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1、接受内科治疗的住院患者静脉血栓预防进展在美国等西方国家，静脉血栓形成和肺栓塞的在美国等西方国家，静脉血栓形成和肺栓塞的发病率在血管疾病中居第发病率在血管疾病中居第3 3位位肺栓塞病死率高达肺栓塞病死率高达1010，占全部疾病死因中的，占全部疾病死因中的第三位第三位国外文献报道肺栓塞占尸检的国外文献报道肺栓塞占尸检的6 6 6464不等不等静脉血栓栓塞疾病（静脉血栓栓塞疾病（VTE)VTE)的发生率的发生率住院患者住院患者VTEVTE发病率极高发病率极高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性致死性PEVTE发病率（）发病率（）VTE静脉血栓栓塞性疾病PE肺动
2、脉栓塞Lindblad B, et al. BMJ 1991; 302: 709-711.北京协和医院北京协和医院北京协和医院北京协和医院19841984年报道，肺栓塞占同期尸检的年报道，肺栓塞占同期尸检的年报道，肺栓塞占同期尸检的年报道，肺栓塞占同期尸检的3 3北京市朝阳医院北京市朝阳医院北京市朝阳医院北京市朝阳医院报道，在慢性阻塞性肺疾病引起的慢报道，在慢性阻塞性肺疾病引起的慢报道，在慢性阻塞性肺疾病引起的慢报道，在慢性阻塞性肺疾病引起的慢性肺源性心脏病尸检中，肺细小动脉血栓显微镜检出性肺源性心脏病尸检中，肺细小动脉血栓显微镜检出性肺源性心脏病尸检中，肺细小动脉血栓显微镜检出性肺源性心脏病
3、尸检中，肺细小动脉血栓显微镜检出率为率为率为率为89.889.8% 解放军总医院解放军总医院解放军总医院解放军总医院解放军总医院解放军总医院20012001年报告年报告年报告年报告, ,连续尸检连续尸检连续尸检连续尸检 1450 1450例，证实例，证实例，证实例，证实PE 31PE 31例。占同期尸检例。占同期尸检例。占同期尸检例。占同期尸检 2.1% 2.1%。平均年龄。平均年龄。平均年龄。平均年龄 57.318.6 57.318.6岁。岁。岁。岁。生前临床诊断生前临床诊断生前临床诊断生前临床诊断PEPE，仅占仅占仅占仅占 19.4% 19.4%我国尸检肺栓塞的发现率我国尸检肺栓塞的发现率
4、阜外心血管病医院阜外心血管病医院1991年报道在年报道在900例连续的心、肺、例连续的心、肺、血管疾病尸检中，发现了肺段动脉以上较大血栓阻塞血管疾病尸检中，发现了肺段动脉以上较大血栓阻塞100例（占同期尸检的例（占同期尸检的11），占同期尸检中：），占同期尸检中：u 风湿心脏病的风湿心脏病的29u 扩张性心肌病的扩张性心肌病的26u 慢性肺源性心脏病的慢性肺源性心脏病的19%u 先天性心脏病术后的先天性心脏病术后的4u 冠状动脉粥样硬化性心脏病的冠状动脉粥样硬化性心脏病的4%我国尸检肺栓塞的发现率我国尸检肺栓塞的发现率住院接受内科治疗的患者属于住院接受内科治疗的患者属于VTEVTE高危人群高危
5、人群静脉血流缓慢静脉血流缓慢血管内皮受损血管内皮受损极高危极高危中中/高危高危低低/中危中危高凝状态高凝状态内科住院患者内科住院患者VTEVTE危险个体化评分危险个体化评分 v 缺血性卒中伴瘫痪v COPD伴急性呼衰行机械通气v 心肌梗死v 心衰 (NYHA Class III and IV)v COPD伴急性呼衰未行机械通气v 败血症v 传染/急性感染性疾病: 卧床休息v 传染/急性感染性疾病: 未严格卧床休息v 中心静脉通道v 无急性危险高危高危低危低危32100123u 无基础 危险因素u 脱水u 红细胞增多症or 血小板增多症u 静脉曲张u 有VTE家族史u 激素替代疗法u 肥胖 预先
6、存在的危险分级预先存在的危险分级 u 年龄65 岁 u 怀孕u 口服避孕药u 肾病综合症u 骨髓及外骨髓增殖综合症 u 存在栏1中2种危险因素012u 血栓形成倾向u VTE病史u 恶性肿瘤 or u 1分栏中3种危 险因素u 2分栏中2种危 险因素3Sylvia KHSylvia KH Germany Lutz L et al. Med Welt 2002;53:2314.使用肝素进行血栓预防治疗可显著获益使用肝素进行血栓预防治疗可显著获益012345相对危险性相对危险性肝素较好肝素较好肝素较差肝素较差Belch 1981Dahan 1986Ibara-Perez 1988Bergmann
7、1996Gardlund 1996Fraisse 1998总总 PEMismetti P, et al. Thromb Haemost 2000; 83: 14-19.RR=0.480.34-0.68, P0.001 方差分析：方差分析：P=NS既往对内科患者的血栓预防研究存在局限性既往对内科患者的血栓预防研究存在局限性研究设计存在缺陷研究设计存在缺陷患者入选标准界定不明确患者入选标准界定不明确使用的药物剂量不足使用的药物剂量不足血栓诊断方法不当血栓诊断方法不当缺乏对适当的血栓诊断方法的培训缺乏对适当的血栓诊断方法的培训Enders JM, et al. Pharmacotherapy 200
8、2; 22: 1564-1578.近期对住院接受内科治疗的患者近期对住院接受内科治疗的患者进行血栓预防的研究进行血栓预防的研究安慰剂安慰剂 皮下皮下（614天）天）n=371 MEDENOX 研究设计研究设计随机化随机化(N=1102)治疗期治疗期依诺肝素依诺肝素40mg 皮下皮下QD（614天）天）n=367依诺肝素依诺肝素20mg 皮下皮下QD（614）天天 n=364随访期随访期第第14天天第第110天天主要终点（第主要终点（第614天）天）双侧静脉双侧静脉造影造影Samama MM, et al. N Engl J Med 1999; 341:793-800.MEDENOX 研究患者入
9、选标准研究患者入选标准无需通气支持的急性呼吸衰竭无需通气支持的急性呼吸衰竭NYHA III至至IV级充血性心力衰竭级充血性心力衰竭下列临床表现，需伴有一项或几项其他危险因素下列临床表现，需伴有一项或几项其他危险因素v 未发生菌性休克的急性感染未发生菌性休克的急性感染v 急性风湿病急性风湿病其他危险因素：年龄其他危险因素：年龄75岁、癌症、岁、癌症、VTE病史、肥胖、病史、肥胖、静脉曲张、激素治疗史、慢性心脏衰竭、慢性呼吸静脉曲张、激素治疗史、慢性心脏衰竭、慢性呼吸衰竭衰竭MEDENOX 研究结果研究结果0246810121416依诺肝素依诺肝素40mg组组依诺肝素依诺肝素20mg组组安慰剂组安
10、慰剂组VTE发病率（）发病率（）5%15%14.9%Samama MM, et al. N Engl J Med 1999; 341:793-800.14天时，依诺肝素天时，依诺肝素40mg可显著降低可显著降低VTE发病率发病率依诺肝素依诺肝素40mg组组依诺肝素依诺肝素20mg组组安慰剂组安慰剂组大出血发生率（）大出血发生率（）1.7%0.3%1.1%00.30.60.91.21.51.8MEDENOX 研究结果研究结果Samama MM, et al. N Engl J Med 1999; 341:793-800.依诺肝素依诺肝素40mg组大出血发生率情况组大出血发生率情况P=NSP=NS
11、血栓预防研究终点的设定血栓预防研究终点的设定ACCP ACCP ACCP 推荐终点：推荐终点：推荐终点：推荐终点：推荐终点：推荐终点： “ “ “大型研究应采用重要的临床静脉血栓事件作为大型研究应采用重要的临床静脉血栓事件作为大型研究应采用重要的临床静脉血栓事件作为大型研究应采用重要的临床静脉血栓事件作为大型研究应采用重要的临床静脉血栓事件作为大型研究应采用重要的临床静脉血栓事件作为研究终点，其中包括致死性研究终点，其中包括致死性研究终点，其中包括致死性研究终点，其中包括致死性研究终点，其中包括致死性研究终点，其中包括致死性PEPEPE、或或或或或或PEPEPE，无症状无症状无症状无症状无症状
12、无症状的近端的近端的近端的近端的近端的近端DVTDVTDVT以及有症状远端以及有症状远端以及有症状远端以及有症状远端以及有症状远端以及有症状远端DVTDVTDVT。” ” ”ACCP=美国胸科协会Geerts WH, et al. Chest. 2004; 119: 132S-175S.PREVENT 研究研究全球最大一组对因急病而接受内科治疗的患者使全球最大一组对因急病而接受内科治疗的患者使用用达肝素（达肝素（法安明法安明）进行血栓预防的研究进行血栓预防的研究研究目的旨在研究研究目的旨在研究达肝素（达肝素（法安明法安明）用于）用于预防内预防内科患者发生科患者发生DVT的有效性和安全性的有效性
13、和安全性Leizorovicz A, et al. Circulation 2004; 110: 874-879.PREVENT 研究终点研究终点一级终点一级终点2121天时，通过天时，通过天时，通过天时，通过CUSCUS或静脉造影证实的有症状或静脉造影证实的有症状或静脉造影证实的有症状或静脉造影证实的有症状DVTDVT（近端近端近端近端或远端）或远端）或远端）或远端）2121天时，通过肺通气灌注显像、增强天时，通过肺通气灌注显像、增强天时，通过肺通气灌注显像、增强天时，通过肺通气灌注显像、增强CTCT、磁共振成像磁共振成像磁共振成像磁共振成像或尸检证实的有症状的致死或非致死性或尸检证实的有症
14、状的致死或非致死性或尸检证实的有症状的致死或非致死性或尸检证实的有症状的致死或非致死性PEPE2121天时发生猝死天时发生猝死天时发生猝死天时发生猝死二级终点二级终点21213 3天时，通过天时，通过天时，通过天时，通过CUSCUS或静脉造影证实无症状近端或静脉造影证实无症状近端或静脉造影证实无症状近端或静脉造影证实无症状近端DVTDVT或或或或有有有有症状远端症状远端症状远端症状远端DVTDVTCUS=加压超声成像Leizorovicz A, et al. Circulation 2004; 110: 874-879.PREVENT 研究患者入选标准研究患者入选标准NYHA III-IV 级
15、充血性心力衰竭级充血性心力衰竭急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭下列临床表现，需伴有一项或几项其他危险因素下列临床表现，需伴有一项或几项其他危险因素v 急性感染急性感染v 内脏炎症性疾病内脏炎症性疾病v 急性风湿病急性风湿病v 急性腰痛急性腰痛/坐骨神经痛坐骨神经痛/脊椎压迫脊椎压迫v 急性下肢关节炎急性下肢关节炎/下肢风湿性关节炎急性期下肢风湿性关节炎急性期其他危险因素：年龄其他危险因素：年龄75岁、癌症、岁、癌症、DVT或或PE病史、肥胖、病史、肥胖、静脉曲张和静脉曲张和/或慢性静脉功能不全、激素治疗史、慢性心脏或慢性静脉功能不全、激素治疗史、慢性心脏衰竭、慢性呼吸衰竭、骨髓增生性疾病衰竭、慢性呼吸
16、衰竭、骨髓增生性疾病Vaitkus PT, et al. Vasc Med 2002; 7: 269-273.PREVENT 研究设计研究设计随机化随机化(N=3700)法安明法安明5000IU 皮下皮下QD（1214天）天）安慰剂安慰剂 皮下皮下QD（614天）天）治疗期治疗期随访期随访期主要终点主要终点（第（第21天）天）双侧双侧CUS第第14天天第第90天天Vaitkus PT, et al. Vasc Med 2002; 7: 269-273.CUS=加压超声成像PREVENT 研究入选患者基线值特征研究入选患者基线值特征初次诊断初次诊断初次诊断初次诊断法安明组（）法安明组（）法安明组
17、（）法安明组（）安慰剂组（）安慰剂组（）安慰剂组（）安慰剂组（）急性充血性心力衰竭急性充血性心力衰竭急性充血性心力衰竭急性充血性心力衰竭（NYHA III NYHA III 或或或或 IV IV 级）级）级）级）52.252.251.351.3急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭30.430.430.630.6急性状态急性状态急性状态急性状态40.540.542.642.6 感染性疾病感染性疾病感染性疾病感染性疾病36.436.437.537.5 风湿性疾病风湿性疾病风湿性疾病风湿性疾病2.72.72.02.0 内脏炎症性疾病内脏炎症性疾病内脏炎症性疾病内脏炎症性疾病0.50.50
18、.40.4Leizorovicz A, et al. Circulation 2004; 110: 874-879.血管加压超声成像（血管加压超声成像（CUS）与静脉造影的比较与静脉造影的比较与既往研究采用静脉造影检测血栓不同，PREVENT研究采用加压超声成像（CUS）检测VTE的发生静脉造影v 检验DVT的标准方法v 在检测腓静脉以下发生的无症状、较小的血栓比CUS敏感。v 介入性检测方法，增加患者痛苦，并产生安全性问题加压超声成像（CUS）v 初次评价DVT时可供选择的成像方法v 对有症状的近端DVT具有足够的灵敏性及特异性对膝关节以上血栓的检测准确性为95v 非介入性检测方法，增加患者
19、舒适度；使患者摆脱造影 剂vCUS正在迅速取代静脉造影PREVENT 研究结果研究结果21天时，法安明显著降低主要终点发生率达天时，法安明显著降低主要终点发生率达 45主要终点：有症状DVT，无症状近端DVT/PE/猝死法安明法安明5000IU组组安慰剂组安慰剂组主要终点发病主要终点发病 率（）率（）2.77%4.96%01234545P=0.0015Leizorovicz A, et al. Circulation 2004; 110: 874-879.法安明法安明5000IU组组安慰剂组安慰剂组二级终点发病率（）2.12%4.37%012345512121天时，法安明显著降低二级终点发生率
20、达天时，法安明显著降低二级终点发生率达天时，法安明显著降低二级终点发生率达天时，法安明显著降低二级终点发生率达 51二级终点：近端DVT及有症状的远端DVTLeizorovicz A, et al. Circulation 2004; 110: 874-879.PREVENT 研究结果研究结果RR(95CI)=0.49(0.32-0.74)法安明具有良好的安全性，出血事件与安慰剂无差异法安明具有良好的安全性，出血事件与安慰剂无差异出血事件发生率出血事件发生率 （）（）00.20.40.60.81.01.2大出血事件大出血事件小出血事件小出血事件0.49%0.16%1.03%0.55%P=NSP
21、=NS法安明法安明5000IU安慰剂安慰剂Leizorovicz A, et al. Circulation 2004; 110: 874-879.PREVENT 研究结果研究结果法安明组血小板减少症发生率与安慰剂组无差异法安明组血小板减少症发生率与安慰剂组无差异法安明法安明5000IU组组安慰剂组安慰剂组血小板减少症发生率（）血小板减少症发生率（）0.54%00.10.20.30.40.50.60.44%P=NSLeizorovicz A, et al. Circulation 2004; 110: 874-879.PREVENT 研究结果研究结果如何预防内科患者发生血栓？哪些患者需要预防血
22、栓？哪些患者需要预防血栓？ 第七届第七届第七届第七届第七届第七届ACCPACCPACCP指南指出：指南指出：指南指出：指南指出：指南指出：指南指出： “ “ “对于内科对于内科对于内科对于内科对于内科对于内科住院的有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病住院的有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病住院的有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病住院的有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病卧床患者、急性重症患者具有下列一种或多种危险因素卧床患者、急性重症患者具有下列一种或多种危险因素卧床患者、急性重症患者具有下列一种或多种危险因素卧床患者、急性重症患者具有下列一种或多种危险因素患者（癌症既往患者（癌症既往患者（癌症既往患者（
23、癌症既往VTEVTE病史、脓毒病、急性神经系统疾病病史、脓毒病、急性神经系统疾病病史、脓毒病、急性神经系统疾病病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病）或炎症性肠病）或炎症性肠病）或炎症性肠病），推荐使用普通肝素或低分子肝素预防，推荐使用普通肝素或低分子肝素预防，推荐使用普通肝素或低分子肝素预防，推荐使用普通肝素或低分子肝素预防，推荐使用普通肝素或低分子肝素预防，推荐使用普通肝素或低分子肝素预防血栓血栓血栓血栓血栓血栓” ” ” （1 1 1A AA级）级）级）级）级）级）Geerts WH, et al. Chest. 2004; 119(Suppl): 132-175.ACCP=美国胸科
24、协会哪些患者需要预防血栓？哪些患者需要预防血栓？血栓预防排除标准血栓预防排除标准出血（近期或活动性大出血出血（近期或活动性大出血眼内、脊柱眼内、脊柱/硬硬膜外、颅内或腹膜后，或需进行膜外、颅内或腹膜后，或需进行 2.0g/dL输血）输血）12小时内发生硬膜外出血或接受腰穿治疗小时内发生硬膜外出血或接受腰穿治疗肝素导致的血小板减少症肝素导致的血小板减少症血小板计数血小板计数2.0mg/dL）凝血障碍患者凝血障碍患者肝功能受损或活动性肝病肝功能受损或活动性肝病肝功能受损或活动性肝病肝功能受损或活动性肝病vv 转氨酶水平转氨酶水平转氨酶水平转氨酶水平3333倍正常上限；倍正常上限；倍正常上限；倍正常
25、上限；vv 血清白蛋白血清白蛋白血清白蛋白血清白蛋白3.53.53.51.5INR1.5INR1.5INR1.5；vv 总胆红素总胆红素总胆红素总胆红素2.02.02.02.0mg/dLmg/dLmg/dLmg/dL；vv 肝性脑病病史；肝性脑病病史；肝性脑病病史；肝性脑病病史；vv 腹水病史腹水病史腹水病史腹水病史血栓预防排除标准血栓预防排除标准内科患者血栓预防治疗方法内科患者血栓预防治疗方法内科患者血栓预防内科患者血栓预防低分子肝素低分子肝素（推荐）（推荐）普通肝素普通肝素（推荐）（推荐）华法林华法林（不推荐）（不推荐）机械方法机械方法（支持数据不足）（支持数据不足）低分子肝素抗凝疗效与安
26、全性俱佳低分子肝素抗凝疗效与安全性俱佳普通肝素更好普通肝素更好低分子肝素更好低分子肝素更好DVTPE死亡死亡大出血大出血P=NSP=NSP=NSP=0.049012相对危险性相对危险性Mismetti P, et al. Thromb Haemost 2000; 83: 14-19.内科患者血栓预防治疗最佳疗程内科患者血栓预防治疗最佳疗程既往研究所得数据不足以确定对内科患者既往研究所得数据不足以确定对内科患者进行血栓预防治疗的最佳疗程进行血栓预防治疗的最佳疗程MEDNOX/PREVENT研究证实了持续研究证实了持续14天对内科患者使用低分子肝素抗凝治疗是天对内科患者使用低分子肝素抗凝治疗是有效
27、性和安全性有效性和安全性1,21. 1. VaitkusVaitkus PT, et al. PT, et al. VascVasc Med 2002; 7: 269-273. Med 2002; 7: 269-273.2. 2. LeizoroviczLeizorovicz A, et al. Circulation 2004; in press. A, et al. Circulation 2004; in press.血栓预防治疗流程血栓预防治疗流程小结小结慢性心血管疾病患者有较高的慢性心血管疾病患者有较高的DVT 和和PE发生率发生率对于血栓高危患者，积极的早期预防（药物，非对于血栓高危患者，积极的早期预防（药物，非药物）可获得明显的疗效药物）可获得明显的疗效积极的干预治疗积极的干预治疗(LMWH, UFH)可明显降低终点事可明显降低终点事件件小结：我们面临的挑战小结：我们面临的挑战我国尚缺乏大样本的慢性心血管疾病患者我国尚缺乏大样本的慢性心血管疾病患者DVT/PE发生率的流行病学资料发生率的流行病学资料我国尚缺乏预防治疗我国尚缺乏预防治疗DVT/PE的前瞻性的临床研的前瞻性的临床研究资料究资料临床心血管医生对于临床心血管医生对于DVT/PE的防治还缺乏足够的防治还缺乏足够的认识的认识
