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1、护理文书书写规范李琼8/26/20248/26/2024安徽省护理文书书写规范n n护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。n n是优质护理的深入和以病人为中心理念在临床中的运用，以及三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）对护理工作的具体要求8/26/20248/26/2024一、基本要求n n1 1、护理文件书写应当客观、真实、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。准确、及时、完整。n n2 2、护理文件书写应当使用蓝黑笔，、护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写
2、的护理文件，得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色即时审阅，其修改意见及签名用红色笔书写，签于书写者的左侧。笔书写，签于书写者的左侧。8/26/20248/26/2024n n3 3、护理文件书写应当文字工整，字、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。确。n n4 4、书写过程中出现错字时，应当用、书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔双横线，修改者用红色笔画双横黑笔双横线，修改者用红色笔
3、画双横线），然后更正，保留原纪录清楚、线），然后更正，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。方法掩盖或抹去原来的字迹。8/26/20248/26/2024n n5、因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。n n6、文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。8/26/20248/26/2024二、体温单n n不同之处：不同之处：n n1 1、体温达到、体温达
4、到37.537.5及以上者、大手术、及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3 3次（次（7:00,15:00,19:007:00,15:00,19:00）；）；n n2 2、体温达到、体温达到38.5 38.5 及以上者，每及以上者，每4 4小小时测体温、脉搏、呼吸一次（至少每时测体温、脉搏、呼吸一次（至少每日日5 5次，若次，若23:0023:00体温在体温在38.5 38.5 以下，以下，3:003:00可以不测），至体温降至可以不测），至体温降至38.5 38.5 以下连续以下连续3 3天者每日测体温、脉搏、天者每日测体温、脉搏、呼吸呼吸3 3次，
5、恢复正常次，恢复正常3 3天后改为每日天后改为每日1 1次。次。8/26/20248/26/2024n n3 3、体温不升，低于、体温不升，低于35 35 者，在者，在35 35 处用蓝笔写处用蓝笔写“ “不升不升” ”。n n4 4、患者由于诊疗活动而外出、拒测、患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在等原因未测体温时，在35 35 线以下线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“ “外外出出” ”、“ “拒测拒测” ”等字样，前后两次体等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写温曲线断开不相连，每天最多写2 2次次外出（外出（7:00,15:007:00,
6、15:00）。临时外出回病）。临时外出回病房后一定要补测。房后一定要补测。8/26/20248/26/2024n n药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相当日期栏内），并于每次更换体温单时转写。8/26/20248/26/2024三、医嘱单n n1、签名：必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在开始行和末行写明日期、时间和签名，中间打双点。n n2、输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”内签名。8/26/20248/26/2024n n3、各种药物过敏试验，其执行时间栏内签写皮试时间，双人签名。8/26/20248/26/2024四、住院
7、患者入院护理评估记录单n n1、凡是办理入院手续的患者都要建立本单。n n2、凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手术室按手术室护理记录单记录。 n n3、急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪护再填心理、社会方面内容。8/26/20248/26/2024n n入院病人护理评估记录单.JPGn n新生儿入院患者护理记录单 .docn n儿科入院护理评估记录单.docn n产科入院患者护理评估记录单.docn nGlasgow昏迷评分标准单.docn nRamasay镇静评分单.doc8/26/20248/26/2024五、生活自理能力（ADL）评估单n
8、 n生活自理能力(ADL)评估单.doc8/26/20248/26/2024六、压疮风险评估单n n儿科Braden-Q压疮评分17分、成人患者Braden压疮风险评分13-17分，每周评估1次；评分12分的每周评估2次，建立动态评估。病情变化随时评估。n nbraden皮肤压疮评分单.docn n儿童压疮风险评估单.doc8/26/20248/26/2024n n新生儿根据新生儿皮肤风险评估量表进行评分，总分13分采取措施，建立动态评估，每周评估1次。n n新生儿皮肤风险评估单.doc8/26/20248/26/2024n n压疮上报及追踪表.docn n高危患者压疮评估追踪记录单.doc8
9、/26/20248/26/2024七、管道滑脱危险因素评估单n n发生管道滑脱的患者按不良事件上报。n n管道滑脱危险因素评估单.doc8/26/20248/26/2024八、跌倒坠床风险评估单n n1 1、患者入院后由责任护士根据、患者入院后由责任护士根据MorseMorse跌倒坠床风险评估单跌倒坠床风险评估单评评估患者的分值。评估环节：入院时、估患者的分值。评估环节：入院时、转入时、病情发生变化时。转入时、病情发生变化时。n n2 2、评分、评分4545分每周评估一次。分每周评估一次。n nmorsemorse跌倒、坠床风险评估单跌倒、坠床风险评估单.doc.docn n3 3、儿童根据、
10、儿童根据儿童跌倒坠床风险儿童跌倒坠床风险评估单评估单评估，总分评估，总分7 7分为高危人分为高危人群，同成人动态评估。群，同成人动态评估。n n儿童跌倒儿童跌倒 坠床风险评估单坠床风险评估单.doc.doc8/26/20248/26/2024九、住院患者护理记录单n n（一）、内科、外科在院患者护理记录单n n日期每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。n n换单时写明日期再写时间。n n内科住院患者护理记录单.JPG8/26/20248/26/2024n n（二）危重患者护理记录单n n1、病危患者应每日统计出入量。白班小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次
11、日晨7:00总结24小时出入量（双蓝横线中出入量），并同时转记到体温单上。不足24小时则总结、填写实际小时数出入量。8/26/20248/26/2024n n2 2、危重病人病情稳定医嘱停病危，、危重病人病情稳定医嘱停病危，可改用一般护理记录单，页码接上续可改用一般护理记录单，页码接上续编，并在护理记录结束时注明编，并在护理记录结束时注明“ “下接下接xxxx护理记录单护理记录单” ”字样。字样。n n3 3、病危患者每班至少记录、病危患者每班至少记录1 1次，特级次，特级护理患者每小时至少记录一次。护理患者每小时至少记录一次。n n住院危重新生儿护理记录单住院危重新生儿护理记录单（1 1）.
12、doc.docn n住院危重新生儿护理记录单住院危重新生儿护理记录单（2 2）.doc.doc8/26/20248/26/2024十、手术护理记录单n n手术护理记录单.docn n围手术期护理记录单.docn n介入手术护理记录单.docn n心脏介入手术护理记录单.docn n心脏介入围手术期护理记录单.doc8/26/20248/26/2024十一、产科护理记录单n n产科住院患者护理记录单.doc8/26/20248/26/2024十二、特殊护理记录单n n急诊、危重病人抢救护理记录单n n急诊、危重病人抢救护理记录单.doc8/26/20248/26/2024十三、住院病人健康教育评价单n n外科住院病人健康教育评价单.docn n内科住院病人健康教育评价单.docn n产科住院病人健康教育评价单.docn n儿科住院病人健康教育评价单.doc8/26/20248/26/2024十四、PICC穿刺记录单n nPICC穿刺记录单.doc8/26/20248/26/2024十五、各种告知同意n n入院告知.docn n陪护告知.docn n六安市中医院新生儿科入院告知.docn n保护性约束告知.doc8/26/20248/26/2024n谢谢8/26/20248/26/2024
