《冠脉介入的发展史.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠脉介入的发展史.ppt（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、冠脉介入的发展史 阿阿克苏市人民克苏市人民医院医院心心内科内科 艾克拜尔艾克拜尔. .阿布都热合曼阿布都热合曼经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。起源起源Origin要是没有热情，世界上任何伟大事业都不会成功要是没有热情，世界上任何伟大事业都不会成功 黑格尔黑格尔介入心脏病学的创始人 19291929年，年，2525岁的德国外科医生岁的德国外科医生沃纳沃纳福斯福斯曼曼 ( (WernerWernerForssmannForssmann) )提出：我们可
2、以将一提出：我们可以将一根导管插入心脏根导管插入心脏 ，并且通过这根导管可以向，并且通过这根导管可以向心脏注入药物或测量血压。心脏注入药物或测量血压。 他的言论遭到当时医学界无情的讽刺和他的言论遭到当时医学界无情的讽刺和嘲笑。因为当时认为导管进入心脏会引起猝嘲笑。因为当时认为导管进入心脏会引起猝死。死。 当时的当时的WernerWernerForssmannForssmann正在德国正在德国EberswaldeEberswalde医院工作。他骗取了医院工作。他骗取了手术护士协助他将自己的左臂麻醉后手术护士协助他将自己的左臂麻醉后将将一根一根输尿管输尿管插入了肘前静脉，并向插入了肘前静脉，并向前
3、前推进，直推进，直至至他的他的右心房，他步行通过医院的走廊，利用右心房，他步行通过医院的走廊，利用X X光胶片记录下来光胶片记录下来了整个过程，证实导管进入心脏是安全的。然而事后他被院长解雇。了整个过程，证实导管进入心脏是安全的。然而事后他被院长解雇。 Forssmann的发现没有得到应有的重视，直到12年后的1941年，两位美国的心脏科医生DickinsonW.Richards和AndreF.Cournand注意到了他的开创性工作，首次用心导管检查测定右心及肺动脉压和心输出量，用以诊断先天性和风湿性心脏病。 n n1956195619561956年，由于他前期的创新式研究对心脏介入诊断和治疗
4、的贡献，他被授予诺贝尔年，由于他前期的创新式研究对心脏介入诊断和治疗的贡献，他被授予诺贝尔年，由于他前期的创新式研究对心脏介入诊断和治疗的贡献，他被授予诺贝尔年，由于他前期的创新式研究对心脏介入诊断和治疗的贡献，他被授予诺贝尔医学奖。医学奖。医学奖。医学奖。n n 在领奖时，在领奖时，ForssmannForssmann不无感慨地说不无感慨地说“ “心导管术是打开未知大门的一把钥匙，但在心导管术是打开未知大门的一把钥匙，但在这之前的这之前的2020多年里，没有人理解我多年里，没有人理解我” ”。纽约时报将。纽约时报将ForssmannForssmann誉为超越生活时代的誉为超越生活时代的科学家
5、，是他拉开了人类心脏导管介入治疗的序幕。科学家，是他拉开了人类心脏导管介入治疗的序幕。n n19531953年，年，SeldingerSeldingerSeldingerSeldinger创立了经皮血管穿刺技术创立了经皮血管穿刺技术创立了经皮血管穿刺技术创立了经皮血管穿刺技术，从而结束了介入操作需要，从而结束了介入操作需要进行血管切开的历史。成为内科医师可独立完成的一种简便安全的操作，进行血管切开的历史。成为内科医师可独立完成的一种简便安全的操作，并沿用至今。并沿用至今。v但在早期，选择性冠状动脉造影还属于禁区，因为人们普遍认为向冠脉内注射造影剂一定会导致不可逆的心脏停跳，一次偶然的事件成为打
6、破这一禁区的导火索。v1958年10月30日，美国克利夫兰医学中心的Mason Sones在给一名瓣膜病患者进行主动脉造影时，无意中将30 ml的造影剂注射入右冠状动脉，虽然出现了意料当中的心跳骤停，但在患者咳嗽几声使造影剂加速排出后很快恢复正常。vSones推测冠状动脉可能能够耐受少量的造影剂直接注射，后来的大量基础及临床研究均证实了Sones的推断。紧接着，选择性冠状动脉造影逐渐开展，成为冠心病诊治历史上的里程碑。n n19591959年克利夫兰医学中心儿科心脏病专家年克利夫兰医学中心儿科心脏病专家Mason SonesMason Sones等进行了第等进行了第一例选择性冠脉造影。一例选择
7、性冠脉造影。n n1966196619661966年年年年AmplatzAmplatzAmplatzAmplatz、1967196719671967年年年年JudkinsJudkinsJudkinsJudkins进一步改进了导管顶端进一步改进了导管顶端进一步改进了导管顶端进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，使选择性冠状动脉造影术形状、弧度和导管插入技术，使选择性冠状动脉造影术形状、弧度和导管插入技术，使选择性冠状动脉造影术形状、弧度和导管插入技术，使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。得到广泛应用。得到广泛应用。得到广泛应用。发展Development第一阶段： 单纯球囊扩张（PTCA
8、PTCA）阶段 1977 1977年第二阶段： 裸金属支架（BMSBMS）阶段 1987 1987年第三阶段： 药物洗脱支架（DESDES）阶段 2003 2003年第四阶段： 全吸收式生物可降解支架（BVSBVS） 2013年PTCA术的发展n n19641964年，美国的年，美国的DotterDotter成功应用自制的球囊导管治疗了一位成功应用自制的球囊导管治疗了一位股动脉严重栓塞的患者，并获得圆满成功股动脉严重栓塞的患者，并获得圆满成功。n n在他的启发下在他的启发下。19741974年起德国的年起德国的Andreas GruentzigAndreas Gruentzig开始研究将球囊技
9、术应用开始研究将球囊技术应用于冠状动脉，但周围的同事和老师们都批评他的设想没有科学性，即使在狗冠于冠状动脉，但周围的同事和老师们都批评他的设想没有科学性，即使在狗冠状动脉的实验取得成功后，仍有不少人嘲笑他精神异常。不过状动脉的实验取得成功后，仍有不少人嘲笑他精神异常。不过GruentzigGruentzig并没并没有气馁，始终坚持自己的研究方向。有气馁，始终坚持自己的研究方向。1959年，Sones：第一例选择性冠脉造影；1964年，Dotter:第一例PTCA（股动脉栓塞）；1966年，Judkins：研发选择性冠脉造影管；1977年，Gruentzig:冠状动脉PTCA。 Andreas
10、GruentzigAndreas Gruentzig教授教授(1939-1985),(1939-1985),于于19721972至至19731973年发明并改进用于血管成形术的球年发明并改进用于血管成形术的球囊导管囊导管, ,之后之后3030多年多年, ,冠脉介入诊疗技术得到迅冠脉介入诊疗技术得到迅速的发展和普及速的发展和普及. .作为开创这一领域的先驱者作为开创这一领域的先驱者, ,人们称他为介入心脏病学之父人们称他为介入心脏病学之父. . 到到19851985年，仅仅格林年，仅仅格林特茨格一个人就完成了特茨格一个人就完成了26232623例例PTCA,PTCA,成功率超过成功率超过90%,
11、90%,仅有仅有2 2例死亡。例死亡。 经皮冠状动脉腔内成形术（经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）PTCA是经皮穿刺方法送入球囊导管，扩张狭窄和梗阻冠状动脉的一种治疗方法。是是经皮穿刺方法送入球囊导管，扩张狭窄和梗阻冠状动脉的一种治疗方法。是最基本的冠心病介入性治疗技术。最基本的冠心病介入性治疗技术。PTCA一般应用于有症状或有客观缺血证据的冠心一般应用于有症状或有客观缺血证据的冠心病患者。病患者。PTCA的操作类似冠状动脉造影，在透视及严密压力监测下，将球囊导管沿的操作类似冠状动脉造影，在透视及严密压力监测下，将球囊导管沿引导钢丝送至狭窄病变部位加压扩张，一般常需扩张引导钢丝送至狭窄病变部位
12、加压扩张，一般常需扩张24次，直至造影所见狭窄已次，直至造影所见狭窄已被满意扩张为止。被满意扩张为止。 PTCA引起的临床难题n n术后术后术后术后急性血管闭塞急性血管闭塞急性血管闭塞急性血管闭塞n n低心排综合征低心排综合征低心排综合征低心排综合征 n n严重心律失常严重心律失常严重心律失常严重心律失常 n n中晚期再狭窄率高达中晚期再狭窄率高达中晚期再狭窄率高达中晚期再狭窄率高达50% 50% 50% 50% n n第一阶段：第一阶段：第一阶段：第一阶段： 单纯球囊扩张（单纯球囊扩张（单纯球囊扩张（单纯球囊扩张（PTCAPTCAPTCAPTCA）阶段）阶段）阶段）阶段 1977 1977
13、1977 1977年年年年n n第二阶段：第二阶段：第二阶段：第二阶段： 裸金属支架（裸金属支架（裸金属支架（裸金属支架（BMSBMSBMSBMS）阶段）阶段）阶段）阶段 1987 1987 1987 1987年年年年n n第三阶段：第三阶段：第三阶段：第三阶段： 药物洗脱支架（药物洗脱支架（药物洗脱支架（药物洗脱支架（DESDESDESDES）阶段）阶段）阶段）阶段 2003 2003 2003 2003年年年年n n第四阶段：第四阶段：第四阶段：第四阶段： 全吸收式生物可降解支架（全吸收式生物可降解支架（全吸收式生物可降解支架（全吸收式生物可降解支架（BVSBVSBVSBVS） 20132
14、013年年首例金属裸支架植入n n19871987年在法国图卢兹工作的瑞士学者年在法国图卢兹工作的瑞士学者Urich SigwartUrich Sigwart首次置入冠脉支架首次置入冠脉支架BMSBMS（金属（金属裸支架）用于人体裸支架）用于人体, ,他的研究报告发表于他的研究报告发表于19871987年的年的新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志，从此，从此人类心血管疾病的诊治进入了新的历程。人类心血管疾病的诊治进入了新的历程。金属裸支架BMS的再狭窄率是20%-30%，虽然相对单纯PTCA的再狭窄率有所下降（50%），但是BMS术后再狭窄也成为当时PCI治疗的“致命软肋”。 冠脉内支架置入术的现
15、状 (intracoronary stenting)n n冠脉内支架置入术自从冠脉内支架置入术自从19871987年开始广泛应用于经皮年开始广泛应用于经皮冠脉介入治疗冠脉介入治疗(PCI)(PCI)以来，虽然明显降低了普通球囊以来，虽然明显降低了普通球囊冠脉成形术冠脉成形术(PTCA)(PTCA)术后再狭窄的发生率，但是支架术后再狭窄的发生率，但是支架内再狭窄内再狭窄(ISR)(ISR)仍高达仍高达20%40%20%40%。 ISRISR的防治又的防治又成为一个非常棘手的问题，已经严重限制了成为一个非常棘手的问题，已经严重限制了PCIPCI技术技术的开展。尽管采用了切割球囊，血管内放射和旋磨的
16、开展。尽管采用了切割球囊，血管内放射和旋磨等措施，但仍不能有效地解决支架内再狭窄。等措施，但仍不能有效地解决支架内再狭窄。n n第一阶段：第一阶段：第一阶段：第一阶段： 单纯球囊扩张（单纯球囊扩张（单纯球囊扩张（单纯球囊扩张（PTCAPTCAPTCAPTCA）阶段）阶段）阶段）阶段 1977 1977 1977 1977年年年年n n第二阶段：第二阶段：第二阶段：第二阶段： 裸金属支架（裸金属支架（裸金属支架（裸金属支架（BMSBMSBMSBMS）阶段）阶段）阶段）阶段 1987 1987 1987 1987年年年年n n第三阶段：第三阶段：第三阶段：第三阶段： 药物洗脱支架（药物洗脱支架（药
17、物洗脱支架（药物洗脱支架（DESDESDESDES）阶段）阶段）阶段）阶段 2003 2003 2003 2003年年年年n n第四阶段：第四阶段：第四阶段：第四阶段： 全吸收式生物可降解支架（全吸收式生物可降解支架（全吸收式生物可降解支架（全吸收式生物可降解支架（BVSBVSBVSBVS） 20132013年年近几年来随着DES在PCI术中的应用，临床实验和研究均表明：在预防再狭窄中具有独特的应用价值，因为其一方面可以减少球囊扩张后的冠脉弹性回缩，另一方面可对冠脉病变局部提供缓慢和长期高浓度的药物释放，抑制细胞过度增生和抗血管重塑。DES的临床应用已成为介入心脏病学领域继球囊成形术和支架置入
18、术后的第三个里程碑. Drug-eluting Stent for ISR( In-Stent Restenosis)一种新的解决方案-药物洗脱支架允许直接释放到受伤的内皮细胞 DES的定义Drug-elutingStentDrug-elutingStentn n就是将抗血管重塑和抗增殖药物集中于支架，就是将抗血管重塑和抗增殖药物集中于支架，通过局部释放的方法防止再狭窄发生的一种特通过局部释放的方法防止再狭窄发生的一种特殊支架。殊支架。 DES的分类广义的药物涂层支架分为两大类：广义的药物涂层支架分为两大类：1 1。抗血栓药物涂层支架：。抗血栓药物涂层支架：是在支架表面包被磷酰胆碱，肝素，炭化
19、物是在支架表面包被磷酰胆碱，肝素，炭化物 ，硅炭合金等物质，以减少血栓，硅炭合金等物质，以减少血栓形成，从而减少再狭窄的形成。形成，从而减少再狭窄的形成。2 2。抗增殖药物涂层支架：。抗增殖药物涂层支架：是通过支架表面的特定载体控制释放某些抗增生的药物（如雷帕霉素，紫杉是通过支架表面的特定载体控制释放某些抗增生的药物（如雷帕霉素，紫杉醇等）或基因，细胞等，通过与血管壁持续的作用而抑制支架术后血管内膜醇等）或基因，细胞等，通过与血管壁持续的作用而抑制支架术后血管内膜的过度增殖，从而降低再狭窄的发生。的过度增殖，从而降低再狭窄的发生。现一般将后者称为药物洗脱支架现一般将后者称为药物洗脱支架(dru
20、g-elutingstent,DES)(drug-elutingstent,DES)第三阶段药物洗脱支架药物洗脱支架药物洗脱支架药物洗脱支架后续研究发现以雷帕霉素和紫杉醇等为代表的药物可以有效抑制内皮细胞的过度增生。雷帕霉素可以抑制新生内膜增生,从而抑制再狭窄的发生。 药物洗脱支架（DES）的出现5.5.药物洗脱支架：药物洗脱支架：20012001年年9 9月，在瑞典的月，在瑞典的欧洲心脏病学会上公布了著名的欧洲心脏病学会上公布了著名的RAVELRAVEL试验结试验结果，果， RAVELRAVEL试验显示，与普通支架相比，试验显示，与普通支架相比，SirolimusSirolimus洗脱支架洗
21、脱支架(SES)(SES)组的组的7 7个月再狭窄率个月再狭窄率为为0 0。同年。同年1212月药物洗脱支架荣登当年月药物洗脱支架荣登当年AHAAHA十十大研究进展大研究进展(TopTen)(TopTen)榜首。榜首。药物洗脱支架的新纪元开始了药物洗脱支架的新纪元开始了Absorb BVS: The 4th Revolution in Percutaneous Coronary Intervention1977Balloon Angioplasty (PTCA)BareMetal Stents (BMS)Coronary Drug Eluting Stents (DES)AbsorbBiore
22、sorbable Vascular Scaffold (BVS)197719882001Data and images on file at Abbott Vascular. Histology images are from porcine animal models. After implant.After resorption.today3636冠状动脉支架的发展冠状动脉支架的发展:冠状动冠状动脉支架脉支架金属支架金属支架（裸支架）（裸支架）各种金属材料或合金材料的裸支架316L不锈钢和L605钴铬合金药物涂层药物涂层支架支架支架表面涂有药物的金属支架雷帕霉素和紫杉醇等生物可降生物可降解
23、支架解支架在人体内可全部吸收或降解的支架PLA支架和金属可降解冠状动脉支架简介冠状动脉支架简介冠状动脉支架简介冠状动脉支架简介3737冠状动脉支架的发展冠状动脉支架的发展:冠状动冠状动脉支架脉支架金属支架金属支架（裸支架）（裸支架）药物涂层药物涂层支架支架生物可降生物可降解支架解支架冠状动脉支架简介冠状动脉支架简介冠状动脉支架简介冠状动脉支架简介裸支架时代，由于内皮过度增生。临床的血管再狭窄高达20%30%，需要血运重建手术。血管再狭窄率下降到3%甚至更低，但是患者需要终身服用抗凝剂，生活也受到一定限制，长期存在体内有些不确定因素。在人体内完成支撑作用后可全部吸收或降解，可多次进行介入手术，不
24、需要长期服用抗凝剂。目前尚出于研制阶段，国外已经开始二期临床试验。药物涂层球囊（贝朗公司）1.1.支架内再狭窄；2.2.官腔直径小的冠脉病变；建议首选血栓抽吸导管旋磨技术主动脉内球囊反搏导管技术IABP主动脉内球囊反搏导管 现在及未来 药药药药物物物物洗洗洗洗脱脱脱脱支支支支架架架架也也也也并并并并非非非非完完完完美美美美的的的的。病病病病人人人人术术术术后后后后服服服服用用用用抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板药药药药物物物物的的的的时时时时间间间间过过过过长长长长，晚晚晚晚期期期期血血血血栓栓栓栓发发发发生生生生率率率率高高高高，以以以以及及及及支支支支架架架架的的的的价价价价格格格格昂昂昂昂贵贵贵贵这这这这些些些些问问问问题题题题都都都都不不不不容容容容我我我我们们们们忽忽忽忽视视视视。所所所所以以以以冠冠冠冠脉脉脉脉介介介介入入入入，甚甚甚甚至至至至是心脏介入都还有一段很长的路要走。是心脏介入都还有一段很长的路要走。是心脏介入都还有一段很长的路要走。是心脏介入都还有一段很长的路要走。
