《ICU危重病人评估及护理记录ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ICU危重病人评估及护理记录ppt课件（63页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 危重病人的评估危重病人的评估 及观察记录及观察记录 重症医学科重症医学科 主要内容危重病人观察记录危重病人观察记录危重病人评估（个案）危重病人评估（个案）护理评估的方法护理评估的方法护理评估的内容护理评估的内容护理评估的概念护理评估的概念 护理评估护理评估 概念 护士用自己 的感官或传统的工具 找出患者 正常或异常征象提出问题。细致的观察系统的检查重要性重要性v危重病人病情变化快，细心和专业的护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救和处理而被得以挽救。v病人病情发展病人病情发展，修正治疗方案修正治疗方案，也需要细心和专业的护理观察护理评估
2、的内容注意轻重缓急注意轻重缓急护理评估的方法护理评估的方法直直接接评评估估护理护理评估评估间间接接评评估估护理评估的方法护理评估的方法护理评估的方法 评分表危重病评分系统评分工具危重病评分系统v格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)v镇静评分（镇静评分（RASS）v急性生理功能和慢性健康状况评分系统急性生理功能和慢性健康状况评分系统II（简称简称APACHE II)v治疗干预评分系统（简称治疗干预评分系统（简称TISS评分）评分）v急性呼吸窘迫症评分方法（简称急性呼吸窘迫症评分方法（简称ARDS Score）v24h-ICU评分法（评分法（24h-Point System）v多系统功能不全
3、评分方法（多系统功能不全评分方法（简称简称ODS Score）v死亡率预测方法（简称死亡率预测方法（简称MPM）v简明急性生理功能评分方法（简称简明急性生理功能评分方法（简称SAPS II)v弥漫性血管内凝血评分方法（弥漫性血管内凝血评分方法（简称DIC Score）我科常用评分表vRichmond躁动躁动-镇静量表镇静量表(RASS)v重症疼痛观察工具重症疼痛观察工具(CPOT)v疼痛分级数字评估法（疼痛分级数字评估法（NRS）v压疮危险因素压疮危险因素Braden评分评分v痰液评估痰液评估v肠鸣音评估肠鸣音评估格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反应睁眼反应言语反应言语反应运动反
4、应运动反应自动睁眼自动睁眼4回答正确回答正确5按吩咐按吩咐6呼唤睁眼呼唤睁眼3回答错误回答错误4刺痛定位刺痛定位5刺痛睁眼刺痛睁眼2乱语乱语3刺痛躲避刺痛躲避4不睁眼不睁眼1能发音能发音2屈曲反应屈曲反应3不语不语1过伸反应过伸反应2不动不动1Richmond躁动躁动-镇静量表（镇静量表（RASS）重症疼痛观察工具（重症疼痛观察工具（CPOT）疼痛分级数字评估法（疼痛分级数字评估法（NRS）面部表情量表法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达 无 轻微痛 间歇疼痛 明显疼痛 严重疼痛 剧烈痛压疮危险因素压疮危险因素Braden评分评分痰液评估痰液评估肠鸣音评估肠鸣
5、音评估v正常情况下，肠鸣音大约每分钟4 5 次v肠鸣音增强,每分钟10次以上，但音调不特别高亢v肠鸣音减弱，或数分钟才听到1次v肠鸣音消失,若持续听诊35分钟未听到肠鸣音(此时应重点听诊右下腹，并可用手指轻叩或搔弹腹部仍无肠鸣音，称为肠鸣音消失)肌力分级肌力分级v0级级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力v1级级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动v2级级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力v3级级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力阻
6、力v4级级能对抗较大的阻力，但比正常者弱能对抗较大的阻力，但比正常者弱v5级级正常肌力正常肌力水肿分度水肿分度v分四度：第一，踝以下；第二，膝以下；第三，股以下；第四，全身浮肿！v临床上根据水肿程度可分为轻、中、重三度。v 轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮 下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。有时早期水肿，仅有体重迅速增加而无水肿征象出现。 v 中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。 v 重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。 肠内营养耐受性评分肠内营养耐受性评分总
7、分02分：继续肠内营养，增加或维持原速度，对症治疗；34分：继续肠内营养，减慢速度，2h后重新评估； 5分：暂停肠内营养，重新评估或者更换输入途径；预警评分参数分值3210123收缩压（mmHg）7071-8081-100101-199200收缩压（mmHg）4041-5051-100101-110111-129130呼吸（min） 89-1415-2021-29意识水平清醒嗜睡昏睡昏迷体温（） 3535.1-3636.1-3838.1-38.538.6SPO2（%） 8586909195 95危重病人的护理评估v入科前评估v入科时评估v入科后整体评估v外出检查的评估v转科的评估v转院、出院的
8、评估个案分享v急诊科打电话说要转入一位脑梗塞的患者。v请问您接到电话后要做什么？情景一了解患者来源了解患者来源入科的原因基入科的原因基本病情、意识本病情、意识状态、需要准状态、需要准备的监护及治备的监护及治疗仪器疗仪器 接到患者接到患者准备入科准备入科的通知的通知根据病情备根据病情备物：心电监物：心电监护护、呼吸机、呼吸机、吸痰及急救吸痰及急救用物等用物等入科前评估123入科时评估v患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行CT示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧瞳孔不等大，左0.2cm,右0.3cm，血压185/101mmHg，血氧饱和度88%，既有糖尿病、高血压病史。病史入科时评估 v 面罩吸氧
9、v 经一条留置针静脉输液v 无其它管道情景二患者入科即刻评估v遵循A-B-C-D-E顺序v一般状况vA-气道评估vB-呼吸评估vC-循环和脑灌注的评估vD-药物和诊断性检查vE-仪器和监测管道患者入科即刻评估意识瞳孔意识瞳孔受压部受压部位皮肤位皮肤生命体征生命体征是否需是否需要约束要约束专科疾专科疾病情况病情况管道情况管道情况血气监测血气监测解决解决最危最危 急急的状况的状况病情变化时评估v当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸0次/分,心率45次/分。v病人发生了什么情况？如何处理？情景三A第一步第一步 判断判断( (贯穿贯穿) )A Assessment ssessment 是否
10、昏迷？是否昏迷？ 开放气道开放气道A Airway openirway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道第二步第二步 呼呼 吸吸 B Breathingreathing有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸第三步第三步 循循 环环C Circulationirculation 心脏（心心脏（心率、心律）率、心律） 血管（有血管（有无出血）无出血）第四步第四步 评评 估估D Diagnosesiagnoses 生命体征生命体征 心电监护心电监护 血氧饱和血氧饱和度度BCD万用的急救措施与流程病人心跳骤停时护士应怎么做?1、立即心肺复苏，胸外按压+简易呼吸
11、皮囊辅助呼吸。2、立即呼叫医生。3、准备好气管插管物品和呼吸机，协助医生行气管插管。4、连接呼吸机，必要时吸痰。5、推急救车、抢救物品和药品至病人床旁。病人心跳骤停时护士应怎么做?6、建立静脉通路，最好是两条以上。 7、心电监护监测血压、血氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿。9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对后再处理。10、在抢救后6小时内补写抢救记录。解决最危急状况v患者留置经口气管插管12小时后，您 准备接班，护理该患者，目前情况如下：v 尿量连续2小时尿量15mlv 患者排出约60
12、0ml血性大便v 呼吸机高压报警情景四解决最危急状况v1、该患者目前最危急的情况可能是什么？v2、该患者躁动的可能原因是什么？问题解决最危急状况有效清理呼吸道有效清理呼吸道休克休克脑复苏脑复苏急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭检验检查检验检查患者入室24小时评估v情景五情景五患者留置进口气管插管患者留置进口气管插管2424小时后，您准备接班，小时后，您准备接班，护理该患者，目前情况如护理该患者，目前情况如 全面、整体的护理观察与评估你如何根据病人你如何根据病人 情况作出全面的情况作出全面的 护理评估护理评估全面、整体的护理观察与评估环境环境安全安全床床单单位位从头从头到脚到脚的观的观察察专科专科疾病
13、疾病观察观察临床临床辅助辅助检查检查资料资料仪器仪器设备设备运作运作情况情况液体液体管理管理全面、整体的护理观察与评估环境环境全面、整体的护理观察与评估床单位床单位全面、整体的护理观察与评估从头到脚从头到脚的观察的观察全面、整体的护理观察与评估实验室指标实验室指标危机值管理危机值管理酸碱平衡及酸碱平衡及电解质紊乱的急救电解质紊乱的急救全面、整体的护理观察与评估影像学资料影像学资料入院入院24小时后复查胸小时后复查胸片调整气管导管位置后调整气管导管位置后6小时复查胸片小时复查胸片全面、整体的护理观察与评估仪器设备仪器设备运作情况运作情况全面、整体的护理观察与评估补充体液丢失量，维持有效的血容量改
14、善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量给药通路液体管理液体管理外出检查管理 接班2小时后，患者需要外出CT检查。请问你如何准备外出检查？情景六外出检查管理v出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化v权衡检查对患者诊治的利弊（主要由医生决定）v根据患者病情，准备充足的抢救物品和观察病情的工具v确定随行医务人员转科时评估v评估重点和外出检查相同v物品是否齐全v医嘱各项收费v各种检查完成情况v是否退药转院、出院时评估v评估重点和外出检查相同v出院费用v医疗、护理记录完成情况v是否有潜在医患纠纷危重病人护理评估要求连续性连续性整体性整体性综合性
15、综合性评判性评判性危重患者的危重患者的 观察记录观察记录危重患者的病情记录危重患者的病情记录v 危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。v 及时、准确、完整、简要、清晰及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。是书写各项医疗与护理记录的基本原则。及时及时 护理记录必须及时，不得拖延或提前，更不能漏记、错记。按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作。 抢救病人记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。准确准确v记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，
16、尤其对患者的病情应进行详细、真实、客观的描述。护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。v如：护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。完整完整v 完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具
17、体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。v如：病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等。简要简要v记录内容应重点突出、简洁、流畅，使用医学术语，避免笼统、含糊不清或过多修饰。v 如：血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。清晰清晰v 分别使用红、蓝钢笔或签字笔书写，字迹清楚，字体端正，保持干净整洁，不得随意涂改。v 书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写。最好的监护仪最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪! !
