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1、幼儿龋活性的进展1.关于龋病定义的思考o能动过程o慢性局部感染o受饮食碳水化合物影响o多因素o可预防，逆转或中止o脱矿化引起矿物质丧失o发生于存在牙菌斑的任何牙面2.用于1-5岁学前儿童龋齿的词汇o唇面龋o切牙龋o猖獗龋o奶瓶龋o喂养龋o婴儿奶瓶龋o上前牙龋o早期儿童龋2.用于1-5岁学前儿童龋齿的词汇o2.1 推荐早期儿童龋（ECC）用于任何形式的婴幼儿与学前儿童o2.2 猖獗龋n影响多颗牙n龋快速发展n牙萌出后很快发生n又称婴儿奶瓶龋喂养龋夜间奶瓶口（腔）2.用于1-5岁学前儿童龋齿的词汇o2.3 重度早期儿童龋（S-ECC）各案定义n上切牙龋齿数在1-3之间n上切牙受影响龋数及后牙龋状况
2、或有5颗或与5颗以上龋数或不当喂养习惯n重度早期儿童龋包括喂养龋（NC）：23项研究婴儿奶瓶龋（BBTD）：14项研究猖獗龋（RC）：9项研究3.龋齿-一种可传播的局部感染o科学证据提出，龋病发展的微生物三步曲：釉质脱矿三步曲o3.1 第一步：变链初期感染（传播与定殖）o3.2 第二步：变链局部累积，其它菌斑中致酸菌达到致病水平-微生物变换是局部酸条件下的生态结果o3.3 第三步：釉质脱矿化与龋洞形成3.龋齿-一种可传播的局部感染o3.4 随之，3级预防与三步曲相应，每一级预防有其自身内容与特点n3.4.1 初级预防（步骤1）-防止家庭变链传播，延迟变链在婴幼儿定殖n3.4.2 二级预防（步骤
3、2）-预防，中止或逆转在临床疾病发生之前改变微生物n3.4.3 三级预防（步骤3）-重点在于开展现时病损的再矿化治疗，限制（中止）龋齿进展过程4.早期儿童龋的流行状况o早期儿童龋临床诊断标准的系统评价（AL, ISmail, 1999）o4.1 重度早期儿童龋类型与患病状况情况（类型）患病率年龄喂养龋-选择9.36354.2641914.750.2205.3501-3岁3-74月2-5岁4岁18-48月6岁3-5岁18-36月0.5-4.5岁25-35月-婴儿奶瓶龋194346.829.69.6725543531-3.5岁3-5岁1-3岁8-47月3-5岁4-5岁4-5岁0-5岁3-5岁-猖獗
4、龋6.82-411.48.68.11-4岁12-59月1-5岁3岁3岁4.早期儿童龋的流行状况o4.2 中国学龄前儿童早期龋地方资料地区患病率龋均年代1岁2岁3岁4岁5岁6岁上海40.12200.78542.0663.4764.6825.21983上海80.28310.99602.65774.27845.28895.871991西安100.1220.35290.7341.03642.28973.61994内蒙古-401.3652.8693.22854.841996锡山-451.67592.65683.32814.421997嘉兴-560.28882.78925.54957.13888.0619
5、984.早期儿童龋的流行状况o4.3 中国某些农村幼儿龋病状况2000年年龄人数患龋率龋均11613.70.08215617.90.44319741.61.68419954.82.23520966.03.28620772.53.56共计112945.42.014.早期儿童龋的流行状况o4.4发达国家12-36个月儿童患龋率报告国家（年代）患龋率12-23月24-36月英国（1955）34美国（1957）18匈牙利（1959）5美国白人（1964）15美国（1969）835英国（1971）218美国黑人（1974）28美国（1974）215英国（1982）311英国（1988）115日本（199
6、1）332约旦（1991）525瑞典（1991）0.58美国土著人（1994）1144瑞典（1994）1日本（1994）13瑞典（1995）11英国（1995）414美国土著人（1995）3856美国阿力桑纳（2001）254.早期儿童龋的流行状况o4.5流行学证据表明出生后头18个月期间n非洞龋洞龋o4.6 2005年北京郊区3-4岁早期儿童龋调查n患龋率 55.7 龋均 5.8n早期脱矿与釉质龋损45.8 龋均1.5o4.7 1995年波多黎各农村6-48个月儿童早期龋n脱钙或上切牙龋 53.9o4.8 1994年美国墨西哥儿童白斑性病损30.44.早期儿童龋的流行状况o4.9 早期儿童龋
7、的类型o最近20年的分类系统n4.9.1 Johnsen等的早期儿童龋分类系统（3种主要类型）：I与发育缺陷有关的龋损a.窝沟缺陷b.发育不全（釉质）4.早期儿童龋的流行状况II光滑面龋损a.唇舌面b.磨牙邻面c.唇舌加邻面III猖獗龋：20颗牙14颗有龋损4.早期儿童龋的流行状况n4.9.2 另一个龋分析系统（CAS），乳牙龋分4类：窝沟型上前牙后牙邻面后牙颊舌面4.早期儿童龋的流行状况o儿童喂养龋分布百分比龋类型龋类型种族分布白人（n=58）黑人（n=126）西班牙人（n=69）中国人（n=95）窝沟22.428.952.262.1上前牙13.817.513.043.2后牙邻面5.23.2
8、7.214.7后牙颊舌面3.43.22.98.44.早期儿童龋的流行状况o中国北京3岁儿童n窝沟龋最多 62.1n上前牙 43.2n后牙邻面 14.7n后牙颊舌面 8.4o资料显示 在生命早期的高龋人群中上切牙光滑面首先发生龋齿，然后才是窝沟发生龋，但无纵向研究资料支持这一观察4.早期儿童龋的流行状况n4.9.3 Veerhamp（1995）提出另一种分类系统龋发育阶段及其严重性：首先开始于第一年后期（10个月），与4岁结束。4个阶段：-开始阶段-受损阶段-深龋损阶段-创伤阶段每一阶段涉及一组不同的牙齿，从釉质脱矿化到龋洞形成，尚未得到验证5.与龋危评估，活性检验有关的基本概念o5.1 危险性
9、：有害事件发生的概率o5.2 危险因素：n-在疾病病因与发生过程中起主要作用的因素n-在有很好对照的前瞻性研究中证实对疾病发生或发展中明显增加危险性的因素称为危险因素o5.3 危险指标（危险标记者）：n-间接与疾病有关的一种因素或状况n-在横断面研究中证实与疾病患病率显著增加有关的因素称为危险指标5.与龋危评估，活性检验有关的基本概念o5.4 龋危评估n5.4.1 在可利用的最佳信息的基础上由医生判断个人未来疾病危险性，为危险性评估n5.4.2 龋危评估是在疾病临床发生之前，预测未来龋齿发展的程序5.与龋危评估，活性检验有关的基本概念n5.4.3 龋危因素a. 口腔卫生：菌斑或软垢指数刷牙（频
10、数）应用含氟牙膏b. 饮食种类：糖消耗（量，频数或时间安排）c. 口腔细菌菌落：变链-儿童获得变链的年龄是一个明显的龋危因素-幼年时的乳酸杆菌-菌斑与唾液中变链水平高与龋病史有关-仅乳酸杆菌不足以引发龋齿与变链一起才有可能-唾液传播-发展成临床疾病，变链感染是必需但并非充分的因素5.与龋危评估，活性检验有关的基本概念d. 民族：儿童龋的明显危险指标，父母教育水平最重要e. 釉质发育不全：可能的危险因素釉质发育不全比父母收入或居住农村为更强的预测因素f. 6岁及6岁以下儿童早期龋的危险因素，由多项研究确定-母乳与奶瓶喂养具有特征-幼年获得变链-每日刷牙少-高致龋饮食-釉质发育不全-预测因素幼童龋
11、危因素系统评价（HR, Nicoll等, 2004）5.与龋危评估，活性检验有关的基本概念n5.4.4 Cariogram作为龋危评估的个人途径模式一种多因素疾病的多因危险性评估模式 （D. Brattall）个人龋危概貌图解说明的新方法龋危评估的三个主要途径：既往龋经历在生命早期发生龋损或有几个龋损倾向于在未来发生更多龋损者为“高危个人”社会经济因素在社会经济状况很差的条件下生活的人比生活条件较好的人，常有发生较多龋的倾向为“危险个人”5.与龋危评估，活性检验有关的基本概念生物学因素细菌：菌斑量与成分饮食：饮食成分与摄取频数易感因素：唾液及其保护系统，牙齿抵抗力常反映氟化物暴露作为一种预测模
12、式可用于幼童避免未来龋的发生可能性确定个人危险因素缺点：花费更多时间如涉及检验唾液更多花费5.与龋危评估，活性检验有关的基本概念o5.5 龋齿预测n5.5.1 依据可利用的信息与医生的经验预测龋齿是关于疾病过程结果的一种临床决定n5.5.2 龋齿预测：文献回顾 Powell, 1998n5.5.3 自1989年以来的龋预测模型a. 提出模型的条件：-发表日期1989年以后-有效标准：龋发生率而非患龋率-统计模式：在设计与利用分析中采用多因素分析，多元回归分析5.与龋危评估，活性检验有关的基本概念b. 儿童龋预测模型7种幼童乳牙龋模型年龄：1-5岁时间：1-3年重要变量：既往患龋史，微生物，宿主
13、结果：至少一个牙面发生龋齿幼童1岁，无长期病史，社会人口因素为预测龋发生的主要因素，模型中占优势的临床变量为较大儿童的预测因素5.与龋危评估，活性检验有关的基本概念这些模型的回顾发现：-临床变量，特别是既往龋经历已被证实为未来龋发生的最重要预测因素-最近萌出暴露的牙面状况为既往龋经历最适宜的测量-最准确的预测模型包括细菌水平-社会人口变量为幼童与较大儿童预测模型中最为重要的因素5.与龋危评估，活性检验有关的基本概念n5.5.4 表示结果所用的词汇：a. 敏感性-有病者检验（或危险因素）为阳性的比例b. 特异性-无病者检验（或危险因素）为阴性的比例c. 预后值-预测值较高表示检验更有效 阳性预测
14、值（PV1）表明个人发病的概率 阴性预测值显示健康的概率d. 相对危险值（比数比）-一个事件发生的机会相对于一个事件不发生的机会，引入预测模型5.与龋危评估，活性检验有关的基本概念n5.5.5 相对危险性提供在一定情况下疾病将会发生的机会的信息n所有的值都取决于多种因素-龋病（在人口或人群）患病与发病水平-数据收集所用方法（龋记分标准）-检验方法的效度-检验次数或联合应用检验-病人进入预防与修复保健的途径-参与者年龄5.与龋危评估，活性检验有关的基本概念n例如，瑞典一项前瞻性研究证实，变链定殖，移民背景，糖消耗，母亲受教育水平，为3岁半以前儿童的重要预测因素n当所有这些变量均在1岁时存在，龋发
15、生概率为87n这意味着，此预测值仅在此研究人群有效研究在一定的时间内进行n这并不意味着这样的研究缺少价值6.龋活性检验o6.1 龋活性检验更应为估计疾病活性的实际状态（进展退行）（步骤3）o6.2 龋活性的概念n-龋病过程可以是或不是进展性n-龋损可以是活动的，或静止的o这意味着龋活性具有双向逆转水平6.龋活性检验o6.3 只能通过选择疾病过程中的重要因素得到最佳信息：n细菌挑战-确定变链菌为相对危险指标n饮食-确定乳杆菌为饮食中糖含量的指标n再矿化可能-唾液流速，缓冲能力为生物修复的可能指标n宿主拟似性-龋病经历为既往活性指标（在人群基础上最有力的单项预测因素）6.龋活性检验o6.4 抽样检
16、验唾液与菌斑n通过变链条法计数变链菌n通过浸渍片法计数乳杆菌（dip slide）n通过重力法计算唾液流连n通过Dentobuff法检测唾液缓冲能力6.龋活性检验o6.5 其它龋活性检验nSnyder检验酸的形成为乳杆菌检验的另一种选择n唾液的粘度试验（viscosity）n测量口腔霉菌感染唾液霉菌的浸渍片法测量n以菌斑形成率指数（PFRI）测量菌斑形成率n菌斑PH测量通过牙菌斑酸的形成6.龋活性检验o6.6 未来新的检验方法n测量细菌粘附力n细菌结合唾液配位体作为可能发展为龋遗传的决定因素n通过用酶连接免疫吸附剂测定（ELISA）箱进行现有的免疫方法检验7. 临床诊断估计龋损活性o7.1 新
17、龋诊断标准o以视触诊结合标准，应用10分制区分活性与非活性龋损（Nyvad等1998）o7.2 EKstrand等2000用10分制标准区分活性与非活性龋损o7.3 Machiulskiene等2001年用另一种10分制标准（包括牙合翼X片）o7.4 临床检查评价龋活性7. 临床诊断估计龋损活性o评价龋活性的临床发现临床发现活性高活性低牙齿数量少于正常正常拔牙原因龋牙周治疗正畸治疗何时拔过牙最近过去充填牙数多于正常少于正常何时作过充填最近很久以前频数每年2个充填体以上很少，偶见充填所用材料复合树脂金属，玻璃离子釉质龋损与龋洞数多于预期的没有部位最近出现很久，可忽视光滑面或舌面仅为预测下切牙窝沟
18、表面，颜色软，色淡硬，色深X-线侵入牙本质仍停留于釉质内口腔卫生差可接受加重因素牙拥挤，窝沟深边缘延伸，矫正器牙弓有间隙，浅沟适应性完好可摘矫正器7. 临床诊断估计龋损活性o龋活性测量n与其它方面比较现时这一领域发展与检验迟后n需要能测量每个龋损的能动活性为了鉴别既往龋进展组织学征兆的现时行为n有些有希望的临床视诊评估标准包括从单纯临床检查估计龋损活性检查估计龋损活性Nyvad等，1998Machiulskiene等，2001EKstrand，20027. 临床诊断估计龋损活性n从这些评估决定龋活性，在确定此阶段的龋损应有价值，有待进一步进行效度评估n龋活性还有待发展是否这一龋损有活性？8.测
19、量少量矿物质含量改变的金标准o显微放射照相分析法（TMR）o共焦激光扫描显微镜（CLSM）o染料增强激光荧光法（DELF）9.早期龋检查与诊断新技术的最近进展o9.1 电阻抗测量早期龋损检查n电子龋监测仪ECM（荷兰）Vanguard（美国）n龋测量计（Caries Meter L,日本）n电阻抗光谱学（EIS）n测量电阻n 结论：仍不满意目的仍不适当单项测量不充分EIS有希望9.早期龋检查与诊断新技术的最近进展o9.2 半导体激光荧光法DIAGNOdent（德国）n测量波长（荧光）n检测牙合面与光滑面n已用于临床与流行病学研究nLussi等，2001，2000，1999nShi，2000nA
20、shley，2001n可重复性Kappa值0.93n结论：支持评估临床试验可能的价值n可能评估龋活性应进一步研究9.早期龋检查与诊断新技术的最近进展o9.3 龋检查的光学技术na. 激光诱导荧光技术（LF）nb. 定量光荧光法（QLF）-染色增强激光诱导荧光技术，DELF-QLF加数码照相术-激光-QLF-半导体激光荧光法DIAGNOdent-光纤透照法（FOTI）9.早期龋检查与诊断新技术的最近进展QLF已用于许多临床龋研究-1994年Q gaard等-1995，2001de Josselin de Jong等-1997，Al-Kateeb等-1998，Al-Kateeb等-2001，Tra
21、naeus等-1999，Ferreira Zandoma等-1999，ten cate等-1999，Vanderveen等-2001，Ando等9.早期龋检查与诊断新技术的最近进展o9.4其它可能的龋检查新诊断法n波技术（横波或纵波）n近几年内提出了许多新的龋检查方法，有：-多种光子成像术Muti-photon imaging-红外线图像法Infrared themograpog-红外线荧光法Infrared fluorescence-光内聚断层X线照相术Optical cohereance tomography, OCT-超声波Ultrasamd-太赫成像术Ferahertz imaging
22、实验室验证还需多年才可能成为临床常规应用10.龋活性检验，检查与诊断中的问题o-许多研究的证据显示S-ECC与ECC诊断n标准的各案定义存在着不一致性n最重要的一步是发展测量标准及有效工具，可靠地估计各项参数n需要指导研究“构成ECC事实上的不确定性是什么”o-必须尽可能早地诊断ECC防止其发展o-缺乏有关ECC或SEE危险预测因素o-几乎没有ECC与S-ECC的纵向研究很少有流行病学资料，特别是幼童结论：n任何各类的龋危评估或龋活性检验，准确性（敏感性），可靠性（特异性）以及实用性（可行性）都应考虑到n为了预防途径的采用，在国家与人群基础上，都应进行早期儿童龋的检查诊断与龋危评估n收集ECC与S-ECC的信息，应通过定期的流行病学调查得到n所有这些新技术目的在于更好地测量牙齿脱矿化的早期阶段的严重性与程度作为早期龋过程的直接测量。预期对未来开展龋活性研究以及设计与指导龋临床试验有重要影响
