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1、应激性高血糖的治疗及护理进展应激性高血糖的治疗及护理进展危重病人代谢特点严重创伤大手术 严重感染应激应激反应反应分解激素分解激素（儿（儿茶酚胺，茶酚胺，GCGC，胰高血糖素），胰高血糖素）合成激素合成激素 （胰岛（胰岛素，生长激素）素，生长激素）糖原迅速消耗,葡萄糖利用障碍脂肪分解加速蛋白质合成减慢,减少,分解加速危重病人代谢特点高代谢高代谢分解代谢分解代谢合成代谢，出现负氮平合成代谢，出现负氮平衡，机体丢失氮大约增加衡，机体丢失氮大约增加20%30%脂肪氧化加速脂肪氧化加速可为正常时的可为正常时的200%，主要，主要为了提供热量为了提供热量血糖增高血糖增高血糖含量增加血糖含量增加150%20
2、0%，主要因胰岛素抵抗和糖异生所致，主要因胰岛素抵抗和糖异生所致 危重病人代谢特点应激应激应激应激补体补体巨噬细胞巨噬细胞多形核细胞多形核细胞炎症介质、细胞因炎症介质、细胞因子子损伤靶器损伤靶器损伤靶器损伤靶器官官官官肠道（肠功能障碍）肠道（肠功能障碍）心血管心血管(心源性休克）心源性休克）肺肺(ARDS)肾肾(肾功能不全肾功能不全)肝肝(休克肝休克肝)MODS MODS 激活释放危重病人代谢特点1.1.糖代谢改变糖代谢改变:n糖生成增加：速度 5mg/kg/min (正常时2mg/kg/min) n糖利用障碍：速度4-6mg/kg/min，无效循环 2-3倍于正常 n胰高血糖素，胰岛素并胰岛
3、素耐受2.脂肪代谢改变脂肪代谢改变:n脂肪动员增加，脂肪氧化增加，动员氧化, 导致血脂增加n70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯，导致肝脂肪变3.蛋白质代谢改变蛋白质代谢改变:n白蛋白合成减少, 应激蛋白合成增加n低蛋白血症, 低支链氨基酸血症, 低谷氨酰胺血症应激性高血糖的定义应激性高血糖的定义n n应激性高血糖包括有应激性高血糖包括有糖尿病史的病人出现糖尿病史的病人出现高血糖状态和无糖尿高血糖状态和无糖尿病史的病人在应激状病史的病人在应激状态下出现的高血糖。态下出现的高血糖。n n糖尿病性高血糖：世界卫生糖尿病性高血糖：世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定组织将空腹血糖浓度范围定在在6.17.0
4、mmol/L6.17.0mmol/L和餐后为和餐后为8.111.1mmol/L8.111.1mmol/L，超过此上，超过此上限者称为糖尿病性高血糖。限者称为糖尿病性高血糖。n n应激性高血糖：无糖尿病史应激性高血糖：无糖尿病史者入院后随机测定两次以上，者入院后随机测定两次以上，其空腹血糖大于或等于其空腹血糖大于或等于6.9mmol/L6.9mmol/L或随机血糖大于或随机血糖大于或等于或等于11.1mmol/L11.1mmol/L，即可诊，即可诊断为应激断为应激ICU 我 们 永 远 的 家 ！应激性高血糖的发病率n n应激性高血糖的发生率为43%50%，在ICU患者中还要高，研究发现，12%
5、的病人基础血糖在11.1mmol/L以上，74.5%的病人基础血糖在6.1mmol/L，在ICU住院期间97.5%的病人有血糖浓度在6.1mmol/L以上的记载。我 快 乐 ，因 为 有 你 们 相 伴 ！发病机制儿茶酚胺类激素：在创伤早期，交感儿茶酚胺类激素：在创伤早期，交感- -肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统被激活，释放大量儿茶酚胺，拮抗胰岛素的生物效应并被激活，释放大量儿茶酚胺，拮抗胰岛素的生物效应并抑制胰岛素的分泌。抑制胰岛素的分泌。糖皮质激素：应激状态下，糖皮质激素：应激状态下，HPAHPA被激活，释放大量的被激活，释放大量的GCGC。胰高血糖素：应激状态下，血中氨基酸增多与交感神经胰
6、高血糖素：应激状态下，血中氨基酸增多与交感神经兴奋可通过激活兴奋可通过激活B B受体，促进胰岛受体，促进胰岛A A细胞分泌胰高血糖素，细胞分泌胰高血糖素，引起血糖升高。引起血糖升高。生长抑素：创伤修复刺激机体内生长抑素的分泌和释放。生长抑素：创伤修复刺激机体内生长抑素的分泌和释放。细胞因子：作为全身性炎症介质通过刺激反向调节激素细胞因子：作为全身性炎症介质通过刺激反向调节激素的分泌和导致胰岛素抵抗而产生高血糖效应。的分泌和导致胰岛素抵抗而产生高血糖效应。胰岛素及胰岛素抵抗：胰岛素及胰岛素抵抗：n n胰岛素抵抗：胰岛素抵抗是指机体靶器官对胰岛胰岛素抵抗：胰岛素抵抗是指机体靶器官对胰岛素反应性降低
7、或丧失而产生的血糖、血脂代谢紊素反应性降低或丧失而产生的血糖、血脂代谢紊乱及细胞膜结构、功能异常的现象乱及细胞膜结构、功能异常的现象, ,表现为一定量表现为一定量的胰岛素所产生的生物学效应低于预计正常水平的胰岛素所产生的生物学效应低于预计正常水平, ,有下列三种形式有下列三种形式:(1):(1)胰岛素的效应器官胰岛素的效应器官( (靶器官靶器官) )对胰岛素的敏感性降低。即正常浓度的胰岛素不对胰岛素的敏感性降低。即正常浓度的胰岛素不能发挥相应的效应能发挥相应的效应, ,需超常量胰岛素才能引起正常需超常量胰岛素才能引起正常量反应。量反应。(2)(2)靶器官对胰岛素的反应性降低靶器官对胰岛素的反应
8、性降低, ,增加增加胰岛素用量也不能达到最大效应。胰岛素用量也不能达到最大效应。(3)(3)靶器官对胰靶器官对胰岛素的敏感性及反应性均降低。岛素的敏感性及反应性均降低。 产生应激性高血糖的其他原因已知的糖尿病已知的糖尿病相对性或绝对性胰岛素不足。相对性或绝对性胰岛素不足。外源性给予儿茶酚胺，特别是肾上腺素和去甲肾外源性给予儿茶酚胺，特别是肾上腺素和去甲肾上腺素上腺素抑制胰岛素的释放。抑制胰岛素的释放。老年病人老年病人胰岛素缺乏。胰岛素缺乏。肥胖肥胖胰岛素抵抗。胰岛素抵抗。危重疾病危重疾病胰岛素反向调节激素分泌增加。胰岛素反向调节激素分泌增加。急性或慢性胰腺炎急性或慢性胰腺炎胰岛素缺乏。胰岛素缺
9、乏。严重炎症或感染严重炎症或感染胰岛素抵抗。胰岛素抵抗。低温低温胰岛素抵抗。胰岛素抵抗。低氧血症低氧血症胰岛素缺乏。胰岛素缺乏。生 命 是 爱 最 后 的 承 诺 ！应激性高血糖对疾病的影响l l高血糖可引起可溶性细胞内粘附分子高血糖可引起可溶性细胞内粘附分子-1-1（SICAM-1SICAM-1）等粘附分）等粘附分子明显增加，所有这些异常均易导致感染的发生率增加；子明显增加，所有这些异常均易导致感染的发生率增加；l l高血糖可损害中性粒细胞及吞噬细胞功能，促使氧自由基及脂高血糖可损害中性粒细胞及吞噬细胞功能，促使氧自由基及脂质过氧化物的产生增加，降低机体免疫功能；质过氧化物的产生增加，降低机
10、体免疫功能；l l高血糖还可导致肌肉分解代谢加速，刺激机体蛋白质分解。高血糖还可导致肌肉分解代谢加速，刺激机体蛋白质分解。l l高血糖还可以直接作用于大脑，引起脑水肿和神经细胞坏死高血糖还可以直接作用于大脑，引起脑水肿和神经细胞坏死 。l l明显影响病人的预后。明显影响病人的预后。l l强调前强调前3 3天的血糖（天的血糖（3 3天血糖平均值）。天血糖平均值）。 10mmol/L 10mmol/L病人病情会病人病情会发生量的变化，发生量的变化，更高的住院病死率、更高的手术部位感染发生更高的住院病死率、更高的手术部位感染发生率、更高的并发症的发生率。率、更高的并发症的发生率。l l增加住院时间和
11、治疗费用。增加住院时间和治疗费用。l l8.3mmol/L8.3mmol/L也有很大的风险性。也有很大的风险性。 l lGCSGCS评分越低评分越低, ,血糖含量越高血糖含量越高, ,胰岛素拮抗越严重胰岛素拮抗越严重; ;血糖含量越高血糖含量越高, ,预后越差预后越差。应激性高血糖对疾病的影响机体的免疫功能降低感染应激性高血糖应激性高血糖的治疗1.1.积极控制原发病：原发病是应激反应的根源，正确处理原发疾积极控制原发病：原发病是应激反应的根源，正确处理原发疾病能减轻机体应激程度，减少应激激素如儿茶酚胺、胰高血糖病能减轻机体应激程度，减少应激激素如儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质醇的释放，从而降低血糖
12、水平素、皮质醇的释放，从而降低血糖水平 。2.2.正确的营养支持：高血糖是营养支持的主要障碍，因为高血糖正确的营养支持：高血糖是营养支持的主要障碍，因为高血糖本身可以引起本身可以引起IRIR和和 细胞功能损害。另一方面，肠外营养细胞功能损害。另一方面，肠外营养（PNPN）也是高血糖的一个危险因素。基于这一前提，我们对可）也是高血糖的一个危险因素。基于这一前提，我们对可能引起高血糖的严重应激病人，提倡低热量营养支持。事实上，能引起高血糖的严重应激病人，提倡低热量营养支持。事实上，有许多研究表明，短时间低氮、低热量有许多研究表明，短时间低氮、低热量PNPN并不影响病人的累积并不影响病人的累积氮平衡
13、，却可减少感染等并发症。氮平衡，却可减少感染等并发症。3.3.胰岛素治疗：胰岛素治疗：应激性高血糖多为一过性（一般应激性高血糖多为一过性（一般1 1周左右）周左右）, , 常随应激原的解除常随应激原的解除以及外周胰岛素抵抗的改善逐步缓解以及外周胰岛素抵抗的改善逐步缓解, , 因此处理原则为首先应因此处理原则为首先应积极根治原发病和严格控制外源性葡萄糖的输入积极根治原发病和严格控制外源性葡萄糖的输入, , 同时同时进行外进行外源性胰岛素治疗。源性胰岛素治疗。应用胰岛素控制血糖水平可以降低危重病人应用胰岛素控制血糖水平可以降低危重病人ICUICU病死率和院内病死率病死率和院内病死率, , 减少发生
14、并发症的危险减少发生并发症的危险应激性高血糖的治疗3.胰岛素治疗： 胰岛素的作用：胰岛素的作用： 促进葡萄糖进入细胞内，促进葡萄糖磷酸化，促进葡萄糖的氧化。促进葡萄糖进入细胞内，促进葡萄糖磷酸化，促进葡萄糖的氧化。A A、胰岛素促进糖原的合成，抑糖异生作用，具有降糖作用。胰岛素促进糖原的合成，抑糖异生作用，具有降糖作用。对脂肪蛋白质：促进脂肪合成，促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。对脂肪蛋白质：促进脂肪合成，促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。B B、非经典作用：非经典作用： 水钠潴留引起水钠潴留引起RIRI水肿水肿高胰岛素血症：造成平滑肌增殖，细胞内皮增厚高胰岛素血症：造成平滑肌增殖，细胞内皮增厚
15、促进合成，减少分解导致体重增加促进合成，减少分解导致体重增加RIRI生理分泌剂量生理分泌剂量50u/50u/日（空腹日（空腹24u24u，餐后，餐后26u26u）胰全切（或胰岛功能完全丧失）后，每日胰全切（或胰岛功能完全丧失）后，每日RIRI需要约需要约4050u4050u。应激性高血糖的治疗3.胰岛素治疗：研究提示血糖一旦超过正常水平就应给予胰岛素治疗。研究提示血糖一旦超过正常水平就应给予胰岛素治疗。静脉输入胰岛素的初始剂量与病人的病情和血糖水平有静脉输入胰岛素的初始剂量与病人的病情和血糖水平有关。一般情况下，血糖每升高关。一般情况下，血糖每升高2 mmol/L2 mmol/L胰岛素输入量应
16、胰岛素输入量应增加增加1 U/h1 U/h，但一般小于，但一般小于0.1 U/0.1 U/（kghkgh），待血糖达到理），待血糖达到理想水平时，胰岛素的维持用量为想水平时，胰岛素的维持用量为1 12 U/h2 U/h。建议：建议： 1 1）控制血糖浓度目标值：）控制血糖浓度目标值：3.96.1 mmol/L.3.96.1 mmol/L. 2 2）血糖控制达标时间：）血糖控制达标时间：12h 24h.12h 24h. 3 3）阶梯式达标：初期目标值）阶梯式达标：初期目标值710 mmol/L710 mmol/L，最佳，最佳6 6小小时内达标，逐渐接近目标值时内达标，逐渐接近目标值3.96.1
17、mmol/L3.96.1 mmol/L。应激性高血糖的治疗3.胰岛素治疗：n n胰岛素治疗的安全性和有效性胰岛素治疗的安全性和有效性 n n安全性：防止发生低血糖，安全性：防止发生低血糖，n n有效性：在达标时间内把有效性：在达标时间内把 病人血糖控制在标准范围。病人血糖控制在标准范围。 n n具体方案的实施有护理人员来执行，要求护士资格高，熟具体方案的实施有护理人员来执行，要求护士资格高，熟练掌握胰岛素治疗方案，责任心强。练掌握胰岛素治疗方案，责任心强。应激性高血糖的治疗3.3.胰岛素治疗：胰岛素治疗：治疗指南：治疗指南：血糖血糖(BS)(BS)浓度浓度 胰岛素剂量调整胰岛素剂量调整 监测监
18、测 20mmol/L 1 0u iv 0.1u/kg/h 1h/20mmol/L 1 0u iv 0.1u/kg/h 1h/次次17.1-20mmol/L 8u iv 0.1u/kg/h 1h/17.1-20mmol/L 8u iv 0.1u/kg/h 1h/次次14.1-17mmol/L 6u iv 0.1u/kg/h 1h/14.1-17mmol/L 6u iv 0.1u/kg/h 1h/次次11.1-14mmol/L 4u iv 2-4u/kg/h 1-2h/11.1-14mmol/L 4u iv 2-4u/kg/h 1-2h/次次8.1-11mmol/L 2u iv 2-4u/h 1-
19、2h/8.1-11mmol/L 2u iv 2-4u/h 1-2h/次次6.1-8mmol/L 1-2u/h 4h/6.1-8mmol/L 1-2u/h 4h/次次3.9-6.1mmol/L 0.5-1u/h 4h/3.9-6.1mmol/L 0.5-1u/h 4h/次次3.3mmol/L 50%Gs iv 3.3mmol/L 50%Gs iv 以原剂量的一半泵入以原剂量的一半泵入 半小时测血糖半小时测血糖应激性高血糖的治疗3.胰岛素治疗：影响胰岛素治疗的因素：影响胰岛素治疗的因素：n n疾病的危重程度疾病的危重程度n n药物：如糖皮质激素、生长抑素等。药物：如糖皮质激素、生长抑素等。n n液
20、体输入速度：胃肠外葡萄糖输入速度与血糖水平成正比。液体输入速度：胃肠外葡萄糖输入速度与血糖水平成正比。外外源性葡萄糖输注速率在源性葡萄糖输注速率在5mg5mgkgminkgmin（约（约6.7g6.7gkgdkgd）时可）时可最大程度抑制肝的葡萄糖产生，同时外周组织对葡萄糖氧化利最大程度抑制肝的葡萄糖产生，同时外周组织对葡萄糖氧化利用率最高。用率最高。n n营养制剂的应用：营养制剂的应用：12-16h12-16h匀速输入。匀速输入。术后病人的血糖控制非常重要 日期 控制血糖 1987-1991 11.1 1992-1994 8.3-11.1 1995-1998 8.3-11.11999-2000 6.9-102001-2004 5.6-8.32005-? 3.9-6.1让我们行动起来n n降低病人感染率 10mmol/Ln n降低病人死亡率 8.3mmol/Ln n病人病情稳定 7mmol/L 护理进展
