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1、|2型糖尿病的胰岛素强化治疗型糖尿病的胰岛素强化治疗刘石平刘石平中南大学湘雅二医院内分泌科中南大学湘雅二医院内分泌科|目目录录1l胰岛素强化治疗基本理念2l2型糖尿病中的胰岛素强化治疗|强化治疗的定义强化治疗的定义l强化治化治疗就是根据患者病情就是根据患者病情联合使用口服降糖合使用口服降糖药物或胰物或胰岛素，在素，在较短的短的时间内把内把血糖控制在正常范血糖控制在正常范围内内，这样可以可以在短在短时间内降低血糖，改善高糖毒性，内降低血糖，改善高糖毒性，该治治疗方案需要方案需要维持一段持一段时间或需或需长期使用期使用该方案治方案治疗|2 2型糖尿病强化治疗的方法型糖尿病强化治疗的方法l方法方法u
2、增加服药数量u增加服药频率u增加或修正胰岛素治疗（胰岛素是强化血糖控制最有效的武器）胰岛素胰岛素口服药口服药+ +胰岛素胰岛素口服药联合治疗口服药联合治疗饮食，运动，口服药单药治疗饮食，运动，口服药单药治疗生活方式改变生活方式改变|何时需要转换治疗方案？何时需要转换治疗方案？l没有达到血糖目没有达到血糖目标l 经常性的低血糖事件常性的低血糖事件l 患者患者对目前的治目前的治疗方案不方案不满意（比如，体重增加）意（比如，体重增加）|胰岛素强化治疗的作用胰岛素强化治疗的作用l胰胰岛素素强化治化治疗更能模更能模拟生理性胰生理性胰岛素分泌素分泌l短期胰短期胰岛素素泵强化治化治疗对新新诊断断T2DMT2
3、DM可可诱导血糖血糖长期期缓解，解，而早期控制血糖而早期控制血糖则可减少并可减少并发症的症的发生生l强强化治化治疗疗及及强强化化血糖血糖监测监测，有利于，有利于血糖控制血糖控制，可减少糖尿病可减少糖尿病并并发发症的症的发发生危生危险险代谢记忆：持续高血糖状态在代谢记忆：持续高血糖状态在靶器官细胞中留下代谢靶器官细胞中留下代谢“印记印记”，即使此后血糖良好控制，即使此后血糖良好控制，发生并发症的可能性也将大增发生并发症的可能性也将大增|胰岛素强化治疗的适用人群胰岛素强化治疗的适用人群l1 1型糖尿病型糖尿病l妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠l需要胰需要胰岛素素强化治化治疗的的
4、2 2型糖尿病型糖尿病u已经使用胰岛素治疗，但不能达到血糖控制目标u初诊2型糖尿病血糖较高u围手术期u感染u妊娠中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版，讨论稿）|胰岛素治疗的一般规律：维持血糖长期达标胰岛素治疗的一般规律：维持血糖长期达标起始治疗起始治疗l l 开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗优化治疗优化治疗l l调整剂量使患者达到调整剂量使患者达到调整剂量使患者达到调整剂量使患者达到最大受益最大受益最大受益最大受益 强化治疗强化治疗l l调整胰岛素治疗方调整胰岛素治疗方调整胰岛素治疗方调整胰岛素治疗方案，强化控制血糖案，强化控制血糖案，强化控制血糖案，强化控制血
5、糖|合理选择胰岛素起始及适时开始强化治疗合理选择胰岛素起始及适时开始强化治疗l l强化降糖治疗可以降低微血管强化降糖治疗可以降低微血管强化降糖治疗可以降低微血管强化降糖治疗可以降低微血管病变发生率，早期治疗患者的病变发生率，早期治疗患者的病变发生率，早期治疗患者的病变发生率，早期治疗患者的获益明显大于病程较长的患者获益明显大于病程较长的患者获益明显大于病程较长的患者获益明显大于病程较长的患者l l强化降糖治疗在短期内虽未被强化降糖治疗在短期内虽未被强化降糖治疗在短期内虽未被强化降糖治疗在短期内虽未被证实可带来大血管病变和死亡证实可带来大血管病变和死亡证实可带来大血管病变和死亡证实可带来大血管病
6、变和死亡率的下降，但确实有可能带来率的下降，但确实有可能带来率的下降，但确实有可能带来率的下降，但确实有可能带来长期的心血管获益长期的心血管获益长期的心血管获益长期的心血管获益早诊断早诊断早诊断早诊断 早治疗早治疗早治疗早治疗早达标早达标早达标早达标长期稳定控制长期稳定控制长期稳定控制长期稳定控制血糖血糖血糖血糖|何时开始胰岛素强化治疗何时开始胰岛素强化治疗? ?l重症2型糖尿病（FBS 13-14mmol/L，HbA1C 10%)l在胰岛素治疗的基础上，经过充分的剂量调整如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖（提示胰岛功能差）l1型糖尿病（经典1型糖尿病、特发1型糖尿病和爆发1型糖尿病等
7、）中国中国 2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 （2010 年版，讨论稿）年版，讨论稿）|胰岛素强化治疗常见方案胰岛素强化治疗常见方案方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL方案2RIRIRI+UL/NPH（30R/50R）方案3RI+UL/NPH（30R/50R)RIRI+UL/NPH（30R/50R)方案4CSII方案5预混胰岛素每日3次|方案方案1 1：4 4针针/ /日胰岛素治疗日胰岛素治疗l3 3针短效或速效短效或速效+1+1针中效或中效或长效效 ，晚餐或睡前，晚餐或睡前u经典的胰岛素替代模式。缺点：注射次数过多，患者不愿接受，难以长期坚持。方案早餐前中餐
8、前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL血糖血糖(mmols)(mmols) 8am noon 6pm 2am 8am noon 6pm 2am 4am 8am4am 8am 时间时间3 3餐前注射常规或速效胰岛素餐前注射常规或速效胰岛素NPH NPH 或或ULUL每日每日1 1次或次或2 2次次10 10 8- 8- 6- 6- 4- 4- 2-2- 0 0 www.diabetesclinic.ca|方案方案2 2：3 3针胰岛素治疗针胰岛素治疗l2 2针短效或速效短效或速效+1+1针预混晚餐前混晚餐前l缺点：缺点：NPHNPH晚餐前晚餐前u量大时 12Am-3Am低血糖，量小
9、时 FBS控制不好方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案2RIRIRI+UL/NPH(30R/50R)血糖血糖(mmol/L)(mmol/L) 8am noon 6pm 2am 4am 8am noon 6pm 2am 4am 8am 8am 时间时间10- 10- 8- 8- 6- 6- 4- 4- 2-2- 0 0 www.diabetesclinic.ca|方案方案3 3：3 3针胰岛素治疗针胰岛素治疗l早晚早晚预混胰混胰岛素素+ +中午短效或速效胰中午短效或速效胰岛素素方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案3RI+UL/NPH（30R/50R)RIRI+UL/NPH（30R/50R)血糖血糖(mmol
10、/L) 8am noon 6pm 2am 4am 8am 时间早餐前早餐前:RI+UL/NPH:RI+UL/NPH（30R/5030R/50R)R)晚餐前晚餐前:RI+UL/NPH:RI+UL/NPH（30R/5030R/50R)R)10 8- 6- 4- 2-0 中午中午:RI:RIwww.diabetesclinic.ca|方案方案4 4：胰岛素泵治疗（胰岛素用短效或速效）：胰岛素泵治疗（胰岛素用短效或速效）持续胰岛素输注持续胰岛素输注血糖血糖(mmol/L)(mmol/L) 8am noon 6pm 2am 4am 8am 时间10- 8- 6- 4- 2- 0 www.diabetes
11、clinic.ca|胰岛素泵简介胰岛素泵简介l持持续皮下胰皮下胰岛素素输注（注（CSIICSII）u胰岛素泵能模拟正常胰岛的胰岛素分泌模式，持续24h向患者体内输入微量胰岛素l胰岛素泵两种输注方式u基础输注率 （Basal rate)n控制两餐间和夜间血糖的基础胰岛素u餐前负荷量 ( Bolus)n控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量|CSII 模拟生理性胰岛素分泌曲线模拟生理性胰岛素分泌曲线Bolus doses:早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐16:0020:00 24:004:008:0012:008:00Time持续的程序控制的基础持续的程序控制的基础胰岛素输注胰岛素输注血浆胰岛素水平血浆胰
12、岛素水平生理性胰岛素分泌生理性胰岛素分泌CSII |胰岛素泵治疗的适应证胰岛素泵治疗的适应证l短期胰短期胰岛素素泵治治疗的适的适应症症l长期胰期胰岛素素泵治治疗的适的适应症症|短期胰岛素泵治疗的适应证短期胰岛素泵治疗的适应证l需要短期胰岛素强化治疗的新诊断2型糖尿病l糖尿病患者的围手术期血糖控制l应激性高血糖患者的血糖控制l妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者或糖尿病患者计划受孕l长期胰岛素强化治疗的糖尿病患者强化控制血糖中国胰岛素泵指南中国胰岛素泵指南.2010.2010版版.|不宜短期应用胰岛素泵治疗的情况不宜短期应用胰岛素泵治疗的情况l下述情况不推荐皮下胰下述情况不推荐皮下胰岛素素泵治治疗u糖尿
13、病酮症酸中毒u糖尿病高渗性非酮症性昏迷u伴有严重循环障碍的高血糖者中国胰岛素泵指南中国胰岛素泵指南.2010.2010版版. .|长期胰岛素泵治疗的适应证长期胰岛素泵治疗的适应证l1型糖尿病患者l器官移植后患者l需要长期胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者l以下人群使用胰岛素泵获益更多：u血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者；u无感知低血糖者；u频发低血糖者；u黎明现象严重，导致血糖总体控制不佳者；u作息时间不规律，不能按时就餐者；u要求提高生活质量者；u胃轻瘫或进食时间长的患者中国胰岛素泵指南中国胰岛素泵指南.2010 .2010 版版. .|不宜长期应用胰
14、岛素泵治疗者不宜长期应用胰岛素泵治疗者l不需要不需要长期使用胰期使用胰岛素者素者l对皮下皮下输液管液管过敏者敏者l不愿不愿长期皮下埋置期皮下埋置输液管或不愿液管或不愿长期佩戴期佩戴泵者者l患者及其家属缺乏胰患者及其家属缺乏胰岛素素泵使用相关知使用相关知识，接受培，接受培训后仍无后仍无法正确掌握如何使用胰法正确掌握如何使用胰岛素素泵者者l有有严重心理障碍或精神异常者重心理障碍或精神异常者l无无监护人的年幼或年人的年幼或年长患者，生活无法自理者患者，生活无法自理者|目目录录1l胰岛素强化治疗基本理念2l2型糖尿病中的胰岛素强化治疗|胰岛素强化治疗的一日量分配胰岛素强化治疗的一日量分配 l一般从一般
15、从0.4/Kg/d0.4/Kg/d起量起量l中效或中效或长效的量效的量u占全天总量的20%-30%l3 3针短效或速效的量短效或速效的量u可以平均分配，或者u早上晚上中午.早餐多中餐少晚餐中量睡前少RI 25-30%RI 15-20%RI 20-25%NPH 20%强调个强调个体化体化|胰岛素强化治疗初始剂量的确定胰岛素强化治疗初始剂量的确定强调个强调个体化体化潘长玉主译. Josilins糖尿病学.第14版.|胰岛素强化治疗的血糖监测胰岛素强化治疗的血糖监测l胰胰岛素素强化治化治疗（多次胰（多次胰岛素注射或胰素注射或胰岛素素泵治治疗）患者的）患者的方案：方案：u在治疗开始阶段应每天监测血糖次
16、，建议涵盖空腹、三餐前后、睡前。u如有低血糖表现需随时测血糖。u如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖。u达到治疗目标后每日监测血糖次中国血糖监测临床应用指南（中国血糖监测临床应用指南（2011年版）年版）空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前已达标未达标（）（）测血糖的时间；（测血糖的时间；（）可以省去测血糖的时间）可以省去测血糖的时间|胰岛素强化治疗的剂量调整胰岛素强化治疗的剂量调整l餐餐时+ +基基础胰胰岛素素u根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量u每3-5 天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4 单位，直到血糖达标l每日三次每日三次预混胰混
17、胰岛素素类似物似物u根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整u每3-5 天调整一次，直到血糖达标中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20102010版版 讨论稿讨论稿. .|根据三餐前血糖水平调整三餐前用量示例根据三餐前血糖水平调整三餐前用量示例晚餐前血糖（mmol/l）午餐前胰岛素剂量调整 4.4-2U4.56.106.27.8+2U7.910.0+4U 10.0+6U|胰岛素强化治疗中胰岛素泵的使用胰岛素强化治疗中胰岛素泵的使用|胰岛素泵输注部位胰岛素泵输注部位l首选腹部l其次可依次选择u上臂、大腿外侧、后腰、臀部等l需避开u腹中线、疤痕、胰岛素注射硬结、腰带位置、妊娠纹和
18、脐周23cm 以内l妊娠中晚期的患者慎选腹部|每日胰岛素剂量计算每日胰岛素剂量计算l未接受未接受过胰胰岛素治素治疗的患者每日胰的患者每日胰岛素素剂量根据糖尿病量根据糖尿病类型型设定定为nT1DM：一日总量（U）体重（kg）（0.40.5）nT2DM：一日总量（U）体重（kg）（0.50.8）l已接受胰已接受胰岛素治素治疗的患者可根据胰的患者可根据胰岛素素泵治治疗前的胰前的胰岛素用素用量量计算，并在使用算，并在使用过程中根据血糖程中根据血糖监测水平水平进行个性化行个性化剂量量调整整n一日总量（U）用泵前胰岛素用量（U）(70%100%)|每日基础输注量和餐前大剂量的分配每日基础输注量和餐前大剂量
19、的分配l每日基每日基础输注量注量 = = 全天胰全天胰岛素素总量量（40%40%60%60%）l基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定，临床大多分为36 个时间段l初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3 分配BodeBW,etal.DiabetesMetabResRev,2002,18suppl1:S14-20早餐早餐中餐中餐晚餐晚餐基础量基础量餐前大剂量餐前大剂量生理情况分泌量生理情况分泌量基础量基础量餐前大剂量餐前大剂量血血浆浆胰胰岛岛素素分分泌泌量量|治疗开始阶段血糖监测及胰岛素剂量调整治疗开始阶段血糖监测及胰岛素剂量调整l每天每天监测4 47 7次，建次，建
20、议涵盖空腹、三餐前、后和睡前涵盖空腹、三餐前、后和睡前l如有低血糖表现可随时测血糖l如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测夜间血糖l根据血糖监测水平进行个性化剂量调整|达到治疗目标后血糖监测及胰岛素剂量调整达到治疗目标后血糖监测及胰岛素剂量调整l每日自我监测血糖24次l血糖控制不佳者可通血糖控制不佳者可通过动态血糖血糖监测（CGMSCGMS）更）更详细地了解地了解血糖波血糖波动的情况和指的情况和指导胰胰岛素素泵治治疗方案的方案的调整整|新诊断新诊断2 2型糖尿病患者的早期胰岛素强化治疗型糖尿病患者的早期胰岛素强化治疗|新诊断新诊断2型糖尿病患者型糖尿病患者中国中国2 2型糖尿病防治
21、指南型糖尿病防治指南20072007版版,2010,2010版讨论稿版讨论稿|新诊断新诊断2 2型糖尿病患者早期胰岛素强化治疗的优点型糖尿病患者早期胰岛素强化治疗的优点l对新新诊断断2 2型糖尿病患者型糖尿病患者进行早期胰行早期胰岛素素强化治化治疗，与口服，与口服降糖降糖药治治疗相比具有明相比具有明显优势，可以，可以u恢复并维持胰岛细胞的功能u患者达到长期血糖缓解|短期胰岛素强化治疗使短期胰岛素强化治疗使细胞功能获得长期缓解细胞功能获得长期缓解Jianping Weng, Yanbing Li，etal. Lancet 2008; 371: 175360.翁建平教授为主要研究者的多中心随机试验
22、比较了短期胰岛素强化治疗或短期口服降糖药治疗对新诊断2型糖尿病患者胰岛细胞功能和糖尿病缓解率的影响。患者被随机分配到胰岛素治疗组（CSII或MDI）或口服降糖药组，开始快速降糖治疗。当维持2周血糖正常之后，治疗停止。随后患者只用饮食和运动治疗并随访。强化治疗后，体现细胞功能的HomaB指数和急性胰岛素反应有明显的改进。治疗前治疗前治疗后治疗后治疗后一年治疗后一年CSII MDI OHA Nonremission1400 1200 1000 800 600 400 200 -200 0 P0.0001P=0.006胰岛素急性相反应胰岛素急性相反应(pmol/L.min)|短期胰岛素强化治疗使糖尿
23、病患者获得长期缓解短期胰岛素强化治疗使糖尿病患者获得长期缓解患患者者缓缓解解比比例例缓解天数缓解天数Jianping Weng, Yanbing Li，etal. Lancet 2008; 371: 175360.胰岛素治疗组胰岛素治疗组1.1.有更多的患者达到目标血糖控制（有更多的患者达到目标血糖控制（CSII: 97.1%CSII: 97.1%； MDI:MDI: 95.2% 95.2% ；口服降糖药治疗组（；口服降糖药治疗组（83.5% 83.5% ）2.2.血糖达标的时间更短（血糖达标的时间更短（CSIICSII组组4.04.0天，天，MDIMDI组组5.65.6天，口服药组天，口服药
24、组9.39.3天天 3.3.1 1年后的缓解率年后的缓解率 (CSII(CSII： 51.1% 51.1% ，MDIMDI：44.9%)44.9%)比口服降糖药组比口服降糖药组(26.7%; p=0.0012)(26.7%; p=0.0012)要高要高 |胰岛素治疗组胰岛素治疗组1年缓解率更高年缓解率更高26.7%44.9%51.1%缓解率缓解率复发风险复发风险44%31%翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇等. Lancet 2008|2525周强化治疗（周强化治疗（CSIICSII、MDIMDI、口服降糖药）、口服降糖药）改善血糖改善血糖控制控制改善改善细胞
25、细胞分泌功能分泌功能改善胰岛改善胰岛素抵抗素抵抗改善血改善血脂谱脂谱诱导长期诱导长期血糖缓解血糖缓解 解除高糖毒性解除高糖毒性翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008|结论结论l再次再次证实在新在新诊断断T2DMT2DM患者中早期控制血糖能有效改善患者中早期控制血糖能有效改善细胞功能，胞功能，诱导部分病人部分病人长期期缓解解l第一次用第一次用头对头试验证实，短程，短程CSIICSII、 MDIMDI治治疗长期期疗效效优于于OHAOHAl短期短期CSIICSII强化治化治疗并不并不显著增加低血糖著增加低血糖发生率，也不生率，也不显著增加体重著
26、增加体重翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008|强化治疗的持续时间强化治疗的持续时间l对刚确确诊的的2 2型糖尿病患者可型糖尿病患者可给予半月或者予半月或者2 2至至3 3月胰月胰岛素治素治疗后改用口服后改用口服药治治疗u应用胰岛素强化治疗34周，可诱导T2DM的“蜜月期”u以后停用胰岛素，生活方式控制和少量口服降糖药，可以维持较长时间血糖良好控制 l存在存在问题u应用胰岛素34周后，要及时停用胰岛素，避免发生低血糖|短期胰岛素强化治疗后改口服降糖药的指征短期胰岛素强化治疗后改口服降糖药的指征l2 2型糖尿病患者短期胰型糖尿病患者短期胰岛素素强化治化治疗后，重新恢复口服后，重新恢复口服药治治疗指征指征u空腹及餐后血糖达满意控制水平u全日胰岛素总量已减少到30u以下u空腹血浆C肽0.4nmol/Lu餐后C肽0.8-1.0nmol/Lu因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 u应激已消除|小结小结l强化治化治疗的定的定义l胰胰岛素素强化治化治疗基本理念基本理念l胰胰岛素素强化治化治疗的常的常见方案方案l胰胰岛素素强化治化治疗的的应用用l2 2型糖尿病中的胰型糖尿病中的胰岛素素强化治化治疗|
