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1、肥厚梗阻性心肌病的外科治疗肥厚梗阻性心肌病的外科治疗阜外医院阜外医院2009 05 15 青岛一一 背景介绍背景介绍n n大多数HOCM病人，经负性肌力药物治疗，效果良好。n n仍有5的病人，药物治疗不能控制症状，需进行侵袭性干预治疗。二二 阜外病例资料阜外病例资料n n 54 例, 1996 2007。n n 男/女: 37/17 n n 年龄: 6-68 岁 (35.5916.08 岁)n n平均心胸比率0.540.068（0.41-0.78）二二 阜外病例资料阜外病例资料 合并病变合并病变合并病变合并病变n n冠心病冠心病 3 3n n冠状动脉肌桥冠状动脉肌桥 7 7n n二尖瓣脱垂二尖
2、瓣脱垂 4 4n n二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(SAM(SAM） 2828n n主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 3 3n nSBE SBE 二尖瓣赘生物形成二尖瓣赘生物形成 3 3n n动脉导管未闭动脉导管未闭 2 2n n室间隔心肌化学消融术后室间隔心肌化学消融术后 2 2n n永久心内膜起搏器植入术后永久心内膜起搏器植入术后 1 1三三 麻醉注意事项麻醉注意事项n n琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱 n n小剂量潘可罗宁小剂量潘可罗宁( (pancuroniumpancuronium). ). n n大剂量潘可罗宁易引起快速心律失常和低血压大剂量潘可罗宁易引起快速心律失常和低血压. . n n筒箭毒碱筒箭
3、毒碱 ( (TubocurrarineTubocurrarine ) ) n n苯肾苯肾( (PhenylephrinePhenylephrine ） n n盐酸甲氧胺盐酸甲氧胺( (methoxaminemethoxamine） n n正性肌力药物正性肌力药物 四四 手术要点手术要点五五 合并手术合并手术n nCABG 5 CABG 5 n nMVP 5 MVP 5 n nMVR 9 MVR 9 n nTVP 2 TVP 2 n nAVR 4 AVR 4 n nPDA 2 PDA 2 n n主动脉瓣下隔膜切除术主动脉瓣下隔膜切除术 1 1六六 手术结果手术结果n n死亡率死亡率: 7.4:
4、7.4, (4/54)., (4/54).n n死亡原因死亡原因: : 低心排综合症低心排综合症 1 1 室性心率失常室性心率失常 1 1 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 2 2 n n术后术后度房室传导阻滞度房室传导阻滞 4 4 ，其中，其中3 3例安装永久起例安装永久起搏器搏器全组患者术前术后数据对比全组患者术前术后数据对比 术前术后左房内径（mm）42.368.3934.797.20 *左 室 舒 张 末 径（mm）41.606.8539.495.92左 室 流 出 道 压 差（mmHg）105.6243.8224.0419.17 *室间隔厚度（mm）27.305.6918.645.13
5、*EF值(%)70.489.7161.369.26 *C/T0.540.070.550.05七七 随诊随诊n n随诊1个月1年，n n50例存活者中，心功能I 级 46例，II级4例。八八 讨论讨论 手术要点手术要点手术要点手术要点n n良好的显露，主动脉切口。n n停跳液灌注确保效果，心脏柔软。n n向背侧旋转心脏，以便更好显露室间隔。n n切除范围要足够： 长度 4-5 cm，宽度11.5cm, 深度30mm室间隔要切除15mm。n n注意保护MV， AV。八八 讨论讨论 手术死亡率手术死亡率手术死亡率手术死亡率n国外报道外科手术总的死亡率在国外报道外科手术总的死亡率在6左右。左右。n单纯
6、的室间隔心肌切除术的死亡率约为单纯的室间隔心肌切除术的死亡率约为4。n合并瓣膜手术的死亡率为合并瓣膜手术的死亡率为8。n死亡的主要死因：严重的低心排综合症和心律失死亡的主要死因：严重的低心排综合症和心律失常。常。n最新研究的报道，在经验丰富的心脏中心，单纯最新研究的报道，在经验丰富的心脏中心，单纯的室间隔心肌切除术的死亡率在的室间隔心肌切除术的死亡率在0-2%之间之间 。八八 讨论讨论 手术并发症手术并发症手术并发症手术并发症n n室间隔穿孔室间隔穿孔, 1%, 2/323 pts, 1%, 2/323 ptsn术后心律失常主要为心房纤颤和心房扑动，发生率约为30，需要及时的药物治疗。一般用胺
7、碘酮、阻滞剂，将心室率控制在70次/分左右。快速的心律失常，引起心脏舒张期缩短，心脏不能完全充盈，导致体循环血压下降，冠状动脉灌注不足，容易引发心力衰竭。n完全性房室传导阻滞需要安装永久起搏器的发生率约为38 (22 /280 ) 。室间隔心肌切除术后，大多数病人出现左束支传导阻滞。如果病人术前合并右束支阻滞，术后安装起搏器的可能性就较大。本组术后完全左束支阻滞26例，室内传导阻滞 6例， III度房室传导阻滞4例（其中3例安装永久性起搏器）。八八 讨论讨论 手术并发症手术并发症手术并发症手术并发症 二尖瓣装置的保护二尖瓣装置的保护n n多数病人合并二尖瓣关闭不全和多数病人合并二尖瓣关闭不全和
8、SAMSAM征，在充分疏通左室征，在充分疏通左室流出道后，流出道后，SAMSAM征和二尖瓣关闭不全消失。征和二尖瓣关闭不全消失。n n如果切除室间隔的过程中伤及邻近的二尖瓣腱索如果切除室间隔的过程中伤及邻近的二尖瓣腱索, , 尽管左尽管左室流出道疏通满意，室流出道疏通满意，TEETEE检查会发现左室流出道压差下降检查会发现左室流出道压差下降, , SAMSAM现象消失，但二尖瓣存在反流。如为中度或中度以上现象消失，但二尖瓣存在反流。如为中度或中度以上的反流，则需行二尖瓣替换术。的反流，则需行二尖瓣替换术。八八 讨论讨论 手术并发症手术并发症手术并发症手术并发症 二尖瓣装置的保护二尖瓣装置的保护
9、n n在室间隔心肌切除术后，在室间隔心肌切除术后，TEETEE显示在二尖瓣瓣尖水平仍有显示在二尖瓣瓣尖水平仍有梗阻，存在一定程度的梗阻，存在一定程度的SAMSAM现象，主要原因是肥厚室间隔现象，主要原因是肥厚室间隔切除的长度不够，未及二尖瓣乳头肌根部水平。切除的长度不够，未及二尖瓣乳头肌根部水平。n n少数病人的二尖瓣本身有先天发育异常或后天的继发性病少数病人的二尖瓣本身有先天发育异常或后天的继发性病变，尽管室间隔切除范围已达二尖瓣乳头肌根部，左室流变，尽管室间隔切除范围已达二尖瓣乳头肌根部，左室流出道疏通满意，出道疏通满意，TEETEE显示在二尖瓣瓣尖水平仍有梗阻，显示在二尖瓣瓣尖水平仍有梗阻，SAMSAM现象不能完全解除，同时超声心动图提示二尖瓣叶或现象不能完全解除，同时超声心动图提示二尖瓣叶或瓣下结构有改变，此时多需要同时进行二尖瓣替换术。瓣下结构有改变，此时多需要同时进行二尖瓣替换术。九九 结论结论n n肥厚梗阻性心肌病外科手术可满意的减轻左室流出道梗阻，提高患者的生命质量。
