
9、血管学会心衰诊治指南（加拿大心血管学会心衰诊治指南（2006年）年）3.美国心脏协会美国心脏协会/心脏学会（心脏学会（ACC/AHA） 成人成人CHF诊断和治疗指南（诊断和治疗指南（2005年）年）4.欧洲心脏学会（欧洲心脏学会（ESC） 急性心衰诊治指南（急性心衰诊治指南（2005年）年） CHF诊断和治疗指南（诊断和治疗指南（2005年）年）5.中国中国CHF诊断和治疗指南（诊断和治疗指南（2007年）年）6.20086.2008年年2 2月月NT-proBNPNT-proBNP国际共识问世国际共识问世1313美国美国美国美国ACC/AHA2005ACC/AHA2005年成人慢性年成人慢性
10、年成人慢性年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南关于脑钠肽关于脑钠肽（BNP）的建议：的建议：大样本人群研究表明，血清大样本人群研究表明，血清BNPBNP水平和临床水平和临床NYHANYHA心功能分级相一致。心功能分级相一致。对于心衰失代偿患者，经强化治疗，对于心衰失代偿患者，经强化治疗，BNPBNP水平会下降。但对于某些患者还不能水平会下降。但对于某些患者还不能把把BNPBNP水平作为调整药物治疗的有效指标。水平作为调整药物治疗的有效指标。1414l一些服用最佳剂量药物的患者，一些服用最佳剂量药物的患者，BNP水平持续水平持续 显著
11、增高，而某些终末期心衰患显著增高，而某些终末期心衰患者，者，BNP水平却在正常范围水平却在正常范围l根据根据BNP水平来调整药物剂量，并不比通过众多临床生存试验确定的目标剂量更水平来调整药物剂量，并不比通过众多临床生存试验确定的目标剂量更有效有效l正在进行的多项临床试验有助于连续测量正在进行的多项临床试验有助于连续测量BNP水平对诊治心衰的作用水平对诊治心衰的作用美国美国美国美国ACC/AHA 2005ACC/AHA 2005年成人慢性年成人慢性年成人慢性年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南1515l血浆血浆BNP升高可见于升高可见
12、于LVEF降低、左室肥厚、左室充盈升高和降低、左室肥厚、左室充盈升高和AMI或心肌缺血患者，也或心肌缺血患者，也可见于肺血栓栓塞症和可见于肺血栓栓塞症和COPD患者患者l年龄、性别、体重、肾功能可影响年龄、性别、体重、肾功能可影响BNP水平水平美国美国美国美国ACC/AHA 2005ACC/AHA 2005年成人慢性年成人慢性年成人慢性年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南1616lBNPBNP水平在女性或水平在女性或6060岁以上的非心衰人群中会有所升高，鉴别此类人群呼吸困难是否岁以上的非心衰人群中会有所升高，鉴别此类人群呼吸困难是
13、否为心源性所致，对为心源性所致，对BNPBNP升高的意义须慎重考虑。升高的意义须慎重考虑。l在诊断不明确时，在诊断不明确时，BNPBNP升高更有助于心衰的诊断，但不能单独用来诊断或排除心脏病。升高更有助于心衰的诊断，但不能单独用来诊断或排除心脏病。美国美国美国美国ACC/AHA2005ACC/AHA2005年成人慢性年成人慢性年成人慢性年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南1717l用于排除心衰时，用于排除心衰时，BNPBNP具有很好的阴性预测值。具有很好的阴性预测值。l各种临床因素如肾衰、败血症等可影响各种临床因素如肾衰、败血症等可
14、影响BNPBNP水平。水平。l如果血浆如果血浆BNPBNP水平上升，需作进一步诊断性检查。水平上升，需作进一步诊断性检查。l对于确诊心衰患者，对于确诊心衰患者，BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP有重要预后价值。有重要预后价值。lBNPBNP在心衰诊断处理中的价值还需全面研究。在心衰诊断处理中的价值还需全面研究。美国美国美国美国ACC/AHA2005ACC/AHA2005年成人慢性年成人慢性年成人慢性年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南181820052005年年年年欧洲欧洲欧洲欧洲ESCESC慢性心力衰竭和治疗指南
15、慢性心力衰竭和治疗指南慢性心力衰竭和治疗指南慢性心力衰竭和治疗指南l利钠肽及其前体，尤其利钠肽及其前体，尤其BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP在心衰诊断中有很好的价值。在心衰诊断中有很好的价值。l未经治疗的病人若未经治疗的病人若BNPBNP水平正常，其症状一般与心衰无关。水平正常，其症状一般与心衰无关。lBNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP具有一定的预后价值。具有一定的预后价值。lBNPBNP有助于急诊室对急性心源性和肺源性呼吸困难的鉴别诊断，其对心衰的预测准确性等有助于急诊室对急性心源性和肺源性呼吸困难的鉴别诊断，其对心衰的预测准确性等同或好于其他临床检查手
16、段，包括胸部同或好于其他临床检查手段，包括胸部X X线检查。线检查。1919u多项临床研究已得出明确证据，用多项临床研究已得出明确证据，用BNPBNP作初筛，与心脏专家根据现有临床资料制订的金作初筛，与心脏专家根据现有临床资料制订的金标准，一致性非常好。阴性预测准确性标准，一致性非常好。阴性预测准确性97%97%，阳性预测值亦高达，阳性预测值亦高达70%70%。临床和流行病学。临床和流行病学研究表明，研究表明，BNPBNP水平上升与心功异常有直接关系。水平上升与心功异常有直接关系。uBNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP在心衰患者的初查中有较高价值，怀疑为心衰的患者约在心衰患者的
17、初查中有较高价值，怀疑为心衰的患者约1/31/3最后确诊为最后确诊为心衰。心衰。20052005年年年年欧洲欧洲欧洲欧洲ESCESC慢性心力衰竭和治疗指南慢性心力衰竭和治疗指南慢性心力衰竭和治疗指南慢性心力衰竭和治疗指南2020uBNPBNP对诊断舒张功能对诊断舒张功能 不全有同样的价值。不全有同样的价值。u其他引起其他引起BNPBNP升高的常见因素有：左室肥厚、瓣膜性心脏病、急性或慢性心肌缺血、高血压、升高的常见因素有：左室肥厚、瓣膜性心脏病、急性或慢性心肌缺血、高血压、肺栓塞等。非心脏原因亦可使肺栓塞等。非心脏原因亦可使BNPBNP升高，肾功能损害最为常见。升高，肾功能损害最为常见。u但需
18、注意，但需注意，BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP用于心衰诊断时若其水平用于心衰诊断时若其水平“正常正常”并不能完全排除心脏疾病。并不能完全排除心脏疾病。20052005年年年年欧洲欧洲欧洲欧洲ESCESC慢性心力衰竭和治疗指南慢性心力衰竭和治疗指南慢性心力衰竭和治疗指南慢性心力衰竭和治疗指南2121未经治疗患者，若未经治疗患者，若BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP正常或低于正常，则患者的症状一般与心衰无关。正常或低于正常，则患者的症状一般与心衰无关。在当今的临床实践中在当今的临床实践中BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP作为排除性检查，来除
19、外严重的心脏疾病，若在初筛作为排除性检查，来除外严重的心脏疾病，若在初筛中中BNPBNP正常通常无需再做心脏超声、正常通常无需再做心脏超声、X X线检查以及其他更为昂贵的心脏检查。线检查以及其他更为昂贵的心脏检查。20052005年年年年欧洲欧洲欧洲欧洲ESCESC慢性心力衰竭和治疗指南慢性心力衰竭和治疗指南慢性心力衰竭和治疗指南慢性心力衰竭和治疗指南2222最重要的是，必须认识到最重要的是，必须认识到BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP水平升高是一个强的死亡和主要心脏事件水平升高是一个强的死亡和主要心脏事件预测因素，提示患者处于高危状态，需作进一步心脏检查，搞清病因。预测因素
20、，提示患者处于高危状态，需作进一步心脏检查，搞清病因。不过，不过，BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP在心衰疗效监测中的价值还需进一步明确。在心衰疗效监测中的价值还需进一步明确。20052005年年年年欧洲欧洲欧洲欧洲ESCESC慢性心力衰竭和治疗指南慢性心力衰竭和治疗指南慢性心力衰竭和治疗指南慢性心力衰竭和治疗指南2323加拿大心血管学会加拿大心血管学会加拿大心血管学会加拿大心血管学会20062006年年年年心衰诊断及治疗建议心衰诊断及治疗建议心衰诊断及治疗建议心衰诊断及治疗建议血浆血浆BNP检测可广泛开展，对那些有呼吸困难而诊断不明的患者很有用，检测可广泛开展，对那些有呼吸
21、困难而诊断不明的患者很有用，其浓度高低可作为确诊和排除心衰的有用指标。其浓度高低可作为确诊和排除心衰的有用指标。2424“ “欧洲心脏学会欧洲心脏学会欧洲心脏学会欧洲心脏学会”急性心力衰竭工作组急性心力衰竭工作组急性心力衰竭工作组急性心力衰竭工作组欧洲急性心力衰竭诊治指南欧洲急性心力衰竭诊治指南欧洲急性心力衰竭诊治指南欧洲急性心力衰竭诊治指南BNP（NT-proBNP）在急性心衰诊断中有价值。）在急性心衰诊断中有价值。BNP已用于排除已用于排除/或明确急性发作的呼吸困难症状是否与充血性心衰有关？或明确急性发作的呼吸困难症状是否与充血性心衰有关？日前推荐的日前推荐的BNP阈值是阈值是100pg/
22、ml， NT-proBNP阈值是阈值是300pg/ml， 但老年人群相关研究还不但老年人群相关研究还不多。多。2525中国慢性心力衰竭诊断中国慢性心力衰竭诊断中国慢性心力衰竭诊断中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南和治疗指南和治疗指南和治疗指南（20072007年）年）年）年）2626血浆脑钠肽（血浆脑钠肽（血浆脑钠肽（血浆脑钠肽（BNPBNP）测定）测定）测定）测定l有助于心衰诊断和预后判断有助于心衰诊断和预后判断lCHF包括症状和无症状性左室功能障碍患者血浆包括症状和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高水平均升高lBNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为诊断心衰的敏感
23、性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%、84%、97%、70%l血浆血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外正常的呼吸困难，基本可除外心源性心源性2727l血浆血浆BNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。血浆脑钠肽（血浆脑钠肽（血浆脑钠肽（血浆脑钠肽（BNPBNP）测定）测定）测定）测定2828NT-proBNPNT-proBNPl是是BNP激素原分裂后没有活性的激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与末端
24、片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映释放，因此更能反映BNP通路的激活。通路的激活。l正常人血浆正常人血浆BNP和和NT-proBNP的浓度相似。的浓度相似。2929l在左室功能障碍时，血浆在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过的水平超过BNP水平可达水平可达4倍。倍。l血浆血浆NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高。水平也随心衰程度加重而升高。l在伴急性冠脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动（在伴急性冠脉综合征、慢性肺部疾
25、病、肺动脉高压、高血压、心房颤动（AF）时）时也会升高。也会升高。BNP亦有类似改变。亦有类似改变。NT-proBNPNT-proBNP3030l5050岁以下的成人血浆岁以下的成人血浆NT-proBNPNT-proBNP浓度浓度450pg/ml450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93%93%和和95%95%；5050岁以上的人血浆浓度岁以上的人血浆浓度900pg/ml900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为诊断心衰的敏感性和特异性分别为91%91%和和80%80%。lNT-proBNPNT-proBNP300pg/ml300pg/ml为正
26、常，可排除心衰，其阴性预测值为为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99%99%。l心衰治疗后心衰治疗后NT-proBNPNT-proBNP200pg/ml200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率60ml/min60ml/min时，时，NT-proBNP 1200pg/mlNT-proBNP 1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为诊断心衰的敏感性和特异性分别为85%85%和和88%88%NT-proBNPNT-proBNP3131BNP/NT-proBNP的应用，首次在心衰管理中引入了一个生物标志物，具的应用，首次在心衰管理中引入了一个
27、生物标志物，具有里程碑意义。有里程碑意义。各国指南中均肯定其价值各国指南中均肯定其价值BNP/NT-proBNP对于心衰的诊断、鉴别诊断、危险分层、治疗监测以及对于心衰的诊断、鉴别诊断、危险分层、治疗监测以及预后判断都有一定的临床价值。预后判断都有一定的临床价值。BNP/NT-proBNP vs心衰心衰3232BNP和和NT-proBNP反映心衰的严重程度反映心衰的严重程度3333 对有心衰症状但未治疗过的患者，使用利尿肽诊断心衰的流程图对有心衰症状但未治疗过的患者，使用利尿肽诊断心衰的流程图对有心衰症状但未治疗过的患者，使用利尿肽诊断心衰的流程图对有心衰症状但未治疗过的患者，使用利尿肽诊断心
28、衰的流程图 体格检查，ECG, 胸片, Echo 钠尿肽BNP100pg/mlNT-proBNP400pg/mlNT-proBNP2000pg/ml 慢慢 性心衰性心衰 可可 能不大能不大 诊断不确定诊断不确定 慢性心衰可能2008ESC心衰诊断治疗指南心衰诊断治疗指南 3434各国指南中存在的差异各国指南中存在的差异各国指南中存在的差异各国指南中存在的差异涉及涉及BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP在在CHFCHF管理中价值大小、适用范围，认识上不尽一致。这种差管理中价值大小、适用范围，认识上不尽一致。这种差异源于各国目前应用的普遍程度不同；源于循证医学证据还不够充分，不完全
29、一致；还缺异源于各国目前应用的普遍程度不同；源于循证医学证据还不够充分，不完全一致；还缺少大样本、前瞻性、随机对照、长期随访的临床试验。少大样本、前瞻性、随机对照、长期随访的临床试验。3535对对对对BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP中国指南的评价中国指南的评价中国指南的评价中国指南的评价l十分肯定，十分积极十分肯定，十分积极l期望为中国心衰诊治发挥重要作用期望为中国心衰诊治发挥重要作用l基层在心衰诊治上仍存在困难基层在心衰诊治上仍存在困难3636问题也是清楚和明确的：问题也是清楚和明确的：缺少中国自己的可靠材料缺少中国自己的可靠材料甚至正常值范围，各种状态下的变化阈值还不明
30、了甚至正常值范围，各种状态下的变化阈值还不明了价格昂贵价格昂贵尚未进入公费、医保收费目录尚未进入公费、医保收费目录尚未列为卫生部规定的急诊和临床检验中心的常用检查项目尚未列为卫生部规定的急诊和临床检验中心的常用检查项目对对对对BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP中国指南的评价中国指南的评价中国指南的评价中国指南的评价3737Fitzgerald, ACC 2004 BNP: - 治疗过程中明显升高，不能反应体内分泌BNP浓度 - 治疗结束后2小时才低于基线 NT-proBNP - 治疗中12小时即可以明显低于基线水平，反映治疗效果 - 治疗结束24小时可以达到最大程度的降低在接
31、受奈西立肽治疗的心衰患者中，对在接受奈西立肽治疗的心衰患者中，对在接受奈西立肽治疗的心衰患者中，对在接受奈西立肽治疗的心衰患者中，对BNPBNP和和和和NT-proBNPNT-proBNP变化的监测变化的监测变化的监测变化的监测12 hrs24 hrs Infusion3838国际氨基末端脑钠肽原始数据 (急性情况):300pg/ml,年龄无关99%敏感性60%特异性98% 阴性预测值与年龄无关的与年龄无关的“ “排除诊断排除诊断” ”界值界值Januzzi, et al, Eur Heart J 20053939肥胖者低钠素肽的机制肥胖者低钠素肽的机制增加降解增加降解BNP BNP 通过通过
32、 NPR-C (NPR-C (在人脂肪细胞大量表达在人脂肪细胞大量表达) )清除清除氨基末端脑钠肽原氨基末端脑钠肽原并非通过并非通过 NPR-CNPR-C清除清除降低合成神经体液相互作用的改变神经体液相互作用的改变? ?性激素性激素? ?瘦体质产生的物质，能够抑制心肌细胞中产生的利钠肽的合成和释放瘦体质产生的物质，能够抑制心肌细胞中产生的利钠肽的合成和释放Das SR et al. Circulation 2005;112:2163van Kimmenade R et al. JACC 2006;47:8864040无论无论BMIBMI，NT-proBNPNT-proBNP仍然是诊断和预后的重
33、要指标仍然是诊断和预后的重要指标NT-proBNPNT-proBNP在在 11031103个个呼吸困难病人的测定呼吸困难病人的测定ICON ICON 试验在试验在BMIBMI分层后三重界值分层后三重界值阳性预测值等效阳性预测值等效Bayes-Genis, et al, Arch Int Med, 20074141Consider:Consider:IfonepeptideismoreaffectedIfonepeptideismoreaffectedthananotherbyrenalthananotherbyrenaldysfunctionthenwithdysfunctionthenwit
34、hworseningCKD,theuni-worseningCKD,theuni-variablervaluecorrelationsvariablervaluecorrelationswillfallasGFRworsens.willfallasGFRworsens.无论肾功能异常的程度和左心室功能异常的类型，在肾脏疾病患者中无论肾功能异常的程度和左心室功能异常的类型，在肾脏疾病患者中BNP和和NT-proBNP具有很强具有很强的相关性的相关性4242CharacteristicCharacteristicPRIDE StudyPRIDE StudyRenal AnalysisRenal A
35、nalysisBNP Study BNP Study Renal AnalysisRenal AnalysisReceiver operating characteristic analysesReceiver operating characteristic analyses Area under the ROC curve for subjects with eGFR 60 Area under the ROC curve for subjects with eGFR 60 Area under the ROC curve for subjects with eGFR 60 Area un
36、der the ROC curve for subjects with eGFR 600.950.950.880.880.90-0.910.90-0.910.81-0.860.81-0.86Optimal rule in cut pointsOptimal rule in cut points Optimal cut-point for those with eGFR 60 Optimal cut-point for those with eGFR 60 Sensitivity of optimal Sensitivity of optimal rule inrule in cut point
37、 for eGFR 60 cut point for eGFR 60 Specificity of optimal Specificity of optimal rule inrule in cut point for eGFR 60 cut point for eGFR 60Optimal rule out cut pointsOptimal rule out cut points NPV of optimal NPV of optimal rule outrule out cut point when eGFR 60 cut point when eGFR 60 NPV of optima
38、l NPV of optimal rule outrule out cut point when eGFR 60 cut point when eGFR 601200 pg/ml1200 pg/ml89%89%72%72%100%100%94%94%“ “approx 200 pg/ml”approx 200 pg/ml”N.R.N.R.N.R.N.R.N.R.N.R.N.R.N.R.Natriuretic peptides and 60-d mortality riskNatriuretic peptides and 60-d mortality risk OR for death by 6
39、0 days associated with NT-proBNP OR for death by 60 days associated with NT-proBNP OR for death by 60 days in those with eGFR 60 OR for death by 60 days in those with eGFR 601.57 (p=0.0004)1.57 (p=0.0004)1.61 (p=0.006)1.61 (p=0.006)N.R.N.R.N.R.N.R.N.R.= “Not Reported” ICON ICON ICON ICON 的三重界值无需根据肾功
40、能对的三重界值无需根据肾功能对的三重界值无需根据肾功能对的三重界值无需根据肾功能对NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP界值进一步调整界值进一步调整界值进一步调整界值进一步调整肾功能和钠素肽肾功能和钠素肽: :肾功能对肾功能对NT-proBNP的影响的影响:虽然慢性肾病虽然慢性肾病(CKB)患者患者NT-proBNP的水平比无慢性肾病的水平比无慢性肾病(CKB)患者患者NT-proBNP的水平高但肾脏疾病对的水平高但肾脏疾病对NT-proBNP的水平的影响程度的水平的影响程度远小于心力衰竭对远小于心力衰竭对NT-proBNP的水平的影响程度的水平的影响程度.因
41、此因此研究结论指出研究结论指出NT-proBNP检测诊断急性心衰的三重界值检测诊断急性心衰的三重界值无需根据肾功能调整，但对于特殊病人无需根据肾功能调整，但对于特殊病人75 岁岁 (n=519)86%66%88%84%90%总计总计85%88%82%82%90%900 pg/ml所有所有 50-75 岁岁 (n=554)95%99%76%93%97%450 pg所有所有 50 岁岁 (n=183)精确度精确度阴性阴性预预测值测值阳性阳性预预测值测值特异性特异性敏感性敏感性合适界合适界值值年年龄龄分分层层Januzzi, et al, Eur Heart J 2005*Very superior
42、 to single cut-point strategy in multivariable bootstrapping models诊断急性心力衰竭诊断急性心力衰竭4444病人因病人因急性呼吸困难急性呼吸困难来急诊来急诊病史采集病史采集, 体格检查体格检查, ECG, 胸片胸片 + NTproBNP充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度不可能高度不可能充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度可能高度可能充血性心力衰竭不可能充血性心力衰竭不可能,其他检查其他检查NTproBNP450pg/mL - 病人病人 900pg/mL - 病人病人 50-75 岁岁1800pg/mL 病人病人 75岁岁Bayes
43、-Genis A. Rev Esp Cardiol 20054545诊断慢性充血性心力衰竭诊断慢性充血性心力衰竭诊断慢性充血性心力衰竭诊断慢性充血性心力衰竭为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐NTproBNP 300 pg/mL。为了鉴定急性不稳定性心力衰竭，年龄独立的为了鉴定急性不稳定性心力衰竭，年龄独立的NTproBNP原截值原截值900 pg/mL 与与BNP = 100 pg/mL 有相似的敏感性有相似的敏感性/ 特异性特异性/ 阳性预测值。阳性预测值。NT-proBNP年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳性预测值，没有改变总体的敏感性年龄分层降低了假
44、阳性和假阴性，提高了阳性预测值，没有改变总体的敏感性和特异性。和特异性。推荐使用高效的三界值推荐使用高效的三界值 450/900/1800 pg/mL。4646诊断慢性充血性心力衰竭诊断慢性充血性心力衰竭诊断慢性充血性心力衰竭诊断慢性充血性心力衰竭为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐氨基末端脑钠肽原300 pg/mLNT-proBNP年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳性预测值，并且没有改变总体的敏感性和特异性。推荐使用ICON试验中高效的三界值 450/900/1800 pg/mL450*2=900900*2=18004747BNPBNP临床用途临床用途除具有鉴别诊断呼吸困难病因外，测定BN
45、P还具有以下作用：4848PrognosticMarkersforSuddenDeathPrognosticMarkersforSuddenDeath（作为猝死的标志物）：作为猝死的标志物）：作为猝死的标志物）：作为猝死的标志物）： 有研究者进行了一个关于452位LVEF80pg/mL。这些研究表明，BNP有类似于死亡危险分级早期窗口的功能，能预测梗死面积的大小和反映左室代谢失调。5252今后的工作今后的工作今后的工作今后的工作对于对于BNP/NT-proBNP在在CHF诊治中应用，我们与国外处在几乎同样的起跑点，诊治中应用，我们与国外处在几乎同样的起跑点，有大量工作可以做：有大量工作可以做：根据指南，推广应用根据指南，推广应用开展临床研究，确定中国人群正常值范围，及开展临床研究，确定中国人群正常值范围，及 CHFCHF患者在各种病理状况下的诊患者在各种病理状况下的诊断阈值断阈值开展前瞻性、随机对照临床研究，评估其在治疗监测、危险分层和预后判断上开展前瞻性、随机对照临床研究，评估其在治疗监测、危险分层和预后判断上的价值的价值5353
